Tài liệu Thực trạng giám sát viêm gan vi rút b, c tại tỉnh thái bình và hiệu quả một số biện pháp can thiệp.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO \ BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ------------*-------------- THỰC TRẠNG GIÁM SÁT VIÊM GAN VI RÚT B, C TẠI TỈNH THÁI BÌNH VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG ------------*-------------VŨ NGỌC LONG THỰC TRẠNG GIÁM SÁT VIÊM GAN VI RÚT B, C TẠI TỈNH THÁI BÌNH VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC MÃ SỐ: 62 72 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Phan Trọng Lân 2. GS. TS. Phạm Ngọc Đính HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: GS. TS. Phạm Ngọc Đính, Phó Chủ tịch thường trực Hội Y học dự phòng Việt Nam, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình xây dựng đề cương, thu thập số liệu và viết báo cáo luận án. PGS. TS. Phan Trọng Lân, Viện trưởng Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, người Thầy đã tận tình động viên, khích lệ, hướng dẫn và hỗ trợ cần thiết nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thiện luận án. PGS. TS. Trần Đắc Phu, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, ThS. Đặng Quang Tấn, Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để thu thập số liệu, viết báo cáo và tham gia vào các hoạt động xây dựng chính sách, kế hoạch liên quan đến các nội dung nghiên cứu của luận án. BSCK II. Nguyễn Văn Thơm, Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Thái Bình, BSCK I. Đỗ Văn Siu, Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Hưng Hà, BSCKI. Lương Văn Phong, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hưng Hà cùng các cán bộ y tế thuộc các đơn vị liên quan đến công tác giám sát bệnh truyền nhiễm tỉnh Thái Bình đã hỗ trợ tích cực trong việc thu thập số liệu, triển khai các hoạt động can thiệp của nghiên cứu và đóng góp quan trọng trong việc hoàn thành báo cáo luận án. Các Thầy, Cô trong Chương trình đào tạo Nghiên cứu sinh, Hội đồng bảo vệ cùng các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã hỗ trợ trong quá trình học tập, nghiên cứu và góp ý quý báu trong việc viết báo cáo, hoàn thành luận án. Sự hỗ trợ không biết mệt mỏi của người thân trong gia đình, đặc biệt là vợ tôi đã dành thời gian để tôi chuyên tâm triển khai các hoạt động nghiên cứu, viết báo cáo và sự động viên để tôi hoàn thành tốt bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng Vũ Ngọc Long năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận án này là công trình nghiên cứu nghiêm túc và trung thực. Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu được thực hiện dựa vào đề tài cấp cơ sở của Cục Y tế dự phòng: “Thực trạng giám sát viêm gan vi rút B và viêm gan vi rút C tại tỉnh Thái Bình và hiệu quả một số biện pháp can thiệp” do tôi làm chủ đề tài. Tôi đã được các thành viên tham gia đồng ý sử dụng số liệu cho luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Vũ Ngọc Long MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. Đặc điểm chung về viêm gan vi rút .................................................................................... 3 1.2. Đặc tính, hình thức lây truyền của vi rút viêm gan B, C ................................................... 3 1.2.1. Vi rút viêm gan B.............................................................................................. 3 1.2.2. Vi rút viêm gan C.............................................................................................. 6 1.3. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B, C trên thế giới và tại Việt Nam ............................. 10 1.3.1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B................................................................ 10 1.3.2. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C................................................................ 15 1.4. Giám sát bệnh truyền nhiễm và giám sát viêm gan vi rút ............................................... 19 1.4.1. Giám sát bệnh truyền nhiễm .......................................................................... 19 1.4.2. Giám sát viêm gan vi rút ................................................................................ 26 1.4.3. Các biện pháp xét nghiệm phát hiện vi rút viêm gan B, C........................... 32 1.5. Một số chiến lược phòng chống viêm gan vi rút trên thế giới và tại Việt Nam ..... 35 1.5.1. Một số chiến lược phòng chống viêm gan vi rút trên thế giới ..................... 35 1.5.2. Kế hoạch phòng chống viêm gan vi rút tại Việt Nam .................................. 38 1.6. Một số đặc điểm chính của tỉnh và thông tin về hệ thống y tế tại Thái Bình ........ 38 1.6.1. Một số đặc điểm của tỉnh Thái Bình.............................................................. 38 1.6.2. Hệ thống y tế của tỉnh Thái Bình .................................................................. 39 1.6.3. Kết quả giám sát viêm gan vi rút tại tỉnh Thái Bình giai đoạn 2005 – 2014.....39 CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 41 2.1. Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015............................................................................................................................................ 41 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 41 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 42 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 42 2.1.4. Các nhóm biến số trong nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính ..... 46 2.1.5. Công cụ thu thập thông tin ............................................................................. 47 2.1.6. Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................................... 47 2.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tuyến huyện. .................................................................... 48 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 48 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................. 49 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 49 2.2.4. Các nhóm biến số và chỉ số ............................................................................ 55 2.2.5. Công cụ thu thập và các biện pháp can thiệp ................................................ 55 2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu...................................................................... 59 2.3. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu .............................................................................. 59 2.3.1. Các phần mềm sử dụng ................................................................................. 59 2.3.2. Cách phân tích và trình bày kết quả mô tả thực trạng .................................. 60 2.3.3. Cách phân tích và trình bày kết quả can thiệp .............................................. 60 2.3.4. Một số tiêu chí đánh giá ................................................................................. 61 2.3.5. Sai số và kỹ thuật hạn chế sai số .................................................................... 62 2.4. Tổ chức thực hiện .............................................................................................................. 63 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................................. 64 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 65 3.1. Thực trạng hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015 ..... 65 3.1.1.Thực trạng về cấu trúc, thành phần và tính pháp lý của hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C ......................................................................................... 65 3.1.2. Thực trạng về năng lực đảm bảo, chính sách, chế độ trong hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C ........................................................................................... 70 3.1.3. Thực trạng về năng lực hoạt động của hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015 .................................................................................... 80 3.1.4. Kết quả điều tra kiến thức, thái độ và thực hành về hoạt động giám sát viêm gan vi rút trong năm 2015 của tỉnh Thái Bình ........................................................ 84 3.1.5. Một số kết quả giám sát viêm gan vi rút B, C trong năm 2015 của tỉnh Thái Bình ........................................................................................................................ 88 3.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tuyến huyện của tỉnh Thái Bình năm 2016 ...................................................... 90 3.2.1. Một số kết quả triển khai biện pháp tăng cường giám sát viêm gan vi rút . 90 3.2.2. Hiệu quả trong thay đổi chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C ............ 93 3.2.3. Hiệu quả độ nhạy của phương thức giám sát mới tại huyện Hưng Hà ......... 94 3.2.4. Tính hữu dụng trong thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của nhân viên y tế ở huyện can thiệp và đối chứng............................................................................ 95 3.2.5. Ý kiến về tính phù hợp, lợi ích và khả thi của biện pháp can thiệp của cán bộ y tế tại huyện Hưng Hà ............................................................................................. 98 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 100 4.1. Về thực trạng hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015 ...100 4.1.1. Đối với tính pháp lý và thực trạng cán bộ y tế của hệ thống giám sát viêm gan vi rút tại tỉnh Thái Bình năm 2015 .................................................... 100 4.1.2. Về năng lực đảm bảo, chính sách, chế độ trong hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015 ..................................................... 103 4.1.3. Về thực trạng về năng lực hoạt động của hệ thống giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình năm 2015 ................................................................. 110 4.1.4. Về kiến thức, thái độ và thực hành về hoạt động giám sát viêm gan vi rút trong năm 2015 của tỉnh Thái Bình ....................................................................... 111 4.1.5. Về kết quả giám sát viêm gan vi rút trong năm 2015 của tỉnh Thái Bình. 114 4.2. Về hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tuyến huyện tỉnh Thái Bình năm 2016 ....................................................................114 4.2.1. Đối với kết quả triển khai hoạt động tăng cường giám sát viêm gan vi rút ....114 4.2.2. Về hiệu quả trong thay đổi chất lượng giám sát viêm gan vi rút................ 116 4.2.3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp nâng cao chất lượng giám sát ................................................................................................................... 118 4.2.4. Về sự phù hợp, lợi ích và khả thi của hoạt động can thiệp tại huyện Hưng Hà ...................................................................................................................... 120 4.2.5. Về các hạn chế của hoạt động can thiệp tại huyện Hưng Hà năm 2016 ... 121 4.2.6. Những đóng góp và hạn chế của luận án .................................................... 124 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 126 1. Thực trạng hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình, năm 2015... 126 2. Hiệu quả can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình năm 2016 .............................................................. 126 KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 128 DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ........................................................... i TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ ii PHỤ LỤC ................................................................................................................. xv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt AIDS Anti-HCV ARN-HCV Tiếng Anh Aquired Immuno Deficiency Syndrom Antibody against hepatitis C virus Acid Ribonucleic Hepatitis C virus Tiếng Việt Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Kháng thể kháng vi rút viêm gan C A xít nhân của vi rút viêm gan C BTN Bệnh truyền nhiễm BVĐK Bệnh viện đa khoa CSHQ Chỉ số hiệu quả ĐNCB Định nghĩa ca bệnh HBsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan C HBV Hepatitis B Virus Vi rút viêm gan B HCV Hepatitis C Virus Vi rút viêm gan C Hiệu quả can thiệp HQCT MMT Methadone Maintenance Therapy Phương pháp điều trị Methadone NVYT Nhân viên y tế PCD Phòng chống dịch PKB Phòng khám bệnh SCT Sau can thiệp TCT Trước can thiệp TTYT Trung tâm Y tế TYT Trạm Y tế VGB Viêm gan B VGC Viêm gan C VGVR Viêm gan vi rút VSDT Vệ sinh dịch tễ WHO YTDP World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Y tế dự phòng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tên bảng Tỷ lệ người mang HBsAg trong nhóm người khoẻ mạnh trong các Trang 13 nghiên cứu tại Việt Nam 1.2. Năng lực xét nghiệm vi rút viêm gan tại Việt Nam 34 1.3. Tình hình viêm gan vi rút giai đoạn 2005-2014 tại tỉnh Thái Bình 40 3.1. Các đơn vị tham gia giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình 66 3.2. Số liệu bệnh nhân điều trị Methadone 2015 - 2016 67 3.3. Một số đặc điểm NVYT ở các đơn vị YTDP của tỉnh Thái Bình năm 68 2015 3.4. Một số đặc điểm NVYT ở các bệnh viện của tỉnh Thái Bình năm 2015 68 3.5. Cơ cấu NVYT tham gia giám sát tại đơn vị y tế dự phòng 69 3.6. Cơ cấu NVYT tham gia giám sát tại các đơn vị bệnh viện 69 3.7. Ý kiến của các đơn vị về thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị sử dụng 70 cho giám sát viêm gan vi rút B, C 3.8. Thực trạng cơ sở xét nghiệm (vi sinh - miễn dịch) phục vụ cho giám sát 71 bệnh truyền nhiễm 3.9. Kết quả số đơn vị đã thực hiện xét nghiệm phát hiện vi rút viêm gan vi 72 rút B, C 3.10. Tình trạng có lưu trữ các văn bản hướng dẫn chuyên môn về giám sát 73 bệnh truyền nhiễm 3.11. Thực trạng mẫu biểu giám sát bệnh truyền nhiễm đang được sử dụng 74 3.12. Ý kiến của các đơn vị về việc áp dụng công nghệ thông tin trong công 77 tác báo cáo viêm gan vi rút 3.13. Ý kiến về việc điều phối, phối hợp dự phòng - điều trị trong giám sát viêm gan vi rút 79 3.14. Kết quả báo cáo giám sát viêm gan vi rút B, C có kết quả xét nghiệm, 80 năm 2015 3.15. Sử dụng kết quả giám sát viêm gan vi rút B, C trong xây dựng kế hoạch, 81 phòng chống dịch 3.16. Một số đặc điểm của NVYT tại các đơn vị điều tra 84 3.17. Tỷ lệ NVYT có kiến thức đúng về viêm gan vi rút và giám sát viêm gan 85 vi rút 3.18. Tỷ lệ NVYT có thái độ đúng về giám sát viêm gan vi rút 86 3.19. Tỷ lệ NVYT có thực hành đúng trong giám sát viêm gan vi rút 87 3.20. Kết quả giám sát trường hợp mắc viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái 88 Bình, năm 2015 3.21. Tỷ lệ tham gia các lớp tập huấn của NVYT huyện Hưng Hà 90 3.22. Một số thay đổi trong việc giám sát viêm gan vi rút B, C 91 3.23. Số bệnh nhân viêm gan vi rút B, C phát hiện trong năm 2016 của huyện 92 Hưng Hà và Vũ Thư 3.24. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan trong nhóm đối tượng điều trị 92 Methadone tại huyện Hưng Hà và Vũ Thư năm 2016 3.25. Hiệu quả về chất lượng báo cáo số liệu giám sát viêm gan vi rút B, C 93 3.26. Độ nhạy ước tính của các phương thức giám sát mới tại huyện Hưng Hà 94 năm 2015 - 2016 3.27. Thay đổi về kiến thức của NVYT ở huyện can thiệp và đối chứng 95 3.28. Thay đổi thái độ của NVYT ở huyện can thiệp và đối chứng 96 3.29. Thay đổi về thực hành của NVYT ở huyện can thiệp và đối chứng 97 3.30. Ý kiến về lợi ích và tính phù hợp các hoạt động can thiệp của NVYT 98 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B 4 1.2. Cấu trúc của vi rút viêm gan C 6 1.3. Phân bố tỷ lệ mắc HBV trên thế giới năm 2017 11 1.4. Phân bố tỷ lệ mắc HCV trên thế giới năm 2017 15 1.5. Hệ thống thông tin, báo cáo bệnh truyền nhiễm 25 2.1 Cây vấn đề - Những hạn chế trong giám sát VGVR B, C theo Thông 52 tư 48/2010/TT-BYT dẫn tới giả thiết can thiệp 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 54 3.1 Sơ đồ cấu trúc các đơn vị tham gia giám sát VGVR tại tỉnh Thái Bình 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tên biểu đồ Trang Đánh giá của NVYT các tuyến về hoạt động giám sát viêm gan vi rút 82 trước can thiệp 3.2. Tỷ lệ đào tạo về giám sát bệnh truyền nhiễm tại các tuyến 83 3.3. Tỷ lệ đào tạo về giám sát viêm gan vi rút tại các tuyến 83 3.4. Tính khả thi của các biện pháp can thiệp 99 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút (VGVR) là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh cảnh viêm gan do một nhóm các vi rút có đặc điểm riêng về dịch tễ học gây ra [5], [21]. Trong đó viêm gan vi rút B, C là gánh nặng lớn đối với sức khỏe người dân với diễn biến kéo dài dẫn đến viêm gan mạn, xơ gan và ung thư gan [1]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có trên 240 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B (VGB) và có khoảng 130 - 170 triệu trường hợp nhiễm vi rút viêm gan C (VGC) mạn tính [130], [131]. Hàng năm trên thế giới có khoảng một triệu trường hợp tử vong có liên quan đến viêm gan vi rút [92]. Việt Nam là một trong những nước thuộc khu vực Đông Nam Á lưu hành vi rút viêm gan B, C. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan của một số nhóm dân cư ở nước ta là khá cao từ 8 - 25% đối vi rút viêm gan B; 2,5 - 4,1% đối với nhóm vi rút viêm gan C [8], [114]. Như vậy, nhiễm vi rút viêm gan B, C đang là vấn đề lớn đối với sức khỏe người dân nước ta hiện nay với những nguy cơ gây biến chứng và gây tử vong [87]. Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 48/2010/TT-BYT của Bộ Y tế (BYT), nhóm viêm gan vi rút là một trong 28 bệnh truyền nhiễm (BTN) phải báo cáo trong hệ thống giám sát (HTGS) bệnh truyền nhiễm; tuy nhiên, số liệu mang tính cộng gộp, chưa phân loại được viêm gan vi rút khác nhau, chưa có thông tin cần thiết để tiếp tục theo dõi người bệnh. Theo Niên giám thống kê y tế của Bộ Y tế, hàng năm nước ta ghi nhận khoảng 9.000 trường hợp mắc viêm gan vi rút, con số này rất nhỏ so với tỷ lệ ước tính nhiễm vi rút viêm gan B, C trong các nghiên cứu đã được công bố [14]. Thêm vào đó, thời gian yêu cầu báo cáo đối với bệnh VGVR theo tháng nên khó khăn trong việc cập nhật thông tin tình hình bệnh do vi rút viêm gan gây ra để triển khai các hoạt động phòng, điều trị một cách kịp thời. Vì vậy, câu hỏi đặt ra là thực trạng giám sát viêm gan vi rút B, C nước ta như thế nào và có thể cải thiện hệ thống giám sát hiện tại để nâng cao chất lượng hệ thống giám sát để có thể triển khai các biện pháp phòng bệnh, điều trị kịp thời? Do đó, nếu hệ thống giám sát có thể cung cấp được số liệu giám sát mô tả được rõ ràng hơn thực 2 trạng nhiễm vi rút viêm gan tại cộng đồng, xác định rõ được các loại vi rút gây bệnh viêm gan và có thể phát hiện sớm hơn các trường hợp nhiễm viêm gan vi rút B, C sẽ góp phần triển khai các biện pháp phòng và điều trị một cách hiệu quả hơn đối với bệnh nhân nhiễm viêm gan vi rút, góp phần tích cực vào việc nâng cao sức khỏe của người dân. Thái Bình là một tỉnh đồng bằng khu vực miền Bắc với dân số khoảng 1,8 triệu người với mật độ dân số 1.138 người/km², sống tương đối tập trung ở 8 huyện, 284 xã, phường, thị trấn. Hệ thống y tế được phát triển đa dạng và động bộ từ tuyến tỉnh đến tuyến xã, đã triển khai giám sát bệnh truyền nhiễm bao gồm cả viêm gan vi rút từ nhiều năm tại tỉnh Thái Bình; đồng thời tỉnh Thái Bình cũng đã tham gia thực hiện nhiều hoạt động phối hợp trong việc nghiên cứu khoa học, ứng dụng thí điểm với các đơn vị của Bộ Y tế do đó có kinh nghiệm trọng việc triển khai áp dụng các hoạt động can thiệp nâng cao sức khỏe người dân các hoạt động thí điểm về y tế [4]. Từ thực tế trên, với mục đích nắm được thực trạng về hệ thống giám sát vi rút viêm gan B, C và thử nghiệm một số hoạt động can thiệp nhằm thay đổi phương thức giám sát viêm gan vi rút dựa vào ca bệnh xác định, theo dõi theo ca bệnh và rút ngắn thời gian báo cáo với mục đích phân loại được và báo cáo sớm các loại vi rút viêm gan trong hệ thống báo cáo giám sát ở tỉnh Thái Bình để làm cơ sở mở rộng ra các tỉnh khác ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện luận án “Thực trạng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình và hiệu quả một số biện pháp can thiệp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng hoạt động giám sát viêm gan vi rút B, C tại tỉnh Thái Bình, năm 2015. 2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng giám sát viêm gan vi rút B, C tại tuyến huyện của tỉnh Thái Bình, năm 2016. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm chung về viêm gan vi rút Viêm gan vi rút là tên chung cho các viêm gan do vi rút viêm gan gây ra, chủ yếu là các loại vi rút viêm gan A, B, C, D, E, G [5], [42]. Hàng năm trên thế giới có khoảng 1.000.000 trường hợp tử vong có liên quan đến viêm gan vi rút (chiếm khoảng 2,7% tổng số các trường hợp tử vong). Ước tính có khoảng 57% các trường hợp xơ gan và 78% trường hợp ung thư gan tiên phát do nhiễm vi rút viêm gan B, C [67], [126], [130]. Các loại vi rút viêm gan khác nhau thường có đường lây truyền khác nhau: loại vi rút viêm gan A, E thường bị nhiễm bệnh qua đường tiêu hóa do ăn phải thức ăn hoặc nước uống có vi rút, thường gặp ở những nước đang phát triển nhất là ở những vùng kém vệ sinh, trong khi đó loại vi rút viêm gan B, C, D, G thường do kết quả của nhiễm dịch cơ thể có vi rút qua đường máu hoặc các sản phẩm của máu có nhiễm vi rút viêm gan, lây truyền từ mẹ sang con, từ các thành viên gia đình sang trẻ em hoặc do quan hệ tình dục. Vi rút viêm gan D chỉ có khả năng gây bệnh khi có mặt của vi rút viêm gan B [107]. Vi rút viêm gan có thể gây các biểu hiện lâm sàng cấp tính hoặc mạn tính; các nhiễm trùng cấp tính thường không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện rất ít như: hoàng đản (vàng da, vàng mắt), nước tiểu sẫm màu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng; tuy nhiên, những trường hợp nặng có thể gây ra teo gan cấp hoặc diễn biến kéo dài dẫn đến viêm gan mạn, xơ gan và ung thư, đặc biệt những trường hợp nhiễm loại vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C. Các nhiễm trùng mãn tính do viêm gan vi rút thường có biểu hiện mờ nhạt, không rõ ràng nên việc chẩn đoán xác định thường bị muộn; hậu quả thường dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư gan [123]. 1.2. Đặc tính, hình thức lây truyền của vi rút viêm gan B, C 1.2.1. Vi rút viêm gan B 1.2.1.1. Đặc điểm hình thái và tính chất * Cấu trúc vi rút viêm gan 4 Vi rút viêm gan B là thành viên của họ Hepadnaviridae có nhân là DNA, có hình cầu nhỏ, đường kính 40 nm, gồm 3 lớp bao ngoài dày khoảng 7 nm, vỏ capxit hình hộp có đường kính khoảng 27 - 28 nm và lõi chứa bộ gen của vi rút [5]. Ảnh vi rút viêm gan B (CDC) Cấu trúc của vi rút viêm gan B Hình 1.1. Cấu trúc của vi rút viêm gan B [56] * Thời gian ủ bệnh Thời gian ủ bệnh của vi rút viêm gan B trung bình 60 - 90 ngày (có thể từ 30 - 180 ngày). * Đường lây truyền và một số yếu tố nguy cơ Đường lây truyền chính là qua đường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang con. Lượng vi rút tập trung cao ở trong máu, huyết thanh và các vùng bị tổn thương, mức độ trung bình ở tinh trùng, nước bọt và dịch âm đạo và mức độ thấp hoặc không thấy ở trong các dịch khác của cơ thể [21]. Đường lây truyền có bản giống với lây truyền của vi rút HIV nhưng khả năng nhiễm cao hơn từ 50 đến 100 lần, vi rút viêm gan B có thể tồn tại ngoài cơ thể người ít nhất 7 ngày, trong thời gian này, vi rút viêm gan B có thể vào cơ thể và gây nhiễm trùng [21], [36]. Tỷ lệ người tiêm chích ma túy ở Châu Âu và Bắc Mỹ mang dấu ấn HBV rất cao chiếm 65 - 90% và chiếm khoảng 25 - 50% trong tổng số các trường hợp viêm gan B ở các nước như Đan Mạch, Thụy Điển, Thụy Sỹ và Hoa Kỳ [64]. Ở Hoa Kỳ, việc sử dụng bơm kim tiêm an toàn trong nhóm tiêm chích đã làm giảm 40% tỷ lệ mắc viêm gan vi rút B trong nhóm này [23]. 5 1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng Dấu hiệu nhiễm vi rút viêm gan B thường rất mờ nhạt, khó phát hiện, tuy nhiên, cũng có thể ghi nhận một số triệu chứng kéo dài khoảng vài tuần với biểu hiện vàng da, nước tiểu đục, rất mệt, nôn, buồn nôn và đau bụng. Theo Tawlotsky J.M. và cộng sự, 80 - 90% các trường hợp nhiễm trùng vi rút viêm gan B là không có triệu chứng [88]. Viêm gan cấp tính: các biểu hiện lâm sàng được biểu hiện những triệu chứng của nhiễm trùng cấp tính như sốt, mệt mỏi và những biểu hiện của tổ chức gan bị hủy hoại như chán ăn, buồn nôn, vàng da, nước tiểu sẫm màu [129]. Viêm gan mạn tính: các tài liệu hiện nay không xác định rõ ràng triệu chứng viêm gan vi rút mạn tính, việc xác định viêm gan vi rút mạn tính khi không có các biểu hiện của viêm gan cấp tính và có kết quả xét nghiệm đặc hiệu: HBsAg (+) trên 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+); chỉ số men gan AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng; có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác [13], [129]. 1.2.1.3. Các biện pháp phòng bệnh Biện pháp phòng bệnh chính là tiêm vắc xin viêm gan B, WHO khuyến cáo tiêm vắc xin cho trẻ em và cả người trưởng thành. Ở các quốc gia dịch bệnh lưu hành ở mức cao, nên tiêm 3 mũi vắc xin viêm gan B, bao gồm mũi tiêm ngay sau khi sinh và tiếp theo là mũi thứ 2, 3 trong vòng 4 - 8 tuần. Nếu được tiêm đủ liều, kháng thể có thể bảo vệ đến trên 95% số người tiêm, kéo dài ít nhất 20 năm và có thể cả đời. Trẻ em và vị thành niên dưới 18 tuổi là những người nên được tiêm vắc xin; kể cả những người có nguy cơ cao: quan hệ tình dục không an toàn, người trong gia đình hoặc bạn tình đã bị nhiễm bệnh, tiêm chích ma túy, thường xuyên phải nhận máu và các sản phẩm của máu, người ghép tạng, cán bộ y tế, người đi đến khu vực lưu hành vi rút viêm gan B [74], [93]. Ở những khu vực sự lây truyền từ mẹ sang con còn phổ biến, mũi vắc xin đầu tiên nên được tiêm càng sớm càng tốt cho trẻ em ngay sau khi sinh trong vòng 24 giờ. Việc tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ ngay khi sinh được coi là an toàn và hiệu quả, 6 có thể dự phòng lây truyền tới 80-95% số trường hợp, nếu mẹ có HBsAg (+), đặc biệt đối với trường hợp mẹ có HBeAg (+) nên phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ [128]. 1.2.2. Vi rút viêm gan C 1.2.2.1. Đặc điểm hình thái và tính chất * Cấu trúc vi rút viêm gan Vi rút viêm gan C là thành viên của họ Flaviridae có nhân là RNA, dài khoảng 30 – 60 nm được bao bọc bởi tế bào của vật chủ. Bộ gen của vi rút viêm gan C là một chuỗi RNA đơn với 9,6 kd có chiều dài khoảng 10.000 Nucleotides chỉ mở một đầu để mã hoá sao chép cho cả Proteine cấu trúc và không cấu trúc. Các chuỗi Nucleotide của vi rút viêm gan C hay thay đổi từ lần phân lập này qua lần phân lập khác tạo ra ít nhất là 6 kiểu gen. Các kiểu gen được quan tâm rất nhiều về mặt dịch tễ học và tỷ lệ nhiễm của chúng thay đổi tuỳ từng vùng trên thế giới [8], [24]. Hình 1. 2. Cấu trúc của vi rút viêm gan C * Thời gian ủ bệnh Thời gian ủ bệnh của viêm gan C kéo dài từ 2 tuần đến 6 tháng [100]. * Đường lây truyền và nhóm nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan C - Nguồn bệnh Máu là nguồn lây truyền vi rút viêm gan C, khả năng này phụ thuộc vào nồng độ vi rút viêm gan C trong máu. Vì chưa phát hiện vi rút viêm gan C trong các dịch cơ thể (tinh dịch, dịch âm đạo, sữa mẹ) nên khả năng vi rút viêm gan C lây truyền qua các dịch cơ thể ít xảy ra. 7 - Các đường lây truyền vi rút viêm gan C Sau khoảng 30 năm nghiên cứu về vi rút viêm gan C các nhà khoa học trong và ngoài nước đã chứng minh được rằng con đường lây truyền vi rút viêm gan C chủ yếu là qua đường máu, cụ thể là hơn 60 - 70% lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích ma tuý, mại dâm, chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng, ... Bên cạnh đó những trường hợp không rõ đường lây truyền vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu. + Truyền máu: tuy truyền máu là nguyên nhân hàng đầu trong lây truyền vi rút viêm gan C, nhưng do quy trình sàng lọc được nâng cao, nên vấn đề lây chéo qua truyền máu đang có xu hướng giảm ở các nước đang phát triền. Ở Mỹ, nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan C sau truyền máu giảm từ 3,84% xuống 0,6% kể từ khi áp dụng kỹ thuật sàng lọc vi rút viêm gan C năm 1990. Tại Nhật Bản tỷ lệ lây nhiễm sau truyền máu đối với viêm gan vi rút không A, không B trong năm 1989 từ 4,9% chỉ còn 1,9% năm 1990 sau khi hệ thống và kỹ thuật sàng lọc đầu tiên được áp dụng [81]. + Tiêm chích ma tuý: 60% - 90% người tiêm chích heroin bị nhiễm vi rút viêm gan C trong những năm đầu tiên. Những người nghiện nặng có nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan C cao hơn. Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C trong số người nhiễm HIV do tiêm chích ma tuý đạt tới mức báo động là 90%: 78,9% ở Đức, 72% ở Pháp, 60% ở Mỹ [62]. Sự đồng nhiễm cả 2 loại vi rút này sẽ làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Rất nhiều người trong số nhóm tiêm chích ma tuý không biết về tình trạng nhiễm vi rút viêm gan C của họ. Sự lây truyền vi rút viêm gan C qua đường tiêm chích ma tuý là rất khó kiểm soát vì người nghiện thường né tránh sự kiểm soát của y tế [43]. Việc sàng lọc vi rút viêm gan C kết hợp với điều trị cai nghiện gặp nhiều khó khăn nhưng lại rất quan trọng để phòng nguy cơ lây nhiễm của họ. + Lọc máu chu kỳ: Nhiều tài liệu ghi nhận vai trò lây nhiễm qua đường này với tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C cao (từ 10 - 50%). Trước đây, ở Châu Âu tỷ lệ này là 20 - 30% và ở Ả Rập Xê Út là 9,2% so với 0,3% ở nhóm cho máu [78]. 8 Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C tăng dần theo thời gian, theo số lần lọc máu. Bệnh nhân được lọc máu ở nhà hay lọc màng bụng nhiễm vi rút viêm gan C ít hơn so với lọc máu ở trung tâm trong bệnh viện, do có thể có sự lây truyền vi rút viêm gan C giữa các bệnh nhân với nhau hay qua các dụng cụ, thủ thuật, máy, nhân viên y tế. Các kết quả nghiên cứu cho thấy có rất nhiều cách lây nhiễm khác nhau tại các đơn vị thận nhân tạo cũng như có nhiều biện pháp để phòng lây nhiễm [99]. + Qua máy thận nhân tạo: Một số nghiên cứu cho thấy máy thận nhân tạo cũng là nguyên nhân gây lây nhiễm vi rút viêm gan C tại đơn vị lọc máu. Trong máy thận nhân tạo có nhiều bộ phân liên quan đến việc lây nhiễm vi rút qua đường máu. Một nghiên cứu tại nhiều trung tâm ở Bỉ cho kết quả không phát hiện bất kỳ trường hợp nào lây nhiễm vi rút viêm gan C trong thời gian 54 tháng nghiên cứu, mặc dù không dùng máy riêng cho bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C và hơn 70% bệnh nhân được lọc máu tại đơn vị mà máy lọc không được tiệt khuẩn sau khi lọc [111]. + Qua màng lọc và dịch lọc: Trên lý thuyết, vi rút viêm gan C không thể đi qua màng lọc nguyên vẹn vì có đường kính 55nm - 65nm, lớn hơn rất nhiều so với các lỗ lọc trên màng lọc. Tuy nhiên khi có sự thay đổi bất kỳ nào của lỗ lọc hoặc màng bị rách thì vi rút có thể đi vào khoang dịch lọc [113]. Một số nghiên cứu khác bằng kỹ thuật PCR đã phát hiện được HCV - RNA ở dịch lọc khi màng vẫn nguyên vẹn. Việc phát hiện HCV - RNA bằng PCR ở dịch lọc có thể do vỡ màng của ARN vi rút chứ không phải bản thân vi rút, do đó không dẫn đến lây nhiễm [109]. + Qua đường tình dục: Lây truyền vi rút viêm gan C qua quan hệ tình dục đã được nêu ra trong một số công trình nghiên cứu nhưng tỷ lệ lây nhiễm không cao, xác suất lây truyền qua đường tình dục của vi rút viêm gan C là 5%, thấp hơn HBV (10 15%) và HIV (khoảng 30%) [109]. + Lây truyền từ mẹ sang con: Sự lây truyền từ mẹ sang con đã được chứng minh bởi sự hiện diện của HCV - RNA ở máu những đứa trẻ được sinh ra từ những người mẹ nhiễm vi rút viêm gan C. Tỷ lệ nhiễm cao hay thấp phụ thuộc vào nồng độ vi rút trong máu người mẹ. Nhiễm phối hợp vi rút viêm gan C với vi rút HIV có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C cho con cao hơn những người mẹ chỉ nhiễm vi rút viêm gan C đơn thuần.