Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Y dược Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nh...

Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân phình động mạch não

.PDF
68
225
64

Mô tả:

an dP ha rm a cy KHOA Y DƯỢC ,V NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ici ne NGUYỄN TUẤN ANH ed TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS Sc ho ol of M TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội-2018 an dP ha rm a Người thực hiện: Nguyễn Tuấn Anh ,V NU KHOA Y DƯỢC cy ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở ed ici ne BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO ho ol of M KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Thạc sĩ - Bác sĩ Doãn Văn Ngọc Co py rig ht @ Sc Khóa: 2012-2018 Người hướng dẫn: Tiến sĩ - Bác sĩ Trần Anh Tuấn Hà Nội – 2018 ,V NU LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài luận văn và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã cy tạo điều kiện cho tôi có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường. an dP ha rm a Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Trần Anh Tuấn, bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ hướng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BS Doãn Văn Ngọc, giảng viên bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp em ngay từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn ne này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ths.BSCKI Phạm Thị Thu Hà, đã nhiệt tình ici chỉ bảo, dẫn dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. ed Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình ol of M ảnh bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thu ho thập số liệu hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công tác sinh viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Co py rig ht @ Sc Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Nguyễn Tuấn Anh ,V NU LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, an dP ha rm a cy kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne đồng chấm luận văn tốt nghiệp. ,V NU DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Động mạch thông trước BA Động mạch thân nền CLVT Cắt lớp vi tính CMDN Chảy máu dưới nhện CMSHXN Chụp mạch số hóa xóa nền ĐM Động mạch DSA Digital subtraction angiography - chụp mạch số an dP ha rm a cy AComA hóa xóa nền Động mạch cảnh trong MSCT Multislice Spiral Computer Tomography (chụp ne ICA ici cắt lớp vi tính đa dãy) Động mạch thông sau PĐMN Phình động mạch não PT Phình động mạch não ol of M PĐMN ed PComA Phẫu thuật Test Trường hợp ho TH Thử nghiệm Sc TP Co py rig ht @ VXKL Túi phình Vòng xoắn kim loại – coils ,V NU MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU ........................................................... 3 cy 1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não ...................... 3 1.1.1. Trên thế giới............................................................................................ 3 an dP ha rm a 1.1.2. Tại Việt Nam ........................................................................................... 4 1.2. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não ....................................................... 4 1.2.1. Hệ cảnh ................................................................................................... 5 1.2.2. Hệ đốt sống – thân nền ............................................................................ 7 1.2.3. Vòng động mạch não .............................................................................. 9 1.3. Đại cương về phình động mạch não .......................................................... 13 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN ................................................... 14 1.3.2. Đặc điểm lâm sàng PĐMN .................................................................... 15 ne 1.4. Sơ lược về chụp cắt lớp vi tính và ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán PĐMN ..................................................................................... 17 ici Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 20 ed 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 20 ol of M 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 20 2.3. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 20 2.4. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 22 2.4.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 22 ho 2.4.3. Chọn mẫu .............................................................................................. 22 Sc 2.4.4. Thiết lập biến số nghiên cứu.................................................................. 22 2.4.5. Quy trình kĩ thuật .................................................................................. 23 @ 2.4.6. Xử lý số liệu.......................................................................................... 25 2.4.7. Biện pháp khống chế sai số ................................................................... 25 rig ht Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 27 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 27 Co py 3.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 27 3.1.2. Giới tính................................................................................................ 28 3.1.3. Đặc điểm thể lâm sàng theo tuổi và giới ................................................ 28 ,V NU 3.2. Đặc điểm phình động mạch não trên bệnh nhân. ....................................... 29 3.2.1. Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình trên từng bệnh nhân ........ 29 3.2.2. Đặc điểm về vị trí túi phình ...................................................................... 30 3.2.3. Đặc điểm về kích thước của túi phình ................................................... 31 an dP ha rm a cy 3.3. Đặc điểm về kích thước và một số biến đổi giải phẫu của đa giác Willis trên bệnh nhân .......................................................................................................... 32 3.3.1. Đường kính của các mạch máu thuộc vòng động mạch não và một số nhánh liên quan. ................................................................................................ 32 3.3.2. Một số biến thể giải phẫu thường gặp của vòng động mạch não ............ 33 Chương 4: BÀN LUẬN ....................................................................................... 41 4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 41 4.1.1. Tuổi và giới........................................................................................... 41 4.1.2. Thể lâm sàng theo giới .......................................................................... 41 ne 4.2. Đặc điểm phình động mạch não ở bệnh nhân............................................ 42 4.2.1. Đặc điểm về số lượng và hình dạng túi phình ........................................ 42 ici 4.2.2. Đặc điểm về vị trí phân bố túi phình...................................................... 42 ed 4.2.3. Đặc điểm về kích thước túi phình .......................................................... 43 4.3. Đặc điểm về giải phẫu đa giác Willis và một số biến thể giải phẫu. .......... 44 ol of M 4.3.1. Đặc điểm biến đổi giải phẫu phần trước đa giác Willis .......................... 44 4.3.2. Đặc điểm về biến đổi phần sau đa giác Willis ....................................... 45 4.3.3. Biến thể giải phẫu của nhánh đối diện trong trường hợp phình tại vị trí động mạch thông trước và động mạch thông sau. .............................................. 46 ho 4.4. Đường kính trung bình của các đoạn động mạch não thuộc vòng Willis và một số nhánh lân cận. ........................................................................................ 47 Sc KẾT LUẬN .......................................................................................................... 50 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ PHỤ LỤC ,V NU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Bảng phân loại CMDN trên phim chụp CLVT của Fisher..................... 18 Bảng 3.1: Thể lâm sàng theo giới tính .................................................................. 28 Bảng 3.2: Thống kê về số lượng túi phình trên các bệnh nhân .............................. 29 cy Bảng 3.3: Đặc điểm về hình dạng và đặc điểm bờ túi phình.................................. 29 an dP ha rm a Bảng 3.4: Phân bố túi phình tại các vị trí trong hệ động mạch não ........................ 30 Bảng 3.5: Bảng phân loại kích thước túi phình ..................................................... 31 Bảng 3.6: Thống kê về số đo đường kính các động mạch não ............................... 32 Bảng 3.7: Thống kê một số biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis........ 33 Bảng 3.8: Thống kê các dạng biến đổi giải phẫu ở phần sau đa giác Willis ........... 35 Bảng 3.9: Tỉ lệ biến đổi của nhánh đối diện vị trí túi phình ................................... 39 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ một số biến đổi giải phẫu ở phẩn trước đa giác Willis giữa ne nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Hoàng Minh Tú. ........................... 45 Bảng 4.2: So sánh ĐKTB giữa các đoạn mạch trong vòng động mạch não và một Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici số nhánh lân cận giữa một số tác giả ..................................................... 48 ,V NU DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) ...................................... 10 Hình 1.2: Các dạng biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis theo Hartkamp ... 11 cy Hình 1.3: Các dạng biến đổi phần sau đa giác Willis theo Hartkamp ..................... 12 Hình 1.4: Các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis theo Hoàng Minh Tú ..... 13 an dP ha rm a Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học thành túi PĐMN .................................................. 14 Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa xóa nền (DSA) ............................................................................................ 15 Hình 1.7: Hình chụp CLVT chảy máu dưới màng nhện ......................................... 18 Hình 1.8: Hình CMSHXN (A) và chụp CLVT đa dãy mặt phẳng đứng ngang (B) và mặt phẳng ngang (C) tái tạo MIP thấy hiện hình túi phình gốc ĐM thông sau phải ......................................................................................... 19 Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán ne Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................. 21 Hình 2.2: Ảnh máy bơm thuốc cản quang tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai ...................................................................................... 21 ol of M ed ici Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính ...................................... 24 Hình 3.1: Biếu đồ thể hiện phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân PĐMN ................... 27 Hình 3.2: Biểu đồ phân bố giới tính của bệnh nhân PĐMN ................................... 28 Hình 3.3: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA kèm theo có bất sản A1 trái ở bệnh nhân Trần Ngọc H. ............................................................................... 34 Hình 3.4: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis. .......................................................................................... 35 Hình 3.5: Hình ảnh bất sản PcomA bên phải ở bệnh nhân Mai Thi H. ................... 37 @ Sc ho Hình 3.6: Hình ảnh bất sản PcomA bên trái ở bệnh nhân Nguyễn Thị V. .............. 38 Hình 3.7: Sơ đồ minh họa dạng bình thường và các dạng biến đổi của phần sau đa giác Willis. ....................................................................................... 38 Hình 3.8: Hình ảnh túi phình ở vị trí AcomA và bất sản nhánh đối diện A1 bên phải ở bệnh nhân Lương Thị M. ............................................................. 39 Co py rig ht Hình 3.9: Sơ đồ minh họa dạng biến đổi giải phẫu bất thường nhánh đối diện ....... 40 Hình 4.1: Hình ảnh túi phình khổng lồ ở vị trí đoạn tận M2 động mạch não giữa trên bệnh nhân Vũ Thị Ph. ..................................................................... 43 ,V NU ĐẶT VẤN ĐỀ Bộ não con người hoạt động được là nhờ có một hệ thống mạch máu rất phong phú, tuy nhiên hệ thống này lại thường là nơi dễ xuất hiện các tổn thương cy mạch máu do nguyên nhân chủ quan hay khách quan nào đó. Trong số các bệnh lý về mạch não, phình động mạch não là một trong những tổn thương khá thường gặp, an dP ha rm a chiếm khoảng 1-8% dân số [37,50]. Hầu hết các trường hợp phình động mạch não là không có triệu chứng và rất khó để phát hiện sớm. Trước đây chỉ có thể thông kê các trường hợp phình động mạch não sau khi chúng đã vỡ và gây chảy máu màng não. Tại Mỹ mỗi năm có thêm 25.000 trường hợp chảy máu màng nhện mới. Tần suất chảy máu màng nhện tăng lên theo tuổi và xảy ra nhiều nhất ỏ lứa tuổi 60 [15]. Từ trước đây rất lâu, các nhà khoa học đã thực hiện các nghiên cứu về mạch ne máu não. Ở thời điểm bắt đầu, các nhà nghiên cứu chủ yếu tiến hành nghiên cứu thông qua các phương pháp trực tiếp như là phẫu tích trên xác thật, hoặc đúc khuôn mạch não [20, 21, 23, 27, 28, 32], sau đó với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính đa ol of M ed ici dãy (MSCT 64 trở lên), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA),… việc nghiên cứu đã được tiến hành trên những phương tiện đó và cho những kết quả khả quan. Trong đó nghiên cứu của Willis đã cho ra kết quả tương đối hoàn chỉnh về dạng thường gặp của động mạch não, và cụ thể hơn là hệ thống vòng nối chính của nó. Vì vậy vòng mạch này được đặt theo tên ông (circle of Willis) [47]. Khi nghiên cứu về PĐMN, người ta thấy rằng khoảng 41% những trường ho hợp chỉ có một túi phình, khu trú tại động mạch cảnh trong và đa số xuất hiện tại nơi phân nhánh của động mạch não sau. Khoảng 20% phình động mạch ở động @ Sc mạch não giữa và số còn lại khu trú ở hố sau. Ước tính 20% các trường hợp có nhiều túi phình, nhiều khi hai túi phình ở vị trí tương tự nhau, bên phải giống như bên trái [15]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra có sự liên quan giữa PĐMN với các biến thể giải phẫu trong đa giác Willis, một trong các giả thiết được đưa ra đó là do có sự đổi hướng của dòng chảy. Co py rig ht Hiện nay máy chụp MSCT đã phát huy hiệu quả rõ rệt trong việc nghiên cứu giải phẫu vòng động mạch máu não cũng như phát hiện và chẩn đoán bệnh lý phình mạch máu não nhờ hình ảnh tái tạo có độ nhạy, độ chính xác và độ tin cậy cao hơn [2], [17]. 1 ,V NU Tại Việt Nam, có khá nhiều tác giả quan đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của hệ thống mạch não và bệnh lý phình động mạch não. Nhưng chưa có nghiên cứu nào mô tả về sự xuất hiện của bệnh lý này trên các bệnh nhân cy có hoặc không có các bất thường về mạch máu não mà chủ yếu đề cập tới khía cạnh giải phẫu học hay các đặc điểm lâm sàng, biến chứng chảy máu các phẫu thuật an dP ha rm a phình mạch não. Chính vì lý do trên và với mong muốn được góp một phần nhỏ và việc đưa ra các cơ sở dữ liệu giúp cho các nhà lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh có định hướng trong việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý phình mạch não, chúng tôi xin thực hiện đề tài: “ Đặc điểm đa giác Willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở bệnh nhân phình mạch não” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm phình động mạch ở bệnh nhân phình động mạch não trên phim chụp CLVT đa dãy tại bệnh viện Bạch Mai. Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne 2. Mô tả đặc điểm đa giác Willis và các biến thể giải phẫu ở đối tượng trên. 2 1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não và phình động mạch não 1.1.1. Trên thế giới ,V NU Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU cy Nghiên cứu giải phẫu về mạch máu não đã được diễn ra từ rất lâu và trải qua nhiều thời kì trước đây, ngày nay với sự phát triển và tiến bộ của khoa học - kĩ an dP ha rm a thuật, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được nâng cấp và cải tiến, cũng vì lẽ đó mà các nghiên cứu về mạch não nói chung và phình động mạch não nói riêng càng ngày càng được tiến hành một cách tỉ mỉ, khoa học và chính xác. + Năm 1662, Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis [3]. Tuy nhiên ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh lân cận động mạch não. ne + Năm 1669, Galen và Pichard Wiseman là những người đầu tiên dùng thuật ngữ phình động mạch não (Intracranial Aneurysm) để mô tả sự giãn khu trú của động ici mạch não [26]. ed + Năm 1905, Fawcett nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng phổ cập nhất là vòng động mạch não có 7 cạnh [28]. ol of M + Năm 1927, Egaz Moniz phát minh ra phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch [22, 43]. ho + Năm 1979, Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông trước. Theo tác giả, động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch Sc trong vòng động mạch não. Ngoài ra còn có các nghiên cứu của: Kamath (1981) và Van Overbreek (1991) mô tả về động mạch não giữa, Paul và Mishra (2004) mô tả động mạch não trước phân thành các đoạn và các nhánh [3]. @ + Năm 1983, Manel và cộng sự đã áp dụng kĩ thuật điện toán vào trong lĩnh Co py rig ht vực chụp mạch và đưa ra phương pháp chụp mạch số hóa xóa nền, dùng thuốc cản quang bơm vào lòng mạch qua ống thông theo phương pháp Seldinger, kĩ thuật này đã giúp cho cấu trúc mạch não gần như được sáng tỏ hoàn toàn [3]. + Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý mạch máu não mô tả 14 dạng biến đổi đa giác Willis trong đó có 1 dạng mới xuất hiện so với các nghiên 3 ,V NU cứu trước đó. Nghiên cứu này cho thấy các vòng biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [20]. cy 1.1.2. Tại Việt Nam Các nghiên cứu về nhóm bệnh lý dị dạng mạch máu não được bắt đầu và diễn an dP ha rm a ra từ những năm 60 của thế ki XX. Các tác giả chủ yếu đưa ra những kinh nghiệm về chẩn đoán và điều trị dị dạng mạch máu não đặc biệt là phình động mạch não trong thực hành lâm sàng. + Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự qua nghiên cứu 8 trường hợp phình động mạch não nhận thấy phình động mạch não hình túi thường nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh của động mạch cảnh trong. Những triệu chứng lâm sàng cũng có thể gợi ý vị trí giải phẫu của túi phình [3]. ne + Năm 1996, Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, qua nghiên cứu 65 trường hợp chảy máu dưới nhện tại khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy chảy máu dưới nhện thường gặp ở người trẻ và nguyên nhân số một là do vỡ phình ici động mạch não [13]. ol of M ed + Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự bằng phương pháp khuôn đúc động mạch. Tuy nhiên nghiên cứu này của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng biến đổi của vòng động mạch [2]. + Theo Trần Anh Tuấn (2008) nghiên cứu giá trị chụp CLVT 64 dãy so ho sánh với chụp mạch số hóa xóa nền trong chẩn đoán PĐMN cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [17]. @ Sc + Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú đã đưa ra các chỉ số liên quan đến đường kính mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy, có ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não [16]. rig ht 1.2. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch não Co py Não được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch chính. Hệ thống động mạch cảnh trong nằm ở phần trước và hệ thống động mạch đốt sống – thân nền nằm ở phía sau. Hai hệ thống này kết hợp lại với nhau và cùng với các nhánh gần của chúng nằm trong khoang dưới nhện ở vùng nền sọ cấp máu cho toàn bộ não [7, 28]. 4 1.2.1.1. Động mạch cảnh trong (Internal carotid artery) ,V NU 1.2.1. Hệ cảnh Các ĐM cảnh trong và các nhánh lớn của nó (hay còn gọi là hệ thống ĐM cảnh trong), chủ yếu cấp máu cho vùng não trước. ĐM cảnh trong là một trong hai cy nhánh tận của ĐM cảnh chung tách ra ở ngang mức bờ trên sụn giáp [5, 6]. an dP ha rm a Đoạn cổ: ĐM cảnh trong chạy lên trong vùng cổ theo hình chữ S, ở dưới cong ra trước và lên trên cong ra sau, luồn sau bụng sau cơ hai bụng và các cơ trâm tới nền sọ, chui vào ống ĐM cảnh ở trong phần đá của xương thái dương. Nó đi vào các đoạn đá, xoang hang và vào sọ. Đoạn đá: ĐM cảnh trong nằm trong ống ĐM cảnh, lúc đầu hướng thẳng lên trên rồi cong ra trước, vào trong đến ngay trên tấm sụn lấp lỗ rách rồi vào trong hộp sọ. Đoạn đầu nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi tai ne bởi một mảnh xương mỏng, dạng sàng ở người trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già. Xa hơn, mặt trước được ngăn cách với hạch thần kinh sinh ba bởi một vòm mỏng của ống ĐM cảnh, phần này thường thiếu hụt. ĐM được vây quanh bởi đám rối tĩnh ol of M ed ici mạch và đám rối thần kinh tự chủ cảnh, bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của ĐM cảnh trong tách ra hai nhánh. ĐM cảnh nhĩ là một nhánh nhỏ, đôi khi là một đôi mạch, đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống ĐM cảnh, tiếp nối với nhánh nhĩ trước của ĐM hàm trên và ĐM trâm chũm. ĐM ống chân bướm không hằng định. Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm, tiếp nối với một nhánh của ĐM khẩu cái lớn [10]. ho Đoạn xoang hang: sau khi thoát khỏi ống cảnh ở đỉnh phần đá xương thái dương, ĐM cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau, hướng ra trước tới mặt bên xương @ Sc bướm vào trong xoang hang. Sau đó nó uốn cong lên ở mỏm yên trước, chọc qua trần màng cứng để thoát khỏi xoang hang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo thành vòng nhẫn vây quanh ĐM. ĐM cũng được bao quanh bởi đám rối thần kinh giao cảm. Đi phía ngoài nó là các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và vận nhãn ngoài [34]. py rig ht Đoạn não: sau khi xuyên qua màng cứng ở mỏm yên trước, ĐM cảnh trong vòng ra sau, ở dưới thần kinh thị giác để tới chất thủng trước, ở đầu trong của rãnh não ngoài và tận cùng bằng cách chia thành nhánh lớn là ĐM não trước và ĐM não giữa [35]. Co 1.2.1.2. Động mạch não trước (Anterior cerebral artery): 5 nhánh tận còn lại. ĐM não trước được thành 3 phần: [8, 34, 44] ,V NU ĐM não trước là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong, nó nhỏ hơn Đoạn A1: Xuất phát từ nguyên ủy của ĐM não trước tới chỗ gặp ĐM thông cy trước. Trên phim chụp mạch hướng thẳng hoặc chếch 3/4, động mạch chạy ngang ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu. an dP ha rm a Đoạn A2: Xuất phát từ vị trí nối với ĐM thông trước tới nguyên ủy của ĐM viền trai. Đoạn này thấy rõ trên phim chụp nghiêng, sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể trai. Trên phim hướng thẳng động mạch chạy thẳng đứng đi lên chính mặt phẳng giữa. Đoạn A3: Là đoạn sau nguyên ủy của ĐM viền trai. Phần A3 còn được gọi là ĐM quanh trai. Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh tận. ici ne Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước, ĐM não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc giữa, rồi nối với ĐM bên đối diện bằng ĐM thông trước. ed 1.2.1.3. ĐM thông trước (Anterior communicating artery) ol of M Là một ĐM rất ngắn, dài khoảng 4 mm (< 5-6 mm), có khi tồn tại dạng kép. Nó tách ra nhiều nhánh trung tâm trước trong cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai [8]. 1.2.1.4. Động mạch não giữa (Middle cerebral artery) ho ĐM não giữa là nhánh tận thứ hai và lớn nhất của ĐM cảnh trong. ĐM não giữa được chia thành bốn đoạn: [8, 33, 44] Sc Đoạn M1: Từ nguyên ủy của ĐM não giữa tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, tại vị trí chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm. rig ht @ Đoạn M2: Từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước chia các nhánh cho ổ mắt trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung tâm, nhánh đỉnh. Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc, nhánh đỉnh sau và nhánh đỉnh trước. Đoạn M4: đoạn vỏ não. Co py Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp. 6 ,V NU ĐM não giữa lúc đầu đi trong rãnh não bên, sau đó đi về phía sau trên thùy đảo, 1.2.2. Hệ đốt sống – thân nền 1.2.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebra artery) cy chia thành các nhánh cho thùy này và các vùng não liền kề. Giống như ĐM não trước, nó cũng có những nhánh vỏ và nhánh trung tâm. an dP ha rm a Các ĐM đốt sống và các nhánh chính của chúng (hệ đốt sống – thân nền), về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não và thùy chẩm của đại não. Ngoài ra, các nhánh khác cấp máu cho các vùng khác rộng hơn. Các ĐM đốt sống thường tách ra từ các ĐM dưới đòn từ nền cổ đi lên trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt trước bên của hành não, rồi chạy về phía đường giữa và hợp với ĐM đốt sống bên đối diện để tạo nên ĐM thân nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não [34]. ne - ĐM đốt sống được chia ra làm 4 đoạn: ici Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6 ed Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2 ol of M Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1 Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện bên. Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống ở gần lỗ lớn xương ho chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ sau cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não [51]. @ Sc Một ĐM tủy sống trước nhỏ, tách ra ở gần chỗ tận cùng của ĐM đốt sống, đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức hành não. Các nhánh từ các ĐM tủy sống trước và đoạn đầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não. Co py rig ht Nhánh lớn nhất của ĐM đốt sống là ĐM tiểu não dưới sau. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành. Đôi khi, không có ĐM tiểu não dưới sau. 7 ,V NU ĐM tủy sống sau thường tách ra từ ĐM tiểu não dưới sau, nhưng nó có thể trực tiếp tách ra từ ĐM đốt sống ở gần hành não. Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễ lưng của các thần kinh sống. an dP ha rm a 1.2.2.2. Động mạch thân nền (Basilar artery) cy Các ĐM hành não nhỏ tách ra từ các ĐM đốt sống, các nhánh của nó phân phối rộng rãi tới hành não. ĐM nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống ở hai bên trái và phải. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não. ĐM nền tận cùng bằng cách chia thành hai ĐM não sau tại một mức biến đổi, nhưng thường trong bể gian cuống ở sau lưng yên. Trên đường đi, nó tách ra nhiều nhánh nhỏ từ mặt trước và các mặt bên: nhánh cầu não, các nhánh ĐM mê đạo và 3 nhánh lớn: ĐM tiểu não trên, giữa và dưới [34]. ne Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi của thần kinh III, rồi uốn vòng qua cuống não để lên phía trước trên của tiểu não ici ĐM tiểu não trước dưới tách ra từ phần dưới ĐM nền. Ở ngay góc cầu tiểu ed não, ĐM tiểu não trước chia các nhánh trong và ngoài, cấp máu lần lượt cho vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não. ol of M Các nhánh ĐM cầu não xuất phát vuông góc với ĐM nền dọc theo đường đi của nó, cấp máu cho vùng cầu não và não giữa. Các nhánh ĐM mê đạo thường tách ra từ ĐM tiểu não trước dưới, rồi đi vào lỗ ống tai trong cùng với các thần kinh VII và VIII, cấp máu cho tai trong [51]. ho 1.2.2.3. Động mạch não sau (Posterior cerebral artery) Sc ĐM não sau là một nhánh tận của ĐM thân nền [8]. ĐM não sau được chia thành 3 phần [51]: @ - Đoạn P1: từ chỗ chia đôi ĐM nền tới chỗ nối với ĐM thông sau. Đoạn này còn được gọi là đoạn trước thông của ĐM não sau. Co py rig ht - Đoạn P2: từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não. Đoạn này còn được gọi là đoạn sau thông của ĐM não sau. - Đoạn P3: phần đi trong rãnh cựa. - ĐM não sau lớn hơn so với ĐM tiểu não trên, ngăn cách với ĐM này ở gần ngay nguyên ủy của nó bởi thần kinh vận nhãn. 8 ,V NU Các nhánh vỏ của ĐM não sau được đặt tên theo vùng phân bố. Các nhánh thái dương, thường có 2 nhánh, cấp máu cho mỏm móc, hồi cạnh hải mã, giữa và bên hồi thái dương chẩm. Các nhánh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi và mặt cy sau bên của thùy chẩm. Các nhánh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi chêm và hồi trước chêm. ĐM não sau cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não. Nhánh trung tâm cấp an dP ha rm a máu cho các cấu trúc dưới vỏ [10]. 1.2.2.3. Động mạch thông sau (Posterior communicating artery) ĐM thông sau là một nhánh ĐM ngắn, xuất phát từ ĐM cảnh trong. Ở mỗi bên, ĐM thông sau nối hai hệ thống trước và sau của hệ ĐM não. Trên lâm sàng, ĐM thông sau cung cấp một hệ thống thông nối rất quan trọng giữa ĐM cảnh trong và hệ đốt sống thân nền qua nhánh trước thông của ĐM não sau [44]. Điểm xuất phát của ĐM thông sau từ ĐM cảnh trong chính là vị trí thường ne gặp nhất của các túi phình ĐM này trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy, ĐM thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện nhiều biến đổi nhất của vòng Willis. Các biến đổi có thể là về vị trí xuất phát thay đổi, thiểu sản hoặc bất sản ở một hoặc ici hai bên [23]. ed 1.2.3. Vòng động mạch não (circulus arteriosus cerebri) ol of M Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên ho kết với hệ thống cảnh trong và sống – nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau được nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau. Trong đa số các Sc trường hợp, các động mạch thông sau rất nhỏ và chỉ cho phép một sự tuần hoàn hạn chế giữa hệ sống – nền và hệ cảnh [5]. @ Có một sự biến đổi đáng kể về kiểu tiếp nối và đường kính của những mạch tạo nên vòng động mạch. Mặc dù một kênh vòng tròn khép kín luôn luôn tồn tại, Co py rig ht một mạch máu nào đó của đa giác thường nhỏ tới mức mà vai trò của nó là không đáng kể. Một động mạch não hoặc một động mạch thông nào đó có thể vắng mặt, thiểu sản, mạch kép hoặc thậm chí mạch ba. 9 ,V NU cy an dP ha rm a ne Hình 1.1: Hình ảnh vòng động mạch não (đa giác Willis) [7] Một số dạng biến đổi giải phẫu của đa giác Willis 1.2.4. ol of M ed ici Đa giác Willis có khá nhiều các biến đổi giải phẫu, phổ biến là mất đối xứng, thiếu một hoặc nhiều thành phần. Tùy theo vị trí xuất hiện của biến đổi mà các biến thể này có thể tạo những dạng thiếu máu, nhồi máu não khác thường khi có một động mạch bị tắc, hoặc làm thay đổi luồng tuần hoàn trong đó. Ví dụ khiếm ho khuyết đoạn P1 một bên và động mạch não sau bên đó được cấp máu hoàn toàn từ động mạch cảnh trong, từ đó một tắc nghẽn động mạch cảnh có thể gây nhồi máu ở cả động mạch não giữa thuộc hệ cảnh lẫn động mạch não sau vốn thông thường thuộc hệ đốt sống thân nền. [12] Sc 1.2.4.1. Một số dạng biến đổi giải phẫu ở phần trước @ Năm 2001, Al-Hussain [20], nghiên cứu trên phẫu tích 50 bộ não người đã đưa ra 3 dạng biến đổi phần trước của vòng Willis là: thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước một bên, động mạch thông trước (AcomA) dạng mạch đôi, hai đoạn A1 rig ht của động mạch não trước ở hai bên hợp nhất lại thành một thân chung là đoạn A2. Co py Năm 2011, Li và cộng sự [45], xác định có 4 loại biến đổi phần trước vòng Willis là: bất sản động mạch thông trước, bất sản đoạn A1 động mạch não trước, thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước và ĐM thông trước dạng mạch đôi. Theo tác giả Hoàng Minh Tú [16], có 4 dạng biến đổi phần trước của vòng Willis gồm: thiểu sản động mạch thông trước (AComA), bất sản động mạch thông 10 ,V NU trước, thiểu sản đoạn A1 động mạch não trước một bên và bất sản đoạn A1 động mạch não trước một bên. Trong các nghiên cứu trước đây về sự biến đổi của vòng ĐM não, nghiên ne an dP ha rm a cy cứu của Hartkamp và cộng sự [34], thực hiện trên bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ đã đưa ra sơ đồ các biến đổi phần trước của vòng Willis đầy đủ nhất gồm 9 dạng ici biến đổi. ed Hình 1.2: Các dạng biến đổi giải phẫu của phần trước đa giác Willis theo Hartkamp [34] ol of M a: bình thường, một động mạch thông trước (AComA) ho b: hai AComA; c: ĐM thể trai xuất phát từ AComA, nằm giữa hai đoạn A1 của ĐM não trước d: hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn e: hai ĐM não trước hợp thành thân chung và chia thành hai đoạn A1 ở thành A2 cả hai bên i: thiểu sản hoặc bất sản ĐM cảnh trong một bên, ĐM não trước và não giữa bên đối diện nhận máu từ ĐM cảnh trong bên còn lại thông qua đoạn A1, thông trước j: thiểu sản hoặc bất sản động mạch thông sau (PcomA) kèm ĐM não giữa xuất hiện từ ĐM cảnh trong bởi hai thân. Co py rig ht @ Sc phần xa f: hai thân ĐM não giữa xuất phát từ ĐM cảnh trong g: thiểu sản hoặc bất sản AcomA h: đoạn A1 thiểu sản hoặc bất sản một bên, đoạn A1 bên còn lại chia 11
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan

Tài liệu vừa đăng