Tài liệu Thực trạng sâu răng, viêm lợi và một số yếu tố liên quan ở học sinh tại 4 trường THCS thuộc tỉnh Ninh Thuận năm 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sâu răng là một trong những bệnh răng miệng phổ biến nhất và có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người. Từ những năm 70 của thế kỷ trước, tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp bệnh sâu răng vào hàng thứ ba trong bảng xếp hạng bệnh tật vì mức độ phổ biến (chiếm 90-99% dân số), thời gian mắc bệnh sớm, ngay từ khi răng mới mọc (6 tháng tuổi) và chi phí cho khám, chữa bệnh rất lớn (vượt quá khả năng chi trả của mọi chính phủ, kể cả các nước phát triển).[16] Trong hơn 3 thập niên qua, khoa học đã đạt được nhiều tiến bộ trong việc giải thích bệnh căn của sâu răng và nhiều nước đã triển khai nhiều biện pháp phòng chống sâu răng thích hợp, nhờ đó mà các nước phát triển như Australia, Mỹ, Tây Ban Nha và các nước Bắc Âu...tỷ lệ bệnh sâu răng có xu hướng giảm dần, có nước các chỉ số đánh giá sâu răng đã giảm xuống còn một nửa so với trước [23], [26], [27]. Tuy nhiên người ta cũng nhận thấy ở các nước đang phát triển như Ảrập Xêút, Ấn độ, Nigeria, Ghana ... thì tỷ lệ bệnh sâu răng còn rất cao và có xu hướng gia tăng [17], [18], [30]. Việt Nam là nước đang phát triển, trong hơn 10 năm qua, do điều kiện kinh tế xã hội phát triển, chế độ dinh dưỡng của người dân có nhiều thay đổi như việc sử dụng nhiều đường, sữa...trong khi đó, người dân chưa nhận thức đầy đủ về tác hại của bệnh sâu răng. [16] Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy tại nhiều địa phương, nhiều vùng khác nhau tỷ lệ bệnh sâu răng và chỉ số sâu mất trám có xu hướng gia tăng [1], [13], [14]. Năm 1990, theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần thứ nhất, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở lứa tuổi 12 là 57,33%, ở lứa tuổi 15 là 60,0%[16]. Năm 2001, theo kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần thứ 2 ở lứa tuổi 6-8 tuổi tỷ lệ sâu răng sữa là 84,9 %, sâu răng vĩnh viễn là 25,5%, ở lứa tuổi 12-14 tỷ lệ sâu 2 răng vĩnh viễn là 64,1% [14]. Để giải quyết tình trạng này nhiều năm qua, ngành răng hàm mặt đã thực hiện tích cực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ răng miệng ban đầu mà trọng tâm là công tác nha học đường với 4 nội dung: giáo dục nha khoa, dùng nước súc miệng có fluor 0,2%, trám bít hố rãnh, khám và điều trị sớm các bệnh răng miệng tại trường học. Ở những nơi triển khai tốt công tác này đó mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên việc thực hiện và hiệu quả của công tác này có khác nhau ở từng địa phương, một phần nguyên nhân là do kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc răng miệng của học sinh khác nhau ở từng lúc, từng nơi. Trong độ tuổi học sinh THCS, nhìn chung song song với kiến thức văn hoá thì kiến thức về sức khoẻ răng miệng cũng có tiến bộ hơn bậc tiểu học. Tỉnh Ninh Thuận thuộc vùng duyên hải Nam Trung Bộ với dân số hơn 570 ngìn người, điều kiện kinh tế đang còn nhiều khó khăn.Bệnh sâu răng,viêm lợi rất phổ biến nhưng do còn hạn chế về nhiều mặt nên việc phòng và chữa bệnh chưa được quan tâm đúng mức.Thành Phố Phan Rang có 9.trường THCS với 1500 học sinh. Huyện Ninh Hải là một huyện nghèo,đời sống của người dân còn gặp nhiều khó khăn,ở đây có 11 trường THCS với 5956 học sinh.Với hai địa điểm nay trương trình nha học đường chưa được quan tâm và triển khai, đến nay chưa có nghiên cứu nào về thực trạng sâu răng, viêm lợi và một số yếu tố có thể liên quan đến bệnh răng miệng của học sinh ở hai địa điểm trên một cách có hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng sâu răng, viêm lợi và một số yếu tố liên quan ở học sinh tại 4 trường THCS thuộc tỉnh Ninh Thuận năm 2012”. Với hai mục tiêu: 1- Xác định tỉ lệ sâu răng, viêm lợi ở học sinh tại 4 trường THCS thuộc tỉnh Ninh Thuận. 2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi ở nhóm học sinh trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH SÂU RĂNG 1.1.1. Định nghĩa [11] Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hoá lý liên quan đến sự di chuyển các Ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. 1.1.2. Bệnh căn, bệnh sinh [6], [7], [11] Trước năm 1970: Sâu răng được coi là một tổn thương không thể hồi phục, và khi giải thích bệnh căn của sâu răng người ta dùng sơ đồ Keys, chú ý nhiều tới chất đường và vi khuẩn Streptococcus mutans, nên việc phòng bệnh sâu răng tập trung chủ yếu vào chế độ ăn hạn chế đường, vệ sinh răng miệng kỹ nhưng hiệu quả phòng sâu răng vẫn hạn chế. Đường Vi khuẩn Sõu răng Răng Hình 1.1 Sơ đồ Keyes [6] 4 - Sau năm 1975: Sâu răng được coi là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể chia làm 2 nhóm: nhóm chính và nhóm phụ Nhóm chính: có 3 yếu tố phải đồng thời cùng xảy ra * Vi khuẩn: thường xuyên có trong miệng, trong đó Streptococcus mutans là thủ phạm chính * Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men và biến thành acide do tác động của vi khuẩn. * Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trường miệng. Ở đây người ta thấy men răng giữ một vai trò trọng yếu. Nhóm yếu tố phụ: vai trò của nước bọt, di truyền, đặc tính sinh hoá cuả răng…Nhóm này tác động làm tăng hay giảm nguy c¬ sâu răng. Cũng từ sau năm 1975, White đã thay thế vòng tròn chất đường của sơ đồ Keyes bằng vòng tròn chất nền, nhấn mạnh vai trò của nước bọt, pH của dòng chảy môi trường quanh răng vµ vai trß cña Fluor. Vi khuÈn R¨ng SR Chất nền ChÊt nÒn Hình 1.2. Sơ đồ White [6] 5 1.1.2.1. Vai trò của vi khuẩn và mảng bám răng: Mảng bám răng là một màng mỏng bám trên bề mặt răng có chứa nhiều vi khuẩn nằm trên khung vô định hình từ mucoid nước bọt và polysaccharide (glucan) của vi khuẩn ngoài bào. Các acid sinh ra từ các chất có trên mảng bám răng có vai trò quan trọng trong việc gây bệnh sâu răng. * Quá trình hình thành mảng bám răng Trên bề mặt men răng sạch sau vài giây trong môi trường miệng sẽ được bao phủ một lớp màng dính glycoprotein có nguồn gốc từ nước bọt. Khoảng hơn 2 tiếng sau, các cầu khuẩn bắt đầu bám trên màng dính. Sau 24 tiếng, Streptococcus chiếm tới 95% các chủng vi khuẩn nuôi cấy được trên mảng bám. Sau 7 ngày Streptococcus cũng là chủng vi khuẩn chiếm ưu thế sau đó các vi khuẩn sợi yếm khí xuất hiện. Vi khuẩn sợi yếm khí chiếm ưu thế ở ngày thứ 14. Vi khuẩn thường xếp song song hoặc theo kiểu hàng rào bắt đầu từ lớp sâu của mảng bám, bao gồm cầu khuẩn, trực khuẩn, xoắn khuẩn và vi khuẩn sợi. Vi khuẩn thường tập trung dày đặc nhất ở sát bề mặt men răng, dãn ra ở phía tiếp xúc với nước bọt. * Vai trò gây bệnh của mảng bám Các chất đường từ thức ăn sẽ nhanh chóng khuyếch tán vào mảng bám, được vi khuẩn chuyển hoá thành acid (chủ yếu là acid lactic, ngoài ra còn có acid acetic và acid propionic). pH của mảng bám có thể giảm xuống tới 2 sau 10 phút ăn đường, mật độ tập trung cao của vi khuẩn trên mảng bám có vai trò quan trọng trong hiện tượng giảm nhanh chóng pH ở mảng bám. Sau khoảng 30- 60 phút, pH trở về chỉ số ban đầu do sự khuyếch tán của đường và các acid mảng bám ra môi trường miệng và sự khuyếch tán của các ion chất đệm từ nước bọt vào mảng bám. Các ion chất đệm này có vai trò hoà loãng và trung hoà acid trong mảng bám. Nếu pH tới hạn của mảng bám < 5.5 thì sẽ gây hiện tượng mất khoáng men răng 6 * Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh trong mảng bám 1. Streptococcus mutans: có khả năng gây sâu răng cao nhất trong nghiên cứu thực nghiệm trên động vật. 2. Các chủng vi khuẩn khác như S. sanguis, S. mitis, S. oralis và các loại Actinomyces và Lactobacillus cũng gây sâu răng trờn thực nghiệm. Actinomyces đặc biệt có vai trò quan trọng trong sâu chân răng, kết hợp cùng các chủng S. mutans và Lactobacillus. Do S. mutans và Lactobacillus có vai trò chớnh gõy sâu răng nên trong điều tra dịch tễ học, người ta dùng test sàng lọc đơn giản đánh giá mức độ của 2 vi khuẩn này trong nước bọt như là yếu tố chỉ điểm bệnh sâu răng đang hoạt động. 1.1.2.2. Vai trò của carbohydrate - Các loại carbohydrate khác nhau có đặc tính gây sâu răng khác nhau. Sucrose (đường mía) có khả năng gây sâu răng cao hơn các loại đường khác. Glucose, maltose, fructose galactose và lactose cũng có khă năng gây sâu răng cao trong nghiên cứu thực nghiệm. - Có thể chia thành 2 loại: đường nội sinh (đường trong hoa quả và rau) và đường ngoại sinh (đường bổ sung, nước quả, sữa). Đường ngoại sinh có khả năng gây sâu răng cao hơn do vậy nên giảm đường ngoại sinh trong chế độ ăn. - Tỷ lệ sâu răng phụ thuộc vào cách thức và tần suất ăn đường hơn là tổng lượng đường tiêu thụ của mỗi người. Nguy cơ sâu răng sẽ cao hơn khi ăn đường giữa các bữa ăn (cung cấp carbohydrate dự trữ cho sự chuyển hoá của vi khuẩn trên mảng bám) và khi ăn các loại đường dính trên bề mặt răng. 1.1.2.3. Các yếu tố bệnh nguyên khác * Các yếu tố nội sinh của răng Men răng: Khả năng hoà tan men tỷ lệ nghịch với nồng độ fluor của men răng do các tinh thể fluorapatite ít bị hoà tan bởi acid hơn các tinh thể hydroxyapatite khi pH trên 4,5 (đây là pH tới hạn của fluorapatite). 7 Nồng độ ion fluor trong cấu trúc men răng có thể lên tới 2500- 4000 p.p.m (132-210àmol/l), nhưng nồng độ trong nước bọt chỉ ở mức 0,03 p.p.m (1,6àmol/l). Do vậy sự kết hợp của ion fluor vào cấu trúc răng trong quá trình phát triển hoặc sử dụng fluor tại chỗ sau khi răng mọc làm giảm sự huỷ khoáng và tăng khả năng tái khoáng men răng. - Hình thể răng: Răng có hố rãnh sâu có nguy cơ sâu răng cao do sự tập trung mảng bám. - Vị trí răng: Răng lệch lạc làm tăng khả năng lưu giữ mảng bám. * Các yếu tố ngoại sinh - Nước bọt: đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ răng khỏi các acid gây sâu răng nhờ các yếu tố sau: + Dòng chảy, tốc độ dòng chảy của nước bọt là yếu tố làm sạch tự nhiên để loại bỏ các mảnh vụn thức ăn còn sót lại sau ăn và vi khuẩn trên bề mặt răng. Bằng chứng lâm sàng là chứng khô miệng (xerostomia) do tia xạ, do dùng thuốc hoặc một số bệnh lý toàn thân có tỷ lệ sâu răng rất cao và nặng nề + Cung cấp các ion Ca2+ , PO43- và Fluor để tái khoáng hoá men răng, các Bicarbonate tham gia vào quá trình đệm + Tạo một lớp màng mỏng có vai trò như một hàng rào bảo vệ men răng khỏi pH nguy cơ. Hàng rào này ngăn cản sự khuyếch tán của các ion acid vào răng và các sản phẩm hoà tan từ apatite ra khỏi mô răng. Nó có thể ức chế sự hình thành cao răng từ các ion calci và phosphate quá bão hòa trong nước bọt. + Cung cấp các kháng thể IgG, IgM đề kháng vi khuẩn Số lượng và chất lượng nước bọt thay đổi trong ngày, tăng vào ban ngày và giảm trong đêm. Nước bọt không kích thích chứa ít chất đệm bicarbonate và ion calci hơn so với ion phosphate. Nồng độ chất đệm bicarbonate có thể tăng lên 60 lần khi có kích thích, ion calci tăng nhẹ, ion phosphate không tăng. Giảm dòng chảy nước bọt sẽ làm tăng nguy cơ sâu răng 8 - Chế độ ăn: Chế độ ăn có chứa nhiều phosphate có thể giảm tỷ lệ sâu răng. Tăng chất béo trong khẩu phần ăn có thể làm giảm tác động của các tác nhân gây sâu răng. Ăn nhiều đường, nhất là ăn thường xuyên giữa các bữa ăn chính làm tăng nguy cơ sâu răng. Thói quen ăn uống trước khi đi ngủ, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, bú bình kéo dài với sữa và các chất ngọt trong khi ngủ làm tăng tỷ lệ sâu răng gây nên hội chứng bú bình. - Chỉnh nha, sử dụng hàm giả bán phần, hàn răng không đúng cách sẽ làm tăng sự lưu giữ thức ăn, mảng bám vi khuẩn do đó dễ làm tăng nguy cơ sâu răng . - Yếu tố di truyền: như hình thể, cấu trúc răng, nước bọt, độ nhạy cảm với vi khuẩn...Tuy nhiên nó chỉ tác động rất nhỏ so với yếu tố môi trường. những gia đình có bố mẹ bị sâu răng nhiều thì con cái cũng có nguy cơ sâu răng nhiều vì bị ảnh hưởng bởi thói quen ăn uống, vệ sinh răng miệng. * Miễn dịch với bệnh sâu răng Bệnh sâu răng có liên quan tới sự hình thành các kháng thể kháng S. mutans trong nước bọt và trong huyết thanh, nhưng miễn dịch tự nhiên này rất ít hiệu quả. Cơ chế miễn dịch trong bệnh sâu răng vẫn chưa được biết cụ thể. 1.1.2.4. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng * Sự huỷ khoáng Hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2)và Fluorapatite - thành phần chính của men, ngà bị hoà tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn. pH tới hạn của hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5. * Sự tái khoáng Quá trình tái khoáng ngược với quá trình huỷ khoáng, xảy ra khi pH trung tính, có đủ ion Ca2+ và PO43- trong môi trường nước bọt. Fluor + Hydroxyapatite  Fluoro Apatite có sức đề kháng cao hơn, có khả năng đề kháng sự phá huỷ của H+  chống sâu răng. 9 Các yếu tố gây mất ổn định làm sâu răng: + Mảng bám vi khuẩn + Chế độ ¨n ®êng nhiÒu lÇn + Nước bọt thiếu, gi¶m dßng Các yếu tố bảo vệ: ch¶y níc bät hay acid + Nước bọt, dßng ch¶y níc bät + Acid từ dạ dày trào ngîc + Khả năng kháng acid của men + pH < 5 + Fluor có ở bề mặt men răng + VÖ sinh r¨ng miÖng kÐm + Trám bít hố rãnh + Độ Ca++, PO43- quanh răng + pH > 5,5 + VÖ sinh r¨ng miÖng tèt Hình 1.3. Sơ đồ tóm tắt cơ chế sâu răng [7] Cơ chế sinh bệnh học của sâu răng được thể hiện bởi sự mất cân bằng giữa quá trình hủy khoáng và tái khoáng. Nếu quá trình hủy khoáng lớn hơn quá trình tái khoáng thì sẽ gây sâu răng. Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng 1.1.3. Các phân loại bệnh sâu răng [2] Tuỳ theo tác giả mà có nhiều cách phân loại khác nhau nhưng cơ bản vẫn dựa trên 5 loại lỗ hàn của Black. Theo diễn biến sâu răng, có: sâu răng cấp tính và sâu răng mãn tính. Theo mức độ tổn thương, có: sâu men, sâu ngà nông, sâu ngà sâu. Theo bệnh sinh, có: sâu răng tiên phát, sâu răng thứ phát, sâu răng tái phát. Phân loại theo mức độ tổn thương được ứng dụng nhiều nhất 10 - Sâu men(S1): tổn thương mới ở phần men chưa có dấu hiệu lâm sàng rõ. Khi chúng ta nhìn thấy chấm trắng trên lâm sàng thì sâu răng đã tới đường men ngà. -Sâu ngà: khi bắt đầu xuất hiện lỗ sâu trên lâm sàng thì chắc chắn là sâu ngà. Sâu ngà được chia làm 2 loại: sâu ngà nông (S 2) và sâu ngà sâu (S3), đây là 2 loại chúng ta thường gặp trên lâm sàng. * Các phân loại mới về bệnh sâu răng [11], [31] Ngày nay các tác giả thường sử dụng 2 bảng phân loại mới để chẩn đoán và điều trị đó là: phân loại theo site and size, phân loại theo Pitts * Phân loại theo “Site and size”(dựa vào vị trí và mức độ tổn thương)[11] 2 yếu tố đó là vị trí và kích thước (giai đoạn, mức độ) của lỗ sâu Vị trí Vị trí 1: tổn thương ở hố rãnh và các mặt nhẵn Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp Vị trí 3: sâu cổ răng và chân răng Kích thước 1: Tổn thương nhỏ, vừa mới ở ngà răng cần điều trị phục hồi, không thể tái khoáng 2: Tổn thương mức độ trung bình, liên quan đến ngà răng, thành lỗ sâu còn đủ, cần tạo lỗ hàn 3: Tổn thương rộng, thành không đủ hoặc nguy cơ vỡ, cần phải có các phương tiện lưu giữ cơ sinh học 4: Tổn thương rất rộng làm mất cấu trúc răng, cần có các phương tiện lưu giữ cơ học hoặc phục hình 11 Để đáp ứng nhu cầu dự phòng cá nhân Brique và Droz đã bổ sung thêm cỡ 0, là những tổn thương có thể chẩn đoán được và có khả năng tái khoáng hoá được * Phân loại theo Pitts: Hình 1.4. sơ đồ phân loại của Pitts [31] 12 Bảng 1.1.Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS (International Caries Detection and Assessment System)[31] Mã số Mô tả 0 1 Lành mạnh, không có dấu hiệu sâu răng Thay đổi nhìn thấy sau khi thổi khô hoặc thay đổi giới hạn ở hố rãnh 2 3 Thay đổi được nhìn rõ trên men răng ướt và lan rộng qua hố rãnh Mất chất khu trú ở men ( không lộ ngà) 4 Có bóng đen bên dưới từ ngà răng ánh qua bề mặt men liên tục 5 Có lỗ sâu lộ ngà răng 6 Có lỗ sâu lớn lộ ngà răng >1/2 mặt răng 1.1.4 Dịch tễ học sâu răng * T×nh h×nh s©u r¨ng ë trÎ em trªn thÕ giíi Tại hội nghị Alma Ata (1978), WHO đã công bố có hơn 90% dân số thế giới mắc bệnh sâu răng và đã phát động chương trình hành động vì sức khỏe răng miệng cho con người đến năm 2000. Đồng thời có chương trình giúp đỡ cho tất cả các nước trên thế giới triển khai chương trình này. Qua hai thập kỷ, chương trình này đã phát huy được hiệu quả to lớn ở nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam. Việc triển khai chương trình phòng bệnh răng miệng phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội và khả năng ở mỗi nước, nên kết quả thực hiện còn ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh răng miệng trên thế giới ngày nay có hai khuynh hướng rõ rệt. Ở các nước phát triển: Từ những năm 1940 đến 1960, tình hình sâu răng rất nghiêm trọng, trung bình mỗi trẻ em 12 tuổi có từ 8-10 răng sâu hoặc đã bị mất do sâu. Sau một thời gian tích cực sử dụng fluor dưới nhiều hình thức để phòng sâu răng ở các nước này đang có sự giảm rõ rệt về sâu răng như Mỹ, các nước Bắc Âu, Anh [6], [37]. 13 Ở các nước đang phát triển: Thập kỷ 1960 tình hình sâu răng ở mức thấp hơn nhiều so với các nước phát triển. Chỉ số DMFT tuổi 12 ở thời kỳ này từ 1,3-3,0; thậm chí một số nước dưới 1,0 như Thái Lan, Uganda, Zaire. Gần đây, sâu răng có chiều hướng tăng lên trừ một số nước như Hồng Kông, C¸c níc ®ang ph¸t triÓn C¸c níc ph¸t triÓn Singapore, Malayxia [6], [37]. RÊt cao ( >6,6) Cao ( 4,5-6,5) Trung b×nh Hình1.5. Khuynh hướng(2,7-4,4) phát triển của bệnh sâu răng [35] ThÊpsau [36]: Chỉ số DMFT ở một số nước như (1,2-2,6) ÚC 1997 4,8 RÊt2000 thÊp 0,8 ( 0-1,1) Nhật 1957 2,8 1993 3,6 Đan Mạch 1980 5,0 2003 0,9 Đức 2005 0,7 Ý 2004 1,1 * Tình hình sâu răng ở Việt Nam Theo kết quả điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng toàn quốc lần thứ 1, năm 1990[15]: Ở nhóm tuổi 12: Tỷ lệ sâu răng: 55,69% Chỉ số DMFT là 1,82 14 Ở nhóm tuổi 15: Tỷ lệ sâu răng: 60,33% Chỉ số DMFT là 2,16. Theo kết quả điều tra cơ bản sức khỏe răng miệng toàn quốc lần thứ 2, năm 2002 [22]: Ở nhóm tuổi 12: Tỷ lệ sâu răng: 56,60% Chỉ số DMFT: 1,87 Ở nhóm tuổi 15: Tỷ lệ sâu răng: 67,60% Chỉ số DMFT: 2,16 Qua đó cho thấy sâu răng tăng dần theo tuổi cả về tỷ lệ sâu răng và chỉ số DMFT [15]. Nhìn chung, những năm 1980 và 1990, sâu răng ở Việt Nam có xu hướng tăng và không đều ở các vùng, miền trong cả nước [22]. 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh sâu răng Các yếu tố nguy cơ được phân chia thành các nhóm sau [16]: - Nhóm yếu tố nguy cơ về tập quán ăn uống. - Nhóm yếu tố nguy cơ về chăm sóc, vệ sinh răng miệng. - Nhóm yếu tố nguy cơ về các đặc trưng cá nhân của trẻ, của cha mẹ học sinh. Các tác giả thường mô tả các yếu tố nguy cơ, không phân tích sâu về các mối liên quan giữa chúng và bệnh sâu răng ở trẻ em [16]. 1.1.5.1. Nhóm yếu tố nguy cơ về tập quán ăn uống Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu các tập quán ăn uống liên quan đến bệnh sâu răng ở trẻ em như tần xuất sử dụng các đồ ăn thức uống có nhiều đường, ăn thêm bữa phụ buổi tối, đồ ăn thức uống nóng lạnh, đồ ăn cứng, tiền sử bú bình, khẩu phần ăn: Al Ghanin đã phân tích đa biến về các mối liên quan giữa chế độ ăn có nhiều sữa hộp, tần suất sử dụng đồ ăn uống ngọt, trẻ có tiền sử bú bình với các bệnh sâu răng và sâu-mất-trám răng, kết luận rằng những yếu tố này liên quan chặt chẽ với các bệnh sâu răng [24]. Okeigbemen nghiên cứu ở Nigeria năm 2004 cho thấy tỷ lệ học sinh có ăn phụ buổi tối là 15 rất cao 87,5% nhưng tỷ lệ sâu răng ở đây lại thấp. Điều này có thể là do những trẻ này sử dụng bàn chải răng cao (95,8%) [29]. Petersen và CS nghiên cứu ở Thái Lan (2001) báo cáo tỷ lệ sử dụng đồ uống ngọt hàng ngày rất cao như sữa đường, chè đường, nước ngọt và liên quan đến tỷ lệ sâu răng rất cao 70-96,3% tùy độ tuổi và chỉ số DMFT là 8,1 răng/học sinh. Đồng thời tác giả cũng nêu lên tập quán sử dụng đồ ngọt nhiều ở những người theo đạo Hồi và đặc biệt là ở nữ học sinh [30]. Theo Trần Văn Trường và CS, tỷ lệ trẻ em sử dụng đồ uống có ga, có đường, nước hoa quả, nước chè, ăn kem, ăn bánh quy, ăn kẹo, bổ sung đường vào đồ ăn là khá phổ biến. Kết quả nghiên cứu được trình bảy ở bảng dưới đây [22]: Bảng 1.2. Tỷ lệ học sinh có sử dụng đồ ngọt ít nhất 1 lần/ ngày 83,068 ,046,9 66,767 ,464,4 Nước Nước có ga hoa quả 66,4 71,9 65,7 35,3 58,7 58,7 62,6 12-14 67,9 61,7 71,4 36,4 63,3 63,3 66,0 15-17 68,7 55,1 61,4 45,2 61,5 61,5 57,9 Sữa bò Nước chè Kem Bánh quy Kẹo Tuổi 91178,8 6-8 1.1.5.2. Nhóm yếu tố nguy cơ về chăm sóc vệ sinh răng miệng Một số tác giả nước ngoài và trong nước đã nghiên cứu về các yếu tố chăm sóc răng miệng như hiểu biết về chăm sóc răng, khám định kỳ răng, thói 16 quen chải răng, tuổi sử dụng bàn chải, thuốc, vật liệu chải răng: Rao và CS cho biết tại Ấn Độ có đến 59,2-62% học sinh có chải răng ít nhất 1 lần/ngày nhưng chỉ có 5,7-13,6% sử dụng thuốc đánh răng, 3,1% dùng tay làm sạch răng và 21,1% dùng tro và than để đánh răng hàng ngày [32]. Okeigbemen và CS thông báo 81,4% học sinh chưa bao giờ được khám răng tại các cơ sở y tế, 95,8% có sử dụng bàn chải răng [16]. Petersen và CS cũng thông báo tỷ lệ học sinh chải răng 1 lần/ngày là 88% [30]. David và CS cho rằng trẻ không sử dụng bàn chải răng thì có nguy cơ sâu răng cao gấp 1,9 lần những trẻ khác [28]. Trần Văn Trường và CS cũng thông báo về tỷ lệ học sinh chải răng, dùng kem chải răng, nước súc miệng, số lần chải răng/ngày và đặc biệt là mô tả hành vi chăm sóc răng miệng. Kết quả nghiên cứu như sau [21] [22]: Bảng 1.3. Tỷ lệ học sinh chăm sóc răng miệng ở Việt Nam năm 2002 Tuổi Chải răng Dùng kem hôm trước chải răng 6-8 87,1 9-11 91,9 12-14 97,8 15-17 99,5 1.2. Bệnh viêm lợi: Dùng nước súc miệng 94,5 92,2 90,4 93,2 45,1 47,6 45,0 38,7 Chưa từng Chải răng được 1 lần/ngày khám răng 41,7 42,6 41,1 42,4 63,3 61,6 74,0 69,6 1.2.1. Giải phẫu lợi: Bao gồm lợi tự do và lợi bám dính. - Lợi tự do: gồm có bờ lợi tự do (đường viền lợi) và nhú lợi (núm lợi). Bình thường lợi tự do hình lượn sóng ôm sát xung quanh một phần thân răng 17 và cổ răng. Đường viền lợi ở mặt ngoài và mặt trong của răng, nhú lợi ở phần kẽ giữa hai răng đứng cạnh nhau. Mặt trong của đường viền lợi và núm lợi cùng với phía ngoài của thân răng có khe hở gọi là khe lợi. Khe này sâu 0,5 1mm. Khi răng mới mọc có thể có chiều sâu 0,8 - 2mm. Đáy khe lợi ở ngang cổ răng. - Lợi bám dính: Vùng lợi dính hơi gồ lên, nối tiếp từ phần lợi tự do đến phần niêm mạc di động. 1.2.2. Sinh bệnh học viêm lợi : Bệnh quanh răng là bệnh rất phổ biến, tỷ lệ mắc rất cao, ở trẻ em chủ yếu là bệnh viêm lợi. Bệnh quanh răng do nhiều nguyên nhân như thiếu sinh tố, sang chấn khớp cắn, vi khuẩn và VSRM kém... trong đó vi khuẩn và VSRM kém tạo nên cặn bám răng là nguyên nhân chính. Cặn bám răng hình thành trên bề mặt răng ngay sau khi ăn. Cặn bám răng được hình thành và phát triển khi môi trường trong miệng giàu chất dinh dưỡng, nhất là đường Saccharose. Lúc đầu cặn bám là vô khuẩn, về sau vi khuẩn xâm nhập và phát triển thành mảng bám vi khuẩn (MBVK) sau 2 giờ. Ở giai đoạn này, các cặn bám dễ dàng được làm sạch bằng cách chải răng. Thành phần trong cặn bám răng: vi khuẩn chiếm chủ yếu đến 70% trọng lượng, còn 30% là chất tựa hữu cơ. Các vi khuẩn này xâm nhập vùng quanh răng gây viêm, phá hủy tổ chức. Tác động của chúng có thể là trực tiếp do hoạt động của vi khuẩn sản sinh ra các men, nội độc tố, các sản phẩm đào thải...hoặc gián tiếp do vai trò kháng nguyên của chúng. Viêm lợi xuất hiện rất sớm khi cặn bám răng hình thành được 7 ngày. Ở thời kỳ răng sữa : Lợi xung quanh các răng sữa có khả năng đề kháng 18 được với viêm gây ra do mảng bám. Khi ngừng chải răng 3 tuần thì có sự khác nhau về đáp ứng ở tổ chức lợi giữa trẻ em và người lớn. Ở thời kỳ răng hỗn hợp : thời kỳ này có đặc điểm là răng không đều và có sự thay đổi nội tiết tố. 1.2.3. Dịch tễ học bệnh viêm lợi : Theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ trẻ em bị viêm lợi ở các nước trên thế giới đều cao, có nơi tỷ lệ này là trên 90% [28]. Ở Việt Nam theo kết quả điều tra bệnh răng miệng toàn quốc lần thứ 1, năm 1990 thì tỷ lệ viêm lợi ở lứa tuổi 12 là 95% [15], trong đó: Hà Nội: 84% Thành phố Hồ Chí Minh 100% Hải Hưng 100% Cao Bằng 88% 19 Trần Văn Trường và CS công bố tình trạng viêm lợi ở Việt Nam qua điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc lần 2, năm 2002 như sau [22]: Bảng 1.4.Tình trạng viêm lợi ở Việt Nam năm 2002 Lứa tuổi Tỷ lệ chảy máu lợi Tỷ lệ có cao răng 6-8 42,7 25,5 9-11 69,2 56,8 12-14 71,4 78,4 1.2.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm lợi : Các yếu tố nguy cơ gây viêm lợi chia thành các nhóm sau: - Nhóm yếu tố nguy cơ về các đặc trưng cá nhân của trẻ em và cha mẹ học sinh (tuổi, giới...) - Nhóm yếu tố nguy cơ về yếu tố tự nhiên, môi trường (địa dư, Fluor, độ cứng nguồn nước sinh hoạt…) - Nhóm yếu tố nguy cơ về kiến thức, thái độ, hành vi vệ sinh răng miệng. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Học sinh đang học tại 4 trường THCS : Lê Hồng Phong, Nguyễn Văn Trỗi, Lương Thế Vinh, Nguyễn Thái Bình tỉnh Ninh Thuận - Tự nguyện tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ - Học sinh không hợp tác tốt với thầy thuốc. - Không tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Không đầy đủ phiếu thu thập thông tin. -Không học tại 4 Trường trên. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ tháng 11năm 2011 đến tháng 11 năm 2012  Địa điểm nghiên cứu: -Tại 4 trường Trung học cơ sở thuộc tỉnh Ninh Thuận là: Lê Hồng Phong, Nguyễn Văn Trỗi, Lương Thế Vinh, Nguyễn Thái Bình - Viện đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội. 2.2 Phương pháp nghiên cứu [12], [13], [14] 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu