Tài liệu Thực trạng tiêm vắc xin viêm gan b sơ sinh tại huyện yên dũng tỉnh bắc giang năm 2015 và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ KIỀU ANH THỰC TRẠNG TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B SƠ SINH TẠI HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG NĂM 2015 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 HÀ NỘI, 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ KIỀU ANH THỰC TRẠNG TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B SƠ SINH TẠI HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG NĂM 2015 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 TS. DƯƠNG THỊ HỒNG ThS. ĐOÀN THỊ THÙY DƯƠNG HÀ NỘI, 2015 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các đơn vị, các thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình. Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ - bác sỹ Dương Thị Hồng người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo Trường Đại học Y tế công cộng đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Đoàn Thị thùy Dương đã rất nhiệt tình hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Bắc Giang - nơi tôi đang công tác đã ủng hộ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi cả về vật chất và tinh thần trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và cán bộ của Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang, bệnh viện Đa khoa huyện Yên Dũng, 21 trạm Y tế xã thị trấn trên địa bàn huyện Yên Dũng đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại thực địa. Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới các bà mẹ là đối tượng nghiên cứu tại 21 xã thị trấn trên địa bàn huyện Yên Dũng đã cung cấp thông tin để tôi có thể thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, các bạn học viên lớp CH17YTCC đã luôn chia sẻ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành tốt luận văn này. Tôi xin vô cùng cảm ơn gia đình đã luôn ở bên và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập. Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2015 ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế CBYT Cán bộ y tế DNA Deoxyribo Nucleic Acid - Axít Deoxyribonucleic DPT-VGB-HIB Vắc xin phối hợp 5 trong 1 phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan B và Hib ĐTCCTT Đối tượng cung cấp thông tin ĐTV Điều tra viên HBsAg Kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B (Hepatitis B surface antigen) HBeAg Kháng nguyên e của vi rút viêm gan B (Hepatitis B e antigen) HBV Vi rút Viêm gan B (Hepatitis B virus) GAVI Liên minh Toàn cầu về Vắc xin và Tiêm chủng (Global Alliance for Vaccines & Immunisation) NEPI Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia (National Expanded Program on Immunization) PATH Chương trình vì kỹ thuật phù hợp cho ngành Y tế (Program for Appropriate Technology in Health) QĐ-BYT Quy định – Bộ Y tế TCMR Tiêm chủng mở rộng TP Thành phố TT-BYT Thông tư - Bộ Y tế TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng TTYT Trung tâm Y tế VGB Viêm gan B VXVGBSS Vắc xin Viêm gan B sơ sinh VGBSS Viêm gan B sơ sinh WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .........................................................................ii DANH MỤC CÁC BẢNG.......................................................................................... v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................... vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ................................................................................... vivii ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................ 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4 1.1. Một số khái niệm về tiêm vắc xin viêm gan B ..............................................4 1.2. Tổng quan về bệnh viêm gan B .....................................................................4 1.3. Vắc xin viêm gan B và tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh .............................. 6 1.4. Tình hình tiêm vắc xin VGB và VGB sơ sinh trên thế giới và Việt Nam ...10 1.5. Một số yếu tố liên quan đến tiêm viêm gan B sơ sinh ................................ 12 1.6. Thông tin về địa bàn nghiên cứu .................................................................19 1.7. Khung lý thuyết ........................................................................................... 21 Chương 2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................23 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 23 2.3. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................23 2.4. Cỡ mẫu.........................................................................................................24 2.5. Phương pháp chọn mẫu ...............................................................................24 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................25 2.7. Các biến số/chủ đề nghiên cứu ....................................................................26 2.8. Các tiêu chí đánh giá ...................................................................................27 2.9. Phương pháp phân tích số liệu.....................................................................28 2.10. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ............................................................... 28 2.11. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số ...............29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 30 iv 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................................30 3.2. Thực trạng tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh của trẻ ...................................32 3.3. Kiến thức, thái độ của bà mẹ và nguồn thông tin về bệnh viêm gan B và tiêm vắc xin VGBSS cho trẻ .................................................................................34 3.4. Một số yếu tố liên quan đến tiêm phòng vắc xin VGBSS của trẻ ...............42 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 59 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................ 59 4.2. Thực trạng tiêm vắc xin VGB sơ sinh ........................................................61 4.3. Kiến thức, thái độ của bà mẹ về tiêm vắc xin VGB sơ sinh ........................62 4.4. Một số yếu tố liên quan tới tiêm VXVGB sơ sinh ......................................66 4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu .........................................................................72 4.6. Một số hạn chế của nghiên cứu. ..................................................................73 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 74 KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 77 PHỤ LỤC. ................................................................................................................. 83 Phụ lục 1. Ma trận thu thập thông tin .................................................................... 83 Phụ lục 2: Biến số định lượng ...............................................................................85 Phụ lục 3: Phiếu phỏng vấn bà mẹ ........................................................................97 Phụ lục 4: Thang điểm đánh giá kiến thức về bệnh viêm gan B .........................107 và tiêm VXVGBSS .............................................................................................107 Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ làm công tác tiêm VXVGBSS tại 02 nơi sinh chính. .....................................................................................................110 Phụ lục 6: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo các đơn vị/chuyên trách chương trình tiêm chủng ..................................................................................................112 v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Lịch tiêm vắc xin viêm gan B ....................................................................8 Bảng 3.1. Đặc điểm của trẻ tham gia nghiên cứu .....................................................30 Bảng 3.2. Đặc điểm của bà mẹ ..................................................................................31 Bảng 3.3. Thực trạng phiếu tiêm chủng VXVGBSS ................................................32 Bảng 3.4. Kiến thức về bệnh VGB của mẹ ............................................................... 34 Bảng 3.5. Kiến thức của bà mẹ về tiêm VXVGBSS .................................................36 Bảng 3.6. Thái độ của bà mẹ đối với tiêm phòng VXVGBSS .................................38 Bảng 3.7. Thông tin về bệnh Viêm gan B và tiêm VXVGBSS ................................ 39 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa các yếu tố từ phía trẻ với tiêm VXVGBSS của trẻ ...42 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các yếu tố của bà mẹ với tiêm VXVGBSS của trẻ .44 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kiến thức của bà mẹ về bệnh VGB, tiêm VXVGBSS với tiêm VXVGBSS của trẻ ......................................................................................45 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thái độ về tiêm VXVGB SS của mẹ với tiêm VXVGBSS của trẻ ....................................................................................................48 Bảng 3.13. Mối liên quan thông tin của bà mẹ về tiêm VXVGBSS với tiêm VXVGBSS trẻ ...........................................................................................................49 Bảng 3.14. Hồi quy Logicstic các yếu tố liên quan tới tiêm VXVGBSS .................50 Bảng 3.15. Cơ sở vật chất trang thiết bị tiêm VXVGBSS tại hai nơi sinh chính ....52 vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB3 và tỷ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh, 2003-2014 .....................................................................................11 Biểu đồ 3.1. Nơi sinh của trẻ (n=330) .......................................................................31 Biểu đồ 3.2. Thực trạng tiêm VXVGBSS và thời gian tiêm (n=330) .......................34 Biểu đồ 3.3. Kiến thức của bà mẹ về đường lây truyền VGB (n=330) ....................35 Biểu đồ 3.4. Kiến thức chung của bà mẹ về bệnh viêm gan B (n=330) ...................36 Biểu đồ 3.5. Hiểu biết về phản ứng phụ sau tiêm VXVGBSS .................................37 Biểu đồ 3.6. Kiến thức của các bà mẹ về tiêm VXVGBSS ......................................37 Biểu đồ 3.7. . Lo lắng của bà mẹ nếu tiêm vắc xin VGBSS cho con (n=282) .........38 Biểu đồ 3.8. Thời điểm bà mẹ được CBYTTV về bệnh VGB và tiêm VXVGBSS .41 vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh (VXVGBSS) trong 24 giờ đầu sau sinh là biện pháp hữu hiệu để phòng bệnh viêm gan B cho trẻ em tuy nhiên tỷ lệ tiêm VXVGBSS của trẻ tại huyện Yên Dũng trong những năm gần đây thấp (<35%). Nghiên cứu được thực hiện để mô tả thực trạng kiến thức, thái độ của bà mẹ và một số yếu tố liên quan tới thực trạng tiêm VXVGBSS tại huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang năm 2015. Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang định lượng kết hợp định tính. Tổng số 330 bà mẹ tại 21/21 xã tham gia trả lời phỏng vấn cùng với phiếu tiêm, sổ tiêm của trẻ sinh trong quý I/2015 được rà soát. Nghiên cứu cũng phỏng vấn sâu 8 cán bộ y tế kết hợp quan sát tổ chức tiêm tại 02 nơi tiêm chính. Kết quả cho thấy 55,2% trẻ được tiêm vắc xin viêm gan B trong 24 giờ đầu sau sinh, 3,9% tiêm trong vòng 24-72 giờ. Tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng về bệnh viêm gan B thấp (39,4%), chỉ có 12,7% bà mẹ có kiến thức đúng về 3 đường lây truyền. Có 44,5% bà mẹ có kiến thức đúng về tiêm VXVGBSS. Đa số bà mẹ có thái độ tích cực về tiêm VXVGBSS cho trẻ. Tỷ lệ bà mẹ đánh giá tiêm là cần thiết và an toàn lần lượt là 84,4% và 90,1%. Tuy nhiên vẫn có 62,8% bà mẹ cảm thấy lo lắng, trong đó 35,5% lo ngại về phản ứng sau tiêm. Các yếu tố nơi tiêm, cách sinh, đánh giá về mức độ cần thiết phải tiêm VXVGBSS của bà mẹ, tư vấn của cán bộ y tế sau khi sinh, tổ chức tiêm 1 lần/ngày, không tổ chức tiêm vào ngày nghỉ, tâm lý lo ngại e dè trong chỉ định tiêm có liên quan với tiêm VXVGBSS ở trẻ. Kết quả nghiên cứu gợi ý cần tăng cường hướng dẫn, kiểm tra, giám sát công tác tổ chức và triển khai tiêm tại các bệnh viện đặc biệt trong các ngày nghỉ. Chú trọng công tác truyền thông tuyên truyền về đường lây truyền bệnh viêm gan B, đối tượng tiêm, thời gian tiêm tốt nhất, nơi tổ chức tiêm cho các bà mẹ để tỷ lệ trẻ được tiêm VXVGBSS trong thời gian tới đạt mục tiêu chương trình đề ra. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B (VGB) là bệnh truyền nhiễm phổ biến và nguy hiểm. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2012 có khoảng hai tỷ người đã và đang bị nhiễm vi rút VGB, mỗi năm có khoảng 600.000 người chết do hậu quả của bệnh VGB[24]. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh VGB, tiêm vắc xin là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất[13]. Để có thể giảm tỷ lệ mắc VGB ở trẻ dưới 5 tuổi xuống thấp hơn dưới 1%, tiến tới loại trừ bệnh VGB thì cần phải duy trì tỷ lệ tiêm ba mũi vắc xin VGB đạt trên 90% và tỷ lệ tiêm VGB trong 24 giờ đầu khi sinh (VGBSS) đạt trên 65%[18]. Việt Nam là nước thuộc vùng có tỷ lệ lưu hành bệnh VGB cao (khoảng 15% -20% dân số), trong đó 10%-16% phụ nữ và từ 2% - 6% trẻ em mắc VGB[18]. Trẻ sinh ra bởi bà mẹ có HBsAg (+) hoặc HbeAg (+) có nguy cơ nhiễm vi rút VGB 70% -90% trong 3 tháng đầu đời[24]. Được sự hỗ trợ của Liên minh Toàn cầu về Vắc xin và Tiêm chủng (GAVI), vắc xin Viêm gan B (VXVGB) được tiêm cho trẻ dưới 1 tuổi tại tất cả các huyện ở Việt Nam từ năm 2003[4]. Đến năm 2011, 100% tỉnh triển khai tiêm VGB sơ sinh, năm 2012 tỷ lệ bao phủ liều sơ sinh trên toàn quốc đạt 75%[18]. Tuy nhiên, sau 3 trường hợp tử vong sau tiêm VXVGBSS vào 7/2013 tại Quảng Trị, tỷ lệ tiêm VXVGBSS đã giảm xuống nhanh chóng còn 56% (năm 2013)[23]. Bộ Y tế đã tăng cường chỉ đạo và giám sát nhằm tăng cường tỷ tiêm VXVGB sơ sinh, tỷ lệ tiêm VXVGBSS năm 2014 chỉ đạt 55,4%[22]. Tại Bắc Giang, chương trình tiêm vắc xin VGB sơ sinh được triển khai tại các trạm y tế từ năm 2003. Do các trạm y tế không đảm bảo về điều kiện bảo quản vắc xin hàng ngày tại trạm, đồng thời việc lên Trung tâm y tế huyện nhận vắc xin viêm gan B trong ngày về tiêm cho trẻ cũng không đều đặn nên trạm y tế chỉ triển khai tiêm cho những trẻ sinh cùng thời gian tổ chức chương trình tiêm chủng thường xuyên với tỉ lệ rất thấp (dưới 2%). Năm 2011, chương trình tiêm VGB sơ sinh được chính thức triển khai tại các cơ sở y tế có phòng sinh. Kết quả tỷ lệ tiêm trong vòng 24 giờ đã đạt 40,8% (2011) và tăng lên 71,5% (2012)[25-27]. Từ năm 2013 đến nay, tỷ lệ tiêm VGB sơ sinh liên tục giảm còn 46,8% (2013) và 44,4% 2 (2014)[28], [29]. Đây là một trong số ít các chỉ tiêu không đạt mà dự án Tiêm chủng mở rộng Quốc gia và tỉnh đề ra (65%)[28], [29]. Yên Dũng là một huyện miền núi của tỉnh Bắc Giang. Năm 2014, dân số của huyện là 129.920 người, trẻ dưới 1 tuổi là 2.943 trẻ, 97% trẻ sinh tại các bệnh viện huyện và tỉnh, chỉ khoảng 3% trẻ đẻ tại trạm y tế, không có trường hợp đẻ tại nhà[34]. Theo báo cáo tổng kết công tác y tế hàng năm, Yên Dũng có tỷ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh đạt thấp nhất trong toàn tỉnh, tỉ lệ chỉ dao động từ 22% - 30%[31], [32]. Trong năm 2014, toàn huyện có 30,3% trẻ được tiêm vắc xin VGB sơ sinh[33]. Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng chỉ quản lý được số liệu trẻ tiêm vắc xin VGB sơ sinh tiêm tại bệnh viện đa khoa huyện và các trạm y tế, chưa quản lý được số lượng trẻ tiêm tại các điểm tiêm dịch vụ, tiêm tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Vì vậy số liệu báo cáo về tỷ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh có thể chưa phản ánh đúng thực tế về tỷ lệ này trong cộng đồng trên địa bàn. Để xác định tỉ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh và một số yếu tố liên quan đến tiêm vắc xin VGB sơ sinh chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tiêm vắc xin VGB sơ sinh tại huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang năm 2015 và một số yếu tố liên quan”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả tỷ lệ tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh của trẻ dưới 3 tháng tuổi tại huyện Yên Dũng năm 2015. 2. Mô tả kiến thức, thái độ của bà mẹ có con dưới 3 tháng tuổi về tiêm viêm gan B sơ sinh tại huyện Yên Dũng năm 2015. 3. Xác định một số yếu tố liên quan tới tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh của trẻ dưới 3 tháng tuổi tại huyện Yên Dũng năm 2015. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm về tiêm vắc xin viêm gan B Tiêm chủng: Là biện pháp sử dụng vắc xin để tạo miễn dịch chủ động cho người nhằm phòng một số bệnh truyền nhiễm phổ biến[2]. Vắc xin: Là vật liệu chế từ vi sinh vật hoặc kháng nguyên đặc hiệu của chúng để đưa vào cơ thể người gây miễn dịch chủ động cho cộng đồng phòng bệnh truyền nhiễm do chính các vi sinh vật tương ứng gây ra[2]. Vắc xin viêm gan B: Vắc xin tái tổ hợp sản xuất bằng kỹ thuật di truyền sử dụng kháng nguyên HBsAg tổng hợp từ nấm men hay tế bào động vật, vắc xin VGB ở dạng đơn liều hoặc đa liều tùy thuộc vào nhà sản xuất[13]. Tiêm vắc xin phòng bệnh viêm gan B: Để phòng bệnh viêm gan B cho trẻ em Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia triển khai tiêm 4 mũi cho trẻ trong đó có tiêm viêm gan B sơ sinh và 3 mũi tiếp theo vào các tháng tuổi 2,3,4[13]. Tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh: Là việc đưa vắc xin viêm gan B vào cơ thể trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh theo quy định của Bộ Y tế tại Quyết định số 2620/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn triển khai tiêm vắc xin VGB sơ sinh”[3]. 1.2. Tổng quan về bệnh viêm gan B 1.2.1. Bệnh viêm gan B và những đặc điểm của bệnh Là bệnh do vi rút VGB gây ra. Trong số người trưởng thành nhiễm vi rút, khoảng 85-90% có diễn biến cấp tính, chỉ 6 -10% sẽ phát triển thành bệnh mạn tính. Trẻ sơ sinh bị lây nhiễm từ mẹ thường không có các biểu hiện cấp tính nhưng 90% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính suốt đời[2]. Phân loại vùng dịch tễ của viêm gan B dựa vào tỷ lệ HBsAg dương tính – tức là xét nghiệm có kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B. Trên toàn cầu viêm gan B có ba vùng dịch tễ chính: 5 - Vùng dịch lưu hành cao: Tỷ lệ HBsAg (+) >8% như Đông Nam Á, Châu Phi, hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực sông Amazon, các đảo thuộc khu vực Thái Bình Dương (trừ Australia và New Zealand). - Vùng lưu hành trung bình: Tỷ lệ HBsAg( +) 2-8% như Nam Mỹ, Đông Âu. - Vùng lưu hành thấp: Tỷ lệ HBsAg( +) <2% như Úc, Bắc Mỹ, Tây và Bắc Âu, một số nước ở Nam Mỹ[24]. Việt Nam nằm trong khu vực dịch lưu hành cao. Theo các nghiên cứu tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B ở nhóm người khỏe mạnh là từ 10-25%. Một số nhóm có nguy cơ nhiễm cao do nghề nghiệp như nhân viên y tế, nam giới có quan hệ tình dục với nam giới, tiêm chích ma túy, gái mại dâm, tù nhân[2]. Theo điều tra của Lê Vũ Anh (1988) tỷ lệ mang HBsAg ở cộng đồng dân cư Hà Nội là 11,35%[1]. Nghiên cứu của Trương Xuân Liên (1994) tại Thành phố Hồ Chí Minh 11,3%[16]. Nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương năm 1995 tỷ lệ mang HBsAg ở nhóm người khỏe mạnh tại Vĩnh Phúc là 23,5%, ở Hà Bắc là 25%; tại Lâm Đồng là 16,7%, ở người khám tuyển đi lao động nước ngoài 24,7%; nhân viên y tế là 17,3%; Thanh niên sinh viên đại học Y 25%, thanh niên sinh viên khỏe mạnh 8,3% và ở thanh niên khỏe mạnh tuyển chọn lao động là 15,3%[37]. Điều tra của Nguyễn Thu Vân (2002), tỷ lệ lưu hành HBsAg của Việt Nam là 10 -20%[35]. Tỷ lệ tỷ lệ mang HBsAg (+) ở nhóm phụ nữ có thai khá cao từ 12-17%. Nghiên cứu của Trương Xuân Liên (1994) tại TP Hồ Chí Minh là 12%[16], Nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Nga (1994) tại Hải Phòng là 12,59%[19]. Nghiên cứu của Vũ Hồng Cương (1998) tại Thanh Hóa là 14,4%[7]. Nghiên cứu của Trần Huy Quang (2005) tại Hà Tĩnh là 16,6%[20]. 1.2.2. Đường lây truyền Vi rút VGB có trong máu, nước bọt, tinh dịch, dịch âm đạo và hầu hết các dịch khác của cơ thể người mang trùng và lây truyền qua ba đường[13]: - Từ mẹ sang con khi sinh: Tùy thuộc vào tình trạng nhiễm vi rút VGB của mẹ mà nguy cơ lây nhiễm từ mẹ sang con khi sinh dao động từ 10-90%. 6 - Qua đường máu: Do nhận máu của người mang vi rút VGB, dùng chung bơm kim tiêm, bàn chải đánh răng, dao cạo râu, vết xước bị chảy máu...với người bị nhiễm vi rút viêm gan B. - Qua quan hệ tình dục không an toàn. 1.2.3. Các biện pháp phòng bệnh - Tiêm vắc xin VGB là cách phòng bệnh chủ động và hiệu quả nhất, đặc biệt là trẻ em. - Người nhiễm vi rút VGB không được cho máu và không để người khác tiếp xúc với máu, dịch cơ thể của mình như tự bảo vệ khi quan hệ tình dục, không dùng chung bàn chải, bơm kim tiêm hoặc dao cạo râu với người khác. - Cán bộ y tế cần sử dụng các biện pháp dự phòng trong chăm sóc y tế vì họ có thể lây từ bệnh nhân hay người lành mang vi rút 1.3. Vắc xin viêm gan B và tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh 1.3.1. Vắc xin Viêm gan B Vi rút VGB đã được phát hiện vào năm 1965 bởi tiến sĩ Baruch Blumberg. Vắc xin VGB được cho phép sử dụng vào năm 1981 tại Mỹ và việc tiêm phòng vắc xin VGB thường kỳ cho mọi trẻ sơ sinh bắt đầu từ năm 1992. Vắc-xin này ngăn chặn hơn 95% các ca lây nhiễm[47]. Thế hệ vắc xin đầu tiên được điều chế từ huyết tương người và hiện tại được sản xuất thông qua DNA tái tổ hợp[54]. Vắc-xin VGB là vắc xin tái tổ hợp sản xuất bằng kỹ thuật di truyền sử dụng kháng nguyên HBsAg tổng hợp từ nấm men hay tế bào động vật, không phải là vi rút viêm gan B. Vắc xin VGB ở dạng đơn liều hoặc đa liều tùy thuộc vào nhà sản xuất. Đối với trẻ em sử dụng vắc xin VGB ở dạng đơn giá, dùng để tiêm VGB sơ sinh. Bên cạnh đó vắc xin VGB phối hợp với các loại vắc xin khác thường là vắc xin VGB đóng cùng với DPT hoặc đóng cùng với DPT-Hib hoặc VGB với IPVDPT-Hib của các nhà sản xuất khác nhau đều có thể sử dụng để tiêm cho cùng một trẻ[13]. Vắc xin sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng Quốc gia là vắc xin đơn giá, do công ty Vắc xin sinh phẩm số 1 Việt Nam sản xuất và phân phối. 7 1.3.2. Tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh 1.3.2.1. Sự cần thiết của tiêm vắc xin viêm gan B sơ sinh Theo khuyến cáo của WHO, ở các nước lưu hành viêm gan B cao thì việc tiêm VXVGBSS trong 24 giờ đầu sau sinh là vấn đề quan trọng cần ưu tiên. Trẻ sơ sinh có nguy cơ lây nhiễm khi sinh lên tới 90% nếu mẹ bị nhiễm viêm gan B. Nếu trẻ sơ sinh bị lây nhiễm vi rút VGB từ mẹ sẽ có nguy cơ trở thành bệnh mãn tính là 90% và khoảng 25% trong số đó sẽ có nguy cơ bị ung thư gan và xơ gan[18]. Cho đến nay, chưa có thuốc đặc hiệu điều trị viêm gan B. Vì vậy tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng hiệu quả nhất. Việc tiêm vắc-xin thực hiện càng sớm thì hiệu quả càng cao, với mũi tiêm trong 24 giờ có khả năng phòng được 85-90% các trường hợp lây truyền từ mẹ sang con. Hiệu quả phòng ngừa sẽ giảm dần theo từng ngày từ 50-57% và không đạt được nếu tiêm liều sơ sinh sau 7 ngày[13]. Tiêm vắc xin VGB sớm không chỉ có hiệu quả tốt trong phòng lây truyền từ mẹ sang con trong khi sinh mà còn giúp trẻ sơ sinh sớm được bảo vệ phòng lây truyền VGB từ các thành viên khác trong gia đình, người chăm sóc trẻ hoặc từ những trẻ khác qua tiếp xúc trực tiếp với vết xước, chảy máu. Do đó, trẻ cần được tiêm vắc xin VGB trong 24 giờ đầu sau sinh. Nếu không triển khai tiêm vắc xin VGB trong vòng 24 giờ sau sinh thì hàng năm ước tính ở Việt nam có thêm khoảng 54.600 trẻ nhiễm vi rút VGB mãn tính. Đây sẽ là nguồn lây nhiễm trong cộng đồng và khoảng 20-30% số trẻ này (tương đương 11.000-16.000 trẻ) sẽ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan sau đó. Chi phí điều trị sẽ rất tốn kém, trong khi đó giá thành chi cho 1 liều vắc xin chỉ là 8.300 đồng[18]. Hiện tại ở Việt Nam, tiêm VXVGBSS nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng, tổ chức tiêm miễn phí cho trẻ. 1.3.2.2. Lịch tiêm vắc xin VGB cho trẻ em và quy trình tiêm chủng của Việt Nam 8 Bảng 1.1. Lịch tiêm vắc xin viêm gan B Tuổi của trẻ Lịch tiêm chủng Loại vắc xin có thể sử dụng Trẻ sơ sinh Mũi sơ sinh, tiêm trong vòng Vắc xin VGB đơn giá 24 giờ đầu sau sinh Trẻ đủ 2 tháng tuổi Trẻ đủ 2 tháng tuổi trở lên, Vắc xin phối hợp có thành cách mũi số 1 tối thiểu 1 tháng phần Viêm gan B: DPTViêm gan B – Hib Trẻ đủ 3 tháng tuổi Cách mũi số 2 tối thiểu một Vắc xin phối hợp có thành tháng phần Viêm gan B: DPTViêm gan B – Hib Trẻ đủ 4 tháng tuổi Cách mũi số 3 tối thiểu một Vắc xin phối hợp có thành tháng phần Viêm gan B: DPTViêm gan B – Hib 1.3.2.3. Hướng dẫn triển khai tiêm vắc xin VGB sơ sinh tại Việt Nam Để thực hiện mục tiêu kiểm soát bệnh viêm gan thông qua tiêm chủng thường xuyên cho trẻ dưới một tuổi và VGB sơ sinh theo quy định tại thông tư số 26/2011/TT-BYT ngày 24/6/2011 của Bộ Y tế về việc ban hành danh mục bệnh truyền nhiễm, phạm vi và đối tượng phải sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế bắt buộc. Bộ Y tế ban hành Quyết định số 2620/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn triển khai tiêm vắc xin VGB sơ sinh” cho các đơn vị có triển khai tiêm VGB trên toàn quốc[3], thực hiện quy trình chỉ định tiêm và tư vấn trước tiêm theo Quyết định số 678/2013/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành quy trình chỉ định tiêm và tư vấn trước tiêm[5], cụ thể như sau: Đối tượng tiêm: Trẻ sơ sinh có các dấu hiệu sinh tồn bình thường như ổn định nhịp thở, môi hồng, bú tốt Thời gian tiêm: Trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Vắc xin: Sử dụng vắc xin VGB đơn giá đã được Bộ Y tế cho phép lưu hành 9 Đường tiêm: Tiêm bắp vị trí 1/3 giữa mặt ngoài đùi. Liều tiêm: 01 mũi 0,5 ml (10mcg) Bảo quản vắc xin: Vắc xin phải được bảo quản ở nhiệt đột ừ 2-8 oC trong tủ lạnh riêng hoặc phích vắc xin. Không được làm đông băng vắc xin Cơ sở vât chất nhân lực: Bố trí phòng tiêm hoặc bàn tiêm vắc xin riêng, nơi tiêm chủng đảm bảo đủ ấm cho trẻ, có dán áp phích quy định về tiêm chủng và “Quy trình tiêm vắc xin VGB sơ sinh” theo quy định của Bộ Y tế. Có nơi khám phân loại cho trẻ, tư vấn cho bà mẹ hoặc người nhà của trẻ. Có đủ dụng cụ tiêm chủng, hộp an toàn, hộp thuốc chống sốc, phác đồ chống sốc tại nơi tiêm Có phân công cụ thể cán bộ phụ trách việc tiêm vắc xin VGB cho trẻ sơ sinh. Tối thiểu có hai cán bộ y tế đã dược tập huấn về tiêm chủng tại mỗi điểm tiêm để có thể luân phiên thực hiện tiêm chủng vắc xin cho trẻ sơ sinh. Đảm bảo an toàn tiêm chủng: Thực hiện tư vấn, kiểm tra sức khỏe, chỉ định, tiêm và theo dõi sau tiêm, hướng dẫn người nhà của trẻ theo dõi phản ứng sau tiêm theo hướng dẫn trong Thông tư số 12/TT-BYT ngày 20/3/2014 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn quản lý và sử dụng vắc xin trong tiêm chủng. Đối với khám sàng lọc trước tiêm: Thực hiện theo QĐ 04/QĐ-BYT ngày 02 tháng 01 năm 2014 về việc ban hành Hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em[6]. Các trường hợp chống chỉ định và hoãn tiêm: Chống chỉ định tiêm đối với các trường hợp: Trẻ có tình trạng suy chức năng đối với các cơ quan (tim, gan, thận, hô hấp…); Trẻ suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, hoặc bệnh suy giảm miễn dịch bẩm sinh); Hoãn tiêm đối với trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính; trẻ sốt trên 37,5oC và hạ thân nhiệt dưới 35,5oC (đo nhiệt độ tại nách); Trẻ mới dùng các sản phẩm globulin miễn dịch; trẻ mới hoặc đang điều trị corticoid; Trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2000g. Đối với những trẻ đẻ non, cân nặng thấp, đẻ khó, mẹ bị sốt trước và sau khi sinh, nước ối bẩn, con bị 10 ngạt, thai già tháng, trẻ dị tật ... cần được thăm khám cẩn thận để tránh các trường hợp trùng hợp ngẫu nhiên[6]. 1.3.2.4. Các phản ứng phụ có thể gặp khi tiêm VXVGBSS Sau khi tiêm có thể có các phản ứng thông thường như đau tại chỗ tiêm là 3 – 9%, sốt trên 37,7 độ C là 0,4 đến 8%[13]. Sốc phản vệ là phản ứng hiếm gặp được ghi nhận với tỷ lệ ước tính là 1 trường hợp trên 600.000 đến 1.000.000 liều vắc xin[13]. 1.4. Tình hình tiêm vắc xin VGB và VGB sơ sinh trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới Tác dụng của vắc xin VGB được phát hiện sớm nhất bởi Krungman và cộng sự vào cuối những năm 1960. Tính từ năm 1982 cho đến nay, đã có hơn 2 tỷ liều vắc xin ngừa VGB được sử dụng trên toàn cầu[53]. Nhiều nghiên cứu cho thấy, hiệu quả của vắc xin lên đến 95% và đã góp phần lớn vào việc phòng chống VGB trên bình diện thế giới. Ở Đài Loan, chương trình tiêm vắc xin ngừa VGB được triển khai toàn quốc từ năm 1984 và được xem là một trong những nước thành công nhất trong việc phòng ngừa bệnh này. Đài Loan là nước đầu tiên phát động phong trào tiêm phòng VGB cho tất cả trẻ sơ sinh, đánh giá sau 15 năm thực hiện kết quả cho thấy tỷ lệ người mang HBsAg (+)giảm từ 9,8% (năm 1984) còn 0,7% (năm 2000). Tỷ lệ này đặc biệt giảm ở trẻ sơ sinh sau khi có chương trình tiêm phòng văc xin VGB (dưới 2,2%). Trong thời gian này, tỷ lệ ung thư gan ở trẻ em giảm gần 50%[40-41]. Tỷ lệ tiêm VXVGBSS trên thế giới năm 2006 là 27%. Đối với những nước có tỷ lệ người nhiễm VGB cao (>8%), có 36% trẻ em được tiêm phòng liều sơ sinh, những nước có tỷ lệ người nhiễm thấp, có 20% trẻ được tiêm[52]. Theo thống kê của WHO năm 2006, 163/194 (84%) nước triển khai tiêm vắc xin VGB trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng, trong đó 81(42%) quốc gia thực hiện tiêm cho trẻ sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh, trong đó có Mỹ, Canada[45]. Luật sức khỏe của Mỹ quy định tất cả phụ nữ có thai phải được xét nghiệm HBsAg, 11 tất cả các trẻ sinh ra từ các bà mẹ có HBsAg (+) cần được tiêm văc xin VGB trong vòng 12 giờ sau sinh và tiêm globulin miễn dịch kháng VGB[39]. 1.4.2. Tại Việt Nam Vắc xin VGB được triển khai trong chương trình TCMR từ năm 1997. Những năm đầu chỉ triển khai ở những vùng nguy cơ cao của bệnh. Từ năm 2003, được sự hỗ trợ của GAVI, vắc xin VGB đã được triển khai trên toàn quốc cho trẻ < 1 tuổi. Từ năm 2006 đến nay tỷ lệ viêm VGB đủ 3 mũi ở trẻ < 1 tuổi tuổi luôn đạt trên 90% [4], [22], [23] (biểu đồ 1.1). Năm 2003 cùng với tiêm chủng đủ 3 mũi vắc xin VGB trong vắc xin phối hợp DPT-VGB-Hib (vắc xin ngừa bệnh bạch hầu - ho gà - uốn ván - VGB - Hib) cho trẻ em khi trẻ 2-3-4 tháng tuổi, Việt Nam đã thực hiện thí điểm tiêm VXVGB trong 24 giờ đầu sau sinh để phòng lây truyền vi rút VGB từ mẹ sang con. Năm 2006, đã có 58/63 tỉnh thành triển khai tiêm VGB sơ sinh và có 39 tỉnh đạt tỷ lệ tiêm trên 60%[4]. Từ năm 2011 đến nay, 100% các tỉnh triển khai tiêm VGB sơ sinh, tuy nhiên tỷ lệ tiêm đạt trên 60% khá thấp. Năm 2013 chỉ có 20/63 tỉnh, TP có tỷ lệ tiêm đạt trên 60%[21]. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 VGBSS 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 VGB3 Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ tiêm vắc xin VGB3 và tỷ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh trong 24 giờ đầu sau sinh, 2003-2014 Những sự cố xảy ra sau khi tiêm vắc xin VGB sơ sinh trong năm 2007 và năm 2013 là nguyên nhân chính dẫn tới sự giảm sút tỷ lệ tiêm vắc xin VGB sơ sinh