Tài liệu Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao tại thái nguyên giai đoạn 2011 2015 và đề xuất một số giải pháp can thiệp

O Ụ V OT O Ọ T N U N Y TẾ TRƢỜN I HỌ ƢỢC N Ô T Ị T U T ỀN THỰC TR NG PHÁT HIỆN, QUẢN LÝ T V T N U N A ỀU TRỊ LAO O N 2011 - 2015 Ề XUẤT M T SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: CK 62 72 76 01 LUẬN VĂN N ƢỜ U N K OA ẤP II ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. HOÀNG HÀ THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Ngƣời cam đoan Ngô Thị Thu Tiền LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Hà Trưởng Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS. Nguyễn Văn Sơn, GS.TS. Hoàng Khải Lập, GS.TS. Đỗ Văn Hàm, PGS.TS. Đàm Khải Hoàn, PGS.TS. Đàm Thị Tuyết, TS. Nguyễn Quang Mạnh, TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hoa Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên đã tạo điều kiện, góp nhiều ý kiến qúy báu và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. - Ban Giám đốc, Trạm Chống lao, các Khoa, Phòng của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên, Trung tâm y tế huyện/thành, trạm y tế xã/phường tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và triển khai thực hiện đề tài. Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Ngô Thị Thu Tiền AN MỤ hữ viết tắt AFB AIDS Ữ V ẾT TẮT Nội dung Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng a xít Acquired Immune Deficiency Syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải BCG Bacille Calmette & Guérin -Vác xin phòng bệnh lao BHYT Bảo hiểm y tế BK Bacillie de Koch - Vi khuẩn Lao BN Bệnh nhân CBYT Cán bộ y tế CTCL Chƣơng trình chống lao CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia DOTS Directly Observed Treatment Short course - Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp E (EMB) Ethambutol H (INH) Isoniazid HIV HTĐT ISTC MDR-TB PAL Human Immunodeficiency Virus - Vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở ngƣời Hoàn thành điều trị International Standards for Tuberculosis Care - Tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc lao Multi Drug Resistance - Tuberculosis - Lao đa kháng thuốc Practical Approach to Lung Health - Thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp PCL Phòng chống lao PPM Public - Private Mix - Phối hợp Y tế công tƣ R (RMP) Rifampicin S (SM) Streptomycin SL Số lƣợng TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khỏe TYT Trạm Y tế WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới XN Xét nghiệm YTTB Y tế thôn bản Z (PZA) Pyrazynamid 2RHZ/4RH Phác đồ III - Công thức điều trị lao trẻ em 2RHZE/4RHE 2SHRE/6RH 2SHRZE/1HRZE/ 5H3R3H3 Phác đồ I - Công thức điều trị lao mới (áp dụng từ 4/2015) Phác đồ I - Công thức điều trị lao mới Phác đồ II - Công thức điều trị lao cũ MỤ LỤ Trang Lời cam đoan ...................................................................................................... Lời cảm ơn ......................................................................................................... Danh mục chữ viết tắt ......................................................................................... Mục lục ............................................................................................................... Danh mục bảng ................................................................................................... ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. Phát hiện và quản lý điều trị lao trong hoạt động phòng chống lao ......... 3 1.2. Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao ................................................. 8 1.3. Khó khăn trong phát hiện và quản lý điều trị lao hiện nay ...................... 18 1.4. Một số giải pháp nâng cao chất lƣợng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao của chƣơng trình chống lao quốc gia đã đƣợc thực hiện ..... 24 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 28 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 28 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 30 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................... 31 2.5. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ..................................................... 34 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu ......................................................................... 40 2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu ....................................................................... 42 2.8. Các biện pháp khống chế sai số .............................................................. 42 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 44 3.1. Thực trạng hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 .............................................................................. 44 3.2. Khó khăn trong hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao ................... 61 3.3. Kết quả khảo sát nhu cầu nâng cao chất lƣợng phát hiện và quản lý điều trị lao tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016 - 2020 .............................. 69 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 76 4.1. Thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 ..................................................................................... 76 4.2. Khó khăn trong hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao ................... 87 4.3. Một số giải pháp nâng cao chất lƣợng phát hiện, quản lý điều trị lao ..... 93 KẾT LUẬN .................................................................................................... 99 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 102 PHỤ LỤC ........................................................................................................... AN MỤ ẢN Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2011 ............................... 11 Bảng 1.2. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2012 ............................... 12 Bảng 1.3. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2013 ............................... 12 Bảng 1.4. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam 2014 ............................... 13 Bảng 1.5. Tình hình hoạt động phòng chống lao tại Việt Nam 2015 ............ 13 Bảng 3.1. Kết quả phát hiện lao bằng xét nghiệm đờm trực tiếp .................. 44 Bảng 3.2. Bệnh nhân lao các thể đƣợc phát hiện giai đoạn 2011 - 2015 ....... 45 Bảng 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân lao các thể đƣợc phát trên 100.000 dân .............. 46 Bảng 3.4. Khả năng phát hiện AFB (+) mới so với số ƣớc tính .................... 47 Bảng 3.5. Cán bộ y tế xã thực hiện ghi chép sổ sách ....................................... 48 Bảng 3.6. Tần suất cấp phát thuốc điều trị lao ở giai đoạn duy trì ................ 48 Bảng 3.7. Cán bộ y tế xã thăm khám trƣớc khi cấp phát thuốc ................... 49 Bảng 3.8. Cán bộ y tế xã tƣ vấn cho bệnh nhân khi khám, cấp phát thuốc ... 49 Bảng 3.9. Cán bộ y tế xã lựa chọn ngƣời hỗ trợ giám sát bệnh nhân ............ 50 Bảng 3.10. Cán bộ y tế xã hộ trợ kiến thức cho YTTB hoặc ngƣời nhà ........ 50 Bảng 3.11. CBYT xã phối hợp với YTTB hoặc ngƣời nhà nhắc bệnh nhân lấy đờm kiểm soát ........................................................................ 51 Bảng 3.12. Tần suất giám sát bệnh nhân lao điều trị tại nhà của CBYT xã ... 51 Bảng 3.13. Truyền thông trực tiếp cho bệnh nhân và ngƣời dân năm 2015 . 52 Bảng 3.14. Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm sát lần 1 ..... 52 Bảng 3.15. Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 2 .... 53 Bảng 3.16. Bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 3 .. 53 Bảng 3.17. Bệnh nhân lao phổi AFB (-) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 1 .. 54 Bảng 3.18. Bệnh nhân lao phổi AFB (-) xét nghiệm đờm kiểm soát lần 2 ... 55 Bảng 3.19. Hoạt động quản lý điều trị lao phối hợp HIV ............................. 56 Bảng 3.20. Hoạt động tƣ vấn xét nghiệm HIV cho bệnh nhân lao ............... 56 Bảng 3.21. Kết quả điều trị của bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới ............... 57 Bảng 3.22. Kết quả điều trị của BN lao phổi AFB (+) cũ ............................. 57 Bảng 3.23. Kết quả điều trị lao phổi AFB (-), ngoài phổi và các thể khác ... 58 Bảng 3.24. Trình độ chuyên môn của cán bộ CTCL tuyến tỉnh .................... 62 Bảng 3.25. Trình độ chuyên môn của cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện . 62 Bảng 3.26. Trình độ chuyên môn của cán bộ y phụ trách CTCL tuyến xã ... 63 Bảng 3.27. Thời gian phụ trách CTCL của cán bộ y tế xã ............................ 63 Bảng 3.28. Thuốc, vật tƣ, trang thiết bị phục vụ cho quản lý điều trị lao..... 65 AN MỤ ẢN Ồ, ỂU Ồ Bản đồ 2.1. Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên ........................................ 29 Biểu đồ 3.1. Xu hƣớng bệnh nhân lao đƣợc phát hiện qua các năm ............. 47 Biểu đồ 3.2. So sánh tỷ lệ xét nghiệm đờm kiểm soát của bệnh nhân lao phổi AFB (+) ............................................................................. 54 Biểu đồ 3.3. So sánh tỷ lệ xét nghiệm đờm kiểm soát của bệnh nhân lao phổi AFB (-) ............................................................................... 55 Biểu đồ 3.4. So sánh tỷ lệ kết quả điều trị của BN lao phổi AFB (+) cũ qua các năm ....................................................................................... 58 Biểu đồ 3.5. So sánh kết quả điều trị lao phổi AFB (-), ngoài phổi và các thể khác qua các năm ................................................................. 59 AN MỤ P Hộp 3.1. Sự đáp ứng của mạng lƣới PCL trong phát hiện, quản lý điều trị ... 59 Hộp 3.2. Hoạt động quản lý điều trị lao hiện nay tại Thái Nguyên .............. 60 Hộp 3.3. Một số khó khăn về nhân lực phụ trách CTCL tại cơ sở ............... 64 Hộp 3.4. Một số khó khăn về kiến thức, thái độ, thực hành đối với bệnh lao của ngƣời dân trong cộng đồng ........................................... 65 Hộp 3.5. Một số khó khăn khác về hoạt động của mạng lƣới phòng chống lao tại cộng đồng ....................................................................... 66 Hộp 3.6. Khó khăn trong hoạt động TT-GDSK về bệnh lao tại cộng đồng .. 68 Hộp 3.7. Những đề xuất giải pháp tăng cƣờng nguồn lực ............................. 69 Hộp 3.8. Những giải pháp về cơ chế chính sách ........................................... 70 Hộp 3.9. Giải pháp về pháp lý và truyền thông ............................................. 71 Hộp 3.10. Giải pháp duy trì và nâng cao chất lƣợng dịch vụ chống lao ....... 72 Hộp 3.11. Giải pháp về giám sát các hoạt động phòng chống lao ................. 73 Hộp 3.12. Các nhóm giải pháp khác ............................................................... 74 1 ẶT VẤN Ề Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và là một trong những bệnh có nhiều ngƣời mắc và tử vong trên toàn cầu. Theo số liệu ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013, trên toàn cầu có khoảng 9 triệu ngƣời mắc bệnh lao với khoảng 1,5 triệu ngƣời tử vong do lao [87]. Tại Việt Nam, bệnh lao ở nƣớc ta hiện vẫn đứng thứ 12 trong 22 nƣớc có tỉ lệ lao cao trên thế giới, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nƣớc có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [43]. Mặc cho mọi nỗ lực kiểm soát, khống chế của con ngƣời, bệnh lao không hề thuyên giảm và ngày càng diễn biến phức tạp với sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc [20], [84]. Phát hiện lao là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của chƣơng trình chống lao mọi quốc gia cũng nhƣ của Việt Nam nhằm xác định nguồn lây trong cộng đồng. Quản lý điều trị lao là hoạt động phối hợp hoạt động của các cơ quan trong mạng lƣới chống lao và các tổ chức sẵn có tại địa phƣơng để tiến hành quản lý và điều trị khỏi cho bệnh nhân lao tại cộng đồng. Đây là hai hoạt động chủ đạo nhằm phát hiện nguồn lây và tiêu diệt nguồn lây, qua đó sẽ tiến tới kiểm soát, phòng ngừa và thanh toán bệnh lao. Theo nghị quyết của Đại hội đồng Y tế thế giới, hai mục tiêu chính trong kiểm soát ngăn chặn bệnh lao là: (1) Phát hiện đƣợc hơn 70% số trƣờng hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp và (2) Điều trị khỏi đƣợc hơn 85% số trƣờng hợp đƣợc đăng ký điều trị [88]. Sau 20 năm chính thức trở thành một trong các chƣơng trình ƣu tiên quốc gia với sự đầu tƣ mạnh mẽ của Chính phủ, tỉ lệ bệnh nhân lao mới vẫn cao, tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV và lao kháng thuốc gia tăng, tỉ lệ tử vong do lao cũng cao, kiến thức phòng chống lao của ngƣời dân còn thấp và nguồn lực dành cho công tác phòng chống lao còn thiếu. Kết quả báo cáo thấy tỉ lệ ngƣời mắc mới lao các thể tại Việt Nam năm 2013 là 144/100.000 dân; tỉ lệ 2 đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới là 4% và có 17.000 ngƣời tử vong do lao (loại trừ HIV) [43]. Tỉ lệ bệnh nhân lao có hiểu biết đúng về cách dùng thuốc điều trị lao là 45,4% [30]. Tỉ lệ ngƣời dân có kiến thức kiến thức tốt về bệnh lao chỉ chiếm 18,75% [34]. Thái Nguyên là tỉnh trung du miền núi Đông Bắc Việt Nam, có 09 huyện/thành với 181 xã/phƣờng thì đều có bệnh nhân lao [2]. Trong những năm qua, mặc dù đã áp dụng nhiều giải pháp nhƣng kết quả phát hiện lao tại Thái Nguyên chƣa hiệu quả. Tỉ lệ phát hiện mới tại huyện Võ Nhai, Thái Nguyên chỉ đạt 36,5/100.000 dân [35]. Kết quả điều trị lao tuy đã đạt mục tiêu của chƣơng trình nhƣng vẫn thấp hơn so với mặt bằng chung của cả nƣớc, và vẫn còn nhiều bất cập trong quá trình quản lý bệnh nhân [1], [2]. Việc đi sâu nghiên cứu thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên không chỉ giúp cho chúng ta thấy rõ vấn đề phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên hiện nay ra sao, có những khó khăn nào ảnh hƣởng tới hoạt động phát hiện và quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên, mà nó còn có ý nghĩa rất quan trọng trong xây dựng kế hoạch hoạt động phòng, chống lao của tỉnh trong thời gian tới. Xuất phát từ mục đích đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao tại Thái Nguyên giai đoạn 2011 - 2015 và đề xuất một số giải pháp can thiệp", nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng phát hiện và quản lý điều trị lao tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2011 – 2015; 2. Phân tích những khó khăn trong công tác phát hiện và quản lý điều trị lao hiện nay tại tỉnh Thái Nguyên; 3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng phát hiện và quản lý điều trị lao tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016 – 2020. 3 Chƣơng 1 TỔN QUAN T L ỆU 1.1. Phát hiện và quản lý điều trị trong hoạt động phòng chống lao 1.1.1. Phát hiện lao 1.1.1.1. Các phương pháp phát hiện lao Mục tiêu của phát hiện là khám phá những nguồn lây lao trong cộng đồng, nghĩa là tìm đƣợc những ngƣời ho khạc ra vi khuẩn lao. Làm cho những ngƣời đó không còn lây nữa nhờ hóa trị liệu, cắt đƣợc dây lây truyền lan ngƣời này sang ngƣời khác. Phát hiện bệnh tự nó ít ý nghĩa nếu sau đó không đƣợc điều trị. Vì thế cả hai công việc đó phải đƣợc coi nhƣ là một thực thể chức năng duy nhất. Tuy nhiên, phát hiện là công việc dễ dàng hơn điều trị tới khỏi bệnh. Do đó những hoạt động phát hiện bệnh đôi khi vƣợt quá khả năng điều trị ở cơ sở chống lao, vì thiếu nhân viên, thiếu thuốc men hoặc gặp những khó khăn về tổ chức. Nếu phát hiện mà không điều trị hợp lý, điều đó có thể nguy hại vì tăng sự đau khổ của ngƣời bệnh và làm mất lòng tin của ngƣời bệnh đối với hệ thống y tế. Ở những nƣớc mà những trƣờng hợp phát hiện mới chƣa đƣợc điều trị thỏa đáng, thì tài nguyên và nỗ lực phải đƣợc định hƣớng cải thiện công tác điều trị bệnh nhân lao mới hơn là mở rộng công tác phát hiện. Chỉ tăng cƣờng phát hiện bệnh nhân khi ta chắc chắn rằng mỗi trƣờng hợp lao mới phát hiện đƣợc điều trị đầy đủ. Bên cạnh đó muốn kiểm soát, phòng ngừa tiến tới thanh toán bệnh lao thì trƣớc tiên phải phát hiện đƣợc bệnh nhân lao. Nếu chỉ chú trọng điều trị bệnh nhân lao mà không quan tâm tới phát hiện thì cứ điều trị đƣợc bao nhiêu lại có bấy nhiêu bệnh nhân mới lây lan trong cộng đồng [14], [16], [42]. Do tính chất lây truyền của bệnh lao, nên Chƣơng trình chống lao quốc 4 gia (CTCLQG) ƣu tiên phát hiện ngƣời bệnh lao phổi AFB (+) là nguồn lây chính trong cộng đồng. Phát hiện lao đƣợc thực hiện bằng hình thức ―thụ động‖ là chủ yếu, kết hợp với hình thức ―chủ động‖ [7]. Phát hiện ―thụ động‖ là: ngƣời nghi bệnh lao tự tìm đến các cơ sở chống lao để khám phát hiện bệnh. Tại đây ngƣời nghi lao đƣợc lấy 3 mẫu đờm để xét nghiệm tìm vi trùng lao: mẫu 1 lấy tại chỗ, mẫu 2 lấy vào sáng sớm ngày hôm sau, mẫu 3 lấy khi mang nộp mẫu 2 [7]. Với phƣơng pháp này, ngƣời thầy thuốc hoàn toàn ―thụ động‖, song phục vụ đƣợc số đông bệnh nhân trên địa bàn quản lý trong thời gian dài. Phƣơng pháp này là phƣơng pháp đạt hiệu quả cao và đỡ tốn kém. Tuy nhiên, hiệu quả của phƣơng pháp này phụ thuộc vào những hiểu biết về bệnh lao trong cộng đồng [16], [17]. Phát hiện ―chủ động‖ là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện lao trong cộng đồng. Cán bộ y tế (CBYT) chủ động đƣa kính hiển vi và máy X-quang tới xã/phƣờng, thôn/bản để tìm bệnh nhân [44]. Đây là phƣơng pháp ―chủ động‖ đối với thầy thuốc để tăng tỉ lệ phát hiện, nhƣng ―thụ động‖ đối với bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy nếu tiến hành phát hiện chủ động thì số lƣợng bệnh nhân khám cao hơn, tỉ lệ xét nghiệm đờm và chụp X-quang cũng thay đổi rõ rệt, tỉ lệ phát hiện AFB (+) mới cao hơn so với phát hiện thụ động [58], [59], [62]. 1.1.1.2. Các kỹ thuật phát hiện * Soi đờm trực tiếp Đây đƣợc coi là phƣơng pháp thích hợp nhất đối với CTCL của các nƣớc đang phát triển, mục đích để chẩn đoán, phát hiện, nguồn lây, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị lƣợng giá công tác chống lao một cách chính xác nhất. Phƣơng pháp này có kỹ thuật đơn giản ít tốn kém, cho kết quả nhanh, dễ triển khai thực hiện ở các tuyến y tế cơ sở [10]. * Nuôi cấy Kỹ thuật này ít đƣợc phổ biến để chẩn đoán bệnh lao trong cộng đồng, 5 nhƣng nó có vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi, lao/HIV, lao trẻ em, ngƣời tiếp xúc nguồn lây. Trong CTCL ở những nƣớc có tỉ lệ lao thấp, số lƣợng bệnh nhân ít, thì nuôi cấy đƣợc sử dụng để phát hiện bệnh lao. Đây là phƣơng pháp có độ đặc hiệu cao, phân loại đƣợc vi khuẩn gây bệnh và độc lực của nó. Qua nuôi cấy còn làm kháng sinh đồ để xem mức độ kháng thuốc cuả vi khuẩn lao. Tuy nhiên phƣơng pháp này tốn kém, đòi hỏi kỹ thuật cao và cho kết quả chậm sau 4 - 8 tuần. Hiện nay CTCLQG đang song song triển khai nuôi cấy trên môi trƣờng đặc và nuôi cấy trên môi trƣờng lỏng để rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh lao còn dƣới 2 tuần [8], [57]. * Chụp X-quang Là một kỹ thuật có giá trị cao để phát hiện các hình ảnh bất thƣờng của lồng ngực, nhƣng để phát hiện bệnh lao thì X-quang lại không có hình tổn thƣơng đặc hiệu cho bệnh lao [32]. Hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi là thâm nhiễm, nốt, hang, xơ hang, có thể co kéo ở 1/2 trên của phế trƣờng, có thể 1 bên hoặc 2 bên. X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trƣờng hợp lao phổi AFB (+). Cần tăng cƣờng sử dụng Xquang phổi tại các tuyến cho các trƣờng hợp có triệu chứng hô hấp. Tuy nhiên cần lƣu ý độ đặc hiệu không cao, nên không khẳng định chẩn đoán lao phổi chỉ bằng 1 phim X-quang phổi [10]. * Kỹ thuật khác Phản ứng chuỗi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction - PCR) cho phép xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng nhận biết và sao chép để khuyếch đại về mặt số lƣợng đoạn trình tự đặc hiệu trên genom của vi khuẩn. Kỹ thuật PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh, đƣợc sử dụng rộng rãi trên thế giới [68], [69], [80]. Xpert MTB/RIF: là xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận diện đƣợc vi khuẩn lao và tính chất kháng Rifampicin. Thời gian cho 6 kết quả khoảng 2 giờ. Ngƣời bệnh nhiễm HIV nghi lao là đối tƣợng đƣợc ƣu tiên xét nghiệm Xpert MTB/RIF [10]. 1.1.2. Quản lý điều trị lao Quản lý điều trị lao là hoạt động phối hợp hoạt động của các cơ quan trong mạng lƣới chống lao và các tổ chức sẵn có tại địa phƣơng để tiến hành quản lý và điều trị khỏi cho bệnh nhân lao tại cộng đồng. Đây là nội dung quan trọng của công tác PCL. Điều trị lao dựa trên cơ sở của một công thức điều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý chặt chẽ sẽ làm tăng tỉ lệ điều trị khỏi, giảm biến chứng và giảm lây lan trong cộng đồng. 1.1.2.1. Chiến lược điều trị lao Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) khuyến cáo các nƣớc, trong đó có Việt Nam cũng áp dụng chiến lƣợc điều trị lao có tên gọi DOTS [8], [39]. Phác đồ điều trị lao đã và đang sử dụng tại Việt Nam gồm: + Phác đồ I: phác đồ 2S(E)RHZ/6HE [24] hoặc 2S(E)RHZ/4RH [24] (áp dụng từ 01/4/2014); 2 RHZE/4RHE (áp dụng từ 01/4/2015): chỉ định điều trị cho bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện. + Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 chỉ định điều trị cho những bệnh nhân lao tái phát hoặc điều trị lại sau bỏ trị [44]. + Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em [24], [25]. + Phác đồ IVa: Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho ngƣời bệnh thất bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) [44]. + Phác đồ IVb: Z.E.Cm(Km).Lfx.Pto.Cs/Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho các ngƣời bệnh lao mãn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) (Cm: Capreomycine; Lfx: Leofloxacin; Pto: Prothionamide; Cs: Cycloserin; Km: Kanamycin); (Phác đồ IV(a,b) chỉ áp dụng tại các cơ sở đƣợc phép thu dung điều trị ngƣời bệnh kháng đa thuốc) [44]. Việc điều trị từng bƣớc chuyển dần sang sử dụng phác đồ mới thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn 7 hơn (6 tháng) theo khuyến cáo của WHO [85]. Mỗi phác đồ điều trị đều có 2 giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn củng cố [89]. 1.1.2.2. Quản lý trong quá trình điều trị Muốn ngăn chặn nguồn lây từ ngƣời bệnh lao, thì ngoài việc thực hiện điều trị theo phác đồ chuẩn còn cần phải có một chiến lƣợc quản lý bệnh nhân chặt chẽ. Theo CTCLQG thì quản lý điều trị bệnh nhân lao bao gồm: + Sau khi đƣợc chẩn đoán xác định, ngƣời bệnh đƣợc đăng ký quản lý tại một đơn vị chống lao tuyến huyện hoặc tƣơng đƣơng. Bệnh nhân đƣợc lập thẻ, lập phiếu điều trị và đƣợc tƣ vấn kiến thức cơ bản về điều trị lao. + Sau khi đăng ký tại huyện, ngƣời bệnh đƣợc chuyển về trạm y tế (TYT) xã điều trị: Đăng ký vào sổ điều trị ở xã, thực hiện điều trị theo y lệnh ở xã bởi cán bộ điều trị, đƣợc lựa chọn ngƣời giám sát hỗ trợ điều trị (thƣờng là y tế thôn bản (YTTB)), đƣợc tƣ vấn PCL bởi cán bộ xã, đƣợc CBYT xã thăm tại gia đình để quản lý điều trị. + Nếu điều trị một thời gian tại tỉnh rồi mới chuyển về huyện thì vẫn theo quy trình nêu trên. + Nếu bệnh nhân đang điều trị giai đoạn tấn công mà bỏ trị quá 02 ngày hoặc giai đoạn duy trì mà bỏ trị quá 01 tuần thì cán bộ y tế cần tìm hiểu và tƣ vấn cho bệnh nhân quay lại tiếp tục điều trị. + Khi chuyển ngƣời bệnh sang địa bàn khác thì phải chuyển kèm theo phiếu và hồ sơ theo quy định [44]. - Theo dõi điều trị: với công thức điều trị 6 tháng, bệnh nhân sẽ đƣợc làm xét nghiệm đờm kiểm soát ở các tháng thứ 2, 5, 6; với công thức 8 tháng bệnh nhân sẽ làm xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2 (hoặc 3),5,7 (hoặc 8) [39], [44]. - Nơi điều trị: về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã, nhƣng ngƣời bệnh có thể đƣợc điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công, tuỳ tình hình cụ thể của địa phƣơng và yêu cầu của ngƣời bệnh. Dù điều 8 trị tại đâu cũng phải đảm bảo ngƣời bệnh đƣợc quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định để phòng chống lây lan trong cộng đồng [44]. 1.2. Thực trạng phát hiện, quản lý điều trị lao 1.2.1. Phát hiện và quản lý điều trị lao trên thế giới Bệnh lao đã đƣợc phát hiện từ trƣớc Công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nƣớc vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao đƣợc hiểu lẫn với một số bệnh khác và ngƣời ta xem nó là bệnh không chữa đƣợc, bệnh do di truyền. Năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là do vi trùng lao hay gọi là Bacillie de Koch (BK) [60]. Năm 1943, kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ đƣợc phát hiện bởi Selman Wakman có tên là Streptomycin, sau đó lần lƣợt ra đời các thuốc chữa lao khác nhƣ: Isoniazid, Pyrazinamide, Cycloserine, Ethambutol và Rifampicin... [42]. Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nƣớc và ngƣời ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thƣờng. Trong khoảng những năm 1970 - 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao. Nhƣng vào năm 1990, tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), ngƣời ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hƣớng gia tăng ở nhiều nƣớc. Tháng 4 năm 1993, Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) đã thông báo: ―Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [81]. Theo ƣớc tính của WHO, năm 2013 có khoảng 9 triệu ngƣời mắc lao mới với khoảng 1,5 triệu ngƣời tử vong có liên quan đến bệnh lao [87]. So sánh với năm 2008 có khoảng 8,8 - 9,9 triệu ngƣời mắc lao mới trong tổng số 9,6 - 13,3 triệu trƣờng hợp mắc lao tích lũy tính đến năm 2008. Trong số đó có 1,1 - 1,7 triệu ngƣời tử vong có liên quan đến bệnh lao [83]. Bệnh lao gặp ở mọi nƣớc trên thế giới, nhƣng tỉ lệ mắc thấp ở những nƣớc phát triển [73] và cao hơn ở các nƣớc đang phát triển nhƣ ở khu vực Nam Phi, một số nƣớc châu Mỹ La Tinh... [65], [67], [74], [87]. 9 Báo cáo của Salinas J.L và cs (2016) cho kết quả số ngƣời mắc mới lao tại Mỹ thấp: năm 2014 là 9406 ngƣời với tỉ lệ mắc mới là 2,9/100.000 dân và năm 2015 là 9563 ngƣời với tỉ lệ mắc mới là 3,0/100.000 dân [73]. Theo Hội Y tế công cộng Anh quốc tỉ lệ bệnh nhân lao ở Anh quốc có xu hƣớng giảm rõ rệt, cụ thể là: tổng số ngƣời mắc lao năm 2011 là 8276 ngƣời với tỉ lệ 15,6/100.000 dân giảm xuống còn 6520 ngƣời mắc năm 2014 với tỉ lệ 12,0/100.000 dân [71]. Báo cáo cho thấy số mắc mới lao ở khu vực Thái Bình Dƣơng tăng 39,0% từ năm 2000 đến năm 2011 (11.871 trƣờng hợp năm 2000 tăng lên 16.534 trƣờng hợp mắc năm 2011). Tỉ lệ mắc mới tăng từ 146/100.000 dân năm 2000 lên 165/100.000 dân năm 2011 [78]. Nghiên cứu ở Ethiopia (2013) cho tỉ lệ mắc mới AFB (Acid Fast Bacilli - Vi khuẩn kháng a xít) (+) ở nƣớc này là 99/100.000 dân. Tỉ lệ mắc cao ở những ngƣời đã kết hôn, mù chữ, làm ruộng và ở nhóm tuổi từ 30 - 45 tuổi [67]. Những yếu tố liên quan đến mắc lao ở Ethiopia bao gồm: kinh tế (thu nhập thấp); hệ thống y tế cơ sở yếu kém và thiếu hiểu biết về mối liên quan giữa lao với HIV [67]. Nghiên cứu ở Shandong, Trung Quốc cho tỉ lệ mắc lao năm 2010 là 34/100.000 dân [79]. Tỉ lệ này ở Banglagesh năm 2010 là 253/100.000 dân [74]. Tỉ lệ mắc lao ở Nepal giảm từ 136/100.000 dân năm 1996 xuống 126/100.000 dân năm 2010 [64]. Theo WHO, việc điều trị lao hiện nay trên toàn thế giới đang thực hiện theo chiến lƣợc điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) [82] với: phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao mới là 2HRZE/4HR, phác đồ điều trị lại cho bệnh nhân là 2HRZES/1HRZE/5HRE... [85]. Việc chăm sóc, quản lý điều trị bệnh nhân lao đƣợc thực hiện theo ―Tiêu chuẩn quốc tế về chăm sóc lao (International Standards for Tuberculosis Care - ISTC)‖ gồm 17 tiêu chuẩn, trong đó: tiêu chuẩn 1 - tiêu chuẩn 6 là các tiêu chuẩn về chẩn đoán, tiêu chuẩn 7 - tiêu chuẩn 15 là các tiêu chuẩn về điều trị và tiêu chuẩn 16, tiêu chuẩn 17 là các tiêu chuẩn về trách nhiệm đối với y tế công cộng [77].