Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và biện pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị tại khoa thận tiết niệu bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGỌC ANH T KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Chủ tịch Hội đồng: Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. ĐỖ GIA TUYỂN ThS. NGUYỄN THỊ AN THỦY HÀ NỘI - 2015 LỜI CÁM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên hết sức tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn ThS. BS Nguyễn Thị An Thủy, cô đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu đề tài này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức và đạo đức nghề nghiệp của người thầy thuốc cũng như giúp đỡ tôi trong học tập và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho phép và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ và những người thân yêu, những người bạn đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cám ơn. Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015 Lê Ngọc Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu khoa học một cách chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều có thật, được thu thập trong quá trình nghiên cứu của tôi và chưa từng được công bố trên bất cứ tài liệu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2015 Lê Ngọc Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. BỆNH THẬN MẠN TÍNH ..................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn tính ....................................................... 3 1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn tính ........................................................ 3 1.1.3. Giai đoạn bệnh thận mạn tính .......................................................... 4 1.1.4. Suy thận mạn tính............................................................................. 5 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn ............. 6 1.1.6. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính ......................................................... 8 1.1.7. Các yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn tính ........................................... 8 1.1.8. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính .................................................... 9 1.1.9. Biến chứng của bệnh thận mạn ........................................................ 9 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH .......... 10 1.2.1. Điều trị bảo tồn............................................................................... 10 1.2.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận ......................................... 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 14 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 14 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..................................................... 14 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 15 2.1.3. Một số tiêu chuẩn khác .................................................................. 15 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 16 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu ................................................... 16 2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu ............................................................... 16 2.2.4. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 16 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 18 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU. ................................................................. 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 21 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ........................... 21 3.1.1 Đặc điểm về giới ............................................................................ 21 3.1.2. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 22 3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp ............................................................... 22 3.1.4. Đặc điểm về địa dư ........................................................................ 23 3.1.5. Giai đoạn bệnh thận mạn tính ........................................................ 23 3.1.6. Tiền sử bệnh thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................... 24 3.1.7. Nguyên nhân gây suy thận mạn ..................................................... 24 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .. 25 3.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp .......................................... 25 3.2.2. Tình trạng tăng huyết áp ................................................................ 26 3.2.3. Tình trạng phù ................................................................................ 26 3.2.4. Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng ............................................... 27 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..27 3.3.1. Lượng huyết sắc tố máu ngoại vi ................................................... 27 3.3.2. Điện giải đồ .................................................................................... 28 3.4. SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI ............................................. 29 3.4.1. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế.................................................... 29 3.4.2. Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế .................................... 30 3.4.3. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận ....................... 30 3.4.4. Mối liên quan giữa biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân ................................................................................................. 31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 32 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊM CỨU ... 32 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................ 32 4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................ 32 4.1.3. Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư.................................................... 33 4.1.4. Nguyên nhân và giai đoạn bệnh ..................................................... 33 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 35 4.2.1. Tình trạng tăng huyết áp ................................................................ 35 4.2.2. Tình trạng phù ................................................................................ 35 4.2.3. Tình trạng thiếu máu trên lâm sàng ............................................... 36 4.2.4. Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp khác ................................. 36 4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 37 4.3.1. Huyết sắc tố máu ngoại vi .............................................................. 37 4.3.2. Điện giải đồ .................................................................................... 38 4.4. SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI .................................................... 39 4.4.1. Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế .................................... 39 4.4.2. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ............................... 40 KẾT LUẬN .................................................................................................... 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BTMT : Bệnh thận mạn tính ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp Hb : Huyết sắc tố HCTH : Hội chứng thận hư LMB : Lọc màng bụng MLCT : Mức lọc cầu thận STM : Suy thận mạn STMT : Suy thận mạn tính THA : Tăng huyết áp TNT : Thận nhân tạo VCTM : Viêm cần thận mạn VTBT : Viêm thận bể thận DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo hội Thận học Hoa Kỳ ......... 5 Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002 .......... 14 Bảng 3.1. Mối liên quan giữa tình trạng THA và giai đoạn bệnh của bệnh nhân . 26 Bảng 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng phù và giai đoạn bệnh của bệnh nhân . ..... 26 Bảng 3.3. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn bệnh của bệnh nhân .. 27 Bảng 3.4. Phân bố mức độ thiếu máu theo huyết sắc tố máu ngoại vi ........... 27 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi điện giải đồ và giai đoạn STM .... 28 Bảng 3.6. Biện pháp điều trị thay thế và lý do lựa chọn của bệnh nhân ......... 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới ...................................... 21 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................... 22 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp......................... 22 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................. 23 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT .................................. 23 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh ......................................... 24 Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân STM ............................... 24 Biểu đồ 3.8. Phân bố một số đặc điểm lâm sàng thường gặp ......................... 25 Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi kết quả điện giải đồ ................................................. 28 Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay thế .............................................. 29 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ...................... 30 Biểu đồ 3.12. Lý do lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ......................... 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tỷ lệ người mắc bệnh suy thận mạn tính, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối đang ngày càng gia tăng trên thế giới. Cuối năm 2005 ước tính trên thế giới có trên 1,9 triệu người mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận [1]. Cho đến năm 2012 trên thế giới đã có trên 3.010.000 người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận như lọc máu, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận [2]. Chính vì vậy suy thận mạn tính đã và đang đặt ra những thách thức lớn đối với ngành y tế không chỉ ở các nước kém phát triển và đang phát triển mà còn là gánh nặng cho cả các nước phát triển. Theo thống kê, tại Mỹ trong năm 2008 có 362 bệnh nhân mới mắc suy thận giai đoạn cuối trên một triệu dân, trong đó chỉ có 57,2 bệnh nhân trên 1 triệu dân được ghép thận, còn lại 92% bệnh nhân lọc máu ở các trung tâm, 1% lọc máu tại nhà, 7% thẩm phân phúc mạc [3]. Tại châu Á, Đài Loan và Nhật Bản là hai quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính cao nhất. Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có số liệu chính thức nghiên cứu về tỉ lệ bệnh thận mạn tính trong cả nước [4]. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị thay thế đối với bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân, sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế còn nhiều khó khăn, do họ phải chịu nhiều căng thẳng, áp lực về tâm lý, sinh lý khi mắc bệnh, ngoài ra còn vì thiệt hại kinh tế do giảm hoặc mất khả năng lao động, phụ thuộc gia đình và sự thay đổi lối sống do bệnh tật. Với Việt Nam là một nước đang phát triển, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn, người dân không được tiếp cận nhiều với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhận thức của người dân về bệnh tật không đồng đều. Vì vậy 2 các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính khi đến với các cơ sở y tế phần lớn đã là giai đoạn muộn và cần phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế. Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan hơn về bệnh, thấy được gánh nặng của bệnh thận mạn đối với ngành y tế nói chung, đối với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân nói riêng, từ đó giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc sức khỏe nhân dân một cách toàn diện, xác định những vấn đề trọng điểm trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu sự lựa chọn phương pháp điều trị thay thế ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính ( Chronic Kidney Disease) và bệnh thận giai đoạn cuối ( End- Stage- Renal- Disease- ESRD) là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu. Đây là tình trạng bệnh lý có tần suất tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ [5]. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối chỉ là phần nổi của tảng băng chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Theo nghiên cứu NHANES- III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn là 13%. Cũng theo nghiên cứu này, cứ mỗi bệnh nhân bị mắc bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy thì sẽ có tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận mạn ở các giai đoạn khác nhau [6]. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ một vùng cụ thể. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn tính ở tỉnh Thừa Thiên Huế có MLCT < 60 ml/phút chiếm 0,92% trong số người trong cộng đồng được khảo sát. Đinh Thị Kim Dung năm 2008 đã tầm soát ngẫu nhiên 1966 người > 18 tuổi tại Hà Nội và Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cầu thận tại Hà Nội là 3,3%, Bắc Giang là 5,1% [4]. 1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn tính Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây [6], [7] : 4  Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng :  Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.  Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc chẩn đoán hình ảnh.  MLCT (GFR) < 60 ml/phút/1,73 m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận. 1.1.3. Giai đoạn bệnh thận mạn tính Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn một cách chính xác và rõ ràng giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và theo dõi quá trình tiến triển bệnh thận mạn, trên cơ sở đó tư vấn cho người bệnh về mức độ bệnh trong đó quan trọng hơn cả là xác định chức năng thận của bệnh nhân, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tùy theo giai đoạn của bệnh. Việc chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính được tiến hành khi chức năng thận đã ổn định, không hoặc thay đổi ít trong 3 tháng [8]. Sự phân chia giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào MLCT. MLCT được đo bằng độ thanh thải sạch creatinin nội sinh, vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít protein. Bình thường MLCT trung bình bằng 120 ml/phút. Trong bệnh thận mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian và là hậu quả trực tiếp của quá trình giảm số lượng nephron chức năng. MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng. MLCT có thể được tính bằng nhiều phương pháp khác nhau :  Công thức tính MLCT ước tính theo MDRD : MLCT (ml/ph/1,73 m2) = 1,86 x creatinin máu-1,154 x (tuổi)-0,203 Nhân với 0,742 nếu là nữ. 5  Công thức tính MLCT qua nồng độ creatinin huyết thanh theo Cockcroft-Gault : [140 – tuổi (năm) x W (trọng lượng cơ thể kg)] x k Clcr (ml/ph) = 0,814 x Nồng độ creatinin máu (micromol/l) Hệ số k = 1,00 đối với nam và = 0,85 đối với nữ. Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT bệnh thận mạn tính được chia thành 5 giai đoạn [8]: Bảng 1.1. Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002). Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2) I MLCT bình thường hoặc tăng 90-130 II MLCT giảm nhẹ 60-89 III MLCT giảm trung bình 30-59 IV MLCT giảm nặng 15-29 V MLCT giảm rất nặng <15 (điều trị thay thế) 1.1.4. Suy thận mạn tính Là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng của nephron. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V (mức lọc cầu thận < 60 ml/ phút) [8]. 6 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận mạn [8]  Mức lọc cầu thận giảm. MLCT được đo bằng độ thanh thải creatinin nội sinh, vì creatinin máu được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, nó rất ít ảnh hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ít đạm. Trong bệnh thận mạn MLCT giảm một cách từ từ và không hồi phục theo thời gian, MLCT càng giảm thì suy thận càng nặng.  Rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận.  Natri máu hạ, thường có khi MLCT dưới 20 ml/phút.  Natri niệu tăng do giảm tái hấp thu ở ống thận, có thể gây mất nước và mất natri.  Đái nhiều do số nephron chức năng còn lại ít cho nên mỗi nephron phải chịu một tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu.  Phù không chỉ do giữ natri mà là do nhiều yếu tố phối hợp, có thể còn ảnh hưởng của hội chứng thận hư, có suy tim kết hợp hoặc do những yếu tố về nội tiết khác.  Rối loạn chuyển hóa kali: kali chỉ tăng vào giai đoạn cuối của suy thận, nếu tăng kali xảy ra sớm thường do tăng nhập kali, tăng dị hóa protein, tan máu, xuất huyết hoặc dùng thuốc làm tăng kali.  Ion H+ tăng, pH máu giảm, do không đào thải được các acid cố định, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm.  Cường cận giáp trạng thứ phát. Cường cận giáp trạng thứ phát trong suy thận mạn tính phát sinh do giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận gây nên giảm calci và tăng phospho máu, có trường hợp phải phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến cận giáp trạng mới hồi phục được rối loạn chuyển hóa calci-phospho. 7  Tổn thương xương. Nguyên nhân gây loãng xương trong suy thận mạn chủ yếu là do chậm quá trình tạo xương và khiếm khuyết trong quá trình muối khoáng hóa của xương.  Thiếu máu. Thiếu máu xuất hiện sớm trong suy thận mạn và tăng dần khi chức năng thận bị suy giảm. Trong bệnh thận mạn các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu bao gồm:  Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm.  Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn.  Khi bị bệnh thận mạn sẽ xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của Erythropoietin do đó làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu.  Tăng tiết và tăng hoạt tính renin. Ngoài hậu quả chủ yếu của tăng nồng độ renin và hoạt tính của renin gây tăng huyết áp ra, quá trình tăng tiết renin còn dẫn đến :  Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lên cầu thận, gian mạch cầu thận và làm nặng thêm tình trạng tổn thương nhu mô thận sẵn có.  Tăng Aldosteron máu gây giữ muối và nước, tăng xơ hóa cầu thận.  Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn. Thận là thủ phạm gây ra tăng huyết áp nhưng cũng là nạn nhân của tăng huyết áp. Tăng huyết áp là một yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn. Thường rất khó khống chế huyết áp ở những bệnh nhân suy thận mạn. 8 1.1.6. Chẩn đoán bệnh thận mạn tính  Suy thận mạn có thể được phát hiện qua khám định kì khi theo dõi bệnh lý thận - tiết niệu mạn tính, hay khi tìm nguyên nhân gây thiếu máu, BN có tăng huyết áp hoặc xảy ra các tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp…  Chẩn đoán xác định gồm 2 bước [9]:  Chẩn đoán có suy thận: Có giảm MLCT tương ứng với tuổi và giới.  Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau:  Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, tăng huyết áp, ngứa da …  Xét nghiệm: Rối loạn chuyển hoá calci - phospho (giảm calci và tăng phospho máu), thiếu máu bình sắc tương ứng với mức độ suy thận.  Siêu âm: Giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, có thể thấy nhu mô thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường hợp thấy kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận nhiễm bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…). 1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn tính  Yếu tố nguy cơ không thay đổi được :  Giới tính : nam giới tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ giới.  Tuổi : tuổi càng cao số lượng nephron chức năng càng giảm. Ở tuổi 70 có tới 12% - 13% số nephron bị xơ hóa.  Chủng tộc : người da đen mắc bệnh đái tháo đường thì nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối do đái đường nhiều hơn người da trắng. 9  Yếu tố di truyền : trẻ đẻ thiếu tháng, trọng lượng lúc sinh thấp dưới 2.5 kg hay mẹ bị đái tháo đường, tiền sản giật trong quá trình mang thai sẽ có nguy cơ giảm số lượng nephron, dễ nhạy cảm với tác nhân gây bệnh.  Yếu tố nguy cơ thay đổi được :  Đái tháo đường : cần kiểm soát đường huyết tốt.  Tăng huyết áp : theo dõi và điều trị thuốc hạ áp thường xuyên.  Tránh dùng các thuốc gây độc cho thận.  Tăng lipid máu : theo dõi và điều trị thuốc rối loạn lipid máu.  Thuốc lá : không hút thuốc lá. 1.1.8. Nguyên nhân bệnh thận mạn tính [8]  Bệnh cầu thận mạn :  Bệnh cầu thận nguyên phát : viêm cầu thận mạn.  Bệnh cầu thận thứ phát : đái tháo đường, lupus gây tổn thương cầu thận.  Bệnh ống kẽ thận mạn tính : Viêm thận bể thận mạn, viêm thận kẽ do dùng NSAID lâu dài hoặc do tăng acid uric máu.  Bệnh mạch thận : hẹp động mạch thận, tăng huyết áp, tắc tĩnh mạch thận, huyết khối vi mạch thận.  Bệnh thận bẩm sinh, di truyền : thận đa nang, hội chứng Alport. 1.1.9. Biến chứng của bệnh thận mạn [8] Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà có các biến chứng khác nhau. Suy thận càng nặng thì tần suất gặp các biến chứng càng nhiều và mức độ nặng của các biến chứng cũng thay đổi theo MLCT. Các biến chứng có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự suy giảm chức năng thận, ngay cả khi đã tiến hành các biện pháp điều trị thay thế thận. Bao gồm: 10  Biến chứng tim mạch:  Tăng huyết áp, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim.  Phì đại thất trái, suy tim trái, suy mạch vành, bệnh lý van tim.  Biến chứng ở phổi: Hay gặp phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi.  Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan :  Biến chứng rối loạn nước điện giải hay gặp nhất và cũng là nguy hiểm nhất là tăng kali máu.  Rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp chủ yếu là tình trạng toan chuyển hóa.  Thay đổi về huyết học : Thiếu máu do giảm đời sống hồng cầu, thiếu hụt Erythropoietin, mất máu trong quá trình điều trị thay thế thận suy.  Rối loạn lipid máu : Chủ yếu là tăng triglycerid, gây xơ vữa động mạch, thiếu máu não, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.  Loạn dưỡng xương : Do rối loạn chuyển hóa calci - phospho.  Biến chứng thần kinh :  Tổn thương thần kinh trung ương : Bệnh não do urê máu cao.  Tổn thương thần kinh ngoại biên : Viêm đa dây thần kinh làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động, cảm giác.  Biến chứng tiêu hóa : Chán ăn, viêm loét dạ dày, xuất huyết dạ dày.  Rối loạn dinh dưỡng : Thường do chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ.  Rối loạn nội tiết : Giảm tạo tinh trùng ở nam và rong kinh, mất kinh ở nữ. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.2.1. Điều trị bảo tồn [10] 1.2.1.1. Chỉ định điều trị bảo tồn thận Khi MLCT > 15 ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn từ I đến IV theo Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002. 11 Mục đích:  Làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển của tình trạng suy thận.  Hạn chế các biến chứng và điều trị các biến chứng thận của suy thận. 1.2.1.2. Các phương pháp điều trị  Chế độ ăn : Ăn giảm đạm, nhằm hạn chế tăng urê máu và làm chậm bước tiến triển của quá trình suy thận mạn.  Điều chỉnh huyết áp :  Mục đích là duy trì huyết áp ở mức < 130/80 mmHg. Phối hợp nhiều nhóm thuốc có tác dụng khống chế huyết áp tốt hơn là sử dụng một nhóm thuốc.  Các thuốc thường sử dụng là : Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn alpha giao cảm, thuốc giãn mạch.  Điều trị rối loạn nước điện giải : Chủ yếu là điều trị tăng kali máu.  Điều trị toan máu : Dung dịch bù bicarbonat đường tĩnh mạch hoặc bicarbonat natri dạng bột uống.  Điều trị thiếu máu : sử dụng Erythropoietin tái tổ hợp nhằm mục đích cải thiện tình trạng thiếu máu và kéo dài thời gian tiến triển suy thận mạn đến giai đoạn cuối phải lọc máu ngoài thận.  Không dùng các thuốc gây độc cho thận như : Thuốc có thủy ngân, kim loại nặng, kháng sinh các nhóm aminosid, gentamicin, thuốc giảm đau indometacin. 1.2.2. Các phương pháp điều trị thay thế thận [10] 1.2.2.1. Chỉ định điều trị thay thế thận Khi MLCT < 15 ml/phút tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn V theo Hội Thận học Hoa Kỳ năm 2002.