Tài liệu Thực trạng dinh dưỡng của trẻ và kiến thức, thực hành về bệnh tiêu chảy của bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảy điều trị nội trú tại bệnh viện sản nhi vĩnh phúc năm 2016

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VIẾT SƠN THỰC TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA TRẺ VÀ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH VỀ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA BÀ MẸ CÓ CON DƢỚI 5 TUỔI BỊ TIÊU CHẢY ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI VĨNH PHÚC NĂM 2016 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 60 72 03 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Hoàng Năng Trọng 2. TS. Phạm Thị Dung THÁI BÌNH - 2017 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CC/T Chiều cao theo tuổi CN/CC Cân nặng theo chiều cao CN/T Cân nặng theo tuổi NCBSM Nuôi con bằng sữa mẹ SDD Suy dinh dưỡng TTDD Tình trạng dinh dưỡng UNICEF (United Nations Children’s Fund) (Quỹ nhi đồng liên hợp quốc) WHO ( World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới WAZ (Weight Age Z-Score) Cân nặng/Tuổi HAZ (Height Age Z-Score) Chiều cao/Tuổi WHZ (Weight Height Z-Score) Cân nặng/Chiều cao (Weight Height Z-Score) 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là bệnh phổ biến, có tỉ lệ mắc cao, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo WHO, hàng năm trên thế giới có khoảng 750 triệu trẻ mắc bệnh tiêu chảy, trong số đó có 5 triệu trẻ chết. Theo công bố của Quỹ Nhi Đồng Liên hợp quốc mỗi ngày thế giới có 5000 trẻ nghèo dưới 5 tuổi chết vì tiêu chảy. Tiêu chảy là vấn đề y tế toàn cầu, là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển [58],[65]. Tại Việt Nam, trên 50% bệnh nhi nhập viện liên quan đến tiêu chảy [42]. Vì vậy, chi phí y tế, thời gian, công sức của gia đình bệnh nhân đối với bệnh tiêu chảy rất tốn kém. Do đó, tiêu chảy không những gây suy yếu tình trạng sức khoẻ, tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ, mà còn là gánh nặng cho nền kinh tế của quốc gia và ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày của các gia đình. Năm 1978, WHO đã phát động chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy trẻ em dưới 5 tuổi, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc do bệnh tiêu chảy gây ra. Năm 1982, chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy cấp quốc gia tại Việt Nam được triển khai và hoạt động, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và giảm tỷ lệ mắc bệnh. Để đạt được mục tiêu của Chương trình phòng chống tiêu chảy, ngoài việc quản lý bệnh nhân, khống chế dịch đường ruột, xử trí tốt trẻ bị tiêu chảy tại bệnh viện, đảm bảo nước sạch, vệ sinh môi trường và an toàn vệ sinh thực phẩm thì kiến thức, thực hành của bà mẹ có ý nghĩa rất quan trọng đối với kết quả phòng bệnh khi chưa mắc và tự điều trị ngay khi mới mắc tại nhà, góp phần giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy và giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em do bệnh gây ra. Nghiên cứu của Lê Hồng Phúc và Lý Văn Xuân cho thấy tỷ lệ bà mẹ có kiến thức đúng về xử trí tiêu chảy cấp tại nhà là 26,9%; có 17,3% bà mẹ thực hành đúng xử trí tiêu chảy [30]. 4 Đảm bảo dinh dưỡng khi trẻ bị tiêu chảy có vai trò rất quan trọng, tuy nhiên, nhiều bà mẹ vẫn chưa hiểu rõ tầm quan trọng của việc chăm sóc dinh dưỡng đối với trẻ tiêu chảy, dẫn đến việc cung cấp dinh dưỡng cho trẻ chưa đầy đủ, đa số trẻ nhập viện chỉ được quan tâm chủ yếu đến điều trị mà bỏ qua vấn đề dinh dưỡng. Tiêu chảy dẫn đến suy dinh dưỡng và khi trẻ bị suy dinh dưỡng lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao. Nghiên cứu của Phạm Văn Phong và Nguyễn Thị Ngọc Bé cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng cấp ở nhóm bệnh tiêu hoá là 24,5% [29]. Nhiều bà mẹ không dám cho con ăn “chất tanh”, kiêng khem khi con bị ốm, nguyên nhân sâu xa là do bà mẹ thiếu kiến thức và hạn chế về thực hành nuôi dưỡng trẻ nhỏ. Ở tỉnh Vĩnh Phúc, chưa có nghiên cứu hay khảo sát nào nhằm đánh giá thực trạng dinh dưỡng của trẻ bị tiêu chảy và kiến thức, thực hành của bà mẹ về bệnh tiêu chảy đối với trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy điều trị tại bệnh viện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Thực trạng dinh dƣỡng của trẻ và kiến thức, thực hành về bệnh tiêu chảy của bà mẹ có con dƣới 5 tuổi bị tiêu chảy điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc năm 2016". Nhằm mục tiêu: 1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi bị tiêu chảy điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc năm 2016. 2. Đánh giá kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan về bệnh tiêu chảy của bà mẹ có con dưới 5 tuổi bị tiêu chảy điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc năm 2016. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tiêu chảy cấp ở trẻ em 1.1.1. Định nghĩa bệnh tiêu chảy Theo định nghĩa của WHO: Tiêu chảy cấp là tình trạng trẻ đi ngoài nhiều lần trong ngày (≥ 3 lần trong 24 giờ) phân lỏng, nhiều nước hoặc phân sống. Theo hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em của Bộ Y tế (2009) [4], [5], [6]. Một trẻ bị tiêu chảy cần được đánh giá về: - Mức độ mất nước và rối loạn điện giải - Máu trong phân - Thời gian kéo dài tiêu chảy - Tình trạng suy dinh dưỡng - mức độ suy dinh dưỡng - Các nhiễm khuẩn kèm theo [3],[6],[43]. 1.1.2. Phân loại tiêu chảy  Tiêu chảy cấp tính Là những trường hợp tiêu chảy dưới 14 ngày, nguy cơ quan trọng nhất là gây mất nước, những trường hợp này cần được bù nước sớm tại nhà, trường hợp có biểu hiện mất nước cần đưa trẻ đến y tế kịp thời.  Tiêu chảy kéo dài Sau khi phân loại mức độ mất nước của trẻ, hãy phân loại tiêu chảy kéo dài nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn. Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài: - Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn và có mất nước hoặc mất nước nặng. 6 - Tiêu chảy kéo dài: Một trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn nhưng không có mất nước.  Hội chứng lỵ Là tiêu chảy thấy có máu trong phân, có thể kèm theo chất nhầy (nhầy máu), thường có sốt. Những trường hợp này cần đưa trẻ đến cơ sở y tế để có sự chỉ định thuốc đặc hiệu điều trị tác nhân gây bệnh [7]. - Khái niệm về đợt tiêu chảy (lượt): Là giai đoạn bắt đầu từ khi tiêu chảy trên 3 lần trong 24 giờ cho đến ngày cuối cùng trẻ còn tiêu chảy trên 3 lần, kế tiếp ít nhất là 2 ngày để đi ngoài phân trở lại bình thường. Nếu sau 2 ngày trẻ tiếp tục đi tiêu chảy lại trên 3 lần/ ngày, thì phải đánh giá lại tình trạng mất nước và ghi nhận là đợt tiêu chảy mới. - Tiêu chảy trẻ em có thể dẫn tới 2 hậu quả nghiêm trọng là: + Trẻ có nguy cơ cao mắc bệnh suy dinh dưỡng. + Trường hợp nặng, không xử trí kịp thời sẽ dẫn đến tử vong. Tử vong của trẻ bị tiêu chảy thường gặp ở các trường hợp cấp tính, bệnh nặng là do mất quá nhiều nước và điện giải mà không được hồi phục kịp thời. 1.1.3. Nguyên nhân tiêu chảy Có rất nhiều nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng về tiêu chảy trẻ em dưới 05 tuổi được đề cập đến. Sau đây một số nhóm chính được coi là trọng tâm như nhóm vi sinh vật gây bệnh, bản thân đứa trẻ giảm sức đề kháng và một số nguyên nhân chưa rõ. * Virus Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe dọa đến tính mạng trẻ em, nhất là trẻ dưới 02 tuổi, một phần ba trẻ em dưới 02 tuổi ít nhất bị một đợt tiêu chảy do Rotavirus. Ngoài ra còn nhiều virus khác như Adenovirus Norwlkvirus cũng gây bệnh tiêu chảy. 7 * Vi khuẩn: Có rất nhiều chủng loại khác nhau là tác nhân gây ra bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em, sau đây là một số vi khuẩn đóng góp phần lớn gây ra tiêu chảy. - Ecoli: (Escherichia coli) quan trọng là Ecoli sinh độc tố ruột (ETEC) gây tiêu chảy ở trẻ em dưới 3 tuổi, nhất là ở các nước đang phát triển, ở trẻ lớn và người lớn ít gặp. - Shigella: Shigella là tác nhân quan trọng nhất gây bệnh lỵ, được tìm thấy 60% các trường hợp mắc lỵ, có 4 nhóm huyết thanh đó là S. dysenteria, S.flexnery, S. boydi, S. sonnei. - Campylobacter Jejuni: Gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân người, uống nước bị vấy bẩn, uống sữa và ăn phải thực phẩm ô nhiễm. - Salmonella thường phân tóe nước đôi khi cũng có biểu hiện như hội chứng lỵ và sốt. - Vi khuẩn tả (Vibrio cholerea 01) có 2 tuýp sinh vật (tuýp cổ điển và tuýp Eltor), 2 tuýp huyết thanh (Ogawa và Inaba) có thể gây thành dịch lớn. * Ký sinh trùng Là tác nhân đóng góp một phần quan trọng gây tiêu chảy trẻ em, một số nguyên nhân chính để được xác định như (Entamoeba histolytica), gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ và ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. * Nấm gây bệnh tiêu chảy Hay gặp là do nấm Cadida albicans loại nấm thường sống ký sinh trong ống tiêu hoá, không gây bệnh tự nhiên mà khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây tiêu chảy (ví dụ: dùng thuốc kháng sinh kéo dài...). 8 * Một số yếu tố thuận lợi: Trẻ đẻ thiếu cân nặng (< 2500 gram), chế độ ăn không phù hợp, thiếu men tiêu hoá, sau suy dinh dưỡng, sau bệnh sởi, dùng nhiều kháng sinh không hợp lý. * Không rõ nguyên nhân: Khoảng 20% trong tổng số các nguyên nhân gây tiêu chảy. 1.1.4. Dịch tễ học bệnh tiêu chảy ở trẻ em 1.1.4.1. Trên thế giới Tiêu chảy được công nhận rộng rãi như là một nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong trẻ em ở nhiều nước đang phát triển, đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara [49]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo trong khu vực châu Phi, bệnh tiêu chảy vẫn đang là nguyên nhân dân đầu gây tử vong và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới năm tuổi [48],[59]. Báo cáo này cũng chỉ ra rằng mỗi đứa trẻ trong khu vực có năm đợt tiêu chảy mỗi năm và 800.000 trẻ chết mỗi năm vì bệnh tiêu chảy và mất nước [58]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là trẻ ở nhóm tuổi từ 0 - 2 tuổi. Trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8 - 9 đợt bệnh mỗi năm [57]. Tiêu chảy chiếm 9% nguyên nhân gây tử vong của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới năm 2015, nghĩa là có 14000 trẻ nhỏ tử vong mỗi ngày, 530.000 trẻ tử vong một năm mặc dù đã có phương pháp điều trị hiệu quả và đơn giản hơn [47],[57]. Ở các quốc gia Châu Á-Thái Bình Dương, tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi xấp xỉ 700000 trẻ năm 2010, tiêu chảy là một trong những nguyên nhân gây ra gần 10% tổng số tử vong [61]. 9 1.1.4.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tình hình tiêu chảy cũng tương tự như ở các nước đang phát triển, tiêu chảy vẫn còn là một bệnh phổ biến ở nước ta với tỷ lệ mắc cao và nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc tiêu chảy cao nhất là trẻ em dưới 5 tuổi. Theo thông báo dịch bệnh truyền nhiễm khu vực miền Bắc năm 2013, tiêu chảy vẫn đứng hàng thứ 2 trong 5 bệnh có số người cao nhất mắc sau bệnh cúm. Hàng năm tỷ lệ tiêu chảy cấp do vi rút Rota chiếm trên 50% từ (44% đến 62%) tổng số trẻ em bị tiêu chảy nhập viện. Qua kết quả nghiên cứu của một số tác giả về kiến thức, thực hành của bà mẹ trong phòng chống tiêu chảy cho trẻ dưới 5 tuổi ở các tỉnh thuộc vùng đồng bằng Bắc Bộ cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy là khá cao với tỷ mắc dao động trung bình là từ 21,6%; 15,8%, và 22,2% [9]. Có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi giữa các vùng miền. Trong đó vùng đồng bằng thường có tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy thấp hơn khá nhiều so với vùng miền núi. Theo kết quả nghiên cứu của hai tác giả là Trần Hữu Hạnh và Nguyễn Văn Phỏng tại Thái Bình cho thấy tỷ lệ mắc tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi ở đây là 3,5% và 11,6%, còn với kết quả nghiên cứu của một tác giả tại Hà Giang cho thấy tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi ở đây mắc tiêu chảy là rất cao với 59,9% trẻ bị mắc trên tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.Và độ tuổi mắc tiêu chảy của trẻ thường tập trung chủ yếu vào nhóm trẻ có độ tuổi từ 9 - 24 tháng tuổi và không có sự khác biệt giữa các vùng miền nghiên cứu. 1.1.5. Xử trí và chăm sóc trẻ em dưới 5 tuổi bị bệnh tiêu chảy tại nhà 1.1.5.1. Nguyên tắc chung Khi mắc tiêu chảy dẫn đến tình trạng ức chế sự hấp thu nước và muối (chất điện giải Na+, CL- và Kali), tăng bài tiết nước và muối trong lòng ruột, 10 từ đó sẽ hiện diện một khối lượng dịch bất thường, kích thích gây tiêu chảy. Do vậy vấn đề cơ bản của xử trí tiêu chảy là phải bù ngay một lượng nước, điện giải tương ứng và lượng dự phòng có thể mất tiếp theo [13]. - Đề phòng mất nước và điện giải có thể theo đường uống. - Bù lượng nước, điện giải nhanh chóng khi có mất nước nặng. - Tăng cường chăm sóc và cung cấp dinh dưỡng cho trẻ. 1.1.5.2. Xử trí bệnh tiêu chảy tại nhà: Thực hành theo 3 nguyên tắc sau [64]: - Nguyên tắc thứ nhất: Hãy cho trẻ uống các loại dịch nhiều hơn bình thường ngay sau khi trẻ mới bị tiêu chảy, nếu trẻ còn bú hãy cho trẻ bú nhiều hơn bình thường, nếu mẹ thiếu sữa hãy cho trẻ uống thêm sữa bò pha loãng gấp đôi. Cho trẻ uống các loại dịch sẵn có tại gia đình hoặc dùng ORS pha đúng theo hướng dẫn trên bao bì cho uống dần dần trong 24 giờ nếu không hết đổ đi, pha gói khác [4]. Lượng dịch bù cho trẻ: Nếu trẻ < 2 tuổi cho uống bằng thìa 50 - 100 ml (1/4 - 1/2 cốc) sau mỗi lần đi ngoài. Nếu trẻ > 2 tuổi cho uống nhiều gấp đôi (100 - 200ml), trẻ lớn cho uống tuỳ theo nhu cầu. Lưu ý dung dịch ORS không phải là thuốc điều trị tác nhân gây bệnh. Nếu không có sẵn ORS có thể dùng nước cháo muối thay thế và cũng cần nhớ rằng nước cháo muối không phải là thức ăn của trẻ, không thể thay thế cho bữa ăn bình thường được. Nếu nước cháo muối không dùng hết trong 4 giờ (mùa hè) hoặc 6 giờ (mùa đông) thì phải đổ đi vì cháo hỏng. Ngoài ra có thể dùng một số dung dịch thay thế như: Dung dịch muối đường, dung dịch cháo muối, nước trái cây... Kể từ năm 2004, UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo điều trị tiêu chảy ở trẻ em bằng cách bù dịch bị mất thông qua liệu pháp 11 bù nước đường uống. Cùng với tiếp tục nuôi ăn, dung dịch điện giải (ORESOL) và bổ sung kẽm là những phương pháp được khuyến cáo cho điều trị tiêu chảy. Tính sẵn có khả năng tiếp cận của các loại thuốc này để tất cả trẻ em, đặc biệt là những người dân nghèo, nông thôn và vùngsâu, có thể cứu sống hàng trăm ngàn trẻ em mỗi năm. Những biện pháp này đã chứng minh hiệu quả chi phí, giá cả phải chăng và tương đối đơn giản để thực hiện. Tuy nhiên, trên toàn thế giới, chỉ có hơn 40 phần trăm trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy được điều trị bằng các liệu pháp uống bù nước và tiếp tục nuôi ăn. Vùng áp dụng của phác đồ điều trị này thấp nhất ở vùng cận Sahara châu Phi và Nam Á (lần lượt là 38% và 47%), các khu vực với hầu hết các ca tử vong do tiêu chảy. Trong thời gian quan sát, tiến độ can thiệp quan trọng này được thực hiện rất chậm [57], [66]. Tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi tiêu chảy được điều trị bằng ORS năm 2011 là 47% [63]. - Nguyên tắc thứ hai: Tiếp tục cho trẻ ăn, cho trẻ ăn những thức ăn giàu chất dinh dưỡng, dễ tiêu đề phòng suy dinh dưỡng sau khi bị tiêu chảy. Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ, hoặc cho trẻ uống loại sữa mà trước đó trẻ vẫn dùng. Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi không ăn thức ăn đặc nên cho uống thêm sữa hoặc bột loãng. Trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên hoặc trẻ đã ăn thức ăn đặc: + Cho ăn thức ăn hỗn hợp chế biến từ ngũ cốc, cần cho thêm rau, thịt, đậu, cá cung cấp thêm 1 đến 2 thìa nhỏ dầu thực vật cho mỗi bữa. + Cho trẻ ăn ngay sau khi chế biến, thức ăn cần được nấu kỹ. + Cho uống nước quả tươi hoặc chuối nghiền để cung cấp Kali cho trẻ. + Khuyến khích trẻ ăn, cho ăn ít nhất 6 lần một ngày và cho ăn thêm mỗi ngày một bữa trong 2 tuần sau khi khỏi bệnh. 12 - Nguyên tắc thứ 3: Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu mất nước, đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay. Nếu sau 2 ngày chữa tại nhà không đỡ hoặc có các dấu hiệu sau: Trẻ tiêu chảy nhiều lần, phân nhiều nước, nôn nhiều, khát nước nhiều, không ăn uống được hoặc ăn uống kém, sốt và phân có máu. Lưu ý những điều cần tránh: + Không nên kiêng khem quá mức (kể cả mẹ và con). + Không dùng thuốc cầm tiêu chảy nhất là loại có thuốc phiện. + Không được dùng kháng sinh nếu chưa có sự hướng dẫn của cán bộ y tế. 1.1.6. Một số giải pháp phòng bệnh tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi Điều trị tiêu chảy đúng cách giảm nguy cơ tử vong, nhưng không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy. Cơ sở y tế là nơi tốt nhất để điều trị trẻ bị tiêu chảy và gia đình trẻ thực hiện các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy. 1.1.6.1. Nuôi con bằng sữa mẹ Trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được bú mẹ hoàn toàn. Nên cho trẻ bú mẹ đến khi trẻ được 2 tuổi. Cho trẻ trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt ngay sau sinh mà không cho ăn bất cứ loại thức ăn nào khác. 1.1.6.2. Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung (ăn sam) Thức ăn bổ sung nên cho ăn khi trẻ 6 tháng tuổi. Tuy nhiên, có thể cho trẻ ăn thức ăn bổ sung vào bất cứ thời gian nào sau 4 tháng tuổi nếu trẻ phát triển kém. Thực hành ăn sam tốt bao gồm lựa chọn thức ăn giầu chất dinh dưỡng và chế biến hợp vệ sinh. Lựa chọn thức ăn bổ sung dựa vào chế độ ăn và thực phẩm an toàn sẵn có tại địa phương. Cùng với sữa mẹ hoặc sữa khác, phải cho trẻ ăn thức ăn nghiền nhỏ và bổ sung thêm trứng, thịt, cá và hoa quả. Những thức ăn khác phải nấu nhừ, có rau và cho thêm dầu ăn (5 -10ml/bữa). 13 1.1.6.3. Sử dụng nước sạch Có thể giảm nguy cơ tiêu chảy bằng sử dụng nước sạch: - Chọn nguồn nước sạch nhất có thể. - Không được tắm, giặt và đại tiện gần nguồn nước. Xây hố xí cách nguồn nước ít nhất 10 mét ở phía đất thấp hơn. - Không cho động vật đến gần nguồn nước. - Chứa nước trong chum, vại được rửa sạch hàng ngày, có nắp đậy. - Nếu sẵn chất đốt thì sử dụng nước đã đun sôi cho trẻ uống và chế biến thức ăn. 1.1.6.4. Rửa tay thường quy Tất cả các nguyên nhân gây tiêu chảy được truyền bằng tay khi bị nhiễm bẩn phân. Tất cả thành viên trong gia đình cần phải rửa tay thật kỹ sau khi đi ngoài, sau khi vệ sinh cho trẻ đi ngoài, sau khi dọn phân cho trẻ, trước khi chuẩn bị thức ăn và trước khi ăn. Rửa tay sạch đòi hỏi phải sử dụng xà phòng hoặc chất thay thế sẵn có trong vùng như tro, có đủ nước để rửa tay thật kỹ. 1.1.6.5. Thực phẩm an toàn Sử dụng thực phẩm an toàn như sau: - Không ăn thực phẩm sống, trừ những rau quả đã bóc vỏ phải ăn ngay. - Rửa tay kỹ với xà phòng sau đi ngoài và trước khi chế biến thức ăn hoặc ăn. - Nấu kỹ thức ăn. - Ăn thức ăn nóng hoặc hâm kỹ lại trước khi ăn. - Rửa sạch và làm khô tất cả dụng cụ trước, sau khi nấu và ăn. 14 - Bảo quản thức ăn đã chế biến vào dụng cụ sạch riêng biệt để tránh nhiễm bẩn. - Sử dụng lồng bàn để tránh ruồi. 1.1.6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn Các gia đình cần quan tâm đến chất lượng và vệ sinh của hố xí. Phân của trẻ em thường chứa tác nhân gây tiêu chảy, phải thu dọn, đổ vào hố xí hoặc chôn ngay sau khi đi ngoài. 1.1.6.7. Phòng bệnh bằng vắc xin Phải tiêm phòng đầy đủ các loại vắc xin theo lịch tiêm chủng mở rộng. Tiêm phòng sởi có thể giảm tỷ lệ mắc và mức độ trầm trọng của tiêu chảy. Uống vắc xin phòng Rotavirus. Vắc xin tả uống và vắc xin thương hàn được chỉ định sử dụng cho những vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của Cục Y tế Dự phòng và Chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia. 1.2. Suy dinh dƣỡng 1.2.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng - Dinh dưỡng: Là tình trạng cơ thể được cung cấp đầy đủ cân đối các thành phần dinh dưỡng, đảm bảo cho sự phát triển toàn vẹn, tăng trưởng của cơ thể đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào các hoạt động xã hội [39]. - Tình trạng dinh dưỡng (TTDD): Là các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng của một cá thể là kết quả của sự ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tuỳ theo giới, tuổi, tình trạng sinh lý và mức độ hoạt động thể lực và trí lực. TTDD tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ. Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh 15 một mức độ mà trong đó các nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng được thoả mãn. Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sức khoẻ tốt [37], [41]. - Suy dinh dưỡng: Là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư thừa (mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấu trúc cơ thể/ tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật. Suy dinh dưỡng xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bị phá vỡ [43]. - Nguyên nhân suy dinh dưỡng: Do chế độ ăn thiếu về số lượng và chất lượng, làm cho tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh đường ruột, sởi và viêm đường hô hấp cấp nặng lên. Các bệnh này làm tăng nhu cầu năng lượng, giảm ngon miệng và hấp thu. Suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế xã hội, sự nghèo đói, sự kém hiểu biết, trình độ học vấn thấp, thiếu an ninh thực phẩm, vệ sinh kém và sự lưu hành của các bệnh nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân này thường đa dạng và đan xen phức tạp, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển và kém phát triển. Thông thường, người ta chia ra 3 nhóm nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD ở trẻ em là nhóm nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân quan trọng và nguyên nhân cơ bản. Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD ở trẻ là thiếu ăn về số lượng, không đảm bảo chất lượng và mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Trong đó, chất lượng khẩu phần ăn là yếu tố quan trọng với vai trò của protein động vật, chất béo, vitamin, chất khoáng, acid amin và acid béo cần thiết. Nếu khẩu phần ăn của trẻ không đảm bảo đủ nhu cầu. mất cân đối giữa các chất, trẻ sẽ chậm tăng cân, rồi giảm cân dẫn đến chậm phát triển chiều cao, trong trường hợp thiếu protein kéo dài thì trẻ sẽ bị thấp còi [60]. Vòng xoắn giữa bệnh nhiễm trùng và SDD đã gây lên hậu quả tình trạng SDD càng nặng thêm. Người ta ước đoán nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảm chiều cao của trẻ. Tỷ lệ 16 SDD của trẻ tăng lên rõ rệt vào những mùa có các bệnh nhiễm trùng ký sinh trùng như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp, sốt rét. Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng sự thiếu hụt một số vi chất dinh dưỡng có thể đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển chậm của trẻ. Đó là vì vi chất dinh dưỡng rất cần thiết cho sự phát triển thể chất, phát dục, phát triển thần kinh, sự toàn vẹn và chức năng của hệ miễn dịch. Việc ít tiêu thụ các loại thực phẩm nguồn gốc động vật hoặc thực phẩm bổ sung nói chung góp phần làm gia tăng sự thiếu hụt chất dinh dưỡng phổ biến là vitamin A, sắt, kẽm, và vitamin B12. Trẻ dưới 6 tháng nếu không có nguồn sữa mẹ, rất khó có thể đáp ứng được nhu cầu về chất dinh dưỡng cho trẻ. Khẩu phần ăn của trẻ không hợp lý, trẻ không được ăn đủ số bữa tối thiểu, trẻ 12-15 tháng không được tiếp tục cho bú là yếu tố nguy cơ gây suy dinh dưỡng thấp còi [15]. Những rối loạn dinh dưỡng nghiêm trọng thường xảy ra sau khi trẻ bị tiêu chảy và nhiễm khuẩn đường hô hấp. Các bệnh truyền nhiễm thường cùng tồn tại với các thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng, đây là sự tương tác tạo vòng luẩn quẩn của suy dinh dưỡng và các bệnh nhiễm trùng. Bệnh tiêu chảy ở trẻ em sinh ra từ các gia đình nghèo đói là nguyên nhân dẫn đến SDD thấp còi. Nhiễm trùng và chế độ ăn uống không đầy đủ là nguyên nhân dẫn đến chiều cao thấp ở người trưởng thành. Các nghiên cứu cho thấy nguyên nhân nhiễm khuẩn có liên quan chặt chẽ với SDD thấp còi. Nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng là do sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ trẻ em, kiến thức chăm sóc của người nuôi trẻ, nước sạch vệ sinh môi trường. Người ta thấ y rằ ng tiǹ h tra ̣ng thiếu dịch vụ chăm sóc y tế , vệ sinh môi trường kém , không có hệ thống nước sạch , dẫn đến bệnh tật phát sinh và không được ngăn chặn đẩy lùi sẽ làm tăng tỷ lệ SDD của trẻ [54]. Kiến thức, thực hành về dinh dưỡng của bà mẹ và người chăm sóc trẻ có vai trò quan trọng trong công tác phòng 17 chống SDD trẻ em nhất là giai đoạn trẻ bị bệnh vì nó liên quan trực tiếp đến nguy cơ suy dinh dưỡng [2],[12]. Nguyên nhân cơ bản dẫn đến suy dinh dưỡng là do cơ sở hạ tầng kinh tế xã hội thấp kém, tình trạng nghèo đói lạc hậu và mất bình đẳng về kinh tế. SDD là hậu quả của đói nghèo, lạc hậu về các mặt phát triển nói chung, bao gồm cả mất bình đẳng về kinh tế. Cấu trúc chính trị xã hội và cơ sở hạ tầng kinh tế thấp kém là nguyên nhân cơ bản của SDD. Ở một đất nước có nền kinh tế chậm phát triển dẫn đến kinh tế thấp kém nên an ninh lương thực không được đảm bảo và đối tượng dễ bị tổn thương nhất là bà mẹ, trẻ em. Các phong tục tập quán lạc hậu, kiêng khem quá mức, các hiểu biết về khoa học y tế chăm sóc sức khỏe thấp kém đã làm gia tăng tỷ lệ SDD và tử vong. Khủng hoảng kinh tế làm cho việc đảm bảo an ninh lương thực và khả năng cung cấp các dịch vụ y tế dinh dưỡng tại các nước đang phát triển càng trở lên khó khăn [21]. Tăng trưởng, đặc biệt là tăng trưởng chiều cao là tấm gương phản chiếu điều kiện sống. Tăng trưởng kém là biểu hiện của nghèo đói, thiếu dinh dưỡng và kém phát triển. Nhiều yếu tố kinh tế xã hội có ảnh hưởng đến tăng trưởng như tầng lớp xã hội, vùng đô thị và nông thôn, vùng địa lý, dịch vụ y tế nghèo nàn, điều kiện nhà ở kém và chật chội. Tăng trưởng kinh tế kém dẫn đến sự nghèo đói, tỷ lệ SDD thấp còi trẻ em ở nhóm người nghèo nhất cao gấp đôi ở nhóm người giàu nhất. Nguyên nhân của tình trạng tăng trưởng thấp do sự tác động của nhiều yếu tố, sự nghèo đói, không đủ thức ăn, thức ăn ít đa dạng, môi trường với nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm cao, tiện nghi vệ sinh nghèo nàn và sự kém hiểu biết các nguyên tắc về dinh dưỡng và vệ sinh. Những tình trạng này thường giảm đi khi cộng đồng qua giai đoạn chuyển tiếp với thu nhập và giáo dục được cải thiện, tuy nhiên những thay đổi này phải vài thế hệ mới đạt được. Vì vậy hiện nay các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục tìm kiếm các giải pháp hiệu quả để cải 18 thiện tình trạng SDD thấp còi. Các giải pháp can thiệp thường là chương trình cho ăn tích cực có hiệu quả để phục hồi suy dinh dưỡng nặng, suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi đã cải thiện tốt trong những năm qua, tuy nhiên có ít chương trình dinh dưỡng thành công trong phục hồi suy dinh dưỡng thấp còi. Hiện nay, SDD nhẹ cân đã được cải thiện nhiều, tuy nhiên SDD thấp còi thể vừa và nhẹ còn rất phổ biến và có ý nghĩa sức khoẻ quan trọng vì ngay cả SDD thấp còi nhẹ cũng làm tăng gấp đôi nguy cơ bệnh tật và tử vong so với trẻ em không bị SDD thấp còi. Thiếu dinh dưỡng và thường xuyên mắc bệnh nhiễm khuẩn không chỉ ảnh hưởng đến phát triển chiều cao mà còn gây tổn thương đến chức năng và cấu trúc của não bộ, do đó làm chậm quá trình phát triển nhận thức và trí tuệ của trẻ. Hậu quả của suy dinh dưỡng thấp còi đối với sức khỏe trẻ em là tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong, chậm phát triển về tinh thần và thể chất. Về lâu dài, suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến nhiều chức năng cơ thể, làm suy giảm trí tuệ trẻ em, tăng nguy cơ những phụ nữ bị suy dinh dưỡng thấp còi thời thơ ấu sinh ra những đứa trẻ sơ sinh nhẹ cân, hiệu suất công việc không cao dẫn đến khả năng thu nhập thấp. Hậu quả của SDD thấp còi gây ra các tác động tiêu cực lâu dài đến sức khỏe không chỉ ở hiện tại mà còn tác động đến cả thế hệ sau. Các nghiên cứu cho thấy chiều cao của các bà mẹ có liên quan rõ rệt với suy dinh dưỡng thấp còi, vì những phụ nữ bị SDD thấp còi sẽ sinh ra những đứa trẻ so sinh nhẹ cân có nguy cơ bị SDD thấp còi [15], [40]. 1.2.2. Tình hình suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi SDD protein năng lượng ở trẻ em vẫn đang là một thách thức đối với công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Hàng năm, có khoảng hơn chục triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong nguyên nhân chủ yếu do các bệnh nhiễm trùng và liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng. Tỷ lệ SDD trên thế giới hiện giảm bình quân khoảng 0,7%/năm. Khu vực 19 châu Mỹ Latinh và vùng Carribe đạt mức giảm 0,6%/năm và khu vực châu Phi chỉ đạt được mức giảm 0,3%/năm [62]. Diễn biến tỷ lệ SDD thể thấp còi cho thấy tốc độ giảm suy SDD không hoàn toàn song hành với mức tăng trưởng kinh tế, ở một số quốc gia tuy kinh tế tăng trưởng không cao nhưng tỷ lệ SDD thể thấp còi giảm nhanh do tiến hành các can thiệp có hiệu quả. Khi tỷ lệ SDD thấp còi càng xuống thấp thì tốc độ giảm sẽ càng chậm lại. Tỷ lệ thấp còi giảm trong 2 thập kỉ qua và một vài khu vực đã đạt được những tiến bộ đáng kể. Khu vực Đông Á và Thái Bình Dương có tỷ lệ thấp còi giảm nhanh nhất. Khu vực này đã giảm được 30% SDD thấp còi, từ 42% năm 1990 xuống còn 12% năm 2011. Thành tựu này chủ yếu là do sự cải thiện từ Trung Quốc. Tỉ lệ thấp còi ở Trung Quốc đã giảm trên 30% năm 1990 xuống 10% năm 2010 [51],[62]. Tỉ lệ thấp còi ở Mỹ Latinh và vùng Caribe giảm gần một nửa trong thời gian này. Khu vực phía Nam Châu Á và Trung Đông và khu vực phía bắc Châu Phi cũng giảm được hơn 1/3 tỉ lệ thấp còi từ năm 1990. Tuy nhiên, sự tiến bộ trong giảm thấp còi ở tiểu vùng Sahara Châu Phi chỉ giảm 7%, từ 47% năm 1990 xuống 40% năm 2011. Hơn 1/3 các nước tiểu vùng Sahara Châu Phi vẫn có tỉ lệ thấp còi rất cao, Tây Phi và Trung Phi giảm rất ít 5%, từ 44% năm 1990 xuống 39% năm 2011, toàn thế giới giảm 14%, từ 40% năm 1990 xuống 26% năm 2011 [56]. Nhìn chung xu hướng tỷ lệ SDD thể thấp còi ở các nước đang phát triển sẽ tiếp tục giảm từ 29,8% năm 2000 xuống khoảng 16,3% năm 2020. Tuy nhiên, tỷ lệ SDD có sự khác biệt giữa các vùng. Ở Châu Phi sẽ có mức độ giảm ít hơn rất nhiều từ 34,9% xuống còn 31,1% trong khoảng 20 năm tới, nhưng số lượng sẽ tăng từ 44 triệu trẻ năm 2000 lên 48 triệu vào năm 2020 do tăng dân số. Ở Châu Á, Châu Mỹ Latinh và Carribe, cả tỷ lệ và số lượng trẻ SDD thể thấp còi sẽ tiếp tục giảm trong cùng một chu kỳ thời gian. Nhưng trong khi tỷ lệ SDD thấp còi đang giảm chậm thì sự gia tăng số trẻ em dưới 5 20 tuổi trong các nước kém phát triển đã làm cho số lượng trẻ em bị thấp còi trong nước kém phát triển giảm chậm hơn so với tỷ lệ [51],[56]. Tại Việt Nam, chiến lược phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi trong hơn 30 năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc, được các tổ chức quốc tế thừa nhận và đánh giá rất cao. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi thể nhẹ cân đã giảm liên tục từ mức rất cao năm 1985 xuống còn 16,2% năm 2012 và 14,1% năm 2015 là mức trung bình theo phân loại của WHO. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi cũng giảm từ 59,7% năm 1985 xuống còn 29,3% năm 2010 và 24,6% năm 2015. Trong những năm qua Việt Nam đã có những thành tựu đáng kể trong việc giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em. Tuy nhiên, tỷ lệ giảm không đồng đều ở các vùng miền. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể từ 36,5% năm 2000 xuống còn 24,9% vào năm 2014, đến năm 2015 tỷ lệ SDD thấp còi trên toàn quốc 24,6 %, chỉ giảm 0,3% trong một năm. Nhiều địa phương miền núi có tỷ lệ SDD thấp còi cao hơn hẳn vùng đồng bằng. Trong khu vực đồng bằng tỷ lệ SDD thấp còi vùng nông thôn cao hơn ở thành thị. Khu vực thành thị có tốc độ giảm nhanh nhất và miền núi có tốc độ giảm chậm nhất, năm 2011 tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi vẫn còn ở mức cao 29,3% và có trên 31 tỉnh thành có tỷ lệ SDD thấp còi trên 30% [16]. Đến năm 2015 tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc đã giảm nhiều xuống còn 24,6 % và còn 11 tỉnh thành có tỷ lệ SDD thấp còi trên 30%. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân tăng lên lúc trẻ 12 tháng tuổi, duy trì đều ở các tháng tuổi sau đó, tỷ lệ SDD thấp còi của trẻ tăng dần theo độ tuổi, tăng nhanh từ lúc trẻ 12 tháng tuổi và trẻ 12 đến 36 tháng tuổi nằm trong số đối tượng có tỷ lệ SDD cao nhất, đặc biệt ở độ tuổi 24-36 tháng. Tại