VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI
NGUYỄN THỊ MINH CHÂU
TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ
ẢNH HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI
DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)
Ngành: Xã hội học
Mã số: 9 31 03 01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC
HÀ NỘI, 2019
Công trình được hoàn thành tại:
Học viện Khoa học xã hội
Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS NGUYỄN HỮU MINH
Phản biện 1: GS. Trần Hữu Luyến
Phản biện 2: PGS. Nguyễn Kế Hào
Phản biện 3: PGS. Đình Hùng Tuấn
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Học viện,
tại: Học viện Khoa học xã hội, 477 Nguyễn Trãi, Thanh Xuân, Hà Nội
Vào hồi
giờ
ngày
tháng
năm 2019
Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Thị Minh Châu (2014). Khái niệm tiếp cận dịch vụ y tế và
cách đo lường: Tổng quan từ các nghiên cứu quốc tế. Tạp chí Y học
Thực hành, Số 11 (940) 2014, trang 24-27
2. Nguyễn Thị Minh Châu (2015). Tiếp cận các dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ chính sách
và thực thi chính sách. Tạp chí Nghiên cứu Gia đình và Giới, Quyển 25,
Số 2, 2015, trang 24-34
3. Nguyễn Thị Minh Châu (2016). Tiếp cận các dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ cung ứng
dịch vụ và sử dụng dịch vụ. Tạp chí Nghiên cứu Gia đình và Giới,
Quyển 26, Số42, 2016, trang 26-38
1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong
quá trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia. Tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản
là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978) song không phải lúc
nào và ở đâu điều nàycũng được bảo đảm. Có sự khác biệt về tiếp cận y tế giữa
các khu vực, cộng đồng, cá nhân có đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận
thức và hiểu biết về sức khỏe khác nhau.
Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, thời gian gần đây chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân đối với dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn
đề này. Vai trò của các yếu tố gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với
tiếp cận của người dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể. Hơn nữa,
nghiên cứu mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ của một cộng đồng là chủ đề
được các nhà hoạch định chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ
thống kinh tế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi
sâu sắc của hệ thống y tế từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều
lựa chọn trong khi nhà nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công. Để sử dụng
nguồn lực hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ, nhất là cho những
đối tượng yếu thế, cơ sở y tế phải thích nghi với tình hình mới. Do đó nghiên
cứu: ''Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở
tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương
và Bình Định)'' được thực hiện nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:
Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người
dân tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?
1
Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm
người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới sự tiếp cận dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?
2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
2.1. Mục đích
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của
người dân với khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu
tố liên quan từ góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng
dịch vụ để đưa ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận tại
địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung.
2.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm r
các khái niệm chính liên quan đến nghiên cứu
Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc
chức năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý và áp dụng có chọn lọc các yếu tố cần
thiết và phù hợp của các mô hình phân tích thường được sử dụng trong nghiên
cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực trạng tiếp cận các dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở
Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để
phân tích và đánh giá thực trạng tiếp cận khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến
cơ sở, các khác biệt xã hội trong tiếp cận cũng như lý giải các yếu tố ảnh hưởng
đến tiếp cận của người dân tại Bình Định và Hải Dương
Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường tiếp cận dịch vụ
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở.
2
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở
tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại huyện Tuy Phước và Hoài
Nhơn của tỉnh Bình Định và huyện Gia Lộc và Kim Thành, tỉnh Hải
Dương. Thời gian nghiên cứu tiến hành từ năm 2014 đến 2018. Khảo sát
thực địa được thực hiện trong năm 2014. Nghiên cứu tập trung tìm hiểu việc
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của người dân có thẻ bảo
hiểm y tế, nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu sự khác biệt.
4. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
4.1. Phương pháp luận
Nghiên cứu vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng và lý thuyết sự lựa
chọn hợp lý phục vụ cho việc phân tích.
4.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu điều tra một lần theo lát
cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thập thông tin định lượng (điều tra
hộ gia đình) và định tính (phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm) .
5. Đóng góp mới về khoa học của luận án
Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét
khả năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của
người dân cả từ góc độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động
cung, cầu đó. Đây có thể coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết
vấn đề của luận án. Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế
3
tương đối cao song có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh
tế và khu vực sống. Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư
nhân nhiều hơn công lập. Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa
với bao phủ hiệu quả khi tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi
khám, chữa bệnh chưa cao. Tuy nhiên đối với những người đến y tế công lập,
đa phần là đến trạm y tế xã và bệnh viện huyện, đại bộ phận đều sử dụng dịch
vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Với những người có sử dụng dịch vụ khám,
chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài lòng là rất cao, chủ yếu vì được bảo hiểm
y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện và gần nhà.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá
trị khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa
các nhóm xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị
tham khảo cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản
tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Lý thuyết cấu trúc chức năng
giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ sở và mối liên hệ của chúng
với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể chế chính sách và sự
tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc sức khỏe ban
đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân. Chẳng hạn, thể chế chính
sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự tiếp cận
khám, chữa bệnh. Nghiên cứu chỉ ra thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ hội tiếp cận của người dân bị
hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng này do năng lực chưa tốt,
quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập. Qua lăng kính của lý thuyết
sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp bằng chứng cho thấy giới
4
tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối liên quan với
tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nơi sử
dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với quyết định
sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Kết quả nghiên cứu có thể
là nguồn tài liệu tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc
quan tâm đến lĩnh vực chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở.
7. Cấu trúc của luận án
Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương: Chương 1
trình bày tổng quan vấn đề nghiên cứu; Chương 2 nêu cơ sở lý luận và phương
pháp nghiên cứu; Chương 3 trình bày thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa
bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu; Chương 4 phân tích các yếu tố ảnh
hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ
1.1. Quan điểm, chính sách nhằm tăng cƣờng tiếp cận dịch vụ y tế
1.1.1. Xu hướng toàn cầu
Có sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận theo Tuyên bố Alma Ata về
chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu đến công bằng trong tiếp cận theo định
hướng bao phủ CSSK toàn dân để bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể
tiếp cận các dịch vụ y tế (DVYT) và được bảo vệ tài chính trước các rủi ro.
1.1.2. Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam
Hiến pháp quy định quyền được CSSK của mọi công dân. Quan điểm
công bằng thể hiện trong Nghị quyết số 46 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới. Nghị quyết số 20
của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm
5
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới nhấn mạnh “y tế cơ sở là
nền tảng” để xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả, hội nhập.
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) triển khai từ năm 1992, Luật BHYT
ban hành năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014. Các quy định, văn bản hướng
dẫn về BHYT, y tế cơ sở, các chính sách hỗ trợ các nhóm đặc thù tương đối
đầy đủ và luôn được điều chỉnh, bổ sung để đảm bảo sự tiếp cận khám, chữa
bệnh (KCB) BHYT của mọi người dân tại tuyến cơ sở. Tuy nhiên vẫn còn
những bất cập ngay trong nội hàm chính sách, thực thi chính sách và tác động
trái chiều, không mong muốn của chính sách.
1.2. Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam
1.2.1. Tổ chức hệ thống y tế
Hệ thống y tế được chia làm 3 tuyến: trung ương, tỉnh/ thành phố và
tuyến cơ sở (quận/ huyện và xã/ phường). Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế
hiện nay là công tư hỗn hợp với y tế công lập nắm vai trò chủ đạo.
1.2.2. Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở y tế
Chính phủ đã có đầu tư nguồn lực cho hệ thống cung ứng dịch vụ, đặc
biệt cho mạng lưới y tế cơ sở, triển khai nhiều giải pháp tăng cường nhân lực,
nâng cao chất lượng KCB hướng tới sự hài lòng của dân. Năng lực cung ứng
dịch vụ được cải thiện, số lượng dịch vụ được cung cấp trong đó có KCB
BHYT gia tăng r rệt, chất lượng dịch vụ cải thiện, quy trình KCB được cải
tiến, thủ tục cắt giảm. Tuy nhiên năng lực của y tế cơ sở chưa đáp ứng với sự
thay đổi của cơ cấu bệnh tật, nhu cầu của người dân.
1.2.3. Tình hình cơ sở y tế tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Các cơ sở y tế công lập và tư nhân phải có chứng nhận và cấp phép hành
nghề để tham gia KCB BHYT. Số cơ sở tham gia tương đối ổn định qua các
6
năm, gần 100% các trạm y tế (TYT) đều tham gia, y tế tư nhân (YTTN) chỉ
chiếm một phần năm tổng số. Có cạnh tranh giữa y tế chuyên sâu với y tế cơ sở,
giữa các tuyến và khu vực công với tư, đặc biệt khi thực hiện thông tuyến.
1.3. Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và KCB BHYT
Cùng đối mặt với thách thức chung của nhiều quốc gia là vấn đề bất bình
đẳng trong tiếp cận, Việt Nam có những bước tiến đáng kể trong tăng cường
bao phủ BHYT. Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ ở tất cả các
tuyến, mức độ sử dụng dịch vụ có xu hướng gia tăng, tập trung nhiều nhất ở
tuyến cơ sở song còn có nhiều khác biệt xã hội trong tiếp cận.
1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận KCB BHYT
Từ góc độ cung, sự sẵn có nguồn lực, loại hình dịch vụ, vị trí địa lý, cách
thức tổ chức vận hành... là những yếu tố về mặt hệ thống thu hút hoặc cản trở
người dân tiếp cận dịch vụ. Từ góc độ cầu, đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng
sức khỏe, khả năng tài chính, nhận thức, thói quen... ảnh hưởng tới tiếp cận. Các
yếu tố này có liên quan với nhau và đều chịu sự chi phối của thể chế chính sách.
CHƢƠNG 2
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Các khái niệm chính liên quan đến đề tài
Các khái niệm chính: (i) Tiếp cận; (ii) DVYT/ dịch vụ KCB; (iii) BHYT,
KCB BHYT; (iv) Y tế cơ sở/ tuyến cơ sở; (v) Yếu tố ảnh hưởng. Tiếp cận, trong
nghiên cứu này, nhìn theo cả góc độ có khả năng tiếp cận và thực sự tiếp cận.
2.2. Các lý thuyết chính đƣợc vận dụng trong nghiên cứu
Lý thuyết sự lựa chọn hợp lý giúp tìm hiểu các yếu tố có ảnh hưởng đến
quyết định của cá nhân khi cân nhắc những mặt thuận lợi và hạn chế của KCB
BHYT ở một dịch vụ cụ thể trước khi đưa ra lựa chọn mà cá nhân cho là có lợi
7
nhất, hợp lý nhất với mình. Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và
phân tích các cấu phần của y tế cơ sở trong mối liên hệ của chúng với nhau và
với tổng thể chung dưới sự chi phối của thể chế chính sách và sự tương tác với
bên cung để đạt tới chức năng đích là CSSK và KCB BHYT cho dân.
2.3. Các mô hình/ khung đo lƣờng tiếp cận dịch vụ y tế
Tổng quan mô hình sử dụng DVYT, mô hình 5A, khung đo tiếp cận từ
góc độ cung, cầu và các rào cản tiếp cận, cho thấy có nhiều điểm tương đồng
mà tựu chung đều thừa nhận sự tương tác giữa cung và cầu có thể mang lại
những kết quả khác nhau về mức độ tiếp cận. Trên thực tế, các vấn đề về phía
cung và cầu không dễ gì tách biệt, có liên quan trực tiếp với nhau và đều chịu sự
chi phối chung của môi trường chính sách và điều kiện phát triển kinh tế xã hội.
2.4. Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu
2.4.1. Khung phân tích
2.4.2. Giả thuyết nghiên cứu:
8
(i) Tỷ lệ tham gia BHYT của người dân tương đối cao song còn nhiều khác biệt
theo các đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực sống; (ii) Người
dân có sự đa dạng trong tiếp cận với xu hướng sử dụng dịch vụ của khu vực tư
nhân nhiều hơn công lập; (iii) Đa số người dân đến KCB tại cơ sở công lập là
KCB BHYT dù có khác biệt về đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và
khu vực sống; (iv) Các chính sách an sinh xã hội, các hoạt động truyền thông,
vận động tác động lớn đến tiếp cận DVYT của người có thẻ BHYT; (v) Hệ
thống cung ứng dịch vụ có ảnh hưởng lớn đến khả năng tiếp cận KCB BHYT
của người dân; (vi) Các yếu tố cá nhân, gia đình cũng có ảnh hưởng đến quyết
định sử dụng loại hình DVYT nào ở tuyến cơ sở.
2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu và số liệu nghiên cứu
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương
pháp thu thập thông tin định lượng và định tính.
2.5.2. Phương pháp thu thập th ng tin
Điều tra hộ gia đình (HGĐ), phỏng vấn sâu (PVS), thảo luận nhóm
(TLN), thu thập và phân tích tài liệu nhằm tìm hiểu thông tin về tình hình tham
gia BHYT, KCB BHYT, những khó khăn, bất cập và các yếu tố ảnh hưởng.
2.5.3. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
Mẫu định lƣợng
Nghiên cứu chọn có chủ đích tỉnh Bình Định và Hải Dương theo tiêu
chí: (i) là tỉnh nông thôn đồng bằng; (ii) một ở miền Bắc và một ở miền Trung
(để đảm bảo tính khả thi về kinh phí); (iii) là tỉnh có 100% TYT xã triển khai
KCB BHYT. Tại mỗi tỉnh chọn 2 huyện. Tiêu chí chọn huyện: (i) có điều kiện
kinh tế xã hội trung bình; (ii) có các hình thức sử dụng BHYT; (iii) chính quyền
9
địa phương quan tâm đến các hoạt động y tế. Tại mỗi huyện chọn ngẫu nhiên
04 xã/ thị trấn, mỗi xã/ thị trấn chọn ngẫu nhiên 02 thôn/ tổ. Tại mỗi thôn/ tổ, 50
HGĐ được chọn từ danh sách HGĐ theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống.
Cỡ mẫu điều tra trong nghiên cứu mô tả theo công thức tính toán là 1.398
HGĐ. Tổng số hộ được điều tra là 1.600 để đảm bảo cỡ mẫu trong trường hợp
có hộ không đồng ý tham gia hoặc một số phiếu điều tra không đạt. Thực tế
nghiên cứu đã điều tra được 1.588 hộ gia đình.
Mẫu định tính
Nghiên cứu định tính sử dụng phương pháp PVS, TLN gồm: 04 cuộc
PVS bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện một cuộc) và 04 cuộc TLN từ 08-10
bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện một cuộc); 16 cuộc TLN từ 08-10 người dân
có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn một cuộc); 16 cuộc TLN từ 08-10 người dân
không có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn một cuộc). Cơ quan, ban ngành: 02 cuộc
TLN Lãnh đạo Sở Y tế; 04 cuộc TLN Lãnh đạo và các phòng ban BV huyện;
04 cuộc TLN các cơ quan quản lý tuyến huyện (Phòng Y tế, BHXH); 16 cuộc
PVS Trưởng TYT, 04 cuộc TLN các trưởng TYT xã của huyện điều tra.
2.6. Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu
2.6.1. Hệ biến số phân tích
Biến phụ thuộc
Tham gia bảo hiểm y tế: 1: có; 0: không
Đi khám, chữa bệnh khi bị bệnh/ ốm: 1: có; 0: không
Sử dụng thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh: 1: có; 0: không.
Có hài lòng khi sử dụng dịch vụ KCB BHYT: 1: có; 0: không
Nơi chữa trị khi không sử dụng dịch vụ KCB ở tuyến cơ sở: 1. Cơ sở y tế
công lập khác; 2. Cơ sở y tế tư nhân; 3.Tự mua thuốc điều trị.
10
Biến độc lập
Biến độc lập gồm giới tính, tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng
kinh tế HGĐ và các biến số liên quan đến yếu tố cộng đồng đó là địa bàn sống
nông thôn hay đô thị, thuộc địa giới hành chính nào. Từ góc độ cung ứng, các
biến gồm: (i) Tính sẵn có của dịch vụ (cơ sở KCB BHYT; loại hình dịch vụ);
(ii) Chất lượng dịch vụ; (iii) Yếu tố địa lý; và (iv) Yếu tố tài chính.
2.6.2. Xử lý số liệu
Xử lý và phân tích số liệu
Các thông tin từ điều tra định lượng được nhập bằng phần mềm EpiData, mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS 17.0 theo các thống kê cơ bản
(tần suất, tương quan). Số liệu định tính thu thập qua các tài liệu sẵn có, quan sát,
PVS và TLN, được ghi âm hoặc ghi chép lại, xử lý và phân tích áp dụng
phương pháp mã hóa mở theo nhóm chủ đề. Kết quả định tính giúp giải thích r
hơn kết quả định lượng, thể hiện quan điểm và sự đồng thuận hay không của
người dân đối với BHYT và giúp tìm ra các vấn đề mà người dân quan tâm.
2.7. Hạn chế của nghiên cứu
Chọn mẫu có chủ đích để đảm bảo tính khả thi về kinh phí nên còn có
những hạn chế nhất định, chưa mang tính đại diện. Một số biến số muốn đưa
vào phân tích nhưng số liệu điều tra không có hoặc không đáp ứng. Tại thời
điểm điều tra, YTTN chưa tham gia KCB BHYT nhiều. Tại địa bàn nghiên
cứu, vào thời điểm điều tra,chỉ có một trường hợp KCB BHYT ở cơ sở tư nhân
khiến phân tích tình hình KCB BHYT tại địa bàn nghiên cứu thực chất là phân
tích tình hình KCB BHYT ở khu vực công lập. Đây là một hạn chế song cũng
là một gợi ý cho hướng nghiên cứu tiếp theo về vai trò YTTN trong KCB
BHYT và khả năng hợp tác công tư trong lĩnh vực này. Tình hình KCB BHYT
11
có nhiều biến đổi, trong đó có chính sách, so với thời điểm điều tra, đây một mặt
được coi là hạn chế của nghiên cứu song mặt khác là cơ hội để nghiên cứu góp
phần kiểm chứng tính cần thiết, đúng đắn của các chính sách, quy định mới
cũng như gợi mở sự cần thiết có các đánh giá tác động chính sách, cung cấp
bằng chứng cho sự điều chỉnh và hoàn thiện chính sách.
CHƢƠNG 3
THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KCB BHYT Ở TUYẾN
CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG
3.1. Tình hình tham gia BHYT
So với mức bao phủ BHYT của toàn quốc tại cùng thời điểm điều tra
(71,5%), Bình Định có tỷ lệ tham gia BHYT cao hơn (72,9%) và Hải Dương
thấp hơn (68,4%). Quan sát chung ở hai tỉnh, nữ giới tham gia (73,6%) nhiều
hơn nam giới (67,8%), chính sách BHYT được làm tốt với trẻ dưới 6 tuổi, học
sinh sinh viên, hưu trí và người nghèo (trên 98%). Nhóm có trình độ học vấn từ
trung cấp (81,6%), đại học trở lên (95,7%) tham gia nhiều nhất. Vấn đề “khoảng
trống giữa”, nguy cơ “lựa chọn ngược” đáng quan tâm khi tỷ lệ tham gia của
khu vực phi chính thức chỉ ở mức 50%. Cá biệt là nhóm nghề tự do (29,6%). Tỷ
lệ tham gia BHYT khu vực nông thôn (68,4%) thấp hơn thành thị (74,2%).
3.2. Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế
3.2.1. Tình hình bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra
Điều tra cho thấy nhìn chung nữ ốm nhiều hơn nam, nhóm dưới 6 tuổi
và nhóm từ 60 tuổi trở lên ốm nhiều nhất. Nhóm từ 50 - 59 tuổi cũng ghi nhận
có tỷ lệ bệnh/ ốm cao. Tỷ lệ bệnh/ ốm trong số những người có BHYT cao hơn
nhiều so với những người không có BHYT.
3.2.2. Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế
12
Hành vi tìm kiếm DVYT phổ biến nhất của các HGĐ ở Bình Định nếu
bị bệnh/ ốm là ra hiệu thuốc (54,2%), đến YTTN (20,7%), đến BV huyện
(14,3%), chỉ số ít chọn đến TYT (6,5%). Mô hình ở Hải Dương có khác biệt,
vẫn là đến hiệu thuốc nhiều nhất (33,6%) song kế tiếp là đến TYT (26,9%) và
YTTN (21,7%), số hộ tìm đến BV huyện chỉ ở mức khiêm tốn (6,3%), thậm chí
thấp hơn lựa chọn dùng thuốc có sẵn trong nhà (10,6%).
3.3. Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế tại địa bàn điều tra
3.3.1. Mức độ tiếp cận dịch vụ y tế
Mức độ tiếp cận DVYT khi có nhu cầu của người dân tại địa bàn điều
tra là rất cao (92% người bệnh/ ốm có sử dụng DVYT trong lần bệnh/ ốm gần
nhất). Mô hình sử dụng DVYT phổ biến nhất ở Bình Định là ra hiệu thuốc
(35,1%), đến YTTN (30,3%), đến BV huyện (21,3%) trong khi đến TYT xã
(5,3%) thấp nhất, thậm chí thấp hơn đến BV tỉnh/ trung ương và mô hình này
khớp với khuôn mẫu hành vi tìm kiếm DVYT. Hải Dương lại cho thấy một bức
tranh khác, lựa chọn phổ biến nhất là đến TYT (26,9%), tiếp đó là đến YTTN
(25,9%), hiệu thuốc (20,6%) và BV huyện (17,1%).
Các yếu tố chi phối lựa chọn tự mua thuốc phổ biến nhất là do bệnh nhẹ,
gần nhà và thói quen. Trong khi đó người dân chọn đến y tế tư nhân (YTTN) là
vì tốn ít thời gian, tin tưởng chất lượng. Lý do phổ biến nhất khiến người dân
chọn đến y tế cơ sở là do có thẻ BHYT, ngoài ra TYT được chọn còn do gần
nhà, bệnh nhẹ và BV huyện được chọn còn vì tin tưởng chất lượng.
Mức độ tiếp cận có sự khác biệt giữa các nhóm dân cư và giữa hai tỉnh.
Người bệnh/ốm nhẹ thường đến hiệu thuốc, mức bệnh/ ốm tăng thì tỷ lệ đến
hiệu thuốc giảm, đi KCB tăng. Người dân sống ở khu vực thành thị Bình Định
tiếp cận DVYT nhiều hơn người dân sống ở nông thôn.
13
3.3.2. Sử dụng DVYT theo tình trạng BHYT
Ở Bình Định, hơn 80% lượt người bệnh/ ốm không có BHYT đã đến
các cơ sở tư nhân so với chỉ hơn 50% lượt của nhóm có BHYT. Trong khi đó,
người có BHYT đến KCB tại tuyến y tế cơ sở gấp ba lần người không có
BHYT, cụ thể là 22,6% lượt người có BHYT so với 7% lượt người không có
BHYT đến BV huyện, 18,5% lượt người có BHYT so với 5,5% lượt người
không có BHYT đến TYT xã. Ở Hải Dương, hơn 75% lượt người không có
BHYT đến các cơ sở tư nhân, còn hơn 50% lượt người có BHYT lại đến tuyến
cơ sở (33,1% ở TYT, 20,1% ở BV huyện).
3.4. Thực trạng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT
3.4.1. Sử dụng quyền lợi BHYT khi đi KCB
Chỉ có 41,9% lượt sử dụng dịch vụ của người bệnh/ ốm có tham gia
BHYT là có dùng thẻ BHYT khi đi KCB, Bình Định (28,7%) thấp hơn rất
nhiều so với Hải Dương (55,9%).
3.4.2. Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB BHYT
Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB BHYT
Mặc dù tỷ lệ sử dụng thẻ khi đi KCB nhìn chung còn thấp song đa phần
những người đến KCB ở các cơ sở công lập, là nơi có triển khai KCB BHYT,
đều sử dụng dịch vụ KCB BHYT (Bình Định: 91,8%; Hải Dương: 89,5%).
Nhóm trẻ dưới 6 tuổi và nhóm từ 60 tuổi trở lên KCB BHYT nhiều nhất, nhóm
tuổi 50-59 cũng KCB BHYT nhiều hơn các nhóm còn lại. So sánh hai tỉnh, tỷ lệ
KCB BHYT của các nhóm tuổi của Hải Dương đều cao hơn Bình Định. Theo
loại thẻ, ở Hải Dương, các nhóm KCB BHYT nhiều nhất là người nghèo, tiếp
đó là hưu trí, người cao tuổi, người có công với Cách mạng. Theo nơi đăng ký
KCB ban đầu, nhóm đăng ký ở TYT xã dùng dịch vụ KCB BHYT nhiều nhất,
14
gần gấp đôi nhóm đăng ký tại BV huyện. Những khác biệt này ở Bình Định là
không rõ ràng. Về nơi sử dụng dịch vụ, người bệnh/ ốm ở Bình Định KCB
BHYT nhiều nhất là ở BV huyện, ở Hải Dương là TYT xã. Về loại dịch vụ sử
dụng, đa phần là ngoại trú (Bình Định: 73,9%; Hải Dương: 81,4%)
Mức độ hài lòng với KCB BHYT
Mức độ hài lòng với dịch vụ KCB BHYT cao (Bình Định:73,9%; Hải
Dương: 88,3%) ở mọi loại hình cơ sở mà người bệnh/ ốm tiếp cận. Lý do chủ
yếu là không phải chi trả nhiều vì có BHYT, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy
đủ, thủ tục thuận tiện, cơ sở y tế gần nhà.
CHƢƠNG 4
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KCB BHYT
Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG
4.1. Ảnh hƣởng của yếu tố thể chế chính sách
4.1.1. Chính sách BHYT mang lại sự bảo đảm tiếp cận
Chính sách BHYT có tác động to lớn đến tổ chức hệ thống cung ứng
dịch vụ và cung cấp tài chính cho KCB theo hướng công bằng và bình đẳng
cũng như mang lại sự bảo đảm tài chính nhất định cho người dân có thể tiếp cận
KCB BHYT khi có nhu cầu.
4.1.2. Chính sách đặc thù của địa phương thúc đẩy tiếp cận
Sự vào cuộc của các cấp ủy Đảng, chính quyền và các chính sách đặc
thù, phương thức tuyên truyền, vận động phù hợp giúp mở rộng bao phủ BHYT
đến các nhóm hiện còn tham gia rất thấp là các hộ cận nghèo và khu vực lao
động phi chính thức, giúp họ tiếp cận KCB BHYT khi cần.
4.1.3. Bất cập trong nội hàm, thực thi chính sách hạn chế tiếp cận
15
Bất cập trong nội dung, trong thực thi chính sách (BHYT, y tế cơ sở)
khiến năng lực cung ứng dịch vụ bị hạn chế, trở thành rào cản tiếp cận. Mặt trái
của các chính sách khuyến khích bên cung để kích cầu (viện phí, tự chủ bệnh
viện, xã hội hóa) ảnh hưởng tiêu cực tới tiếp cận KCB BHYT.
4.2. Ảnh hƣởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ
4.2.1. Loại hình dịch vụ
Hạn chế về loại hình cơ sở KCB BHYT do YTTN chưa tham gia nhiều.
Y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng KCB BHYT do khó khăn về cơ cấu tổ chức,
nhân lực, bất cập về trang thiết bị y tế, thuốc men làm hạn chế các loại hình dịch
vụ kỹ thuật, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, hạn chế khả năng phục vụ và do
đó làm giảm sự tiếp cận dịch vụ KCB BHYT của dân.
4.2.2. Chất lượng dịch vụ
Về chất lượng chuyên môn thể hiện qua năng lực thực hiện các dịch vụ
kỹ thuật, y tế cơ sở cả tuyến huyện và xã đều không triển khai được hết các kỹ
thuật theo phân tuyến do nguồn lực đầu vào hạn chế. Điều này khiến mức độ
tiếp cận DVYT của người có thẻ BHYT tại địa bàn điều tra còn thấp. Một số
khía cạnh của chất lượng dịch vụ như chỉ dẫn và đón tiếp, cải tiến quy trình và
thủ tục đáp ứng sự hài lòng của người bệnh đều được các cơ sở y tế chú trọng
hơn. Các cơ sở y tế đều nhận thức phải phát huy thế mạnh đang có và có sự đầu
tư chiến lược vào nhân lực và phát triển khoa học kỹ thuật để mở rộng loại hình
dịch vụ, tăng cường chất lượng, nâng cao uy tín nhằm thu hút bệnh nhân.
4.2.3. Tính thuận tiện
Vị trí dễ tiếp cận là lý do thường được cân nhắc cho lựa chọn đến đâu để
sử dụng dịch vụ của người dân tại địa bàn nghiên cứu. Đây là lợi thế của hiệu
thuốc, phòng khám tư cũng như cơ sở y tế công lập gần dân. Yếu tố gần nhà là
16
lý do khiến nhiều người có BHYT chọn đến TYT xã và hài lòng với KCB
BHYT. Tuy vậy vị trí dễ tiếp cận là lợi thế song chưa phải là điều kiện bảo đảm
nếu cách thức tổ chức, thủ tục KCB còn phiền hà.
4.2.4. Phương thức chi trả, thanh quyết toán KCB BHYT
Thanh toán theo phí dịch vụ tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở y tế cung
ứng DVYT quá mức cần thiết, phương thức thanh toán theo định suất còn nhiều
điểm hạn chế về thiết kế quỹ (cách tính suất phí không phù hợp) cũng như trong
triển khai thực hiện (giữ bệnh nhân để tránh chi phí đa tuyến, khống chế kinh
phí KCB tuyến xã...) gây ra một số bất cập như mất công bằng giữa các nhóm
bệnh nhân BHYT, giữa các tuyến dịch vụ y tế và giữa các địa phương, kìm hãm
ứng dụng kỹ thuật mới, khiến cơ sở y tế hoạt động cầm chừng, hạn chế quyền
lợi của KCB BHYT, gia tăng vượt tuyến, phá vỡ hệ thống chuyển tuyến.
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng từ góc độ nhu cầu
4.3.1. Đặc điểm cá nhân, gia đình và địa bàn sống
Có sự khác biệt trong tham gia BHYT, KCB BHYT theo đặc điểm cá
nhân, gia đình, địa bàn sống. Kiểm chứng bằng mô hình hồi quy logistic trên đối
tượng là người dân từ 18 tuổi trở lên ở địa bàn điều tra cho kết quả khẳng định là
các yếu tố giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối
liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT. Về tiếp cận KCB BHYT cũng có khác biệt
nhất định về tuổi, mức độ bệnh/ ốm, khu vực sống, đặc biệt nơi đăng ký KCB
ban đầu, nơi KCB BHYT.
4.3.2. Khả năng tài chính của người dân
Yếu tố kinh tế chi phối quyết định tham BHYT và KCB BHYT. Phần
lớn người tham gia BHYT là vì được hỗ trợ kinh phí mua thẻ, ngược lại rất
nhiều người không tham gia cho biết lý do là vì không có tiền, vì phí cao. Ngay
17
- Xem thêm -
.PDF 
27 
469 
86 
