Tài liệu Thực trạng nguy cơ phơi nhiễm hivaids nghề nghiệp ở nvyt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự phát triển của Y học hiện đại, nhiều trang thiết bị, máy móc tân tiến được áp dụng trong khám, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật đã mang lại cuộc sống, nâng cao sức khỏe và chất lượng sống cho con người. Tuy nhiên, trong quá trình chăm sóc, điều trị người bệnh, nhiều thầy thuốc và NVYT thường xuyên làm việc trong môi trường độc hại ảnh hưởng đến sức khoẻ, trong đó ngoài việc thường xuyên phải tiếp xúc với các yếu tố độc hại họ còn phải đương đầu với một số bệnh có khả năng lây truyền do tiếp xúc trực tiếp với chất thải của người bệnh, rác thải y tế hoặc những tai nạn trong quá trình tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật…đó chính là những nguồn lây bệnh, mối nguy cơ phơi nhiễm hoặc bị bệnh lây truyền trong nghề nghiệp như nhiễm lao, nhiễm HIV, nhiễm HBV hoặc HCV [30],[31],[32]. Trong những năm gần đây, NVYT ngày càng có nguy cơ cao phơi nhiễm nghề nghiệp HIV trong khi tiến hành các hoạt động xét nghiệm, điều trị và chăm sóc bệnh nhân [trích 2], [8]. Báo cáo của Cục phòng chống AIDS Việt Nam, tính đến tháng 6 năm 2005, trên toàn quốc đã có 975 trường hợp NVYT được báo cáo bị phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV. Tại Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) trong năm 2001 có tới 67,1% NVYT báo cáo ít nhất có 1 lần phơi nhiễm với HIV trong thời gian làm việc tại bệnh viện [trích 2]. Các tình huống dẫn đến hành vi gây phơi nhiễm HIV trong ngành y tế thường là do sơ ý trong tiêm truyền, trong lấy máu làm xét nghiệm, làm các thủ thuật, phẫu thuật... vì vậy, đối tượng dễ bị phơi nhiễm HIV trong ngành y tế thường là điều dưỡng trực tiếp chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS, nhân viên trong kíp mổ, nhân viên y tế làm việc tại các khoa cấp cứu và điều trị tích cực, nhân viên khoa xét nghiệm, khoa giải phẫu bệnh hoặc bác sĩ nội khoa khi làm thủ thuật cho bệnh nhân HIV/AIDS. 2 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên là một trong những cơ sở Y tế hiện đại, nơi tiếp nhận, khám và điều trị bệnh cho nhân dân địa phương và đồng bào các dân tộc thuộc miền núi phía Bắc. Là Bệnh viện hạng I, gồm nhiều chuyên khoa với quy mô khoảng 800 giường bệnh và gần 900 cán bộ, NVYT đang làm việc tại tất cả các chuyên khoa. Trong những năm gần đây, lưu lượng bệnh nhân đến khám điều trị ngày càng tăng, các loại hình bệnh tật ngày càng đa dạng và phức tạp, trong đó có các bệnh lây nhiễm, đó là một thách thức lớn đối với các thầy thuốc, các NVYT đang trực tiếp hoặc gián tiếp điều trị và chăm sóc người bệnh. Trên thực tế, ngoài các khoa thuộc hệ Ngoại- Sản là nơi mà các NVYT thường xuyên tiếp xúc với nguồn lây nhiễm khá cao thì các chuyên khoa thuộc hệ Nội - Nhi cũng không ít những nguy cơ phơi nhiễm. Thực tế khi xảy ra tai nạn nghề nghiệp, nhiều nhân viên y tế lúng túng trong việc xử lý vết thương tại chỗ cho chính bản thân mình, lúng túng trong việc thực hiện quy trình xử lý sau phơi nhiễm. Vì vậy, trang bị cho nhân viên y tế kiến thức về dự phòng lây nhiễm và dự phòng sau phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp là một vấn đề hết sức cần thiết. Vấn đề phòng lây nhiễm HIV cho nhân viên y tế đã trở thành mối quan tâm của toàn ngành. Vậy thực trạng nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp đối với HIV của NVYT Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong những năm gần đây ra sao? Những yếu tố nào liên quan đến hành vi nguy cơ lây nhiễm? Giải pháp nào nhằm giải quyết các vấn đề tồn tại được phát hiện để hạn chế tối đa nguy cơ phơi nhiễm cho NVYT? Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng nguy cơ phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp ở NVYT Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên ” 3 Nhằm các mục tiêu 1. Mô tả thực trạng phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS ở NVYT tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp ở NVYT bệnh viện. 3. Đề xuất một số biện pháp dự phòng nguy cơ phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình đại dịch HIV/AIDS trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Trên thế giới: Đại dịch HIV/AIDS xuất hiện từ đầu thập kỷ 80 và đã nhanh chóng lan rộng khắp thế giới. Theo tổ chức Y tế thế giới ước tính mỗi ngày có thêm 14.000 người nhiễm HIV và hiện nay trên thế giới có trên 42 triệu người nhiễm HIV đó người lớn là 38,6 triệu người (phụ nữ 19,2 triệu, trẻ em dưới 15 tuổi là 3,2 triệu người).Tính đến cuối năm 2008, số người nhiễm HIV/AIDS đang sống trên thế giới tiếp tục gia tăng và đạt con số 33,4 triệu người (dao động trong khoảng từ 31,1 triệu đến 35,8 triệu), tăng 20,00% so với năm 2000 và hiện tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS ước tính cao gấp 3 lần năm 1990. Tính từ đầu vụ dịch (từ năm 1981) đến nay đã có khoảng 60 triệu người trên hành tinh nhiễm HIV, trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS [2], [21]. HIV/AIDS đã bắt đầu chuyển trọng điểm từ Châu Phi sang Nam Á và Đông Nam Á. Đông Nam Á là khu vực mà hiện nay và trong những thập kỷ tiếp theo có tốc độ phát triển kinh tế, thương mại, du lịch nhanh. Đồng thời quá trình đô thị hoá, phân hoá giàu nghèo, sự gia tăng tệ nạn xã hội, nhất là tệ nạn mại dâm mà phụ nữ và trẻ em là hai đối tượng ít có khả năng tự bảo vệ thì HIV sẽ còn gia tăng. Đặc biệt nghiêm trọng hơn, vùng Đông Nam Á chịu ảnh hưởng nhiều của vị trí địa lý bởi có nhiều nước nằm gần “Tam giác vàng” nơi sản xuất ra Heroin. Trong những năm đầu của thế kỷ 21 khu vực này sẽ phải đương đầu khốc liệt với nạn buôn bán, vận chuyển và sử dụng ma tuý, một nguyên nhân quan trọng góp phần làm lây truyền HIV/AIDS. Tuy nhiên, ở các châu lục, dịch HIV/AIDS đang diễn biến phức tạp với hậu quả khó lường hết được [3] 5 1.1.2. Tại Việt nam: Kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, đến nay số người nhiễm HIV ở nước ta tăng lên nhanh chóng. Chỉ sau 5 năm kể từ khi phát hiện ca nhiễm đầu tiên, dịch đã lan tràn khắp toàn quốc [13], [14], [20], tính đến 31/03/2012, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 201.134 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 57.733 và 61.579 trường hợp tử vong do AIDS . Thực tế này đã và đang trở thành gánh nặng cho ngành y tế trong công tác điều trị, chăm sóc, hỗ trợ cho người nhiễm HIV/AIDS [3]. Theo số liệu thống kê của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương cho thấy diễn biễn của nhiễm HIV theo thời gian như sau: năm 1996 số trường hợp nhiễm HIV mới là 1.681 người; năm 1997 là 2.811 người; năm 1998 là 5.670 người; năm 1999 là 7.956 người; năm 2000 là 10.333 người; năm 2001 là 14.536 người và năm 2002 là 15.790 người [10], [11]… những con số này cho thấy: nhiễm HIV mới hàng năm có xu hướng gia tăng, những năm gần đây công tác phòng chống HIV/AIDS đã có tác động tích cực, bằng các hoạt động thông tin giáo dục truyền thông về sự nguy hiểm của căn bệnh và cách phòng tránh cho cộng đồng, tăng cường các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu sự gia tăng nhiễm HIV, thực hiện các giải pháp chuyên môn kỹ thuật, tăng cường sự tiếp cận của người nhiễm HIV với các dịch vụ chăm sóc... số nhiễm mới đã giảm dần từng năm. Tính riêng 9 tháng đầu năm 2010 số nhiễm mới là 9.128 người, số AIDS là 1.498 người, số tử vong là 1.498 người. (thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số nhiễm cao nhất). Phân tích hình thái lây nhiễm cho thấy, trong số người phát hiện nhiễm mới, tỷ lệ đường lây nhiễm như sau: nhiễm qua đường máu là 49,00% , nhiễm qua đường tình dục là 38,00% , qua đường mẹ con là 3,00% và không rõ đường lây là 10,00%. Tỷ lệ người nhiễm ở nam là 70,80% và nữ chiếm 29,20%. Phần lớn là ở nhóm tuổi 20 - 39 (80,00%), trẻ em dưới 15 tuổi chiếm gần 3,00% [9],[38]. 6 1.2. Đường lây truyền và nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS đối với NVYT. 1.2.1. Đường lây truyền HIV: - Qua đường tình dục: HIV lây truyền qua giao hợp với người nhiễm HIV, sự lây truyền xảy ra qua giao hợp dương vật - âm đạo từ nam sang nữ và từ nữ sang nam, HIV lây truyền qua đường hậu môn - dương vật ở những người đồng tính luyến ái. Qua những vết sước nhỏ, mắt thường không thể nhìn thấy được, trên bề mặt của lớp niêm mạc âm đạo, dương vật hay hậu môn, xảy ra trong lúc giao hợp, đó là đường vào của virus HIV rồi từ đó vào máu [8], [14], [22]. - Qua đường máu: HIV lây truyền qua đường máu hay các sản phẩm của máu chiếm tỷ lệ cao nhất trong các yếu tố nguy cơ (90.00%). Sử dụng chung bơm kim tiêm bị nhiễm HIV, hay gặp ở những người tiêm chích ma tuý. Các dụng cụ y tế không tiệt trùng cẩn thận khi tiêm, truyền cũng góp phần lây truyền HIV qua đường máu, cách lây truyền này cũng giống như lây truyền viêm gan B [14], [17], [23]. - Lây truyền HIV từ mẹ sang con: Các nghiên cứu cho thấy sự lây truyền HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, trong cuộc đẻ và ngay cả trong thời kỳ khi bú sữa mẹ. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ lây từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai: 5.00%, trong cuộc đẻ: 15.00%,và trong thời kỳ bú sữa mẹ: 20.00 - 30.00% [1], [5]. 1.2.2. Phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS đối với NVYT. Phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV là các tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc dịch cơ thể có thể có chứa HIV trong quá trình chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân (qua da bị tổn thương do kim tiêm hoặc vật sắc nhọn, qua da, niêm mạc bị trầy xước, loét, nhiễm trùng...hoặc với da lành trên diện rộng hoặc trong thời gian dài) [9], [11]. 7 Hình thức phơi nhiễm: Hình thức phơi nhiễm được phân thành 2 nhóm chính như sau: - Nhóm da bị tổn thương do kim đâm hoặc do vật sắc nhọn: Theo ước tính của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (năm 2000) trong các tổn thương da xảy ra trong các NVYT mỗi năm thì 61,00% là tổn thương có liên quan đến kim tiêm (là loại tổn thương thường gặp nhất). Trong đó khoảng các tổn thương xảy ra sau khi đã sử dụng kim tiêm hoặc trước khi hủy kim tiêm là 50,00%, tổn thương xảy ra trong khi chăm sóc bệnh nhân 25% (khi lắp hoặc rút mũi tiêm bằng tay) và tổn thương xảy ra trong khi sử dụng dụng cụ y tế khác là 20,00%. Thương tích thường xảy ra khi NVYT sử dụng 6 loại dụng cụ sắc nhọn sau [trích 2]: Bơm kim tiêm dùng 1 lần 32,00%. Kim khâu 19,00%. Kim cánh thép 12,00%. Lưỡi dao mổ 7,00%. Kim luồn tĩnh mạch 6,00%. Kim chích máu tĩnh mạch 3,00%. Theo Gutierrez EB, mặc dù phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV có thể xảy ra ở bất cứ cơ sở y tế nào, bất cú hình thái thương tích gì nhưng khoảng 40,00% các thương tích xảy ra ở các cơ sở điều trị nội trú, đặc biệt là tại phòng khám, khoa cấp cứu và phòng mổ. Thương tích thường xảy ra sau khi sử dụng và trước khi hủy bỏ dụng cụ sắc nhọn là 41,00%, trong khi thực hiện thủ thuật sử dụng dụng cụ sắc nhọn là 39,00% và sau thực hiện thủ thuật hoặc khi hủy bỏ những dụng cụ này là 16.00% [29]. Chấn thương do kim là con đường phổ biến nhất của tiếp xúc, với tỷ lệ 27,70%, tiếp theo là tiếp xúc qua niêm mạc 19,10%, tiếp xúc với da bị tổn thương 5,50% và cuối cùng với các vật sắc nhọn là 5,10%. 8 - Nhóm phơi nhiễm qua da và niêm mạc: Tại Hoa Kỳ, năm 1996 có 196.721 trường hợp phơi nhiễm qua niêm mạc và da xảy ra trong các cơ sở y tế. Trong tổng số các trường hợp phơi nhiễm qua niêm mạc và da thì 76,00% là các phơi nhiễm qua niêm mạc mắt, tình huống bị phơi nhiễm là do máu/ dịch thể của bệnh nhân bắn vào niêm mạc của NVYT trong lúc chăm sóc bệnh nhân [trích 2], [43] 1.2.2.1. Nghiên cứu về nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS trên Thế giới. Nhiễm HIV cũng như một số tác nhân gây bệnh đường máu khác như virus viêm gan B, viêm gan C... bệnh có thể lây truyền tại cơ sở y tế từ bệnh nhân sang NVYT, từ bệnh nhân sang bệnh nhân, hoặc từ NVYT sang bệnh nhân. Nhiễm HIV/AIDS trên thế giới ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng cho ngành y tế, phơi nhiễm HIV là một trong 3 phơi nhiễm thường xảy ra nhất (HIV, HBV, HCV) cho NVYT trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Nhiều NVYT lo sợ bị lây nhiễm HIV khi chăm sóc cho bệnh nhân, tuy nhiên trên thực tế, nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C cao hơn nhiều. Nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan B sau một lần bị kim tiêm đâm là 30,00%, đối với virus viêm gan C là 1,80 - 10,00% , trong khi đó đối với HIV là 0,30% và tỷ lệ nguy cơ lây nhiễm HIV qua màng nhầy chỉ khoảng 0,09% [26], [28], [42]. Năm 1996, theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng Ngừa Bệnh của Hoa Kỳ (CDC) cho biết: trong 51 báo cáo và 108 trường hợp NVYT tiếp xúc với HIV thì nguy cơ nhiễm HIV sau khi tiếp xúc qua da với máu từ bệnh nhân nhiễm HIV thì ước tính nguy cơ phơi nhiễm cũng khoảng 0,30% [39]. Nhiễm HIV/AIDS trên thế giới ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng cho nghành y tế. Phơi nhiễm HIV là một trong 3 phơi nhiễm thường xảy ra nhất (HIV, HBV, HCV) cho NVYT trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. 9 Tại Hoa Kỳ, ước tính mỗi năm có khoảng 385.000 thương tích do kim tiêm hoặc vật sắc nhọn xảy ra với NVYT làm việc trong bệnh viện và các cơ sở y tế, tương đương với 1.000 thương tích xảy ra mỗi ngày. Tuy nhiên, số thương tích xảy ra cho các NVYT trên thực tế còn cao hơn rất nhiều, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 40,00 - 70,00% các thương tích xảy ra đối với NVYT trong quá trình điều trị và chăm sóc bệnh nhân mà không được báo cáo [34], [47], [48]. Trường hợp NVYT đầu tiên nhiễm HIV nghề nghiệp do bị kim tiêm đâm được phát hiện vào năm 1986, đến tháng 6 năm 1995 trong tổng số 143 trường hợp nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV được báo cáo thì có tới 46 NVYT có huyết thanh dương tính với HIV sau phơi nhiễm. Theo báo cáo của CDC, đến tháng 12 năm 2001 có 57 trường hợp NVYT có kết quả xét nghiệm huyết thanh dương tính với HIV được xác định là do phơi nhiễm nghề nghiệp ngoài ra còn có 138 trường hợp nhiễm HIV khác nghi ngờ có thể do phơi nhiễm nghề nghiệp. Sau tháng 12 năm 2001, chỉ duy nhất có 01 trường hợp được báo cáo là nghi ngờ nhiễm HIV nghề nghiệp. Theo WHO ước tính trên toàn cầu có khoảng 1000 trường hợp NVYT bị nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp do các tổn thương do vật sắc nhọn gây ra, trong đó 72,00% ở châu Phi [2]. Theo kết quả nghiên cứu của Alison.D Rant Kevin [20], Sadoh.AE, Sadoh.WE [45] và Saulat Jahan [47]: tất cả NVYT làm nhiệm vụ chăm óc, điều trị bệnh nhân đều có nguy cơ phơi nhiễm HIV trong quá trình làm việc, tuy nhiên các điều dưỡng viên (y tá) là những người có nguy cơ phơi nhiễm cao nhất, thống kê cho thấy trong giai đoạn 1987-1989 tỷ lệ nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp của điều dưỡng viên khoảng 58,00% -79,00% và trong giai đoạn 1993 - 1995 tỷ lệ này là 53,00%. 10 Theo thống kê tại Hoa Kỳ (2002), các đối tượng số nhân viên y tế nghi ngờ nhiễm và nhiễm HIV nghề nghiệp phân bố như sau [33]: Nghi ngờ nhiễm HIV nghề nghiệp 35 Nhiễm HIV nghề nghiệp 24 Nhân viên xét nghiệm 17 19 Thầy thuốc nội khoa 12 6 Nhân viên bảo vệ 13 2 Kỹ thuật viên phẫu thuật 2 2 Bác sỹ phẫu thuật 6 0 Bác sỹ khoa hô hấp 2 1 Bác sỹ, kỹ thuật viên Răng-hàm-mặt 6 0 Kỹ thuật viên, trợ lý cấp cứu 12 0 Kỹ thuật viên chạy thận nhân tạo 3 1 Kỹ thuật viên trợ lý phòng cấp cứu 12 0 112 55 Đối tượng Y tá - điều dưỡng Tổng Trong số 55 trường hợp lây nhiễm HIV nghề nghiệp được báo cáo, có tới 50 trường hợp phơi nhiễm qua da (90,90%), 03 trường hợp phơi nhiễm qua niêm mạc (5,46%) và 02 trường hợp không rõ đường phơi nhiễm (3,64%). Tại Ấn Độ, theo nghiên cứu hồi cứu của Aggarwal. V, Seth.A tại một Bệnh viện thực hành về thực trạng việc tiếp xúc với máu và chất dịch cơ thể của NVYT. Kết quả cho thấy có 103 NVYT có nguy cơ phơi nhiễm HIV do tiếp xúc nghề nghiệp với máu và dịch thể của bệnh nhân, trong đó bác sỹ chiếm 69,90%, điều dưỡng viên chiếm 19,40% và hộ lý 10,60% là . Các tình huống tiếp xúc với dịch thể của bệnh nhân 48,00% , thu hồi vật sắc nhọn 16,00%, xử lý dụng cụ sắc nhọn 29,01% và những tai biễn trong phẫu thuật 6,90%. Nguyên nhân phơi nhiễm: do không tuân thủ các biện pháp phòng ngừa phổ quát 74,30% là. Tác giả đã kết luận việc không tuân thủ các biện 11 pháp phòng ngừa phổ quát bao gồm cả sử lý chất thải không đúng cách là nguyên nhân cho phần lớn các tiếp xúc nghề nghiệp. NVYT cần phải có kiến thức liên quan đến quản lý chất thải bệnh viện, quản lý tiếp xúc nghề nghiệp, cần thiết điều trị dự phòng và tiếp tục theo dõi sau phơi nhiễm [18]. Năm 2007, Samir A Singru đã nghiên cứu tai nạn phơi nhiễm nghề nghiệp trên nhân viên chăm sóc sức khỏe, kết quả cho thấy cơ tới 92,21% trường hợp phơi nhiễm là do chấn thương với kim và vật sắc nhọn và chỉ có 7,79% do tiếp xúc với mấu/dịch thể của bệnh nhân. Vị trí tiếp xúc của nhân viên y tế phổ biến là ở tay: 61,06%, trong đó tiếp xúc ở ngón tay cái chiếm 31,15%, cánh tay là 5,75%, niêm mạc miệng và kết mạc mắt 1,23%, ở chân chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp là 0,82% [46]. Nghiên cứu của Carol M (1988-1989) nhằm đánh giá tình huống phơi nhiễm y tế với HIV. Kết quả cho thấy phơi nhiễm do tình cờ tiếp xúc với máu/dịch thể của bệnh nhân nhiễm HIV là 19,00%, tiếp xúc do bị những vết thương kim đâm trong khi làm thủ thuật là 36,00% [24]. Theo Renee Ridzon, Kathleen Gallagher: Chấn thương do kim tiêm là con đường phổ biến nhất của tiếp xúc phơi nhiễm nghề nghiệp, với tỷ lệ 27,70%, tiếp theo là tiếp xúc qua niêm mạc 19,10%, tiếp xúc qua da bị tổn thương 5,50% và cuối cùng là chấm thương với các dụng cụ sắc nhọn (trừ kim tiêm) là 5,10% [41]. Năm 2002-2003. Saulat J nghiên cứu dịch tễ học về tai nạn chấn thương do kim đâm ở NVYT tại một Bệnh viện Trung ương Buraidah. Mục đích đánh giá tỷ lệ và các dạng phơi nhiễm ở NVYT bệnh viện. Kết quả trong số NVYT báo cáo bị thương từ kim tiêm và các vật sắc nhọn thì y tá đã chiếm tới 66,00% các trường hợp, các bác sĩ chiếm 19,00%, kỹ thuật viên 10,00%, và nhân viên hỗ trợ 5,50%. Các dạng phơi nhiễm chủ yếu với kim, ống tiêm đã chiếm 63,00%. Hầu hết hoàn cảnh xảy ra chấn thương trong khi dùng kim 12 tiêm đã qua sử dụng 29,00%, trong khi phẫu thuật 19,00% và va chạm với các vật sắc nhọn 14,00%. Những thông tin này nhấn mạnh tầm quan trọng của đào tạo tăng cường nhận thức phòng chống chấn thương kim đâm [47]. 1.2.2.2. Nghiên cứu về nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS tại Việt Nam. Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 12/1990. Đến năm 1993, dịch bắt đầu bùng nổ trong nhóm NCMT tại một số tỉnh phía Nam và miền Trung như: Thành phố Hồ Chí Minh, Khánh Hoà... từ đó lan ra toàn quốc với tốc độ khá nhanh. Nhiễm HIV đã trở thành vấn đề bức xúc ở Việt Nam, HIV/AIDS đã xuất hiện ở 64/64 tỉnh thành. Nhiều địa phương, tất cả các quận/huyện, xã/phường đều có người nhiễm HIV/AIDS [9]. Số liệu về HIV diễn biến theo thời gian như sau: Năm 1996 số trường hợp nhiễm HIV mới là 1.681; Năm 1997 là 2.811; Năm 1998 là 5.670; Năm 1999 là 7.956; Năm 2000 là 10.333; Năm 2001 là 14.536; Năm 2002 là 15.790… Những con số này cho thấy: Nhiễm HIV mới hàng năm có xu hướng gia tăng, những năm gần đây công tác phòng chống HIV/AIDS đã có tác động tích cực, bằng các hoạt động thông tin giáo dục truyền thông về sự nguy hiểm của căn bệnh và cách phòng tránh cho cộng đồng, tăng cường các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu sự gia tăng nhiễm HIV, thực hiện các giải pháp chuyên môn kỹ thuật, tăng cường sự tiếp cận của người nhiễm HIV với các dịch vụ chăm sóc... số nhiễm mới đã giảm dần từng năm. Tính riêng 9 tháng đầu năm 2010 số nhiễm mới là 9.128 người, số AIDS là 1.498 người, số tử vong là 1.498 người. (Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số nhiễm cao nhất). Phân tích hình thái lây nhiễm cho thấy, trong số người phát hiện nhiễm mới: 49% nhiễm qua đường máu, 38% nhiễm qua đường tình dục, 3% qua đường mẹ con, 10% không rõ đường lây. Tỷ lệ người nhiễm ở nam là 70,8% và nữ 13 chiếm 29,2%. Phần lớn là ở nhóm tuổi 20 – 39 (80%), trẻ em dưới 15 tuổi chiếm gần 3% [3]. Tình hình dịch HIV tại Việt Nam cho thấy NVYT là đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm HIV do nghề nghiệp ngày càng được quan tâm. Tính đến tháng 6 năm 2005, trên toàn quốc có 975 trường hợp phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp, trong đó 764 trường hợp là NVYT. Riêng 6 tháng đầu năm 2005, trên toàn quốc có 7 trường hợp được báo cáo phơi nhiễm với HIV, đến cuối năm 2005 số NVYT phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV/AIDS đã lên tới 938 người. Tuy nhiên số NVYT nguy cơ phơi nhiễm với HIV khá cao ở một số cơ sở y tế như: 63 trường hợp trong năm 2003 tại bệnh viện Bạch Mai, 27 trường hợp trong giai đoạn 2000-2002 tại bệnh viện Chợ Rẫy, 14 trường hợp trong năm 2004 tại bệnh viên đa khoa Cần Thơ [trích 2]. Hầu hết các trường hợp NVYT nguy cơ phơi nhiễm với HIV trong khi chăm sóc bệnh nhân như bị kim tiêm kim khâu đâm vào tay, bị dao mổ làm rách da, bị máu bắn vào niêm mạc mắt... Các điều tra về đối tượng NVYT bị phơi nhiễm nghề nghiệp tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2000 cho thấy: điều dưỡng viên là 34,00% , Bác sỹ nội khoa 32,00%, phẫu thuật viên 53,00%, những đối tượng này báo cáo trong vòng 1 năm qua có tối thiểu 1 tổn thương da trong quá trình chăm sóc và điều trị những bệnh nhân có nhiễm HIV. Trong số những vật sắc nhọn gây tổn thương thì 53,00% do kim tiêm, một phần ba thương tích của điều dưỡng viên xảy ra trong hay sau khi tiêm thuốc và 80,00% tổn thương của phẫu thuật viên xảy ra trong khi khâu vết thương, vết mổ còn tỷ lệ phơi nhiễm qua niêm mạc là 18,00%. Trong các trường hợp điều dưỡng viêm bị phơi nhiễm qua niêm mạc thì có 40,00% bị máu bắn vào mắt còn đối với phẫu thuật viên, tỷ lệ phơi nhiễm qua niêm mạc mắt lên tới 60,00% [2]. 14 Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư khi theo dõi tất cả các trường hợp NVYT phơi nhiễm nghề nghiệp nói chung tại bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) từ tháng 2 năm 2000 đến tháng 6 năm 2009, cho thấy rằng tổng số NVYT bị tai nạn nghề nghiệp phơi nhiễm với các bệnh nguyên đường máu trong khi thao tác là 327 trường hợp, trong đó phơi nhiễm với bệnh nhân nhiễm HIV là 65 trường hợp. Hình thức phơi nhiễm xảy ra do kim tiêm, kim khâu hoặc dao đâm là 74,80% hoặc do máu và dịch tiết của bệnh bắn vào mắt 16,20%. Tỷ lệ gặp nhiều nhất ở khoa ngoại 37,90% với đối tượng thường gặp là điều dưỡng 35,50%, học viên điều dưỡng hoặc sinh viên 14,70%, nhân viên làm sạch 14,40% và bác sỹ ngoại 15,60%. Thao tác khi có tai nạn xảy ra chủ yếu trong phẫu thuật 13,50%, tiêm truyền 19,90%, lấy máu 8,30%, trong lúc đậy nắp kim tiêm 11,90%, thu gom rác thải y tế 14,90%. Nguyên nhân thường gặp là do bất cẩn 72,20%, không tuân thủ phòng hộ quy định 24,70%. Khi xảy ra tai nạn phơi nhiễm có 48,90% NVYT không biết bệnh nhân có nhiễm HIV trước đó [12]. Theo kết quả đánh giá nhu cầu đào tạo tại 8 trường Đại học Y trên toàn quốc do trường Đại học Y Hà Nội tiến hành năm 2005, số NVYT là cán bộ giảng dạy và sinh viên Y khoa đã từng tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch tiết có nguy cơ phơi nhiễm HIV chiếm tỷ lệ khá cao (37,00% - 59,50%), đặc biệt là các cán bộ giảng dạy ở khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Truyền nhiễm, khoa Da liễu, khoa Huyết học... Tuy nhiên số cán bộ giảng dạy và sinh viên báo cáo trực tiếp hoặc gián tiếp với lãnh đạo hoặc những người có trách nhiệm về tai nạn nghề nghiệp này lại chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 18,00%) nên con số báo cáo về các trường hợp tai nạn nghề nghiệp với HIV chắc chắn thấp hơn con số thực tế nhiều lần [ trích 2]. 15 1.2.3. Hiểu biết và thực hành dự phòng phơi nhiễm HIV/AIDS nghề nghiệp của sinh viên y và NVYT. Theo kết quả đánh giá nhu cầu đào tạo tại 8 trường Đại học Y trên toàn quốc do trường Đại học Y Hà Nội tiến hành năm 2005, số cán bộ giảng dạy và sinh viênY đã từng tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch tiết mà lo lắng có nguy cơ phơi nhiễm HIV chiếm tỷ lệ kkhá cao (37,00% - 59,50%). Hầu hết các NVYT được điều tra đều chưa có hiểu biết một cách đầy đủ đối với các kiến thức cơ bản về HIV/AIDS, chỉ có chưa tới 1/3 số cán bộ giảng dạy và sinh viên Y nêu đúng các phương cách xét nghiệm HIV/AIDS. Có tới 3,80%16,80% cán bộ giảng dạy cho rằng nước bọt, nước tiểu, mồ hôi có nguy cơ cao lây nhiễm HIV. Đặc biệt số người nêu đúng và đủ các giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS cũng như kiến thức về nhóm thuốc kháng virus chiếm tỷ lệ thấp. Bên cạnh đó NVYT cũng chưa hiểu rõ các quy định chuyên môn về quản lý người nhiễm HIV, dự phòng phổ cập, hạn chế trong thực hiện các thao tác an toàn tránh tai nạn nghề nghiệp và sử dụng trang bị bảo hộ lao động, né tránh bệnh nhân HIV/AIDS nhưng chủ quan khi chăm sóc điều trị cho bệnh nhân không rõ tình trạng nhiễm. Các cán bộ và sinh viên chưa nắm rõ biện pháp khử trùng và tiệt trùng, cách sử trí các bơm kim tiêm và dụng cụ phòng thí nghiệm cần sử dụng lại. Chỉ có khoảng 2/3 NVYT và sinh viên y cho rằng không nên dùng tay đậy nắp kim tiêm. Số cán bộ và sinh viên y thực hiện các quy định về an toàn trong chm sóc y tế chiếm tỷ lệ nhỏ. Chỉ có 51,00% cán bộ giảng dạy và 30,00% sinh viên y chưa bao giờ dung tay đậy nắp kim tiêm và khoảng 2/3 luôn sát trùng tay sau những thủ thuật tiếp xúc với máu [ trích 2]. Trong điều trị dự phòng phơi nhiễm HIV, các cán bộ và sinh viên chưa hiểu biết đầy đủ. Chỉ 1/3 số người được điều tra biết có thể dự phòng nhiễm HIV bằng cách uống thuốc kháng virus. Chỉ có 35,70% sinh viên Y và 16 53,40% cán bộ giảng dạy nêu được thời gian uống liều đầu tiên không nên quá 6 giờ và 1/3 cho rằng thời gian điều trị kéo dài 4 tuần. Trên thực tế sinh viên y và cán bộ giảng dạy được điều trị dự phòng bằng ARV sau khi phơi nhiễm trực tiếp với máu và dịch tiết nhiễm HIV chiếm tỷ lệ rất thấp (tương ứng là 3,40% và 10,20%). Chỉ có 16,00-18,00% người đã từng đi xét nghiệm HIV vì tai nạn nghề nghiệp [ trích 2]. Theo điều tra của Guruprasad Y (Ấn Độ) trên 120 sinh viên Nha khoa về kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến nguy cơ lây nhiễm HIV do tai nạn kim đâm. Kết quả cho thấy số sinh viên không biết rằng virus có thể được truyền qua kim bị nhiễm chiếm 11,00%, số sinh viên không biết chính xác phương pháp sử lý kim tiêm và ống tiêm dùng một lần là 67,50%, khoảng 26,00% nói rằng họ sẽ nặn bóp máu tại nơi bị chấn thương khi phơi nhiễm và chỉ có 30,00% nói rằng họ sẽ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm. Tác giả kết luận là các bác sỹ nha khoa có nguy cơ lây nhiễm HIV cao chủ yếu là do tình cờ tiếp xúc với máu và dịch cơ thể bị nhiễm và việc cần thiết nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành cho NVYT trong phòng lây nhiễm HIV [30]. 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp HIV/AIDS tại các cơ sở y tế. 1.3.1. Nguy cơ phơi nhiễm với HIV của NVYT. Nhiễm HIV cũng như một số tác nhân gây bệnh qua đường máu như virus viêm gan B, viêm gan C... có thể lây truyền tại cơ sở Y tế từ bệnh nhân sang NVYT, từ bệnh nhân sang bệnh nhân hoặc từ NVYT sang bệnh nhân. Virus gây bệnh (HIV) hiện diện trong máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và cổ tử cung, nước tiểu và phân, dịch tiết của vết thương , nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, dịch não tủy, nước ối, hoạt dịch và dịch màng tim. Theo thống kê cho tới nay mặc dù máu là dịch duy nhất có liên quan tới việc lây truyền HIV tại cơ sở Y tế, về nguyên tắc bất kỳ dịch cơ thể nào chứa máu có thể nhìn thấy bằng 17 mắt thường đều có khả năng lây nhiễm. Một số chất dịch cơ thể không chứa máu cũng có thể là nguồn lây nhiễm Những dịch này bao gồm: dịch tiết âm đạo, tinh dịch, dịch màng bụng, dịch não tủy, nước ối, hoạt dịch và dịch màng tim. Chất dịch cơ thể được coi là có nguy cơ lây nhiễm rất thấp, và trên thực tế chưa có trường hợp nào báo cáo bị lây nhiễm qua nguồn này là: nước tiểu và phân, nước bọt, nước mắt, dịch mũi, chất nôn và mồ hôi [ trích 2], [18]. Bảng dịch cơ thể và nguy cơ lây nhiễm HIV Dịch được coi là có Dịch được coi là có Dịch được coi là có nguy cơ cao nguy cơ thấp nguy cơ rất thấp* Máu, huyết thanh Dịch màng ối Chất nhầy cổ tử cung Tinh dịch Dịch não tủy Dịch nôn Dịch âm đạo Dịch màng phổi Phân Dịch màng bụng Nước bọt Dịch màng tim Mồ hôi Hoạt dịch Nước mắt Sữa mẹ Nước tiểu (*) Nếu những dịch này chứa máu nhìn thấy được bằng mắt thường thì không được coi là nguy cơ rất thấp Nguy cơ phơi nhiễm với HIV có thể xảy ra với tất cả các NVYT trực tiếp điều trị phục vụ và chăm sóc bệnh nhân như: bác sỹ, y tá, điều dưỡng viên, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên, hộ lý…Nguy cơ lây nhiễm HIV cũng như các bệnh lây truyền qua đường máu khác phụ thuộc vào mức độ an toàn của các thao tác trong quá trình làm việc của các NVYT, vào tỷ lệ nhiễm HIV trong quần thể và tần xuất cũng như số lần phơi nhiễm. Các dạng phơi nhiễm thường gặp trong quá trình làm việc của NVYT [29], [32], [36]: 18 - Kim tiêm đâm qua da khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm hoặc khi rút kim ra khỏi đường truyền tĩnh mạch. Phơi nhiễm cũng thường xảy ra khi NVYT dùng tay đậy nắp kim tiêm sau khi làm xong thủ thuật - Dụng cụ sắc nhọn đâm qua da trong quá trình phẫu thuật hoặc làm thủ thuật chọc dò. - Kim khâu đâm qua da khi khâu vết thương và vết mổ hoặc bị thương do dao mổ hoặc các dụng cụ sắc nhọn khác gây ra trong quá trình phẫu thuật. - Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc chất dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào. - Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc bắn vào niêm mạc (miệng, mắt, mũi, họng). - Ngoài ra còn có một số dạng phơi nhiễm khác: thao tác với các dụng cụ hay bệnh phẩm như bỏ bệnh phẩm hoặc dụng cụ vào thùng chứa, chùi rửa dụng cụ, bị kim đâm qua thành tùng rác, kim trong thùng rác đựng vật sắc nhọn quá đầy hoặc bị thủng đâm phải. Như vậy, lây nhiễm HIV trong môi trường chăm sóc y tế chủ yếu xảy ra khi NVYT tiếp xúc trực tiếp với máu và dịch thể của bệnh nhân. 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ lây nhiễm HIV. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến phơi nhiễm và lây nhiễm HIV được chia thành 5 yếu tố [21], [35], [40],[44]. Bảng đánh giá mức độ nguy cơ lây nhiễm HIV 19 Mức độ nguy cơ Điều kiện Nguy cơ cao Bị dụng cụ sắc nhọn dính máu và dịch thể của người bệnh xuyên qua da. Máu, dịch thể của người 1. Kiểu phơi nhiễm bệnh bắn vào vùng da bị tổn thương Máu, dịch thể của người bệnh bắn vào niêm mạc 2. Số lượng máu/dịch thể Máu/dịch thể nhiều và thời gian tiếp xúc Thời gian tiếp xúc lâu 3. Loại dụng cụ có máu và dịch thể người bệnh gây tổn thương 4. Mức độ tổn thương 5. Giai đoạn lâm sàng của nguồn nhiễm Nguy cơ thấp Máu, dịch thể của người bệnh bắn vào vùng da bị lành Máu/dịch thể ít Thời gian tiếp xúc nhanh Kim to nòng Kim nhỏ nòng Sâu Giai đoạn sơ nhiễm và giai đoạn AIDS Nông Giai đoạn tiến triển Một số y tố ảnh hường đến nguy cơ phơi nhiễm Thứ nhất là: Hoàn cảnh xảy ra phơi nhiễm. - Kiểu phơi nhiễm dưới da do kim hoặc vật sắc nhọn đâm…Tổn thương dưới da, niêm mạc hoặc da lành tiếp xúc với dịch thể của bệnh nhân là thường gặp nhất. - Loại dịch sinh học nguy cơ phơi nhiễm: Máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và các dịch cơ thể có máu nhìn thấy bằng mắt thường được coi là dịch có nguy cơ lây nhiễm cao. NVYT tiếp xúc với sữa mẹ không có nguy cơ lây nhiễm, nhưng nên đeo găng khi lấy sữa mẹ được bảo quản từ ngân hàng sữa. - Lượng máu hoặc dịch cơ thể phơi nhiễm: Nguy cơ lây nhiễm sẽ cao hơn nếu NVYT phơi nhiễm với một lượng lớn máu khi bị kim tiêm đâm trực tiếp vào mạch máu, hay bị đâm sâu, bị tổn thương do các vật sắc nhọn dính máu nhìn thấy bằng mắt thường được. Nguy cơ lây nhiễm lớn hơn với tổn 20 thương do kim tiêm đường kính lớn đâm vào. Các vết thương sâu và rộng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn. - Thời gian tiếp xúc với máu, dịch chứa máu càng lâu nguy cơ lây nhiễm càng cao. - Thời gian virus tồn tại ngoài cơ thể bệnh nhân càng lâu thì khả năng lây nhiễm càng thấp. Những yéu tố ảnh hưởng đến khả năng sống của virus bên ngoài cơ thể con người là các điều kiện môi trường như nhiệt độ, hóa chất. HIV đề kháng với nhiệt độ lạnh, tia Gamma, tia cực tím, virus sống 3 ngày trong máu bệnh nhân nếu ở ngoài trời, bị tiêu diệt bởi cồn 70 0 , nước javen hoặc đun trong 30 phút ở nhiệt độ 560C. Thứ hai là: Đặc điểm nguồn phơi nhiễm là bệnh nhân. - Nguồn phơi nhiễm là chất dịch cơ thể của người nhiễm HIV giai đoạn cấp, người nhiễm HIV có nhiễm trùng cơ hội, bệnh nhân AIDS có nguy cơ lây nhiễm cao hơn do số lượng virus trong cơ thể những bệnh nhân này rất cao. - Phơi nhiễm với máu hoặc dịch chứa máu của người nhiễm HIV có số lượng tế bào lympho TCD4 thấp có nguy cơ lây nhiễm cao do nồng độ virus ở những bệnh nhân này cao. - Nồng độ virus bao gồm cả virus nằm trong và ngoài tế bào. - Nguy cơ lây nhiễm HIV còn phụ thuộc vào chủng virus của bệnh nhân là nguồn phơi nhiễm, đặc biệt chủng virus tạo hợp bào. - Tình trạng nhiễm HIV chưa rõ, nguy cơ nhiễm thường được cân nhắc nếu bệnh nhân này thuộc nhóm nguy cơ cao (tiêm chích ma túy, gái mại dâm, tình dục đồng giới nam). - Thuốc kháng virus đã sử dụng cho bệnh nhân, nếu phơi nhiễm từ nguồn này thì nguy cơ lây nhiễm HIV cao hơn mặc dù có được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm.