Tài liệu Thực trạng và yếu tố liên quan tới tiếp cận chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm hiv ở phụ nữ bán dâm thuộc 2 huyện tỉnh nam định nắm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ------ TRẦN NHẬT LINH THỰC TRẠNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TIẾP CẬN CHƢƠNG TRÌNH CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV Ở PHỤ NỮ BÁN DÂM THUỘC 2 HUYỆN, TỈNH NAM ĐỊNH, NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG THÁI BÌNH - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ------ TRẦN NHẬT LINH THỰC TRẠNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TIẾP CẬN CHƢƠNG TRÌNH CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV Ở PHỤ NỮ BÁN DÂM THUỘC 2 HUYỆN, TỈNH NAM ĐỊNH, NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 8720701 Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Trọng TS. Phạm Thị Mỹ Hạnh THÁI BÌNH - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ của các cơ quan, đơn vị và cá nhân, đến nay bản luận văn của tôi đã được hoàn thành. Nhân dịp này, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các quý Thày/ Cô thuộc Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc cùng các đồng nghiệp thuộc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Nam Định đã cho phép, động viên và hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Tôi xin đặc biệt cảm ơn Nhà giáo nhân dân, PGS.TS Phạm Văn Trọng và TS. Phạm Thị Mỹ Hạnh đã tận tình hướng dẫn và hỗ trợ để tôi hoàn thành đề tài nghiên cứu cũng như luận văn tốt nghiệp. Tôi xin cảm ơn các bạn thuộc lớp Cao học YTCC Khóa 16 cùng người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, luôn động viên, khích lệ để tôi hoàn thành việc học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn ./. Trần Nhật Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Nhật Linh, học viên khóa đào tạo trình độ Thạc sỹ, chuyên ngành Y tế công cộng của Trường Đại học Y Dược Thái Bình. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: PGS.TS. Phạm Văn Trọng, TS. Phạm Thị Mỹ Hạnh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 29 tháng 06 năm 2020 NGƯỜI CAM ĐOAN Trần Nhật Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome – Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra ARV : Antiretroviral – Thuốc điều trị dành cho người nhiễm HIV BCS : Bao cao su BKT : Bơm kim tiêm CĐ : Cộng đồng CTGTH : Can thiệp giảm tác hại ĐBNC : Địa bàn nghiên cứu ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu HIV : Human Immunodeficiency Virus – vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người IBBS : The Integrated Biological and Behavioral Survey/Nghiên cứu giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI MSM : Men who have sex with men/Nam quan hệ tình dục đồng giới NCMT : Nghiện chích ma túy PNBD : Phụ nữ bán dâm PVS : Phỏng vấn sâu QHTD : Quan hệ tình dục STIs : Sexually Transmitted Infections - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục TCCĐ : Tiếp cận cộng đồng TVXN : Tư vấn xét nghiệm XN : Xét nghiệm MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng số liệu Danh mục biểu đồ Danh mục hộp ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 4 1.2. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD ....................................................................................... 6 1.2.1. Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam ..................... 6 1.2.2. Tình hình dịch HIV/AIDS trong nhóm PNBD .................................... 9 1.2.3. Chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV cho nhóm PNBD .. 11 1.2.4. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD .................................................................................. 16 1.3. Yếu tố liên quan tới tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD .................................................................... 18 1.4. Giới thiệu về tỉnh Nam Định ................................................................ 21 1.5. Khung lý thuyết..................................................................................... 23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 25 2.1. Địa bàn, đối tượng, thời gian nghiên cứu ............................................. 25 2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ............................................................................... 25 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 27 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 28 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu..................................................... 28 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu ...................................... 31 2.2.4. Chỉ số và Biến số ................................................................................... 34 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 35 2.2.6. Sai số và khắc phục sai số trong nghiên cứu...................................... 36 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 38 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39 3.1. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD ..................................................................................... 39 3.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................... 39 3.1.2. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH ............. 45 3.2. Một số yếu tố liên quan đến tiếp cận của PNBD với các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ......................................... 52 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 63 4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 63 4.2. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD ............................................................... 67 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tiếp cận các dịch vụ của chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD. ............................................... 73 KẾT LUẬN .................................................................................................... 84 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU Trang Bảng 3.1. Đặc điểm của ĐTNC theo nhóm tuổi ............................................. 39 Bảng 3.2. Đặc điểm về học vấn và tình trạng hôn nhân của ĐTNC ............... 40 Bảng 3.3. Đặc điểm về quá trình hành nghề của ĐTNC................................. 41 Bảng 3.4. Đặc điểm kiến thức về HIV/AIDS của ĐTNC ............................... 42 Bảng 3.5. Đặc điểm về hành vi QHTD và sử dụng BCS của ĐTNC ............. 43 Bảng 3.6. Thực trạng tiếp cận tài liệu truyền thông về HIV/AIDS ................ 46 Bảng 3.7. Thực trạng tiếp cận và nội dung tư vấn trực tiếp về HIV/AIDS .... 47 Bảng 3.8. Tính sẵn có của BCS ...................................................................... 48 Bảng 3.9. Thực trạng tiếp cận dịch vụ BCS miễn phí .................................... 49 Bảng 3.10. Thực trạng tiếp cận dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV .................... 50 Bảng 3.11. Thực trạng tiếp cận dịch vụ điều trị ARV .................................... 51 Bảng 3.12. Một số yếu tố liên quan tới tiếp cận tài liệu truyền thông ............ 52 Bảng 3.13. Một số yếu tố liên quan tới tiếp cận truyền thông trực tiếp ......... 53 Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới tiếp cận tài liệu truyền thông ....................................................... 54 Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới tiếp cận truyền thông trực tiếp ..................................................... 54 Bảng 3.16. Một số yếu tố liên quan tới tiếp cận dịch vụ BCS miễn phí......... 56 Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới tiếp cận dịch vụ BCS miễn phí .................................................... 56 Bảng 3.18. Một số yếu tố liên quan tới khả năng biết nơi làm xét nghiệm HIV .. 58 Bảng 3.19. Một số yếu tố liên quan tới khả năng xét nghiệm HIV ................ 59 Bảng 3.20. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới khả năng biết nơi làm xét nghiệm HIV ....................................... 60 Bảng 3.21. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới khả năng XN HIV ........................................................................ 60 Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan tới tiếp cận dịch vụ khám và điều trị ARV .. 61 Bảng 3.23. Kết quả phân tích hồi quy logistic xác định yếu tố liên quan tới khả năng biết nơi khám và điều trị ARV ..................................... 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về dân tộc của đối tượng nghiên cứu ......................... 39 Biểu đồ 3.2. Người sống cùng đối tượng trong 3 tháng gần đây .................... 40 Biểu đồ 3.3. Địa điểm thường QHTD của đối tượng với khách ..................... 41 Biểu đồ 3.4. Nguồn cung cấp thông tin về HIV/AIDS ................................... 42 Biểu đồ 3.5. Lý do đối tượng đánh giá bản thân có nguy cơ nhiễm HIV ....... 43 Biểu đồ 3.6. Người quyết định việc sử dụng BCS .......................................... 44 Biểu đồ 3.7. Nguồn cung cấp tài liệu truyền thông về HIV/AIDS ................. 46 Biểu đồ 3.8. Người nói chuyện, tư vấn với ĐTNC về HIV/AIDS ................. 48 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ PNBD làm xét nghiệm HIV và nhận kết quả xét nghiệm trong 12 tháng qua ...................................................................... 51 DANH MỤC HỘP Trang Hộp 3.1. Ý thức sử dụng BCS của đối tượng khi QHTD ............................... 44 Hộp 3.2. Quá trình thực hiện chương trình CTGTH tại Nam Định................ 45 Hộp 3.3. Thực trạng cung cấp các tài tiệu truyền thông cho PNBD .............. 47 Hộp 3.4. Lý do PNBD không nhận được BCS miễn phí và cách giải quyết .. 49 Hộp 3.5. Lý do đối tượng không làm xét nghiệm HIV ................................... 50 Hộp 3.6. Yếu tố di biến động của ĐTNC ảnh hưởng tới tiếp cận truyền thông.. 55 Hộp 3.7. Yếu tố về nhân lực TCCĐ ảnh hưởng tới tiếp cận truyền thông ..... 55 Hộp 3.8. Thực trạng công tác kiểm tra, giám sát hoạt động TCCĐ ............... 55 Hộp 3.9. Lý do ĐTNC không tiếp cận dịch vụ BCS miễn phí ....................... 57 Hộp 3.10. Yếu tố liên quan tới tiếp cận dịch vụ TVXN HIV ......................... 60 Hộp 3.11. Yếu tố liên quan tới tiếp cận dịch vụ khám và điều trị ARV......... 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong nhiều năm qua, dịch HIV/AIDS vẫn luôn là thách thức của nhân loại. Theo báo cáo của UNAIDS, năm 2018 trên thế giới có thêm 1,7 triệu người nhiễm HIV mới, nâng tổng số người nhiễm HIV còn sống trên toàn thế giới lên 37,9 triệu người, số tử vong vì HIV/AIDS là 770.000 người [52]. Tại Việt Nam, tính đến cuối năm 2019 cả nước có 211.981 người nhiễm HIV còn sống, trong đó số người nhiễm HIV mới phát hiện 10 tháng đầu năm 2019 là 8.479 người. Tổng số người nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch là 103.426 người. Dịch HIV ở nước ta vẫn trong giai đoạn tập trung, tỷ lệ nhiễm HIV cao ở các nhóm nguy cơ cao (nhóm nghiện chích ma túy (NCMT), nhóm phụ nữ bán dâm (PNBD), nhóm nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM)). Về hình thái lây truyền HIV, lây truyền qua đường tình dục ngày càng chiếm tỷ trọng chính. Trong số người mới phát hiện nhiễm HIV 10 tháng đầu năm 2019, tỷ lệ lây truyền qua đường tình dục chiếm 67,2% trong khi lây truyền qua đường máu chỉ chiếm 16,6% [4]. Tại tỉnh Nam Định, theo số liệu của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh đến tháng 11 năm 2019, toàn tỉnh có 4.182 người nhiễm HIV còn sống, số tử vong vì HIV/AIDS từ đầu dịch là 1.557 người. Dịch HIV/AIDS đã xuất hiện tại 97,8% các xã, phường, thị trấn và 100% các huyện, thành phố trên toàn tỉnh, trong đó tập trung chủ yếu ở các địa bàn trọng điểm như: thành phố Nam Định, huyện Giao Thủy, Hải Hậu, Xuân Trường [31]. Theo số liệu giám sát trọng điểm năm 2016, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT là 8%, nhóm PNBD là 1,3% [30]. So sánh số mới nhiễm giai đoạn 9 tháng đầu năm qua các năm cho thấy, tỷ lệ lây truyền HIV qua đường tình dục tăng nhanh từ mức 44,8% năm 2016 lên 47,1% năm 2017 và tăng lên 59,0% năm 2018. Trong khi đó, lây truyền qua đường máu có xu hướng giảm [27], [28], [29]. Quan hệ tình dục (QHTD) không an toàn là nguyên nhân chính dẫn đến tăng lây truyền HIV qua đường tình dục. Để giảm lây nhiễm HIV do QHTD không an toàn, chương trình can thiệp giảm tác hại (CTGTH) dự phòng lây 2 nhiễm HIV cho nhóm người có nguy cơ cao, đặc biệt là nhóm PNBD tại tỉnh Nam Định đã được triển khai từ năm 2004 bằng các hoạt động truyền thông qua nhân viên tiếp cận cộng đồng (TCCĐ). Từ năm 2015 đến nay, chương trình được triển khai đồng bộ các hoạt động: truyền thông thay đổi hành vi, phân phát bao cao su (BCS) miễn phí, khám và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (STIs), tư vấn xét nghiệm (TVXN) HIV và chuyển gửi điều trị bằng thuốc Antiretroviral (ARV). Trước năm 2017, chương trình giám sát trọng điểm kết hợp hành vi được tỉnh Nam Định thực hiện hàng năm để đánh giá tỷ lệ hiện nhiễm HIV, đo lường hành vi nguy cơ và theo dõi độ bao phủ của chương trình dự phòng, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong các nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên đánh giá còn dừng ở mức sơ bộ, chưa đầy đủ và chưa phân tích được các yếu tố liên quan đến tiếp cận của các nhóm, trong đó có nhóm PNBD với chương trình. Từ năm 2017, chương trình giám sát trọng điểm lồng ghép hành vi không còn được thực hiện trên địa bàn tỉnh Nam Định. Sau 3 năm tiếp tục triển khai chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV cho PNBD, có nhiều câu hỏi được đặt ra với công tác phòng, chống HIV/AIDS tại tỉnh Nam Định như: Thực trạng kiến thức và hành vi nguy cơ của PNBD hiện nay ra sao? Tỷ lệ tiếp cận các dịch vụ thuộc chương trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV của PNBD hiện nay như thế nào? Những yếu tố nào liên quan tới tiếp cận của PNBD với chương trình? Cho tới nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để trả lời các câu hỏi trên. Vì vậy, được sự đồng ý và hỗ trợ của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Nam Định, chúng tôi lựa chọn huyện Giao Thủy và huyện Hải Hậu là hai điểm nóng về mại dâm tại tỉnh Nam Định để tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và yếu tố liên quan tới tiếp cận chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV ở phụ nữ bán dâm thuộc hai huyện, tỉnh Nam Định, năm 2019”. Kết quả từ nghiên cứu này sẽ giúp Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Nam Định có cơ sở để lựa chọn giải pháp ưu tiên, xây dựng kế hoạch can thiệp phù hợp cho nhóm PNBD trong thời gian tới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV ở phụ nữ bán dâm huyện Giao Thủy, Hải Hậu, tỉnh Nam Định, năm 2019. 2. Xác định yếu tố liên quan tới tiếp cận các dịch vụ của chương trình can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD huyện Giao Thủy, Hải Hậu, tỉnh Nam Định, năm 2019. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu - HIV là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Human Immunodeficiency Virus" là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh [9]. - AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh "Acquired Immune Deficiency Syndrome" là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong [9]. - Giám sát trọng điểm HIV/AIDS: là việc thu thập thông tin thông qua xét nghiệm HIV theo định kỳ và hệ thống trong các nhóm đối tượng được lựa chọn để theo dõi tỷ lệ và chiều hướng nhiễm HIV qua các năm nhằm cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch, dự phòng, khống chế và đánh giá hiệu quả các biện pháp phòng, chống HIV/AIDS [11]. - Nhân viên tiếp cận cộng đồng: là những người trực tiếp tham gia thực hiện các biện pháp CTGTH trong dự phòng lây nhiễm HIV được cấp thẻ theo quy định của pháp luật, bao gồm tuyên truyền viên đồng đẳng và những người tình nguyện khác [10]. - Hành vi nguy cơ cao: là hành vi dễ làm lây nhiễm HIV như QHTD không an toàn, dùng chung bơm kim tiêm và những hành vi khác [9]. - Tư vấn về HIV/AIDS: là quá trình đối thoại, cung cấp các kiến thức, thông tin cần thiết về phòng, chống HIV/AIDS giữa người tư vấn và người được tư vấn nhằm giúp người được tư vấn tự quyết định, giải quyết các vấn đề liên quan đến dự phòng lây nhiễm HIV, chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV [9]. 5 - Xét nghiệm HIV: là việc thực hiện các kỹ thuật chuyên môn nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV trong mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể [9]. - HIV dương tính: là kết quả xét nghiệm mẫu máu, mẫu dịch sinh học của cơ thể người đã được xác định nhiễm HIV [9]. - Can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV: Theo quy định của Luật phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS), các biện pháp can thiệp giảm hại trong dự phòng lây nhiễm HIV bao gồm truyền thông, vận động, khuyến khích sử dụng bao cao su, bơm kim tiêm sạch, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế và các biện pháp giảm tác hại khác nhằm tạo điều kiện cho việc thực hiện các hành vi an toàn để phòng ngừa lây nhiễm HIV [9]. - Bán dâm: là hành vi giao cấu của một người với người khác để được trả tiền hoặc lợi ích vật chất khác [34]. - Người bán dâm: có thể là phụ nữ, đàn ông hoặc người chuyển giới – là những người nhận tiền hoặc hàng hóa để đổi lấy dịch vụ tình dục và xác định hoạt động đó để tạo ra thu nhập cho họ, ngay cả khi họ không coi bán dâm là nghề nghiệp của họ [56]. - Khả năng tiếp cận: Là một thuộc tính của một tổ chức hoặc dịch vụ có thể được tiếp cận. Nó đề cập đến đặc điểm thuận lợi hay cản trở đến nỗ lực tiếp cận các dịch vụ chăm sóc. Một số khía cạnh về tiếp cận có thể được đo lường là: khả năng tiếp cận về địa lý dựa trên khoảng cách giữa vị trí của người dùng và điểm cung cấp dịch vụ, khả năng tiếp cận về tổ chức (sự sẵn có của dịch vụ), khả năng tiếp cận xã hội liên quan đến sự tương thích giữa các dịch vụ được cung cấp và các đặc điểm văn hóa xã hội của các cá nhân và khả năng tiếp cận kinh tế là sự phù hợp của chi phí dịch vụ với tình trạng kinh tế xã hội của cá nhân [50]. 6 1.2. Thực trạng tiếp cận các dịch vụ của chƣơng trình CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV ở PNBD 1.2.1. Tình hình dịch HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam  Trên thế giới Mặc dù công tác phòng, chống HIV/AIDS trên thế giới đã đạt được nhiều kết quả tích cực trong việc ngăn chặn lây nhiễm HIV và giảm dần số bệnh nhân tử vong liên quan đến AIDS nhưng HIV/AIDS vẫn còn là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu. Số người nhiễm HIV mới trên toàn cầu đang giảm dần nhưng dịch bệnh tiếp tục mở rộng ở nhiều nơi trên thế giới. Các bệnh liên quan đến AIDS vẫn là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15-49 tuổi) trên thế giới và là nguyên nhân tử vong thứ hai ở phụ nữ trẻ (15-24 tuổi) tại Châu Phi [53]. Theo báo cáo của UNAIDS (2019), năm 2018 cả thế giới có thêm 1,7 triệu người nhiễm HIV mới, nâng tổng số người nhiễm HIV hiện còn sống trên toàn thế giới lên 37,9 triệu người. Số người tử vong vì các bệnh liên quan đến AIDS là 770.000 người. Khu vực Châu Phi vẫn là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Số người nhiễm HIV còn sống tại khu vực Châu Phi là 20,6 triệu người (chiếm 54,4% số người nhiễm HIV còn sống trên thế giới). 40,3% người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS năm 2018 cũng thuộc khu vực này. Xếp sau khu vực Châu Phi là khu vực Châu Á và Thái Bình Dương với 310.000 người nhiễm HIV mới trong năm 2018, 5,9 triệu người nhiễm HIV còn sống và số người tử vong vì các bệnh liên quan đến AIDS là 200,000 người [52]. Trong những năm qua, dịch HIV/AIDS tại nhiều quốc gia đã thay đổi theo chiều hướng tích cực. Kể từ năm 2010, số ca nhiễm HIV mới ở người trưởng thành đã giảm 5,3%, từ 1,9 triệu người năm 2010 xuống còn 1,8 triệu người năm 2017 [53], [54]. Số ca nhiễm HIV mới ở trẻ em cũng giảm 35%, từ 270.000 trẻ em năm 2010 xuống còn 180.000 trẻ em năm 2016 [53]. Khu vực 7 có sự sụt giảm mạnh nhất về số người nhiễm HIV mới từ năm 2010 đến năm 2017 là khu vực miền Đông và Nam Phi (giảm 30%), tiếp theo là khu vực Caribbean (giảm 18%), châu Á và Thái Bình Dương (giảm 14%), miền Tây và miền trung châu Phi (giảm 8%).v.v. Tuy nhiên, ở một số nơi khác trên thế giới, xu hướng nhiễm HIV mới lại là vấn đề đáng quan tâm: Tại khu vực Trung Đông và Bắc Phi, Đông Âu và Trung Á, số ca nhiễm mới hàng năm đã tăng lên gấp đôi sau chưa đầy 20 năm [54]. Số người tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS bắt đầu giảm từ giữa năm 2004 đến nay. Việc mở rộng quy mô chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trên toàn cầu là nguyên nhân chính làm giảm các trường hợp tử vong liên quan đến AIDS, từ mức cao nhất là 1,9 triệu người năm 2004 xuống còn 940.000 người năm 2017 và 770.000 người năm 2018. Khu vực có sự sụt giảm tỷ lệ tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS mạnh nhất là miền Đông và Nam Châu Phi, giảm 42% từ năm 2010 đến năm 2017, mặc dù khu vực này vẫn chiếm 40,3% số trường hợp tử vong vì AIDS trên thế giới trong năm 2018. Các khu vực khác cũng có sự sụt giảm tỷ lệ tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS trong thập kỷ qua như Châu Á và Thái Bình Dương (giảm 39%), miền Tây, Trung Âu và Bắc Mỹ (giảm 36%), Caribbine (giảm 23%). Tuy nhiên, một số khu vực có tỷ lệ tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến AIDS lại tăng trong thập kỷ qua như Trung Đông và Bắc Phi (tăng 11%), Đông Âu và Trung Á (không giảm so với năm 2010) [52], [54].  Tại Việt Nam: Từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam vào năm 1990, tính đến hết tháng 10 năm 2019, cả nước có 211.981 người nhiễm HIV còn sống, tổng số người nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch là 103.426 người. Riêng 10 tháng đầu năm 2019, cả nước đã phát hiện 8.479 trường hợp nhiễm HIV mới, số bệnh nhân tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến 8 AIDS là 1.496 người. Số liệu dịch phát hiện 10 tháng đầu năm 2019 không thay đổi nhiều so với cùng kỳ năm 2018 nhưng khi so sánh với số liệu 9 tháng đầu năm 2017, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới tăng 18,8%, số người tử vong vì nguyên nhân liên quan đến AIDS tăng 15,8% [3], [4]. Từ năm 1998 dịch HIV/AIDS đã xuất hiện ở 100% các tỉnh, thành phố trên cả nước. Tính đến cuối năm 2014, cả nước đã có 98,9% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn báo cáo có người nhiễm HIV [1]. Đến cuối năm 2015, tỷ lệ hiện nhiễm trên toàn quốc là 250/100.000 dân. Các tỉnh có tỷ lệ hiện nhiễm cao nhất là Điện Biên (821/100.000 dân), Sơn La (668/100.000 dân) và thành phố Hồ Chí Minh (621/100.000 dân) [2]. Về hình thái lây truyền HIV, lây truyền qua đường tình dục ngày càng chiếm tỷ trọng chính trong lây truyền HIV. Trong số những người được báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV trong 10 tháng đầu năm 2019, tỷ lệ lây truyền qua đường tình dục chiếm 67,2%, lây truyền qua đường máu chỉ chiếm 16,6%. Hình thái lây truyền qua đường tình dục đã tăng từ mức 63,2% năm 2018 lên 67,2% năm 2019 [4]. Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2016, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT và nhóm MSM đã tăng so với năm 2015, lần lượt là từ 9,3% năm 2015 lên 9,53% năm 2016 và 5,1% năm 2015 lên 7,36% năm 2016. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD năm 2016 có giảm so với năm 2015 từ 2,7 % xuống 2,39%, tuy nhiên mức giảm thấp [2], [3]. Hiện tại, dịch HIV/AIDS ở Việt Nam đang ở giai đoạn ổn định, nhưng về cơ bản dịch vẫn chưa khống chế được. Điều này được thể hiện qua số người nhiễm mới từng năm thu được từ giám sát trọng điểm. HIV lây truyền qua đường tình dục ngày càng chiếm tỷ trọng cao. Đặc biệt sự gia tăng lây nhiễm HIV trong nhóm nam QHTD đồng giới trẻ tuổi và lây nhiễm từ người nhiễm HIV sang người không thuộc nhóm nguy cơ cao như vợ/chồng, bạn tình của người NCMT, PNBD là những cảnh báo về xu hướng dịch trong 9 tương lai [4]. Do đó, các dịch vụ CTGTH dự phòng lây nhiễm HIV cần phải được thực hiện đồng bộ, có hiệu quả mới có khả năng khống chế dần dịch, giảm dần nguy cơ lây nhiễm HIV ở nước ta. 1.2.2. Tình hình dịch HIV/AIDS trong nhóm PNBD  Trên thế giới: Kể từ khi bắt đầu dịch HIV/AIDS, PNBD là một trong những nhóm dân số chịu ảnh hưởng nhiều nhất bởi HIV. Theo tài liệu tổng kết của WHO năm 2012 cho thấy: Từ năm 1985, 62% PNBD ở Nairobi, Kenya đã bị phát hiện nhiễm HIV; Năm 1988 tại Kinshasa, Cộng hòa Dân chủ Congo, 35% trong số những PNBD được xét nghiệm có kết quả dương tính với HIV; Vào cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990, tỷ lệ lưu hành HIV cao tới 88% và 89% được tìm thấy ở PNBD ở Butare, Rwanda và Abidjan, Côte d’Ivoire [58]. Một nghiên cứu về đánh giá gánh nặng của HIV trên nhóm PNBD so với nhóm những phụ nữ khác trong độ tuổi sinh sản do Baral S và cộng sự thực hiện năm 2012 trên 50 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình cho kết quả: tỷ lệ nhiễm HIV chung trong nhóm PNBD là 11,8% và nguy cơ nhiễm HIV ở PNBD cao gấp 13,5 lần nguy cơ nhiễm HIV chung của phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (15-49 tuổi). Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm PNBD có sự thay đổi theo khu vực, cao nhất là khu vực châu Phi cận Sahara (36,9%), tiếp theo là Đông Âu (10,9%), tỷ lệ thấp nhất là Trung Đông và Bắc Phi (1,7%) [39]. Tỷ lệ nhiễm HIV cao trong nhóm PNBD được báo cáo trong các nghiên cứu ở các khu vực khác nhau trên thế giới. Năm 2015, Teclessou JN thực hiện nghiên cứu trên 1.197 PNBD tại Togo cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm này là 11,7% [51]. Nghiên cứu của Bowring AL năm 2016 trên 2.255 PNBD tại Cameroon cho tỷ lệ nhiễm HIV là 13,3% [41]. Tại Ukraine, tỷ lệ nhiễm HIV trên 4.806 PNBD là 5,6% [44].Nằm trong khu vực Châu Phi, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm PNBD tại Soweto, Nam Phi ở mức báo động (55%) 10 [42], tỷ lệ này ở khu vực miền Tây và miền Trung châu Phi cũng ở mức cao (34,9%) [49]. Hành vi QHTD không an toàn là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD. Nghiên cứu của Teclessou JN năm 2015 tại Togo cho thấy 48% PNBD tại đây phải tiếp từ 1 đến 7 khách hàng mỗi ngày [51]. Việc thường xuyên thay đổi khách hàng và không sử dụng BCS khi QHTD làm tăng nguy cơ nhiễm HIV ở PNBD rồi từ đó lây nhiễm cho cộng đồng thông qua khách hàng và bạn tình của họ. Trong một nghiên cứu ở Campuchia năm 2014, chỉ có 31,4% PNBD được phỏng vấn có sử dụng BCS với bạn tình trong vòng 3 tháng qua [60]. Nghiên cứu của Fearon E. năm 2016 trên 1.439 PNBD tại Zimbabwe cho thấy mặc dù PNBD nhận thức được việc sử dụng BCS giúp dự phòng lây nhiễm HIV nhưng chỉ 45,5% PNBD được phỏng vấn có sử dụng BCS khi QHTD với khách hàng [43]. Trước thực trạng trên, việc triển khai các dịch vụ CTGTH là việc cần thiết nhằm hạn chế sự lây lan của HIV trong cộng đồng.  Tại Việt Nam: Dịch HIV/AIDS ở Việt Nam hiện nay vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung, chủ yếu ở ba nhóm quần thể có nguy cơ cao là nhóm NCMT, nhóm PNBD và nhóm MSM. Phân tích chiều hướng nhiễm HIV trong nhóm PNBD qua các năm cho thấy, từ năm 1994 đến năm 2002, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD tăng từ 0,6% lên 5,9%. Giai đoạn từ năm 2002 đến 2010, tỷ lệ này không có nhiều biến động. Từ năm 2010 đến năm 2013, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD có xu hướng giảm dần [5]. Theo kết quả giám sát năm 2016, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm PNBD toàn quốc là 2,39%, giảm 11,5% so với năm 2015 (2,7%) [2], [3].