Tài liệu Thuốc điều trị trong viêm loét dạ dày tá tràng

THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG YKHOAVIET.BLOGSPOT.COM Loét dạ dày tá tràng là những bệnh gặp khá phổ biến ở nước ta, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người lớn chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ em.Về mặt cơ chế bệnh sinh như chúng ta đã biết, loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid HCl, pepsin, vi khuẩn HP…) và yếu tố bảo vệ (niêm mạc, màng nhày, bicarbonat, dòng máu...) do đó các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng đều nhằm mục đích ổn định cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ... 1. Nhóm kháng cholin (anticholinergic). Nhóm thuốc này từ lâu đã được dùng trong điều trị các loét tiến triển. Tác dụng của chúng là ức chế họat động của dây thần kinh số X làm giảm co thắt dạ dày, giảm tiết acid qua tác dụng trực tiếp lên tế bào thành và gián tiếp kìm hãm sản xuất gastrin Thuốc trước kia hay dùng là Atropin, Pirenzepine tuy nhiên hiện nay không dùng thuốc nhóm này trong điều trị loét vì chúng có nhiều tác dụng phụ. 2. Nhóm thuốc kháng acid (antacid) Các thuốc này có tác dụng tương tác với HCl tạo nên những loại muối không được hấp thu hoặc ít hấp thu do đó làm tăng pH dạ dày, hạn chế khả năng hoạt động của pepsin. Cho đến nay có nhiều loại thuốc antacid dùng để chữa loét tiêu hoá; một thuốc antacid được gọi là lý tưởng phải mạnh để trung hoà acid dạ dày, rẻ tiền, dễ uống, ít hấp thu vào máu từ đường dạ dày ruột, đồng thời ít tác dụng phụ. - Bicarbonat natri và canci carbonat là các antacid tác dụng nhanh, mạnh, rẻ tiền. Nhưng Bicarbonat natri có khuynh hướng gây nhiễm kiềm toàn thân và chứa nhiều natri (hội chứng sữa – kiềm), đồng thời nó gây một feed back làm tăng tiết Gastrin dẫn đến HCl lại được tiết nhiều hơn trước. Canci carbonat cũng gây nên hội chứng sữa kiềm và canci còn kích thích trực tiếp lên tế bào thành gây tăng tiết HCl. Do đó các thuốc này hiện nay hầu như không dùng trong điều trị loét tiêu hoá. - Hydroxit nhôm trung hoà HCl tạo ra clorua nhôm và nước. Dùng Hydroxit nhôm xu hướng gây táo bón, nhôm bám chặt vào phosphat trong dạ dày ruột, do đó phosphat dễ dàng bị bài tiết ra ngoài; dùng Hydroxit nhôm kéo dài nguy cơ cạn kiệt phosphat, kết quả bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, khó chịu chán ăn. - Hydroxit magie là một antacid hiệu qủa hơn Hydroxit nhôm, trung hoà HCl tạo clorua magie và nước. Hydroxit magie có thể làm phân lỏng, magie bị ruột non hấp thu vào máu từ hydroxit khoảng 5 – 15% và thải qua thận. Do vậy khi sử dụng các chế phẩm có magie cần thận trọng với bệnh nhân suy thận. Tác dụng nhuận tràng của Hydroxit magie và tác dụng gây táo bón của Hydroxit nhôm được khắc phục bằng cách phối hợp hai antacid này với nhau. Thuốc được sủ dụng rộng rãi hiện nay là hỗn hợp hai chất này. Các thuốc này tương đối an toàn, ít hấp thu tại niêm mạc dạ dày ruột, tác dụng trung hoà HCl mạnh.. Các chế phẩm loại này trên thị trường có rất nhiều loại như Maalox, Gastrofulgit, Phosphalugel, Noigel.. 3. Các thuốc kháng thụ thể H2 của Histamin trên tế bào thành. Các thuốc này gọi là thuốc chống H2 vì có tác dụng ức chế tiết chọn lọc các thụ thể H2 ở màng đấy bên của tế bào thành. Do đó nó không chỉ ức chế sau khi kích thích bằng Histamin mà còn cả sau kích thích bằng Gastrin hoặc Acetylcholin. Liều lượng nhằm làm giảm tiết acid tương đương hiệu quả của cắt dây X. - Cimetidin (biệt dược Tagamet) là thế hệ đầu tiên của thuốc kháng H2, ra đời năm 1976 nhanh chóng được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả trong điều trị loét dạ dày tá tràng, có tác dụng cắt cơn đau nhanh, liền sẹo khoảng 80% sau 6 tuần điều trị, liều hàng ngày là 800mg. Cimetidin dùng lâu có thể có tác dụng phụ như rối loạn tinh thần (ở người già, người suy thận), nhịp tim chậm, hạ huyết áp, tăng nhẹ men gan, vú to, liệt dương.. các tác dụng phụ này khi ngừng thuốc thì hết. Thuốc có tác dụng giao thoa làm chậm chuyển hoá trong gan các thuốc khác như coumarin, diazepam, propranolon… - Ranitidin (Biệt dược Zantac, Azantac) là thế hệ thứ hai, ra đời sau Cimetidin, cấu trúc hơi khác với Cimetidin, gây giảm tiết dịch vị gấp 5 – 10 lần Cimetidin khi sử dụng cùng liều, liều thường dùng là 300mg /ngày. Tuy nhiên thuốc cũng không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh. Sau đợt điều trị ngắn hạn mà dừng thuốc tỷ lệ tái phát là 50% trong vòng 6 tháng, 85% tái phát sau 1 năm. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn Cimetidin, chủ yếu là nhức đầu, chóng mặt, ngứa.. ngừng thuốc thì hết. Sau này các thuốc thế hệ 3 (Nizatidin) thế hệ 4 (Famotidin) ra đời có tác dụng mạnh hơn và ít tác dụng phụ hơn Cimetidin rất nhiều. Hiệu quả làm liền sẹo tương tự nhau của thuốc nhóm kháng H2 khi dùng liều hàng ngày: Cimetidin 800mg; Ranitidin 300mg; Nizatidin 300mg; Famotidin 40mg thời gian điều trị 4 – 6 tuần.Thuốc có thể uống buổi tối hoặc chia hai lần trong ngày. 4. Thuốc ức chế bơm Proton Năm 1973, Gauses & cs đã chứng minh sự hiện diện của men H+ K+ ATPase ở vòi bơm proton của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI = Proton Pump Inhibitor) lần lượt ra đời đã đem lại hiệu quả rõ rệt trong điều trị bệnh loét. Hiện đã có 5 thế hệ thuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton được sử dụng rộng rãi hiện nay. - Omeprazole (biệt dược Losec, Omef) viên 20mg được tổng hợp năm 1979, có tác dụng ức chế đặc hiệu không hồi phục đối với bơm proton H+ K+ ATPase của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Thuốc có tác dụng ức chế tiết acid mạnh, có thể tạo ra vô toan. Với liều 20mg/ ngày có thể làm giảm tiết 80%. Các triệu chứng lâm sàng hết ngay từ những ngày đầu, với liều 20mg/ ngày dùng trong 2 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 70 – 80% và tăng lên 85% sau 4 tuần. Với liều 40mg/ ngày tỷ lệ liền sẹo đạt 90% và có hiệu quả cao trong liền sẹo các vết loét ngoan cố. Nhưng nếu dùng liều đơn độc cũng không ngăn cản được loét tái phát. Omeprazole có thể làm giảm acid kéo dài dẫn đến làm tăng Gastrin máu, mức gastrin sẽ trở về bình thường vài tuần sau khi ngưng thuốc. Các tác dụng phụ thường thấy là ỉa chảy, táo bón, đau đầu. - Lansoprazole hàm lượng 30mg (biệt dược lansoliv, Prevacid) là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ hai, với liều 30mg/ ngày điều trị trong 8 tuần tỷ lệ liền sẹo loét dạ dày đạt 89 – 92% và diệt HP 21 – 43%; tỷ lệ liền sẹo loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt HP từ 5 – 52%. Tác dụng phụ ít gặp, chủ yếu là nhức đầu, buồn nôn, đi ỉa. - Pantoprazole (biệt dược Pantoloc) hàm lượng 40mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 3, liều thích hợp được sử dụng là 40mg/ ngày nếu dùng trong hai tuần tỷ lệ liền sẹo là 89% và tỷ lệ giảm đau là 89%; nếu sử dụng trong 4 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 99%. Thuốc được dung nạp tốt, liền sẹo nhanh, ít tác dụng phụ. - Rabeprazole (biệt dược Rabeloc, Pariet) hàm lượng 20mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 4, tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn Omeprazole 2 – 10 lần. Thuốc nhanh chóng kiểm soát acid, với liều 20mg / ngày ngay trong ngày đầu đã ức chế tiết acid tới 88% .Liều thích hợp dùng trong lâm sàng là 20mg/ ngày dùng trong 4 – 6 tuần. Tác dụng phụ thường gặp là hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu.. - Esomeprazole (biệt dược Nexium) hàm lượng 20mg hoặc 40 mg là thuóc ức chế bơm proton thế hệ thứu 5, có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công thức có đồng phân quang học S không bị chuyển hoá bởi hệ men cytochrom P450 trong gan. Liều dùng 20 – 40mg/ ngày. dùng trong 4 – 6 tuần. Ít tác dụng phụ chủ yếu là nhức đầu, ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn. 5. Các thuốc băng se và bảo vệ niêm mạc. - Sucralfat: là một muối hydroxit đa phân tử nhôm, phức hợp của aluminium sachrose sulfat. Sucralfat trở nên có cực cao ở pH acid, và nó gắn vào protein ở mặt trong của ổ loét tới 12h (tổ chức mô hạt ccủa ổ loét, trong khi đó lại gắn rất ít vào phần niêm mạc nguyên vẹn.) ngăn chặn H+ khuếch tán ngược vào niêm mạc ổ loét ngoài ra nó cũng hút ẩm và làm bất hoạt pepsin, các muối mật. Sucralfat còn có thể làm tăng prostaglandin mô nội sinh từ đó làm tăng sức đề kháng niêm mạc. Do đó Sucralfat được sử dụng rất tốt trong các trường hợp trào ngược dịch mật. Sucralfat hấp thụ vào máu rất ít, dưới 5% xuất hiện trong nước tiểu. Liều tấn công 4g/ ngày vào một giờ trước các bữa ăn và lúc đi ngủ., củng cố 2g/ ngày có thể kéo dài trong nhiều tháng. Tuy nhiên trong thành phần có nhiều muối nhôm nên có thể gây táo bón, giảm hấp thu tetracycline, phenytonin... và không dùng cho người suy thận nặng. - Bismuth dạng keo: Bismuth là một kim loại nặng, trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước người ta đã sử dụng Bismuth để điều trị bệnh loét tiêu hóa có hiệu quả, song dùng liều cao kéo dài gây ra hội chứng não bismuth và từ đó đã có khuyến cáo không nên dùng bismuth. Từ khi phát hiện bismuth có thêm khả năng diệt HP theo cơ chế gây đông vón trực tiếp protein của vi khuẩn này người ta tái sử dụng bismuth để đièu trị loét tiêu hoá dưới các dạng keo hữu cơ, các hợp chất bismuth này có kích thước phân tử lượng lớn, hấp thụ váo máu ít, an toàn khi sử dụng liều ngắn hạn, phân có màu sẫm hoặc đen là bình thường. Tác dụng: băng se niêm mạc, ngăn cản sự tác động của dịch vị vào ổ loét theo cơ chế sau: bismuth dạng keo hưu cơ tan ở trong nước nhưng bền ở môi trường pH trên 5, khi vào đến dạ dày sẽ tạo các vi tinh thể bismuth oxychlorid và bismuth citrat. Những vi tinh thể này che phủ lên miền lõm của vết loét từ đó ngăn cản sự tác động của ion H+ và pepsin, nhưng không gắn vào niêm mạc bình thường xung quanh. Đồng thời nó gắn với glycoprotein của màng nhày tạo thành phức hợp ngăn cản sự trào ngược của ion H+ mà không làm ảnh hưởng tới sự trao đổi ion này ở màng nhày. Thuốc còn làm tăng bicarbonat tá tràng , kích thích tăng sản xuất và hoạt động của prostaglandin, tăng tiết nhày do đó làm củng cố thêm hàng rào niêm mạc. Liều sử dụng (biệt dược Trymo) 4viên/ ngày chia hai lần. 6. Nhóm thuốc nuôi dưỡng niêm mạc dạ dày. Dùng các thuốc tương tự prostaglandin (PG) đặc biệt là PGE1 và PGE2. PG được chứng minh trong lâm sàng có hiệu quả trong điều trị viêm loét tiêu hoá, chúng làm giảm bài tiết acid dạ dày và kích thích, đồng thời làm tăng sức đề kháng niêm mạc đối với tổn thương mô.Một số tác dụng chính của PG - Tăng bài tiết chất nhày bằng cách kích thích sinh tổng hợp các glycoprotein cao phân tử và phospholipid là những thành phần chính của màng nhày. - Kích thích bài tiết bicarbonat dạ dày và tá tràng. - Duy trì và tăng lượng máu tới niêm mạc dạ dày. - Duy trì hàng rào niêm mạc dạ dày đối với sự khuếch tán trở lại của ion H+. - Kích thích sự hồi phục tế bào niêm mạc dạ dày. Một số thuốc hay sử dụng - Cytotec/Mysoprotol viên 200ỡg liều 4viên/ ngày x 4 – 12 tuần. Có thể gây tiêu chảy nhưng thường thoảng qua. Không dùng cho thai nghén vì gây co bóp tử cung có thể sảy thai. - Selbex, Dimixel viên 50mg x 3 – 4bviên/ ngày x 2 – 8 tuần. 7. Kháng sinh diệt HP - Amoxicilline: thuộc nhóm õ – lactamin, thuốc nhạy với HP in vitro. Hoạt tính của thuốc phụ thuộc pH dịch vị. Trong nhiều nghiên cứu, Amoxicilline được sử dụng trong các phác đồ diệt HP và cho hiệu quả cao vì hầu như không có hiện tượng kháng thuốc. Liều sử dụng 2g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ ít, có thể gặp đi ngoài, viêm đại tràng giả mạc, buồn nôn, nôn... - Metronidazol và Tinidazol: là các kháng sinh thuộc nhóm 5 nitroimidazol, có khả năng tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày, có nồng độ cao trong chất nhày và không bị ảnh hưởng bởi biến động của pH. Tuy nhiên vấn đề cần quan tâm là khả năng dung nạp của người bệnh và tỷ lệ kháng thuốc. Trong thực tế lâm sàng, sử dụng đơn độc Metronidazol thì tỷ lệ kháng thuốc cao nhưng khi phối hợp 2 – 3 thuốc thì tỷ lệ kháng thuốc sẽ giảm. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ của Metronidazol khi dùng ngắn ngày có thể bị buồn nôn, đi ngoài, dị ứng; dùng dài ngày có thể bị giảm cảm giác. - Clarithromycin: kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, có phổ hoạt động rộng với vi khuẩn Gr (+) và Gr(-), trong điều trị HP hiện Clarithromycin được khuyên dùng trong phác đồ ba thuốc, vì còn nhạy cảm cao với HP. Thuốc không bị ảnh hưởng của pH dịch vị, dễ hấp thu hơn và tác dụng tích cực hơn đối với HP so với erythromycin, có khả năng lan toả vào lớp nhày và thấm tốt vào niêm mạc dạ dày. Clarithromycin có hiệu quả diệt HP cao, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn thấp và ổn định hơn rất nhiều Metronidazol. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày. Trên đây là những nhóm thuốc cơ bản hiện nay dùng trong điều trị loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên phải tuỳ theo từng trường hợp cụ thể về bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm và mức độ tổn thương ( thường đánh giá trên nội soi), điều kiện hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân mà bác sỹ sẽ có chỉ định dùng phác đồ điều trị hợp lý.