Tài liệu Tiểu luận so sánh bảo hiểm thương mại, bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH KHOA NGÂN HÀNG NH khối 2 - K33  TIỂU LUẬN MÔN NGUYÊN LÝ THỰC HÀNH BẢO HIỂM: SO SÁNH BẢO HIỂM THƯƠNG MẠI – BẢO HIỂM XÃ HỘI – BẢO HIỂM Y TẾ Giảng viên: Nguyễn Tấn Hoàng Nhóm: 1. Nguyễn Thị Quỳnh Duyên-NH5 2. Trần Phương Linh-NH5 3. Nguyễn Thị Hồng Nhung-NH5 4. Lê Thị Mỹ Oanh-NH5 5. Nguyễn Thị Thu Thảo-NH5 6. Trần Thu Thủy-NH5 TP Hồ Chí Minh Tháng 8 năm 2010 -------------------- Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm MỤC LỤC A.CÁC HÌNH THỨC BẢO HIỂM........................................................................4 1.Bảo hiểm thương mại...........................................................................................4 1.1. Khái niệm ..........................................................................................................4 1.2. Đặc điểm...........................................................................................................4 1.3. Nguyên tắc.........................................................................................................4 1.4. Phân loại...........................................................................................................4 1.5. Cơ chế, phân phối và sử dụng quỹ....................................................................5 2. Bảo hiểm xã hội....................................................................................................5 2.1 Khái niệm............................................................................................................5 2.2 Đặc điểm.............................................................................................................6 2.3 Nguyên tắc...........................................................................................................6 2.4 Hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội.................................................................6 2.5 Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ......................................................................7 3. Bảo hiểm y tế.......................................................................................................7 3.1. Khái niệm............................................................................................................7 3.2. Đặc điểm.............................................................................................................7 3.3. Nguyên tắc hoạt động.........................................................................................7 3.4. Đối tượng ..........................................................................................................7 3.5. Phân loại............................................................................................................8 3.6. Phạm vi của bảo hiểm y tế.................................................................................8 3.7. Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ.....................................................................8 B. PHÂN BIỆT BẢO HIỂM THƯƠNG MẠI, BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ BẢO HIỂM Y TẾ..............................................................................................................9 1. Giống nhau...........................................................................................................9 2. Khác nhau............................................................................................................9 C. THỰC TRẠNG BẢO HIỂM THƯƠNG MẠI, BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI NƯỚC TA HIỆN NAY..............................................................14 1.Thực trạng bảo hiểm thương mại.....................................................................14 1.1.Thành tựu bảo hiểm thương mại 6 tháng đầu 2010..........................................14 1.2.Hạn chế ............................................................................................................15 1.3. Giải pháp..........................................................................................................15 2.Thực trạng bảo hiểm xã và hội bảo hiểm y tế .................................................17 Trang 2 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm 2.1.Thành tựu..........................................................................................................17 2.1.1. Bảo hiểm y tế.............................................................................................17 2.1.2. Bảo hiểm xã hội.........................................................................................19 2.2.Những bất cập trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế............21 2.2.1. Khó khăn trong việc phát triển đối tượng..................................................21 2.2.2. Việc quản lý quỹ BHYT còn bất cập.........................................................21 2.2.3. Quy định quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng...................22 2.2.4. Chưa thực hiện tốt công tác tuyên truyền..................................................22 2.2.5. Những bất cập trong quy định của BHXH................................................23 2.3.Giải pháp khắc phục những bất cập trên..........................................................23 Trang 3 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm A.CÁC HÌNH THỨC BẢO HIỂM 1.Bảo hiểm thương mại 1.1 Khái niệm: Trên góc độ tài chính, bảo hiểm thương mại là một hoạt động dịch vụ tài chính nhằm phân phối lại những tổn thất khi rủi ro xảy ra. Trên góc độ pháp lý, bảo hiểm thương mại thực chất là một bản cam kết mà một bên đồng ý bồi thường cho bên kia khi gặp rủi ro nếu bên kia đóng phí bảo hiểm. Do đó, bảo hiểm thương mại là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài chính thông qua sự đóng góp của các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm. 1.2 Đặc điểm:  Người tham gia bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm.  Là một biện pháp hiệu quả nhất cho nhu cầu phát triển sản xuất kinh doanh của doanh nghiệp và an toàn với đời sống cộng đồng. 1.3 Nguyên tắc:  Bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm cũng như doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm.  Doanh nghiệp bảo hiểm hoạt động theo nguyên tắc hạch toán kinh doanh.  Doanh nghiệp bảo hiểm hoạt động tuân theo luật pháp quy định cho doanh nghiệp nói chung, và cho doanh nghiệp bảo hiểm nói chung.  Doanh nghiệp bảo hiểm hoạt động theo nguyên tắc lấy số đông bù số ít.  Doanh nghiệp bảo hiểm phải tuân thủ nguyên tắc an toàn tài chính. 1.4 Phân loại: 1.4.1 Căn cứ vào đối tượng bảo hiểm a) Bảo hiểm tài sản: Là loại bảo hiểm lấy tài sản làm đối tượng bảo hiểm. Khi xảy ra rủi ro tổn thất về tài sản như mất mát, hủy hoại về vật chất, người bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường cho người được bảo hiểm căn cứ vào giá trị thiệt hại thực tế và mức độ đảm bảo thuận tiện hợp đồng. Ví dụ: o Bảo hiểm hàng hóa xuất nhập khẩu. o Bảo hiểm thân tàu, thuyền, ô tô... o Bảo hiểm hỏa hoạn. b) Bảo hiểm trách nhiệm dân sự: Đối tượng bảo hiểm là trách nhiệm phát sinh do ràng buộc của các quy định trong luật dân sự, theo đó, người được bảo hiểm phải bồi thường bằng tiền cho người thứ 3 những thiệt hại gây ra do hành vi của mình hoặc do sự vận hành của tài sản thuộc sở hữu của chính Trang 4 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm mình. Bảo hiểm trách nhiệm dân sự có thể là bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp hoặc bảo hiểm trách nhiệm công cộng. c) Bảo hiểm con người: Đối tượng của các loại hình này chính là tính mạng, thân thể, sức khỏe của con người. Người ký kết hợp đồng bảo hiểm, nộp phí bảo hiểm để thực hiện mong muốn nếu như rủi ro xảy ra làm ảnh hưởng tính mạng, sức khỏe của người được bảo hiểm thì họ hoặc một người thụ hưởng hợp pháp khác sẽ nhận được khoản tiền do người bảo hiểm trả. o Bảo hiểm nhân thọ. o Bảo hiểm phi nhân thọ. 1.4.2 Căn cứ theo phương thức bảo hiểm a) Bảo hiểm tự nguyện: Là những loại bảo hiểm mà hợp đồng được kết lập dựa hoàn toàn trên sự cân nhắc và nhận thức của người được bảo hiểm. Đây là tính chất vốn có của bảo hiểm thương mại khi nó có vai trò như là một hoạt động dịch vụ cho sản xuất và sinh hoạt con người. b) Bảo hiểm bắt buộc: Được hình thành trên cơ sở luật định nhằm bảo vệ lợi ích của nạn nhân trong các vụ tổn thất và bảo vệ lợi ích của toàn bộ nền kinh tế - xã hội. Các hoạt động nguy hiểm có thể dẫn đến tổn thất con người và tài chính trầm trọng gắn liền với trách nhiệm dân sự nghề nghiệp thường là đối tượng của sự bắt buộc này. Ví dụ: bảo hiểm trách nhiện dân sự chủ xe cơ giới, trách nhiệm dân sự của thợ săn... Tuy nhiên, sự bắt buộc chỉ là bắt buộc người có đối tượng mua bảo hiểm chứ không bắt buộc mua bảo hiểm ở đâu. Tính chất tương thuận của hợp đồng bảo hiểm được ký kết vẫn còn nguyên vì người được bảo hiểm vẫn tự do lựa chọn nhà bảo hiểm cho mình. 1.5 Cơ chế, phân phối và sử dụng quỹ: 1.5.1 Cơ chế hình thành quỹ  Vốn kinh doanh.  Doanh thu và thu nhập (phí bảo hiểm). 1.5.2 Phân phối và sử dụng quỹ  Ký quỹ.  Quỹ dự trữ bắt buộc.  Bồi thường tổn thất và trả tiền bảo hiểm.  Dự phòng nghiệp vụ.  Nghĩa vụ đối với ngân sách nhà nước.  Chế độ phân phối lợi nhuận. 2. Bảo hiểm xã hội 2.1 Khái niệm: Trang 5 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm Bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức và quản lý nhằm thỏa mãn các nhu cầu vật chất ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất khả năng lao động. 2.2 Đặc điểm: BHXH là một chính sách xã hội nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động do vậy BHXH có những đặc trưng cơ bản sau:  BHXH đảm bảo cho người lao động trong và sau quá trình lao động.  Các rủi ro của người lao động liên quan đến thu nhập của họ như : ốm đau, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, thai sản, mất việc làm, già yếu, chết…Do những rủi ro này mà người lao động bị giảm hoặc mất nguồn thu nhập, họ cần phải có khoản thu khác bù vào để ổn định cuộc sống, thông qua BHXH nguồn thu nhập này được đảm bảo.  Sự đóng góp của các bên tham gia BHXH: Người lao động muốn được quyền hưởng trợ cấp BHXH phải có nghĩa vụ đóng BHXH; người sử dụng lao động cũng phải có nghĩa vụ đóng BHXH cho người lao động mà mình thuê mướn. Quỹ BHXH dùng để chi trả các trợ cấp khi có nhu cầu phát sinh về BHXH.  Các hoạt động BHXH được thực hiện trong khuôn khổ pháp luật, các chế độ BHXH cũng do luật định, Nhà nước bảo hộ các hoạt động của BHXH. 2.3 Nguyên tắc: Mức hưởng bảo hiểm xã hội được tính trên cơ sở mức đóng, thời gian đóng bảo hiểm xã hội và chia sẻ giữa những người tham gia bảo hiểm xã hội.  Mức đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội thất nghiệp được tính trên cơ sở tiền lương, tiền công của người lao động. Mức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện được tính trên cơ sở mức thu nhập do người lao động lựa chọn nhưng mức thu nhập này không thấp hơn mức lương tối thiểu chung.  Người lao động vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc vừa có thời gian đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện được hưởng chế độ hưu trí và chế độ tử tuất trên cơ sở thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.  Quỹ bảo hiểm xã hội được quản lý thống nhất dân chủ, công khai, minh bạch, được sử dụng đúng mục đích, được hạch toán độc lập theo các quỹ thành  Trang 6 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm phần của bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện và bảo hiểm thất nghiệp.  Việc thực hiện bảo hiểm xã hội phải đơn giản, dễ dàng, thuận tiện, bảo đảm kịp thời và đầy đủ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm xã hội. 2.4 Hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội: Theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động Quốc tế ILO tại Công ước Giơnevơ năm 1952               Chăm sóc y tế Trợ cấp ốm đau Trợ cấp thất nghiệp Trợ cấp tuổi già Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp Trợ cấp gia đình Trợ cấp sinh sản Trợ cấp tàn phế Trợ cấp cho người bị mất người nuôi dưỡng Ở Việt Nam, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện 5 chế độ Trợ cấp ốm đau Trợ cấp thai sản Trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp Trợ cấp hưu trí Trợ cấp tử tuất 2.5 Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ: 2.5.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm xã hội  Người sử dụng lao động đóng góp  Người lao động đóng góp một phần tiền lương của mình  Nhà nước đóng góp và hỗ trợ 2.5.2 Sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội Chi các khoản trợ cấp và chi phí cho người tham gia bảo hiểm xã hội trong các trường hợp:   Gặp phải các biến cố đã quy định trong chế độ bảo hiểm xã hội Người được bảo hiểm là thành viên của bảo hiểm xã hội Trang 7 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm Đóng bảo hiểm xã hội đều đặn  Chi khác: chi quản lý, nộp bảo hiểm y tế theo quy định, chi hoa hồng đại lý, v.v...  3. Bảo hiểm y tế 3.1 Khái niệm: Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. 3.2 Đặc điểm:  Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn.  Quá trình phân phối quỹ bảo hiểm y tế gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ. 3.3 Nguyên tắc hoạt động:  Vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng đồng.  Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro không lường trước được, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xảy ra hoặc đã xảy ra.  Hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít. 3.4 Đối tượng: Đối tượng của bảo hiểm y tế là sức khỏe của người được bảo hiểm (rủi ro ốm đau, bệnh tật,...). 3.5 Phân loại:  Bảo hiểm y tế bắt buộc.  Bảo hiểm y tế tự nguyện. 3.6 Phạm vi của bảo hiểm y tế:  Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm.  Người tham gia bảo hiểm y tế khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế.  Một số loại bệnh mà người đến khám bệnh được ngân sách nhà nước đài thọ theo quy định; cơ quan bảo hiểm y tế không phải chi trả trong trường hợp này. Trang 8 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm 3.7 Cơ chế hình thành và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế: 3.7.1 Cơ chế hình thành quỹ  Ngân sách nhà nước cấp  Tài trợ của các tổ chức xã hội, từ thiện  Phí bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm, đối với người nghỉ hưu, mất sức: do bảo hiểm xã hội đóng góp  Phí bảo hiểm của tổ chức sử dụng người lao động 3.7.2 Sử dụng quỹ  Thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm theo định mức  Chi dự trữ, dự phòng  Chi cho đề phòng hạn chế tổn thất  Chi phí quản lý  Chi trợ giúp cho hoạt động nâng cấp các cơ sở y tế Trang 9 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm B. PHÂN BIỆT BẢO HIỂM THƯƠNG MẠI, BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Giống nhau: - Về sự hình thành và sử dụng quỹ của các loại bảo hiểm này được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là: có tham gia tạo lập hay đóng góp vào quỹ thì mới được hưởng quyền lợi. - Mục đích hoạt động cũng nhằm để hỗ trợ cho các đối tượng tham gia bảo hiểm một khoản kinh phí nhất định theo quy định khi họ gặp những khó khăn về tài chính do một nguyên nhân nào đó đối với họ. - Hoạt động của các loại bảo hiểm này đều mang tính cộng đồng, lấy số đông bù số ít tức là dùng số tiền đóng góp của số đông người tham gia để bù đắp, chia sẻ cho một số ít người gặp phải biến cố rủi ro gây ra tổn thất. 2. Khác nhau: Tiêu thức Tính chất Bảo hiểm thương mại Phi nhân thọ Nhân thọ Kinh doanh Hoạt động bảo hiểm thương mại có phạm vi rộng rãi, không chỉ diễn ra trong từng quốc gia mà còn trải rộng xuyên quốc gia, có mặt ở tất cả các lĩnh vực của đời sống kinh tế - xã hội bao gồm cả bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm Phạm vi phi nhân thọ. Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Chính sách XH Chính sách XH Phạm vi hoạt động của bảo hiểm xã hội liên quan trực tiếp đến người lao động và các thành viên trong gia đình họ và chỉ diễn ra trong từng quốc gia. Đảm bảo cho các Đảm bảo cho các rủi Bồi thường cho Mục đích rủi ro có tính chất ro có tính chất thay các tổn thất, thiệt Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp trong xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Sử dụng để thanh toán các chi Trang 10 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm ổn định (tương đối) theo thời gian và thường độc lập với tuổi thọ con người. Hợp đồng bảo hiểm loại này thường là ngắn hạn (một năm). Đối tượng tham gia đổi (rõ rệt) theo thời hại mà các rủi ro, phí khám chữa gian và đối tượng, sự kiện bất ngờ, bệnh cho người thường gắn liền với tuổi già liên quan được bảo hiểm khi tuổi thọ con người. đến người lao động. ốm đau. Hợp đồng loại này thường là trung và dài hạn (10 năm, 20 năm, trọn đời...). Tất cả các cá Tất cả các cá nhân, Người lao động và Người lao động, nhân, tổ chức tổ chức trong xã hội người sử dụng lao người hưởng trong xã hội động lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, người đóng BHYT Tính mạng, tình Tính mạng, tình Thu nhâ ̣p của người Sức khỏe của trạng sức khỏe trạng sức khỏe con lao động. người được bảo Đối của con người, người. hiểm. tượng tài sản, trách được BH nhiê ̣m dân sự. -Các hư hỏng, - Sống đến thời hạn thiệt hại về tài nhất định. sản. - Ốm đau, thương Những - Ốm đau, tai tật, nằm viện, chế độ sự kiện nạn, nằm viện chăm sóc. được BH đối với con Hưu trí người. - Chết - Các nghĩa vụ pháp lý phát sinh. - Ốm đau - Thai sản - Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp - Hưu trí - Tử tuất - Khám, chữa bệnh - Điều trị nội trú - Phẫu thuật Ngân sách nhà Nguồn Chủ yếu từ phí bảo hiểm do người Có 3 nguồn đóng nước cấp Tài trợ của hình tham gia bảo hiểm đóng góp, ngoài ra góp chính là nhã  thành còn có lãi đầu tư từ nguồn quỹ BHTM. nước, người sử các tổ chức xã hội, dụng lao động, từ thiện quỹ Không có sự can thiệp của nhà nước người lao động và  Phí bảo hiểm y tế của người tham  Trang 11 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm các nguồn khác gia bảo hiểm, đối như: đóng góp hỗ với người nghỉ trợ từ các tổ chức, hưu, mất sức: do các nhân, lãi đầu tư. bảo hiểm xã hội Do tính chất đảm đóng góp. bảo quyền lợi của người lao động và  Phí bảo hiểm nhà nước có đóng của tổ chức sử góp vào quỹ BHXH dụng người lao nên nó chịu sự can động. thiệp của nhà nước. Cơ chế quản lý quỹ Quản lý theo cơ chế "Hạch toán kinh doanh có lãi" vì mục tiêu lợi nhuâ ̣n. Cơ quan Cơ quan quản lý Nhà Nước: Do Bộ Tài quản lý Chính quản lý hoă ̣c Ngân hàng đảm nhâ ̣n. Cơ quan quản lý sự nghiê ̣p: Các DN Bảo hiểm tự trực tiếp đứng ra kinh doanh theo luâ ̣t pháp. Quản lý theo cơ chế Quản lý tập trung, "Cân bằng thu chi", thống nhất, công không vì mục tiêu khai, minh bạch, lợi nhuâ ̣n. bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. - Chính phủ thống - Chính phủ thống nhất quản lý nhà nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm nước về bảo hiểm xã hội. y tế. - Bộ Lao động - - Bộ Y tế chịu Thương binh và Xã trách nhiệm trước hội chịu trách Chính phủ thực nhiệm trước Chính hiện quản lý nhà phủ thực hiện quản nước về BHYT. lý nhà nước về bảo - Bộ, cơ quan hiểm xã hội. ngang bộ trong - Bộ, cơ quan phạm vi nhiệm vụ, ngang bộ trong quyền hạn của phạm vi nhiệm vụ, mình phối hợp với quyền hạn của mình Bộ Y tế thực hiện thực hiện quản lý quản lý nhà nước nhà nước về bảo về BHYT. hiểm xã hội. - Uỷ ban nhân dân - Uỷ ban nhân dân các cấp trong các cấp thực hiện phạm vi nhiệm vụ, Trang 12 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm quản lý nhà nước quyền hạn của về bảo hiểm xã hội mình thực hiện trong phạm vi địa quản lý nhà nước phương theo phân về BHYT tại địa cấp của Chính phủ. phương. Được xác định là số tuyê ̣t đối, trên cơ sở Được xác định Được xác định xác suất rủi ro của đối tượng tham gia, bằng số tương đối bằng số tương đối phạm vi bảo hiểm, Số tiền bảo hiểm, giá căn cứ chủ yếu vào căn cứ chủ yếu tiền công, tiền vào tiền công, tiền trị bảo hiểm... lương của người lao lương, mức lương đô ̣ng và quỹ lương hưu, mức lương của chủ sử dụng lao tối thiểu, trợ cấp Phí BH đô ̣ng tham gia bảo mất sức lao động, hiểm. trợ cấp thất nghiệp của người tham gia bảo hiểm y tế. Ký quỹ.  Gặp phải các  Thanh toán chi  Quỹ dự trữ bắt buộc. biến cố đã quy định phí y tế cho người  Bồi thường tổn thất và trả tiền trong chế độ bảo tham gia bảo hiểm bảo hiểm. hiểm xã hội. theo định mức.  Dự phòng nghiệp vụ.  Người được bảo  Chi dự trữ, dự  Nghĩa vụ đối với ngân sách nhà hiểm là thành viên phòng của bảo hiểm xã  Chi cho đề Phân nước. Chế độ phân phối lợi nhuận. hội. phòng hạn chế tổn phối và   Đóng bảo hiểm thất. sử dụng xã hội đều đặn.  Chi phí quản lý. quỹ  Chi khác: chi  Chi trợ giúp cho quản lý, nộp bảo hoạt động nâng hiểm y tế theo quy cấp các cơ sở y tế. định, chi hoa hồng đại lý, v.v...  Trang 13 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm C. THỰC TRẠNG BẢO HIỂM THƯƠNG MẠI, BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI NƯỚC TA HIỆN NAY 1. Thực trạng bảo hiểm thương mại 1.1. Thành tựu bảo hiểm thương mại 6 tháng đầu 2010 Chế độ quản lý nhà nước về hoạt động kinh doanh bảo hiểm được tăng cường bằng việc ban hành Thông tư 03 hướng dẫn thi hành NĐ 41 xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm. Cục quản lý giám sát bảo hiểm quản lý chặt chữ khâu đào tạo đại lý cấp chứng chỉ cho 47.888 với trên 50.274 học viên tham dự. Cục quản lý giám sát bảo hiểm đã chấp nhận về nguyên tắc cấp phép hoạt động cho công ty bảo hiểm phi nhân thọ Cathay và công ty bảo hiểm nhân thọ Fubon. Cục quản lý giám sát bảo hiểm đang tiến hành thanh tra và kiểm tra một số doanh nghiệp bảo hiểm theo kế hoạch năm 2010. Đến nay tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) đều đóng đủ vốn pháp định theo đúng lộ trình 3 năm sau ngày ban hành NĐ 46/2007/NĐ-CP, hầu hết các DNBH đã sửa đổi bổ sung quy trình và thủ tục khai thác bảo hiểm, giám định tổn thất và giải quyết bồi thường. Nhiều DNBH đã đưa dữ liệu trên vào phần mềm quản lý phát huy được hiệu quả nhanh chóng, kịp thời chính xác. Các DNBH đã tích cực phát triển sản phẩm bảo hiểm mới, mở rộng kênh phân phối sản phẩm, tăng cường dịch vụ chăm sóc khách hàng, xây dựng uy tín thương hiệu. Trong 6 tháng đầu 2010, thị trường bảo hiểm phi nhân thọ đạt doanh thu 8.241 tỉ đồng tăng trưởng 28%, nhận tái bảo hiểm từ nước ngoài 176 tỉ đồng, tái bảo hiểm ra nước ngoài 1.954 tỉ đồng. Nhìn chung các nghiệp vụ đều tăng trưởng trong đó bảo hiểm cháy tăng 125%, nông nghiệp 109%, xây dựng lắp đặt 68%, hàng hóa vận chuyển 38,5%, gián đoạn kinh doanh 39%, trách nhiệm chung 33%, sức khỏe và tai nạn con người 30,5%, những thị trường mới, thị trường có nhiều tiềm năng nói trên đã được các DNBH chú ý khai thác để tăng trưởng. .Về thị trường bảo hiểm nhân thọ, cơ cấu số lượng hợp đồng khai thác mới sản phẩm bảo hiểm nhân thọ trong 6 tháng đầu năm 2010 như sau: hỗn hợp chiếm 44,1%; tử kỳ chiếm 32.4%; đầu tư chiếm 22,9%; sản phẩm trọn đời, sản phẩm sinh kỳ và sản phẩm bảo hiểm trả tiền định kỳ chiếm 0.6%. Sản phẩm mới bán được nhiều nhất trong 6 tháng 2010 là nhóm sản phẩm tử kỳ (tăng gấp 2 lần so với cùng Trang 14 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm kỳ năm ngoái), sản phẩm đầu tư (tăng 54%). Điểm đặc biệt là cơ cấu của sản phẩm hỗn hợp không còn chiếm tỉ trọng khai thác mới như vài năm trước kia mà thay vào đó là sự vươn lên mạnh mẽ của sản phẩm bảo hiểm tử kỳ. Lý do của sự dịch chuyển về cơ cấu khai thác mới chủ yếu là do những biến động về kinh tế ảnh hưởng tới thu nhập trong giai đoạn vừa qua khiến cho nhu cầu về bảo hiểm dịch chuyển sang các sản phẩm bảo vệ thuần túy với mức phí thấp (sản phẩm tử kỳ) hoặc các sản phẩm có cam kết một tỉ lệ cổ tức lâu dài (sản phẩm liên kết chung). Ngoài ra, cũng phải kể tới việc đẩy mạnh kênh bán hàng qua ngân hàng của các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ cũng góp phần thúc đẩy sự đi lên của sản phẩm bảo hiểm tử kỳ. Số lượng đại lý bảo hiểm ngày càng gia tăng. Tính đến hết tháng 6 tháng năm 2010, tổng số lượng đại lý có mặt trên thị trường là 146.946 người tăng 48,8% so với cùng kỳ năm trước. Các doanh nghiệp có số lượng đại lý cao nhất là Prudential 76.195 người, Bảo Việt Nhân thọ là 19.609 người, Dai-ichi 14.480 người. 1.2. Hạn chế: Nhìn chung thị trường bảo hiểm phi nhân thọ vẫn tiếp tục cạnh tranh gay gắt. Cạnh tranh bằng hạ phí mở rộng điều khoản điều kiện bảo hiểm để giành giật khách không tương xứng với rủi ro chấp nhận bảo hiểm đã làm cho nhiều DNBH năm 2008, 2009 thua lỗ về kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm Cạnh tranh về nhân lực giữa các công ty bảo hiểm diễn ra sôi động do các công ty bảo hiểm nước ngoài mới tham gia thị trường tìm mọi cách lôi kéo các nhân lực có kiến thức và kinh nghiệm của các doanh nghiệp bảo hiểm trong nước. Đa số các doanh nghiệp bảo hiểm chưa chú trọng phát triển sản phẩm bảo hiểm của mình. Nhìn chung các sản phẩm của các doanh nghiệp vẫn còn giống nhau, không đa dạng, không mới lạ. Năng lực công nghệ, quản lý của các DNBH còn yếu kém, do đó khả năng cạnh tranh yếu kém, dễ bị đào thải 1.3. Giải pháp: Các DNBH nên nghiên cứu triển khai các sản phẩm bảo hiểm mới, đặc biệt là các sản phẩm bảo hiểm phục vụ chương trình phát triển nông, lâm, ngư nghiệp. Phấn đấu trong tương lai gần mỗi hộ gia đình trong cả nước ít nhất phải tham gia một loại sản phẩm bảo hiểm. Tiến đến mỗi cá nhân ở các thành phố lớn ít nhất phải chọn được cho mình một loại sản phẩm bảo hiểm. Còn các tổ chức, các doanh Trang 15 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm nghiệp thì xem bảo hiểm là một công tác không thể thiếu được khi lập kế hoạch hàng năm cho mình. Các DNBH cần chú trọng đào tạo đội ngũ nhân viên, đại lý có trình độ chuyên môn cao. Bên cạnh đó các DNBH cũng cần đưa ra những chính sách thu hút nhân tài như phúc lợi, hoa hồng, khen thưởng… Các DNBH trong nước cần tăng cường sự hợp tác, liên kết để phát huy hơn nữa những điểm mạnh về thương hiệu, mạng lưới kinh doanh và sự am hiểu khách hàng…, tránh tình trạng cạnh tranh không lành mạnh.Đồng thời phải có những chính sách linh hoạt, mềm dẻo trước diễn biến của cuộc khủng hoảng và sự tác động của nó đến thị trường bảo hiểm Cơ quan quản lý tiếp tục hoàn thiện và ban hành mới các văn bản pháp luật về kinh doanh bảo hiểm, tạo khung pháp lý minh bạch để thị trường bảo hiểm phát triển lành mạnh, an toàn và ổn định, trong đó nhiệm vụ trọng tâm là Luật sửa đổi, bổ sung Luật Kinh doanh bảo hiểm. Cạnh tranh trong bảo hiểm chủ yếu bằng giảm phí, vì vậy trong thời gian tới, cơ quan quản lí cần đưa ra mức phí tối thiểu, doanh nghiệp sẽ không thể hạ thấp hơn thế, một mặt đảm bảo doanh nghiệp không bị phá sản, mặt khác đảm bảo quyền lợi khách hàng. Trong tương lai sẽ yêu cầu lập quỹ dự phòng bảo hiểm để đảm bảo quyền lợi khách hàng. 2. Thực trạng của bảo hiểm xã và hội bảo hiểm y tế 2.1. Thành tựu 2.1.1. Bảo hiểm y tế: Trải qua gần 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, với nhiều lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định  Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện Trong gần 17 năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Ngày 1/7/2009, Luật Bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, đánh dấu một bước quan trọng trong việc hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế. Đặc biệt, Chính Phủ vừa ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Nghị định này có hiệu lực thi Trang 16 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm hành từ ngày 1/10/2009 thay thế cho Nghị định số 63/2005/NĐ-CP và điều 18 Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ . Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển  Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 4 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc. Đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số; năm 2008, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3 triệu chiếm 46% dân số, tăng hơn 10 lần so với năm 1993. Năm 2009, số người tham gia bảo hiểm y tế là 49,5 triệu người; tỷ lệ bao phủ đạt khoảng 56,6% dân số, tăng 31,3% so với năm 2008. BHYT tự nguyện được mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh..), người ăn theo. Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hơn 2 lần so với năm 2003  Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn Nghị định 62/2009/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ , vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng.  Tổ chức KBCB và thanh toán chi phí KBCB BHYT ngày càng phù hợp hơn Cơ sở KBCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân. Việc tổ chức KBCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KBCB ban đầu phù hợp, góp Trang 17 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở. Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước. Đến nay, cả nước đã có hơn 1.900 cơ sở KBCB cả công lập và ngoài công lập và khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KBCB BHYT. Số người được KBCB BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người KBCB bằng thẻ BHYT trong năm 2005 là hơn 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với năm 2007. Tần suất KBCB của người tham gia BHYT tăng dần hàng năm.  Thu quỹ BHYT tăng dần hàng năm Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất KCB, chi trả chi phí KBCB từ Quỹ BHYT cho người bệnh tăng dần hàng năm. Tổng thu ước tính của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9.415 tỷ đồng, tăng gần 3.000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của quỹ, trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT. Đến năm 2009 tổng thu BHYT đã lên đến 13.174 tỷ đồng 2.1.2. Bảo hiểm xã hội:  Hoàn thiện các chính sách Từ năm 1995 đến nay, Chính phủ đã ban hành 4 Nghị định để sửa đổi, bổ sung chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH Việt Nam. Nếu năm 1995 BHXH Việt Nam chỉ có chức năng tổ chức, quản lý thu chi quỹ BHXH và thực hiện các chế độ của chính sách BHXH là ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp - Hưu trí và tử tuất thì đến nay ngành BHXH phải tổ chức thực hiện chính sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, Bảo hiểm thất nghiệp, BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện. Do có khối lượng công việc rất lớn và liên tục tăng nhanh, BHXH Việt Nam đã sớm áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý các hoạt động của ngành để tăng năng suất lao động, hiệu quả trong công việc.  Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm Năm 1996 đối tượng tham gia BHXH là 2,85 triệu người, đến năm 2009 số người tham gia BHXH bắt buộc đạt hơn 9.100.000 người. Bình quân mỗi năm số tham gia BHXH mới tăng hơn 400 nghìn người, tăng 24,1%/năm (đó là chưa tính trong 15 năm có gần 3 triệu người về hưu, nghỉ việc hưởng chế độ một lần). Năm Trang 18 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm 2008 loại hình BHXH tự nguyện được đông đảo người lao động tham gia, năm 2009 Bảo hiểm thất nghiệp đối với đối tượng đang tham gia BHXH bắt buộc đã được thực thi. Sau một năm thực hiện bảo hiểm thất nghiệp đã có hơn 5.400.000 người tham gia, quỹ bảo hiểm thất nghiệp đã thu được 3.020 tỷ đồng. Ðây là loại hình bảo hiểm mới trong chính sách BHXH được người sử dụng lao động và người lao động hưởng ứng, yên tâm trong sản xuất khi suy thoái kinh tế toàn cầu mà ở nước ta cũng phải chịu ảnh hưởng.  Nhiều biện pháp cải thiện trong việc thu chi Sự tăng nhanh của đối tượng tham gia BHXH, BHYT thúc đẩy việc thu BHXH, BHYT trở thành nhiệm vụ quan trọng hàng đầu để thực hiện và bảo vệ quyền lợi của người tham gia và bảo đảm cho cân đối quỹ BHXH. BHXH Việt Nam đã tập trung và áp dụng nhiều biện pháp để tổ chức thực hiện thu BHXH, BHYT cho phù hợp theo các hình thức: thu chuyển khoản, thu từ ngân sách Nhà nước chuyển sang và thu trực tiếp bằng tiền mặt; bảo đảm thu đầy đủ, đúng đối tượng, kịp thời và tuân thủ đúng quy định của Nhà nước, góp phần làm căn cứ giải quyết chế độ cho người tham gia được đầy đủ, kịp thời, chính xác. Năm 1996, thu BHXH vào quỹ là 2.569 tỷ đồng, năm 2009 số thu BHXH đạt hơn 37.011 tỷ đồng.  Thực hiện tốt công tác giải quyết chế độ chi trả bảo hiểm XH Hệ thống BHXH sớm triển khai thực hiện cơ chế "một cửa" trong công tác giải quyết chế độ. Từ năm 1995-2009 đã giải quyết kịp thời, đúng chế độ, chính sách cho gần 1,2 triệu người hưởng BHXH thường xuyên, trong đó có gần 850 nghìn người hưởng chế độ hưu trí (chiếm 70,8%). Số người hưởng BHXH thường xuyên tăng nhanh qua các năm: năm 1996 là 21.841 người, năm 2009 là 129.600 người, tăng gấp 6 lần Năm 1995, đối tượng nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng là gần 1.800.000 người, đến nay, ngành BHXH đang tổ chức chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng cho khoảng 2,5 triệu người và hằng năm chi trả cho hàng triệu lượt người hưởng trợ cấp BHXH một lần. Số tiền chi trả BHXH mỗi năm là hàng chục nghìn tỷ đồng, hiện nay người hưởng lương hưu có thể nhận được lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng qua tài khoản thẻ ATM nếu có nhu cầu. Từ năm 2007, việc để lại quỹ ốm đau, thai sản tại đơn vị sử dụng lao động theo quy định của Luật BHXH đã tạo điều kiện cho người lao động được nhận trợ cấp kịp thời, thuận tiện hơn. Năm 2009, chi trả chế độ BHXH một lần cho hơn 479.570 người với số tiền là 4.018 tỷ đồng; chi các chế độ ốm đau, thai sản cho 4.263.000 lượt người với số tiền là 3.250 tỷ đồng. Trang 19 Lớp NH5-K33 Môn: Nguyên lý thực hành bảo hiểm 2.2. Những bất cập trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế 2.2.1. Khó khăn trong việc phát triển đối tượng: Những năm gần đây, người có thẻ BHYT đã có quyền lợi khá lớn khi tham gia BHYT. Tuy nhiên, việc phát triển đối tượng tham gia BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân đang gặp nhiều khó khăn, nhất là đối với trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo và học sinh, sinh viên. Lý do được cơ quan BHXH đưa ra là các cơ quan quản lý trẻ em chậm bàn giao, cung cấp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi cho cơ quan BHXH. Đối với những hộ cận nghèo và hộ nghèo, mặc dù được Nhà nước hỗ trợ 50% mức phí của thẻ BHYT nhưng họ vẫn không mấy mặn mà tham gia. Riêng đối với học sinh, sinh viên, do mức phí mua thẻ BHYT cao hơn năm trước nên cũng ít người tham gia. Đối với công tác phát triển thẻ tại các xã, phường, do Luật BHYT quy định không có kinh phí hỗ trợ cho các đại lý thu tại xã, phường nên việc triển khai thực hiện và phát triển đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chậm. Bên cạnh đó, việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc còn chậm là do nhận thức của một số chủ sử dụng lao động còn yếu, trong khi đó, chế tài xử phạt các hành vi vi phạm hành chính chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp tuân thủ 2.2.2. Việc quản lý quỹ BHYT còn bất cập: Chi trả khám chữa bệnh BHYT tăng dần hàng năm; từ năm 2005 xuất hiện hiện tượng bội chi. Năm 2005 bội chi 138 tỷ đồng, năm 2006 bội chi 1.200 tỷ đồng, năm 2007 bội chi 1.840 tỷ đồng; năm 2009 bội chi 2.500 tỷ đồng. Lãnh đạo cơ quan BHXH VN chỉ ra rằng, nguyên nhân của tình trạng bội chi quỹ là do: Việc bãi bỏ các điều kiện tham gia tự nguyện đã dẫn đến tình trạng người có nguy cơ mắc bệnh hoặc đã mắc bệnh, bệnh hiểm nghèo mới bắt đầu tham gia BHYT. Nhận thức của người tham gia BHYT chưa đúng. Đối tượng BHYT tự nguyện chỉ tham gia khi có nguy cơ mắc bệnh có chi phí cao, mua BHYT là để hưởng lợi ngay. Đối tượng BHYT bắt buộc thì cá nhân và chủ sử dụng lao động trốn tránh đóng BHYT hoặc nợ đọng khó đòi còn khá nhiều ở các doanh nghiệp. Khi đã tham gia BHYT lại có xu hướng khai thác mọi khả năng chi trả của quỹ BHYT, kể cả khi chưa ốm đau. Người có thẻ BHYT chưa hiểu đầy đủ, chưa ý thức trách nhiệm nên cho người khác mượn thẻ đi KCB. Người có BHYT suy nghĩ có thẻ BHYT là mọi chi phí khi đến bệnh viện đều được thanh toán theo chế độ BHYT, nên khi phải cùng chi trả sẽ khó chấp nhận ngay Trang 20