Tài liệu Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người mường huyện kim bôi, tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Nguyễn Văn Thỏa THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CÔNG TÁC CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO NGƢỜI MƢỜNG HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÕA BÌNH Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: CK 62 72 76 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Đàm Khải Hoàn THÁI NGUYÊN - 2016 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi ra đời đến nay, chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) đã đóng góp to lớn cho nhân loại trong chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân; trở thành động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ nhân loại trong những thập niên qua [7]. Tuy nhiên, quan niệm về sức khỏe và bảo vệ sức khỏe có sự khác nhau của mỗi quốc gia và trong mỗi quốc gia cũng có sự khác nhau qua các thời kỳ [10]. Ở Việt Nam, CSSKBĐ nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước; CSSKBĐ đã thành công ở nhiều khu vực của đất nước, nhưng ở miền núi, vùng khó khăn kết quả thực hiện còn thấp [1], [2], [12]. Mục tiêu của Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 là “Bảo đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng. Người dân được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ, nâng cao chất lượng dân số” [55]. Hiện tại đời sống của một bộ phận người dân miền núi, vùng dân tộc thiểu số, vùng sâu, vùng xa còn khó khăn, thu nhập bình quân đầu người thấp, tỷ lệ nghèo đói cao, dân trí và phong tục tập quán còn lạc hậu [16]. Việc chăm sóc sức khỏe còn nhiều hạn chế; hoạt động y tế cơ sở chưa đáp ứng nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Khu vực miền núi phía Bắc và vùng Tây Bắc là nơi tập trung sinh sống của đồng bào các dân tộc thiểu số trong đó có người dân tộc Mường, với nền văn hoá Mường [35], [38], [54] [67]. Ngày nay nhiều nét văn hóa có lợi cho sức khoẻ của các dân tộc thiểu số được bảo tồn và phát huy, góp phần không nhỏ vào công tác CSSKBĐ các dân tộc thiểu số, trong đó có dân tộc Mường. 3 Tỉnh Hòa Bình cách Thủ đô Hà Nội 70 km, công tác CSSKBĐ được triển khai trên địa bàn tỉnh nhiều năm qua đạt được một số kết quả [46], [49], [50], [70]. 5 năm qua trên địa bàn tỉnh không có dịch bệnh lớn xảy ra; tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm đủ các loại vắc xin trong chương trình quốc gia hàng năm đạt trên 97%; các bệnh xã hội: lao, tâm thần, bướu cổ, mắt hột và da liễu được tập trung giải quyết có kết quả. Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi được cải thiện; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng giảm từ 43,3% (năm 1999) xuống còn 17,7% (năm 2014); suy dinh dưỡng thể thấp còi 25,6% (năm 2014). Tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi giảm hàng năm và ở mức thấp so với toàn quốc; Tỷ lệ tăng dân số tự nhiên giảm còn xấp xỉ 1%; Tỷ số giới tính khi sinh 115,7 (năm 2014); Tỷ lệ áp dụng các biện pháp tránh thai 75,3% (năm 2014); Tỷ lệ tăng dân số tự nhiên giảm còn xấp xỉ 1% [25], [45], [46], [70]. Huyện Kim Bôi, là huyện miền núi, kinh tế - xã hội còn khó khăn, công tác CSSKBĐ đã và đang được thực hiện song hiệu quả còn thấp [49], [50]. Để tìm hiểu thực trạng công tác CSSKBĐ cho người Mường hiện nay như thế nào? yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả CSSKBĐ đối với người Mường? và giải pháp nào góp phần tăng cường công tác CSSKBĐ cho người Mường? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Thực trạng và một số yếu tố ảnh hƣởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngƣời Mƣờng huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình” với các mục tiêu như sau: 1) Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình năm 2015. 2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Mường huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình hiện nay. 3) Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người Mường ở tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2017 - 2020. 4 Chƣơng 1 TÔNG QUAN 1.1. Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay 1.1.1. Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận thấy rằng để thực hiện được vấn đề sức khoẻ cho mọi người là một công việc khó khăn. Bởi ở các nước trên thế giới, những người giàu, sẽ được hưởng đầy đủ các thành qủa mới của y học. Còn những người nghèo thì không được hưởng hay chỉ được hưởng rất ít, nhất là những vùng nông thôn, các vùng ngoại ô nghèo quanh các đô thị, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Trên thế giới, có khoảng 550 triệu người sống trong điều kiện đói nghèo, thiếu ăn, bệnh tật và tuyệt vọng. Thu nhập bình quân của họ quá thấp, không đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu. Họ không có được những chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thiết yếu. Chỉ có 40% dân số có tuổi thọ trung bình trên 60 tuổi, 45% dân số trên thế giới có tỷ lệ tử vong trẻ em là 50%O [7], [61]. Tuyên ngôn Alma-Ata ra đời biểu hiện một ý tưởng toàn cầu, một cách nhìn mới - làm thế nào để đạt được sức khoẻ cho mọi người [10]. Tuyên ngôn gồm 10 nội dung cơ bản. Trong nội dung thứ 6 nêu khái niệm về CSSKBĐ, đó là "sự chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có cơ sở khoa học và được chấp nhận về mặt xã hội, phổ biến đến tận mọi cá nhân và gia đình trong cộng đồng, qua sự tham gia tích cực của họ với một phí tổn mà cộng đồng và quốc gia có thể đài thọ được ở bất cứ giai đoạn phát triển nào, trên tinh thần tự lực và tự quyết”. CSSKBĐ là tuyến đầu tiên tiếp xúc của hệ thống y tế quốc gia với cá nhân, gia đình và cộng đồng đem lại dịch vụ y tế gần nhất đến những nơi con người sống, làm việc và coi như nhân tố đầu tiên của quá trình CSSK liên tục [55], [56]. Nội dung thứ 7 của Tuyên ngôn Alma-Ata đưa ra 8 nội dung về 5 CSSKBĐ bao gồm: "1.Giáo dục sức khoẻ; 2.Dinh dưỡng; 3.Môi trường Nước sạch; 4.SK bà mẹ - trẻ em và KHHGĐ; 5.Tiêm chủng mở rộng; 6.Phòng chống bệnh dịch địa phương; 7.Chữa bệnh và chấn thương thông thường; 8.Thuốc thiết yếu” [7], [10]. CSSKBĐ đã trở thành một động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ thế giới những năm qua [78], [79], [82]. 1.1.2. Tuyên ngôn Jakarta về CSSKBĐ Hội nghị quốc tề lần thứ 4 về NCSK ở Jakarta "Những vai trò mới trong một kỷ nguyên mới, đưa nâng cao sức khoẻ vào thế kỷ 21” [7], [84], tới đúng vào một thời điểm trong sự phát triển chiến lược quốc tế về sức khoẻ. Tuyên ngôn Jakarta đã chỉ ra: NCSK là một đầu tư có giá trị; sức khoẻ là một quyền con người cơ bản và rất quan trọng đối với sự phát triển xã hội và kinh tế. Người ta ngày càng nhận rõ rằng NCSK là một yếu tố chủ yếu của việc phát triển sức khoẻ. Đây là một quá trình giúp cho nhân dân có thể tăng cường sự kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của họ thông qua những cách đầu tư và những hoạt động NCSK tác động nên các yếu tố quyết định sức khoẻ để tạo ra lợi ích to lớn nhất về sức khoẻ cho nhân dân. Hiến chương Ottawa là hết sức cơ bản cho sự thành công: Xây dựng chính sách công cộng lành mạnh; Tạo ra các môi trường hỗ trợ; Tăng cường hoạt động của cộng đồng phát triển kỹ năng cá nhân, định hướng lại các dịch vụ y tế. Ngoài ra cần có ưu tiên về nghiên cứu sức khỏe trong thế kỷ 21. Nâng cao trách nhiệm của xã hội đối với sức khoẻ; Tăng thêm đầu tư cho phát triển sức khoẻ, củng cố và mở rộng các đối tác sức khoẻ; Nâng cao năng lực cộng đồng và tăng thêm quyền lực cho cá nhân. Bảo đảm một cơ sở hạ tầng cho NCSK [8], [9], [10], [11], [18]. Sau gần 40 năm thực hiện Tuyên ngôn Alma-Ata về sức khỏe cho mọi người và CSSKBĐ, các quốc gia đã rút kinh nghiệm để đổi mới thực hiện CSSKBĐ phù hợp hơn nhằm đạt các mục tiêu đề ra. Các quan điểm đổi mới CSSKBĐ hiện nay là: Đổi mới hệ thống y tế nhằm bảo đảm khả năng tiếp cận 6 toàn dân và an sinh sức khỏe xã hội; Chăm lo sức khỏe cho tất cả mọi người trong cộng đồng; Đáp ứng toàn diện và nhu cầu của người dân, mở rộng sự quan tâm đến tất cả các nguy cơ và bệnh tật; Thúc đẩy lối sống lành mạnh, giảm tác hại của các nguy cơ môi trường và xã hội; Hỗ trợ đội ngũ nhân viên y tế tiếp cận và sử dụng các kỹ thuật và thuốc thích hợp; Sự tham gia của xã hội dân sự được thể chế hóa trong các cơ chế đối thoại và trách nhiệm giải trình [75], [81]. Hệ thống y tế nhiều thành phần (công lập, ngoài công lập, từ thiện...) hoạt động trong môi trường hội nhập và toàn cầu hóa; CSSKBĐ có vai trò điều phối "sự đáp ứng” toàn diện ở các tuyến bệnh viện; CSSKBĐ cần được đầu tư thỏa đáng, tuy nhiên hiệu quả mang lại từ đầu tư đó cao hơn so với các phương án đầu tư khác [61]. 1.1.3. Một số nét về công tác CSSKBĐ của thế giới và Việt Nam 1.1.3.1. Thế giới * Về mặt thành công: Tình trạng sức khoẻ của người dân đã được cải thiện biểu hiện qua tỷ lệ tử vong thấp hơn trong tất cả các nước. Các bệnh truyền nhiễm trẻ em như bại liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm nhờ Chương trình tiêm chủng mở rộng. Điều này góp phần làm giảm được mục tiêu toàn cầu thanh toán và kiểm soát các bệnh chọn lọc. Ở các nước phát triển, các bệnh tim mạch ở nam giới giảm một phần nhờ vào việc giảm hút thuốc lá. Nhiều nước phát triển kinh tế rất nhanh, từ tình trạng đang phát triển đến các nước công nghiệp mới. Sự phát triển kinh tế đi kèm với cải thiện chung về điều kiện xã hội. Kinh nghiệm đạt được trong khi thực hiện CSSKBĐ sẽ có ích cho từng quốc gia và cộng đồng thì giới hạn trong việc thiết kế các chiến lược trong tương lai để đối phó với vấn đề y tế [7], [61], [71], [83]. 7 * Quan điểm của quốc tế về CSSKBĐ Quan điểm chung của thế giới: Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là yếu tố quan trọng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội của toàn nhân loại cũng như của mỗi quốc gia. BVSK là quyền cơ bản của mỗi con người đều có quyền được thụ hưởng và mỗi quốc gia đều có trách nhiệm đảm bảo. Từ những năm 60, do sự phát triển mạnh mẽ của công nghiệp, nhận thức về CSSK có liên quan đến việc bảo đảm nhu cầu thiết yếu của con người như nhà ở, lương thực, thực phẩm, môi trường, CSYT... do đó người ta tập trung cải thiện các vấn đề đó. Đến cuối những năm 70, khái niệm CSSKBĐ ra đời trên cơ sở thừa nhận quan điểm muốn có sức khỏe tốt phải dựa trên nền tảng kinh tế phát triển và môi trường xã hội ổn định, lành mạnh [61], [74], [85]. 1.1.3.2. Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam Chủ tịch Hồ Chí Minh là người xây dựng nền móng cho một nền y tế Việt Nam với chính sách ưu tiên hàng đầu là CSSKBĐ, CSSK toàn diện tại Việt Nam từ những ngày đầu của chính thể cách mạng. Trước khi có Tuyên ngôn Alma-Ata, ngay lúc xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc, Việt Nam đã có một hệ thống y tế nông thôn dựa vào các hợp tác xã nông nghiệp (lúc đó với hơn 90% dân số là nông dân) và đã thực hiện CSSKBĐ; mặc dù trong những điều kiện khó khăn do chiến tranh phá hoại của Mỹ gây ra, y tế bấy giờ được coi là một trong hai bông hoa của chủ nghĩa xã hội, là minh chứng khảng định sự đúng đắn của đường lối y tế Việt Nam dưới sự lãnh đạo của Đảng [34]. Những năm đầu của sự nghiệp đổi mới, khi chuyển đổi cơ chế kinh tế bao cấp và kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, y tế nông thôn rơi vào khủng hoảng do các hợp tác xã nông nghiệp - chỗ dựa chính của các trạm y tế xã - bị tan dã. Việt Nam đã kịp thời đưa ra ra chủ trương phục hồi YTCS. Nghị quyết Hội nghị lần thứ 4 Ban Chấp hành 8 Trung ương Đảng khóa VII đã chỉ rõ: “Củng cố YTCS là nhiệm vụ cấp bách hiện nay. Nhà nước phải chăm lo xây dựng và có chính sách đãi ngộ hợp lý với cán bộ YTCS”. Quyết định số 58/QĐ-TTg ngày 03/2/1994 của Thủ tướng Chính phủ quy định Một số vấn đề về tổ chức và chế độ chính sách đối với YTCS; Chỉ thị số 06/CT-TW ngày 20/01/2002 của Ban Bí thư Trung ương khóa VIII đã chỉ rõ: “Mạng lưới YTCS (gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, đảm bảo cho mọi người dân được CSSK cơ bản với chi phí thấp”, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [1], [2]. Nhờ những quyết sách kịp thời này, trong những năm qua, YTCS trong cả nước đều được tăng cường cán bộ, cơ sở hạ tầng cả về số lượng lẫn chất lượng; 60% số xã trong toàn quốc có bác sỹ. Hiện nay phong trào “xây dựng y tế xã đạt chuẩn quốc gia” đã trở thành phong trào sâu rộng trong cả nước, là một hoạt động quan trọng và thường xuyên của tuyến YTCS, luôn được coi là nền tảng (xương sống) của y tế Việt Nam [1], [2] là vì, Một là: YTCS là những đơn vị y tế phát hiện bệnh sớm nhất và giải quyết hầu hết những chứng bệnh đơn giải (gần 80% bệnh tật). YTCS bao gồm những đơn vị y tế gần dân nhất. Hai là: YTCS là nơi thể hiện cụ thể nhất và rõ rệt nhất định hướng công bằng trong CSSK. Ba là: YTCS là nơi tích hợp chặt chẽ giữa y học dự phòng và y học điều trị, thể hiện đầy đủ đường lối CSSK toàn diện (phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và NCSK). Bốn là: Nếu các đơn vị YTCS phát triển và cung cấp được các dịch vụ có chất lượng cho dân thì tạo ra sự tiết kiệm rất lớn cho dân trong CSSK, không những chỉ khám chữa bệnh tốt mà còn phải làm giảm bớt những gánh nặng trong chi phí khám chữa bệnh của dân, góp phần xóa đói giảm nghèo [10], [12]. 9 Giai đoạn 2001 - 2005, đã có 3 chương trình y tế mục tiêu quốc gia với 10 dự án cụ thể được triển khai; Năm 2006, độ bao phủ của dự án phòng chống suy dinh dưỡng là 100% số xã, phường, thị trấn của cả nước. Độ bao phủ của dự án phòng chống sốt rét là 90 - 91% số xã, phường, thị trấn; phòng chống lao: 100%; phòng chống bệnh phong: 99,6%; phòng chống sốt xuất huyết: 91%; độ bao phủ muối iốt của dự án phòng chống bướu cổ đạt 93,2%. Chương trình vệ sinh an toàn thực phẩm bao phủ 100% số tỉnh, 86% số huyện, 55% số xã trong cả nước. Năm 2008, tỷ lệ trẻ em dưới một tuổi cả nước được tiêm chủng đầy đủ là 93,9%, trong đó tiêm vắc xin BCG 95,7%, uống vắc xin bại liệt 95,6%, tiêm vắc xin ho gà - bạch hầu - uốn ván 95,5%, tiêm vắc xin sởi 95,6%. Độ bao phủ của TCMR giữa các vùng miền không có sự khác biệt đáng kể: Vùng Đồng bằng sông Hồng 93,9%, vùng Đông Bắc 93,7%, vùng Tây Bắc 95,1%, vùng Bắc Trung bộ 94,8%, vùng Duyên hải Nam Trung bộ 95%, vùng Tây Nguyên 95,6%, vùng Đồng bằng sông Cửu Long 94,4%, vùng Đông Nam bộ 91,1%. [55]. Sau nhiều năm đổi mới, kinh tế đất nước tăng trưởng vượt bậc, Việt Nam đã thoát ra khỏi danh sách các nước nghèo; năm 2015, đã hoàn thành một số Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ như: Xóa bỏ tình trạng nghèo cùng cực và thiếu đói; Phổ cập giáo dục tiểu học; Tăng cường bình đẳng giới cũng như đạt nhiều tiến bộ trong các chỉ số về y tế như giảm tỷ số tử vong bà mẹ, tỷ suất tử vong trẻ em; đạt được mục tiêu kiểm soát bệnh sốt rét và bệnh lao và giảm tỷ lệ mắc mới HIV/AIDS, đang đạt mục tiêu về phổ cập với các dịch vụ sức khỏe sinh sản và cải thiện sức khỏe bà mẹ [3]. Củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS là chủ trương lớn của Việt Nam, giúp người dân, đặc biệt là người nghèo, tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng và thuận tiện hơn, các hoạt động CSSKBĐ ngày càng cần nhiều nhân viên y tế, không chỉ trong khối y tế dự phòng (YTDP) mà cả khối khám, chữa bệnh. Sự 10 phối hợp liên ngành trong phòng chống dịch bệnh, thực hiện các chương trình y tế mục tiêu đã có những tiến bộ. Công bằng và hiệu quả là quan điểm xuyên suốt trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ y tế dự phòng. Quan điểm “sức khỏe cho mọi người” trong CSSKBĐ đang được chuyển thành “Mọi người vì sức khỏe”. Mạng lưới YTCS của Việt Nam đóng vai trò quyết định trong thực hiện CSSKBĐ, đã thanh toán được một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm: đậu mùa (1978), bại liệt (2000), uốn ván ở trẻ em (2005); kịp thời khống chế các bệnh truyền nhiễm mới nổi. Năm 2003 Việt Nam là nước đầu tiên khống chế thành công dịch SARS nhờ sự hoạt động có hiệu quả của mạng lưới YTCS , góp phần nâng cao chỉ số sức khỏe của người dân Việt Nam và thực hiện thành công các Mục tiêu Thiên niên kỷ của LHQ trong lĩnh vực y tế [3], [18], [77]. Sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata, nước ta đã chấp nhận 8 nội dung CSSKBĐ và bổ sung thêm 2 điểm đó là “Quản lý sức khoẻ” và "củng cố mạng lưới y tế cơ sở" [10], [30]. CSSKBĐ đã được triển khai thực hiện trên toàn quốc. Trong quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chưa có kinh nghiệm tổ chức, đời sống kinh tế - xã hội chưa ổn định ...; Tuy nhiên nó đã có những đóng góp tích cực trong việc CSSK cho nhân dân. Các công trình nghiên cứu về CSSKBĐ ở nước ta đều có chung một số nhận xét như sau: * Tình hình sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng: Tình trạng sức khỏe của người dân Việt Nam đã có những cải thiện rõ rệt; Tuổi thọ trung bình tăng (năm 2010: 72,9), (năm 2015: 73,3; Nam: 70,7; Nữ: 76,1 ); các chỉ số tử vong trẻ em dưới một tuổi, dưới 5 tuổi, tử vong bà mẹ, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em đều giảm đáng kể. Tuy nhiên, vẫn còn có sự chêch lệch khá lớn về tình trạng sức khỏe giữa các vùng, miền; tỷ lệ tử vong sơ sinh giảm rất chậm; tỷ lệ SDD thể thấp còi khá nghiêm trọng. 11 Mô hình bệnh tật ở Việt Nam hiện nay có sự đan xen phức tạp. Tỷ trọng mắc của các bệnh không lây nhiễm giảm xuống còn 25,2%, trong khi đó nhóm bệnh không lây nhiễm tăng lên đến 63,1% (2008), nhóm các bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn duy trì ở tỷ lệ >10%. Tuy nhiên, nhiều bệnh truyền nhiễm nguy hiểm vẫn có nguy cơ bùng phát trở lại như tả, sốt xuất huyết, và một số bệnh dịch mới nổi (SARS, A/H5N1, A/H1N1, các bệnh lây truyền từ động vật...). Các yếu tố nguy cơ tác động đến sức khỏe có xu hướng gia tăng, như ô nhiễm môi trường, thiếu an toàn vệ sinh thực phẩm, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, sự lây lan dịch bệnh, đặc biệt là HIV/AIDS, dịch bệnh mới nổi; các vấn đề về lối sống (hút thuốc lá, nghiện hút, lạm dụng rượu bia, tình dục không an toàn, bạo lực gia đình...). Quy mô dân số lớn, mật độ dân số cao, cùng với xu hướng già hóa dân số, tình trạng di cư ngày càng tăng, biến đổi khí hậu... làm nẩy sinh nhiều vấn đề về sức khỏe [18], [56]. * Về tình hình kinh tế - xã hội: Tỷ lệ hộ nghèo đã giảm mạnh nhưng chưa bền vững, vẫn còn rất cao ở một số địa phương như Lai Châu 35,3%, Điện Biên 33,0%; vẫn còn 31,9% hộ gia đình ở Đồng bằng Sông Cửu Long sống trong nhà ở tạm bợ; tỷ lệ dân số 15 tuổi trở lên biết đọc, biết viết đạt 93,3% ở nông thôn và 89,0% ở miền núi phía Bắc [3], [18]. * Nước sạch và công trình vệ sinh: Năm 2014, có 92,0% hộ gia đình được sử dụng nước sạch (98,2% ở thành thị và 89,1% ở nông thôn) và 79,2% có nhà vệ sinh riêng (90,9% ở thành thị và 73,8% ở nông thôn). Việt Nam đã đạt Mục tiêu Phát triển thiên niên kỷ về tiếp cận nước sạch và công trình vệ sinh. Tuy nhiên, còn một tỷ lệ lớn hộ gia đình ở nông thôn vẫn sử dụng chung nhà vệ sinh hoặc nhà tiêu chưa đảm bảo vệ sinh, thậm trí chưa có hố xí. Chỉ có 67,0% hộ gia đình ở Trung du và miền núi Bắc Bộ tiếp cận nguồn nước hợp vệ sinh. Tỷ lệ sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh chỉ đạt 53,3% ở Đồng bằng 12 Sông Cửu Long và 60,0% ở Trung du miền núi Bắc Bộ; tỷ lệ sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh ở đồng bào DTTS chỉ đạt 75% và 53% [18]. * Bệnh tật và tử vong: Năm 2012, BKLN chiếm 72,9% tổng số tử vong, 66,2% tổng số năm sống mất đi do tử vong sớm. Gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm gây ra bởi 4 nhóm bệnh chính là bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đái tháo đường cùng với tai nạn, thương tích và các yếu tố nguy cơ trung gian như tăng huyết áp, béo phì, tăng cholesterol máu [12]. Vùng núi DTTS nổi bật là bệnh sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) và ỉa chảy có tỷ lệ mắc và chết cao; thêm vào là bệnh bướu cổ địa phương với tỷ lệ đần độn cao [10], [22]. * Tiếp cận của người dân với các dịch vụ y tế: Tỷ lệ khám chữa bệnh của người dân trong một năm đã tăng từ 34,2% (năm 2008) lên 40,9% (2010) và 39,2% (2012), trong đó tỷ lệ người khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 31,0% (2008) lên 37,1% (2010) và 36,0% (2012). Tỷ lệ điều trị nội trú cũng tăng từ 6,5% (2008) lên 8,1% (2010) và 7,3% (2012). Tỷ lệ KCB năm 2012 có sự chêch lệch nhưng không đáng kể khi so sánh giữa khu vực thành thị và nông thôn với 40,2% ở thành thị và 38,7% ở khu vực nông thôn. Tuy vậy, khi so sánh giữa các vùng kinh tế - xã hội, có sự chênh lệch rõ rệt, thấp nhất là vùng Trung du và Miền núi phía Bắc và cao nhất là ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long. Mặc dù có sự chênh lệch nhưng ở tất cả các vùng, tỷ lệ khám, chữa bệnh đều có sự cải thiện, đặc biệt ở Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Đồng bằng Sông Cửu Long với mức tăng từ 5 - 10% khi so sánh giữa năm 2008 và 2012. Nếu so sánh giữa các nhóm thu nhập thì nhìn chung, chỉ có sự chênh lệch đáng kể giữa nhóm 5 và nhóm 1 (với tỷ lệ là 42,9% và 35,5% năm 2012) còn lại các nhóm 2,3,4 là tương đương. So sánh giữa hai giới thì nữ luôn có tỷ lệ KCB cao hơn nam giới (43,6% và 34,6% năm 2012) [10], [18]. Chỉ số sử dụng dịch vụ y tế tuỳ theo từng vùng (dao động từ 9,0% đến 41%). 13 Mua thuốc về tự chữa là cách xử lý đứng hàng đầu của các hộ gia đình khi có người ốm đau (45,2% - 46,6%); Khám chữa bệnh ở y tế tư nhân là cách lựa chọn thứ hai (17,6% - 18,9%) và khám chữa bệnh tại trạm y tế là sự lựa chọn thứ 3 (12,9% - 14,2%). Lý do chính khiến người dân lựa chọn khám chữa bệnh tại trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen biết (21,1%). Đối với y tế tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%). Còn đối với bệnh viện có 2 lý do chủ yếu là chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) [5]. Tỷ lệ khám chữa bệnh tại BVĐK huyện chiếm tỷ lệ 47,0% lượt KCB ngoại trú (2014), trên 30% lượt điều trị nội trú; 78,8% TYT xã đã triển khai KCB BHYT; 71,8% người có thẻ được BHYT thanh toán chi phí KCB tại BV huyện và TYT xã; 22,8% KCB bằng YHCT kết hợp y học hiện đại [12], [55]. * Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: Chương trình TCMR đã thu được kết quả rất tốt trong việc phòng 6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. Làm giảm tỷ lệ tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh. Trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ trên 90% (năm 2015) [18]. Do làm tốt công tác quản lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản khoa và tình trạng SDD bào thai, Tỷ lệ phụ nữ có thai được khám thai 3 lần trong 3 thai kỳ 79,1% (năm 2010), >90% (2015); Tỷ lệ phụ nữ đẻ được nhân viên y tế đã qua đào tạo đỡ 96,9% (năm 2010), 98% (2015). 75% bà mẹ có thai đã được tiêm phòng uốn ván. Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi sinh <2.500g là 8,8% [26]; Đặc biệt hiệu quả sáng kiến sử dụng “Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em” [20]. 1.1.3.3. Một số nét về CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc * Tình hình chung: Miền núi phía Bắc Việt Nam bao gồm 15 tỉnh, trong đó 4 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tổng diện tích đất tự nhiên chiếm 30% diện tích cả nước. Đây là khu vực mà hộ nghèo 14 chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước. Năm 2009 tỷ lệ hộ nghèo ở vùng Tây Bắc là 45%, vùng Đông Bắc là 23%; tỷ lệ nghèo toàn vùng là 25,5%. Trong số 61 huyện nghèo của cả nước thì miền núi phía Bắc có tới 35 huyện [5], [14]. Đời sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc gặp nhiều khó khăn do ảnh hưởng bởi điều kiện địa hình và thời tiết; cơ sở hạ tầng kém phát triển; dân trí và chất lượng nguồn nhân lực yếu (85% lao động chưa qua đào tạo, 12% dân số không biết chữ, riêng Lai Châu con số này là 40%); Các phong tục tập quán lạc hậu còn tồn tại nhiều ở khu vực miền núi phía Bắc, ảnh hưởng đến công tác CSSK của nhân dân nơi đây [36]. * Về tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc: - Giáo dục sức khoẻ: Là nội dung quan trọng trong CSSKBĐ, là giải pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên. Thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ. Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác này chưa tốt. Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự thay đổi hành vi. Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, CSSK bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình và bệnh tật vẫn là những vấn đề nan giải và khó khăn ở miền núi phía Bắc [19], [22]. - Tình hình vệ sinh môi trường: Tình hình vệ sinh môi trường khu vực này còn chưa tốt, đặc biệt là vùng cao, vùng sâu: Tỷ lệ hộ gia đình có nguồn nước sạch chiếm 45,83%, nhà tiêu hợp vệ sinh thấp 21,79%, do người dân chưa có ý thức chú trọng quan tâm đến vấn đề này. Ở một số bản vùng cao vùng sâu, vùng xa việc tuyên truyền GDSK về vệ sinh còn ít [21], [22]. Tình trạng không có hố xí, phóng uế bừa bãi, để chuồng gia súc ở gần nhà, dưới gầm sàn chủ yếu là do tập quán lạc hậu của người dân. Tuy nhiên ở một số nơi CBYT đã tích cực truyền thông hướng dẫn người dân xây dựng các công trình vệ sinh [26], [29], [36]. Nghiên cứu của Đàm Khải Hoàn (1998) ở 6 xã miền núi phía Bắc, tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch và nhà tiêu hợp vệ sinh thấp 28,82%, 7,63%. Một số dân tộc sử dụng nước khe, nước suối, 15 nước sông... còn phóng uế bừa bãi như người Mông ở Cán Tỉ. Môi trường bị ô nhiễm bởi phân người, gia súc không được xử lý, nguồn nước đạt tiêu chuẩn vệ sinh thấp, môi trường đất bị ô nhiễm bởi trứng giun ở mức độ cao [30], [37]. - Tình hình CSSKBMTE và KHHGĐ: Công tác CSSKBMTE ở khu vực này còn hạn chế, chưa được chú trọng. Tỷ lệ trẻ được đẻ tại nhà cao (67,93%) nhất là vùng cao Hà Giang (88,01%) thực hiện chương trình nuôi con bằng sữa mẹ chưa tốt. Số trẻ được bú sớm (57,64%), số trẻ được ăn sam đúng (57,01%), số trẻ được cai sữa đúng là 46,08%; tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy đủ (80,27%); tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai (67,13%); tỷ lệ phụ nữ đặt vòng (57,91%); tỷ lệ bà mẹ sinh con thứ 3 (35,89%), vùng cao Yên Bái (67,31%). Tỷ lệ phát triển dân số nhìn chung còn cao, ở Yên Bái là 2,25% [29], [31]. - Tình hình bệnh tật: Bệnh tật vẫn chiếm tỷ lệ cao, về cơ cấu bệnh tật vẫn chủ yếu là bệnh hô hấp, tiêu hoá đứng hàng đầu. Trình độ học vấn thấp cũng ảnh hưởng đến tiếp thu những kiến thức được tuyên truyền về BVSK, nên khi ốm đau số người dân sử dụng dịch vụ TYT còn thấp. Vẫn còn tình trạng cúng khi ốm đau, tự mua thuốc về điều trị trong nghiên cứu của Hoàng Văn Hải, Đàm Khải Hoàn, Lường Văn Hom, Hoàng Văn Liêm, Lê Đình Tiến ở một số DTTS miền núi phía Bắc [28], [31], [41], [42], [54]. Tóm lại: CSSKBĐ đã đạt nhiều thành tựu trên toàn thế giới, nhiều mô hình bao phủ chăm sóc sức khỏe đã thành công và được chia sẻ; sức khỏe của cộng đồng ngày càng được chăm sóc, bảo vệ tốt hơn, giảm gánh nặng bệnh tật, tử vong và nâng cao tuổi thọ. Tuy nhiên, xuất hiện nhiều yếu tố mới ảnh hưởng đến sức khỏe và tuổi thọ của con người cần được nghiên cứu và có các giải pháp phù hợp với CSSKBĐ trong tình hình mới. 16 1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc 1.2.1. Các nguy cơ sức khỏe 1.2.1.1. Các yếu tố môi trường tự nhiên: Việt Nam là một trong 6 quốc gia chịu tác động lớn nhất của biến đổi khí hậu và là một trong 5 nước có rủi ro thiên tai cao nhất thế giới. Ô nhiễm môi trường đang ngày càng nghiêm trọng; đặc biệt do tốc độ đô thị hóa diễn ra mạnh mẽ, để lại nhiều tác động tiêu cực đến môi trường tự nhiên. Ô nhiễm thực phẩm do sử dụng các hóa chất cấm trong nuôi trồng, chế biến thực phẩm vẫn là một vấn đề nhức nhối chưa có biện pháp kiểm soát hiệu quả. 1.2.1.2. Các yếu tố hành vi, lối sống: Hút thuốc lá gây ra khoảng 16,9% số ca tử vong ở Việt Nam; vi phạm hút thuốc lá ở nơi công cộng vẫn diễn ra khá phổ biến; tỷ lệ hút thuốc lá thụ động còn ở mức cao. Mức tiêu thụ rượu, bia bình quân đầu người tăng nhanh, gây ra 5,7% tổng số ca tử vong và 4,7% tổng gánh nặng bệnh tật. Chế độ ăn uống không hợp lý do tiêu thụ quá nhiều năng lượng, tiêu thụ nhiều thịt, thực phẩm có nhiều muối, đường, chất béo chuyển hóa gây ra 23% tổng số ca tử vong; còn 28,7% người trong độ tuổi 25-64 thiếu vận động thể lực; 23% thanh thiếu niên hiếm khi tập thể dục thể thao. Tệ nạn ma túy, mại dâm và các tội phạm liên quan vẫn diễn biến phức tạp, nhất là các tỉnh, thành phố lớn và vùng biên giới [6], [18], [36]. 1.2.1.3. Các thay đổi trong hệ thống y tế: Mạng lưới y tế cơ sở ở miền núi phía Bắc còn chưa đồng đều, còn yếu ở các vùng khó khăn. Từ khi thực hiện Nghị định số 58/CP/1995 về y tế cơ sở, việc trả lương và phụ cấp cho cán bộ y tế xã và cán bộ y tế thôn bản bằng ngân sách Nhà nước, tiếp theo đó là thực hiện 100% xã có trạm y tế, đưa bác sỹ về xã, các xã đều có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi, tăng cường trang thiết bị, mạng lưới y tế cơ sở đã dần dần phát triển đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân. Cùng với việc thành lập các trung tâm y tế huyện, mạng lưới y 17 tế xã, thôn, bản được củng cố, công tác CSSKBĐ được bảo đảm, có vai trò quan trọng trong CSSK nhân dân. Các chương trình y tế như tiêm chủng mở rộng, phòng chống dịch bệnh sốt rét, lao...; CSSKSS, Dân số - KHHGĐ, KCB thông thường ở miền núi, vùng nghèo được cải thiện, 80% dịch vụ y tế được thực hiện ở tuyến YTCS, chủ yếu là ở xã. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay, chất lượng dịch vụ của TYT, đặc biệt là ở miền núi, vùng sâu, vùng xa còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu của nhân dân. Mạng lưới YTCS tại vùng núi phía Bắc cũng đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, thiếu thốn. Trong số hơn 2.560 trạm y tế xã có tới 78 xã trạm y tế xã chưa có cơ sở, hoặc nhà tạm và trên 2.200 trạm đã xuống cấp cần cải tạo vào nâng cấp. Nguồn nhân lực y tế cũng đang bị thiếu hụt nhất là bác sỹ tại các tỉnh như: Hà Giang, Sơn La, Lai Châu, Điện Biên...; chỉ ở mức khoảng 7 bác sỹ/1 vạn dân, trong khi tỷ lệ bình quân cả nước là 7,5 bác sỹ/1 vạn dân. Đặc biệt số dược sỹ chỉ ở mức 0,56/1 vạn dân thấp hơn nhiều so với bình quân của cả nước là 1,96 dược sỹ/1 vạn dân. Hơn nữa, số bác sỹ làm việc tại các TYT xã chỉ đạt 64% thấp hơn so với bình quân của cả nước là 77%, thậm chí một số tỉnh như: Lạng Sơn, Sơn La, Lào Cai, Lai Châu... số bác sỹ ở xã còn thấp hơn nữa. Thực trạng này đã ảnh hưởng không nhỏ tới công tác y tế, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân trong vùng [10], [18], [66]. Thống kê cho thấy, tỷ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ suất tử vong dưới 1 tuổi và 5 tuổi, tử vong bà mẹ còn khá cao so với mức bình quân chung của cả nước. Mức độ ốm đau của người dân trong vùng cũng cao hơn trung bình cả nước và khả năng điều trị cho bệnh nhân nội trú cũng dài ngày hơn. Đặc biệt, người dân trong vùng còn gặp nhiều rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế như: đường giao thông tới cơ sở y tế quá xa, đi lại vất vả, điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập thấp, nhiều tập quán hủ tục lạc hậu [44]. 18 Chủ trương đưa việc KCB của người có BHYT về trạm y tế xã là một giải pháp tích cực để thuận tiện cho người nghèo có thẻ BHYT; người DTTS có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế nhiều hơn; Tuy nhiên, để chủ trương này thực sự có hiệu quả và bền vững, cần phải tăng nguồn lực, tăng đầu tư, cán bộ y tế có thể tăng thu nhập ít ỏi qua tỷ lệ trích lại của BHYT. Nhưng nếu không tổ chức quản lý tốt, chất lượng dịch vụ kém, coi như không có hiệu quả. Cần đào tạo bổ sung thêm kỹ năng điều trị cho cán bộ y tế ở vùng khó khăn, vùng núi phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương. Một trong những điểm yếu trong hoạt động của y tế xã hiện nay là hoạt động truyền thông giáo dục, tư vấn sức khỏe của cán bộ y tế chưa tốt, nhất là ở vùng núi, vùng dân tộc thiểu số [11], [10], [18]. 1.2.1.4. Mô hình bệnh tật thay đổi: Trước đây ở miền núi phía Bắc có mô hình bệnh tật mang đặc trưng của khu vực nghèo với các bệnh truyền nhiễm, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là chủ yếu, tuy vậy các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, ung thư, tâm thần, tiểu đường, tai nạn thương tích, ngộ độc ngày càng phát triển do điều kiện kinh tế - xã hội phát triển thay đổi, mức sống và lối sống thay đổi. Tại các vùng nông thôn nghèo ở miền núi và tầng lớp nghèo ở thành phố, thị xã đang bùng phát nguy cơ một số bệnh dịch như sốt xuất huyết, viêm não Nhật Bản, đại dịch HIV/AIDS, viêm phổi do Cúm A (H5N1, H1N1...), dịch bệnh mới nổi...; Mô hình bệnh tật thay đổi, nên các chính sách, chiến lược về CSSK cần phải cân nhắc lựa chọn: trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp, hoặc tập trung đầu tư giải quyết các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm vẫn còn nhiều ở các vùng nghèo, người nghèo hoặc tập trung giải quyết các bệnh không lây nhiễm mà tương lai còn phát triển nhiều hoặc giải quyết cả hai. Chiến lược hiện đại hóa ngành y tế nhằm giải quyết một cách thích đáng và có hiệu quả mô hình bệnh tật mới cần được nghiên cứu một cách toàn diện và 19 chú trọng đến người nghèo, người DTTS miền núi phía Bắc [31], [41], [54]. Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) đang là một thách thức lớn với chất lượng dân số, đặc biệt ở cộng đồng các dân tộc thiểu số, có yếu tố di truyền và hôn nhân cận huyết thống [45], [70]. 1.2.1.5. Cấu trúc dân số thay đổi: Dân số Việt Nam nói chung, miền núi phía Bắc nói riêng đang có sự biến đổi đáng kể, sự phân hóa các khu vực trở nên rõ rệt; vùng thấp, đô thị số người già đang tăng nhanh, tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm khoảng 8,65% dân số, trên 65 tuổi chiếm 6,3%. Với sự hạ thấp tỷ suất sinh, tỷ suất chết giảm, đặc biệt là tỷ suất chết trẻ em giảm, sức khỏe nhân dân được cải thiện, tuổi thọ trung bình tăng thì tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng. Hầu hết người già hiện nay cũng thuộc diện nghèo, đặc biệt là ở nông thôn. Người già thường có nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính, chi phí cho KCB rất tốn kém. Nhà nước đã có pháp lệnh về người cao tuổi, nhưng CSSK toàn diện cho người cao tuổi chưa thể thực thi một cách có hiệu quả. Ở vùng núi cao, vùng sâu nơi cư trú chủ yếu người DTTS thì tỷ suất sinh, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên còn cao, đặc biệt những năm gần đây tỷ lệ mất cân bằng giới tính ngày càng gia tăng...; đòi hỏi có chiến lược CSSK đa dạng, toàn diện và phải quan tâm nhiều hơn so với khu vực khác [45], [59], [70]. 1.2.1.6. Hưởng thụ chính sách CSSK của người DTTS: Qua điều tra, người DTTS có nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhiều hơn người Kinh vì tần suất ốm và ốm nặng nhiều hơn. Người DTTS sử dụng dịch vụ ở TYT và bệnh viện huyện nhiều nhất, KCB ở bệnh viện tỉnh và tuyến Trung ương ít, tần suất chỉ bằng nửa nhóm người giàu, người Kinh. Tỷ lệ khám thai và sử dụng các dịch vụ phòng bệnh cũng thấp hơn. Nguyên nhân có nhiều, chủ yếu là thiếu tiền cho chi phí đi lại, ăn, ở lớn không có khả năng chi trả. Hiện nay các CSYT và nhân lực y tế ở miền núi phía Bắc đã được cải 20 thiện nhiều, nhưng còn kém về số lượng và chất lượng, đặc biệt là chất lượng. Những dịch vụ y tế chất lượng cao và thuốc đắt tiền hơn, cần cho bệnh chuyên khoa lại không nằm trong quy định, người nghèo thì không có khả năng chi trả thuốc ngoài danh mục và dịch vụ kỹ thuật cao. Như vậy, thực ra chất lượng dịch vụ cho người DTTS chỉ ở mức độ thiết yếu. Người DTTS ít có khả năng tiếp cận với các dịch vụ kỹ thuật cao, các chuyên khoa sâu, kỹ thuật điều trị chất lượng tốt hơn tuyến dưới. Đó cũng là thiệt thòi của người DTTS vì họ không có tiền đi lại ăn ở, mặc dầu được miễn viện phí theo chế độ ưu đãi của Nhà nước. Về tinh thần, thái độ của cán bộ y tế khi CSSK cho người DTTS, qua nhiều cuộc điều tra cho thấy không có sự phân biệt đối xử nhiều so với các đối tượng khác. Đồng bào các DTTS thường ít sử dụng các CSYT công để khám, chữa bệnh, chỉ những trường hợp nặng họ mới đến bệnh viện; thông thường họ tự dùng thuốc và đến các thầy lang tại chỗ. Phụ nữ vẫn còn ít đi khám thai và thích đẻ ở nhà do chồng hay người nhà, bà mụ vườn đỡ, do đó tỷ lệ chết mẹ và chết chu sinh còn cao. Về đầu tư cho y tế ở vùng nhiều DTTS, hiện nay xã nào cũng có TYT, một số nơi còn có Nhà y tế bản, có nhân viên y tế thôn bản; số bệnh viện tỉnh, huyện và số giường bệnh của 6 tỉnh đặc biệt khó khăn ở miền núi phía Bắc đều bằng hoặc cao hơn mức trung bình của cả nước. Trong một đánh giá khác về thực hiện CSSKBĐ thì một cán bộ y tế của Lao Cai phải đảm nhận nhóm dân cư trong địa bàn có diện tích đến hơn 22,3 km2 là quá lớn so với vùng đồng bằng và thành thị. Sự khác biệt về ngôn ngữ, khoảng cách xa về địa lý và thiếu tiền cho các chi phí ngoài KCB trực tiếp cũng là những nguyên nhân chính để các DTTS ít tiếp cận được với các cơ sở y tế công khi ốm đau. Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở các vùng DTTS, trước hết là tăng cường số lượng và chất lượng cán bộ y tế ở xã, thôn, bản và huyện (trong đó có phòng khám đa khoa khu vực) bằng chính sách đãi ngộ thích đáng, trong đó có việc đào tạo và lương phụ cấp.