BÁO CÁO TIỂU LUẬN
DƯỢC LÂM SÀNG
NHÓM SINH VIÊN
:
NGUYỄN THỊ THÊM T2
PHẠM VĂN DIỄN T4
LỚP : LTDK2
TỔNG
QUAN VỀ BỆNH
ĐỊNH NGHĨA : Đau thắt ngực ổn định là tình trạng
không có những diễn biến nặng lên bất ổn của
cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây.
Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng
thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra
khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với
Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan
đến sự ổn định của mảng xơ vữa
I.Triệu chứng lâm sàng
A.Triệu chứng cơ năng
1.Cơn đau thắt ngực điển hình:
2.Phân loại đau thắt ngực ổn định:
B.Khám lâm sàng
Phân biệt cơn đau thất ngực ổn định và cơn
đau thắt ngực không ổn định
II.Các xét nghiệm chẩn đoán
III. Điều trị
A.Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và
biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc
sống.
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
B.Lựa chọn phương pháp
1.Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc,
can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ
vành. Thêm vào đó, cần phải điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người
bệnh.
2.Việc chỉ định phụ thuộc vào tình
trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như
duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong
trường hợp điều trị nội khoa thất bại
hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên
các thăm dò thì cần có chỉ định chụp
ĐMV và can thiệp kịp thời.
Lựa chọn
thuốc
Bệnh động mạch vành mạn tính (cơn đau thắt ngực ổn
định):
- Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin 100 mg x 1 viên/
ngày.
Và/hoặc Clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 viên/ngày.
- Nhóm Nitrat: Nitromint 2,6 mg x 1 viên/ngày.
- Nhóm ức chế Bê ta: Lựa chọn 1 trong các thuốc sau:
Propranolol (Avlocardyl) 40 mg x 1 – 2 viên/ngày.
Atenolol (Tenormine) 50 mg x 1 – 2 viên/ngày.
Carvedilol (Dilatrend) 25 mg x 1 viên/ngày.
Lựa chọn thuốc
- Nhóm ức chế kênh Canxi: Lựa chọn
1 trong các thuốc sau:
Diltiazem (Tildiem … ) 60 mg x 2- 3
viên/ ngày.
Amlodipin (Amlor, …) 5 mg x 1- 2
viên/ ngày.
- Nhóm hạ lipid máu (Statin): Lựa
chọn 1 trong các thuốc sau:
Simvastatin (Zocor … ) 10 mg x 1
viên/ ngày.
Atorvastatin (Lipitor, …) 10 mg x 1
viên/ ngày.
Lựa chọn thuốc
- Ức chế men chuyển: Lựa chọn 1 trong các thuốc
sau:
Perindopril (Coversyl) 4 mg x 1 viên/ ngày.
Enalapril (Renitec, Cerepril) 5mg x 1- 2 viên/
ngày.
Captopril 25 mg x 1- 2 viên/ ngày.
Imidapril (Tanatril) 5 mg x 1- 2 viên/ ngày.
- Nhóm tăng chuyển hoá tế bào cơ tim:
Trimetizidin (Vastarel ) 20 mg x 3 viên/ ngày.
Hoặc Vastarel MR 35 mg x 2 viên/ ngày.
- Xét chỉ định chụp, nong động mạch vành hoặc
phẫu thuật cầu nối động mạch vành.
PHÂN TÍCH CAS LÂM SÀNG
• 1- Họ và tên : Đỗ Công ược
Tuổi : 68
• 2 - Dân tộc : Kinh
• 3 - Địa chỉ : Thôn 2 – Thụy Lương – Thái Thụy –
Thái Bình
• 4 - Vào viện lúc : 8h 45Ngày 21 tháng 9 năm
2010
• 5- Lý do vào viện : Đau ngực trái
• 6- Quá trình bệnh lý : BN có tiền sử tăng huyết áp
3 năm nay , đau thắt ngực nhiều lần .Khoảng 5
ngày nay BN thấy đau ngực đã được điều trị ở
BV huyện nhưng không đỡ , Bn đến khám đã
được nhập khoa điều trị , trong tình trạng tỉnh táo
, tiếp xúc được , đau âm ỉ ngực trái lan ra sau
lưng . BN ho khạc đờm , không khó thở
• 7- Tiền sử bệnh : Tăng huyết áp
PHÂN TÍCH CAS LÂM SÀNG
8 – Khám :
* Toàn thân : Tinh thần tỉnh táo , thể trạng tỉnh táo
, đau ngực trái , cơn vã mồ hôi
- Mạch : 85 lần / phút
- Nhiệt độ : 370 C
- Huyết áp 120/70mmHg
- Tim : 85 lần / phút
* Chuẩn đoán vào viện : đau thắt ngực có ổn định
Các xét nghiệm lâm sàng biểu hiện bệnh lý :
Các kết quả lâm sàng biểu hiện bệnh lý
• 1 Điện tim :
+ KL: Nhịp xoang 83 culin -90 trục trung
gian
Siêu âm :
+ KL : - HoC nhẹ 1/4 HoHC nhẹ
- Dây thần kinh tim trái . Kích thước
các buông tim và các chức năng
tâm thu TT bình thường
• 2 Trên phim Trên phim cửa sổ nhu
mô phổi :
- Vài dải mờ ở ở đáy phổi trái
KL : Viêm dày màng phổi trái , gây
co kéo đáy phổi trái và cơ hoành
trái
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Tên xét nghiệm
Trị số bình thường
Kết quả
Glucose
3,9-6,4 mmol/l
12,2
Acid uric
150-360 µmol/l
219
Protein T/P
65-82 g/l
75
Cholesterol
3,9-5,2 mmol/
5,8
Triglycerid
0,46-1,88 mmol/l
1,9
Na+
135-145 mmol/l
145
K+
3,5-5 mmol/l
4,3
Maclagan
< 5đv Thymol
5,3
Cl-
98-106 mmol/l
108
Các kết quả lâm sàng biểu
hiện bệnh lý
Chụp cắt lớp :
– KQ : + chụp cắt lớp vi tính lồng ngực , với cắt lớp
dày 5mm, không tiêm thuốc cảm quan tĩnh mạch .
Hiện tại :
– 1 Trên tim cửa sổ trung thất
- Hai phổi không có khối tỷ trọng bất thường
- không tràn dịch màng phổi .Màng phổi trái phần dưới
không dày , không đều , chỗ dày nhất 12mm.Cơ
hoành trái , lách và đại tràng không bị co kéo lên trên .
-Không có hạch ở trung thất
-Tim và các cuống mạch máu ở ngực không có bất
thường
-Thành ngực không thấy bất thường .
-Tuyến thượng thận 2 bên không có khối khư trú
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC
Ngay 21-09 :
• 1 Biocetum 1g x 2 lo-TMC-9h & 16h
• Nước cất 5ml x 4 ống
• Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB
• Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống
• Vitamin B1 0,1g x 2 ống-TB
• Trimetazydin 20mg x3 viên- uống
• ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn
• Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h
• 1 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h
Ngày 23,24,25
2 Biocetum 1g x 2 lo-TMC
Nước cất 5ml x 4 ống
Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB
Epinosin B x 2 ống- TB
Trimetazydin 20mg x3 viên- uống
Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống
ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn
Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h
2 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h
Levofloxacin 500 mg -1 chai
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6 Biocetum 1g x 2 lo-TMC 8h & 10h
Nước cất 5ml x 4 ống
Tenoxicam
20mg x 1 lọ -TB
Ngày 26,27/9
Epinosin B x 2 ống- TB
Trimetazydin 20mg x3 viên- uống
Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống
ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn
Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h
Levofloxacin 500 mg -1 chai
TTM 20 Giọt/phút
Septidase 10mg x 4 viên-uống
6 Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h
Ngày 28,29,30,31/9,1,2,3,4,5/10
Biocetum 1g x 2 lo-TMC 8h & 10h
Nước cất 5ml x 4 ống
Tenoxicam 20mg x 1 lọ -TB
Epinosin B x 2 ống- TB
Trimetazydin 20mg x3 viên- uống
Nitroglycerin 2,5mg x 2 viên-uống
ASpegic 100mg x 1 gói uống sau ăn
Omeprazol 20mg x 1 viên-uống 20h
Levofloxacin 500 mg -1 chai
TTM 20 Giọt/phút
Septidase 10mg x 4 viên-uống
Diazepam 5mg x 02 viên-uống 20h
Ringerlactac x 500 ml
Natri clorua 0,9% x 500 ml TTM 40 G / phút
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Tóm tắt bệnh án
họ và tên bệnh nhân : Nguyễn Công Ược
tuổi 68 nam
giường số 30
Buồng số A13
Ngày vào viện 21/9/2010
chuẩn đoán bệnh cơn đâu thắt ngực ổn định- bộ
nhiểm phổi
tóm tắt tình trạng bệnh: bệnh nhân có tiền sử tăng
huyết áp cách đây 3-4 năm nhưng không thường
xuyên, đau ngực nhiều lần,chưa điều trị tại khoa
lần nào.Khoảng 5 ngày nay bệnh nhân ở nhà thấy
đau thắt ngực tăng,không khó thở đến bệnh viện
huyện nhưng không khỏi
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Nhập khoa : Hiện tại BN tỉnh tiếp xúc
được, đau ngực (T) ê ẩm, lan sau
lưng.Không khó thở, ho và khạc
đờm
Tim 80 CK/PS đều
phổi có RAN ẩm, hai bên bụng mềm :
gan và lá lách không to
Chuẩn đoán: cơn đau thắt ngực
TÓM TẮT BỆNH ÁN
•
•
•
•
•
19h
-HA: 130/80 mm Hg
Xét ngiệm BC : 14,04 G/l
BCĐNTT:84%
Chuấn đoán bệnh sau khi hội thẩm :
cơn đâu thắt ngục ổn định/ bội nhiễm F
• Chị định dùng thuốc : Levofloxacin 500
mg -1 chai, TTM 20 Giọt/phút
• Lí do bộ nhiễm phổi
- Xem thêm -