Tài liệu Thực trạng cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế của người thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện mộc châu, tỉnh sơn la và đề xuất giải pháp

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC VI HỒNG KỲ THỰC TRẠNG CUNG ỨNG VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƢỜI THÁI Ở MỘT SỐ XÃ VÙNG CAO, BIÊN GIỚI CỦA HUYỆN MỘC CHÂU, TỈNH SƠN LA VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: CK 62 72 76 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ THÁI NGUYÊN – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi thu thập là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào. Tôi xin cam đoan và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính trung thực của luận văn cũng như các thông tin trích dẫn trong luận văn là có nguồn gốc rõ ràng. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016 Học viên Vi Hồng Kỳ LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa Y tế cộng cộng, phòng Đào tạo và các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong hai năm học. Tôi xin trân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Sơn La cùng toàn thể cán bộ trong Bệnh viên đa khoa huyện Mộc Châu đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Trần Đức Quý, Người thày đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn tất cả bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ cùng tôi, đặc biệt tôi cảm ơn vợ, các con tôi và gia đình hai bên nội ngoại đã tạo mọi điều kiện về tinh thần cũng như vật chất và động viên tôi vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận văn này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016 Học viên Vi Hồng Kỳ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Nội dung 1 BĐBV Biết đọc, biết viết 2 BHYT Bảo hiểm y tế 3 CBYT Cán bộ y tế 4 CSSK Chăm sóc sức khoẻ 5 CSSKND Chăm sóc sức khoẻ nhân dân 6 CSBVSKND Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân 7 CSSKBM&TE Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em 8 CSSKBĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu 9 CTV Cộng tác viên 10 DTTS Dân tộc thiểu số 11 DVCSSK Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ 12 DVKCB Dịch vụ khám chữa bệnh 13 DVYT Dịch vụ y tế 14 KT-XH Kinh tế - Xã hội 15 KCB Khám chữa bệnh 16 KHHGĐ Kế hoạch hoá gia đình 17 NVYTTB Nhân viên y tế thôn bản 18 PTTT Phương tiện truyền thông 19 THCS Trung học cơ sở 20 TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khoẻ 21 THPT Trung học phổ thông 22 TYT Trạm y tế 23 UBND Ủy ban nhân dân 24 VSATTP Vệ sinh an toàn thực phẩm 25 YTCS Y tế cơ sở MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................................................................ 4 1.1. Tình hình cung ứng và sử dụng DVYT hiện nay .................................................................... 4 1.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng và sử dụng DVYT tại cộng đồng ........................................................................................................................................................................... 11 1.3. Các giải pháp tăng cường hoạt động cung ứng DVYT đến người dân ở cộng đồng ........................................................................................................................................................................... 19 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 22 2.1 Đối tượng ........................................................................................................................................................................ 22 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................................................................. 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................... 24 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................................................................ 24 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .............................................................................................................................. 24 2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu .................................................................................................................................. 26 2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin ....................................................................................................... 29 2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................... 30 2.3.6. Phương pháp khống chế sai số .......................................................................................................... 30 2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................................................. 30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................ 32 3.1 Thực trạng cung ứng DVYT của các TYT xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La và yếu tố liên quan ................................................................. 32 3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố với khả năng tiếp cận DVYT ...................... 48 3.3. Đề xuất một số giải pháp tăng cường cung ứng DVYT và khả năng tiếp cận DVYT cho người Thái ở các xã nghiên cứu ................................ 61 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ......................................................................................................................................... 64 4.1. Thực trạng tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân tộc Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La năm 2015. ............. 64 4.2. Một số khó khăn trong việc tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân tộc Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La hiện nay..................................................................................................... 73 4.3. Một số giải pháp tăng cường khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân tộc Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La giai đoạn 2016 - 2020. .............................. 78 KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 80 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................................................................................... 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................................................. 85 PHẦN PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thực trạng thực hiện tiêu chí Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng và YHCT (Tiêu chí 7) .................................................................................................................32 Bảng 3.2. Thực trạng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh (Tiêu chí 7) ..................33 Bảng 3.3. Thực trạng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em (Tiêu chí 8 ) .............34 Bảng 3.4. Thực trạng cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ (Tiêu chí 8) ..................................................................................................................................................................35 Bảng 3.5. Thực trạng cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trẻ em (Tiêu chí 8) ................................................................................................................................................................35 Bảng 3.6. Thực trạng cung ứng các dịch vụ sinh đẻ kế hoạch (Tiêu chí 9) .....36 Bảng 3.7. Thực trạng thực hiện hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe ...............37 Bảng 3.8. Thực trạng cung cấp dịch vụ truyền thông giáo dục sức khỏe ..........37 Bảng 3.9. Một số thông tin về kinh tế - văn hoá - xã hội về các hộ gia đình..................38 Bảng 3.10. Thực trạng Kiến thức của các bà mẹ người Thái về chăm sóc trẻ và sinh đẻ kế hoạch hóa gia đình .......................................................................................38 Bảng 3.11. Thực trạng vệ sinh môi trường của người dân .........................................................39 Bảng 3.12. Thực trạng bệnh tật chung trong 1 tháng qua của các hộ gia đình .......40 Bảng 3.13. Thực trạng sử dụng các DVYT của người ốm (n =214) ............................41 Bảng 3.14. Sự hài lòng và lý do không hài lòng khi đến KCB tại TYT xã ...... 41 Bảng 3.15. Chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em (theo tổng số trẻ dưới 5 tuổi)................42 Bảng 3.16. Thực trạng thực hiện KHHGĐ của các cặp vợ chồng người Thái ...........42 Bảng 3.17. Nguồn truyền thông về phòng chữa bệnh cho trẻ em.....................................43 Bảng 3.18. Thực trạng thực hiện công tác chỉ đạo, điều hành công tác CSSK nhân dân (Tiêu chí 1)...............................................................................................................48 Bảng 3.19. Thực trạng Nhân lực y tế của các TYT xã (Tiêu chí 2)...........................48 Bảng 3.20. Thực trạng cơ sở hạ tầng TYT xã (Tiêu chí 3) ....................................................49 Bảng 3.21. Thực trạng trang thiết bị, thuốc và phương tiện (Tiêu chí 4) ..............51 Bảng 3.22. Thực trạng thực hiện Kế hoạch - Tài chính (Tiêu chí 5) .......................53 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa nghèo đói với việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại TYT xã tại DVYT xã ........................................................................................54 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các phương tiện truyền thông với việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại DVYT xã...............................................................54 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kiến thức của phụ nữ với việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại DVYT xã ................................................................................55 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đời sống kinh tế với việc quản lý phân người hợp vệ sinh của các hộ gia đình .....................................................................................55 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa có phương tiện truyền thông với việc quản lý phân người hợp vệ sinh của các hộ gia đình.............................................................55 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa kiến thức với việc quản lý phân người hợp vệ sinh của các hộ gia đình......................................................................................................................56 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tuổi với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại của người phụ nữ dân tộc Thái .................................................................................56 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đời sống kinh tế với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại của người phụ nữ dân tộc Thái...................................................57 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa phương tiện truyền thông với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại của người phụ nữ dân tộc Thái ...................57 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kiến thức với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại của người phụ nữ dân tộc Thái ....................................................................57 DANH MỤC HỘP Hộp 3.1. Thực trang cung cấp DVYT ở các xã người Thái ......................................................44 Hộp 3.2. Thực trang tiếp cận DVYT của người Thái ở các xã .............................................46 Hộp 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đế khả năng cung cấp dịch vụ y tế ............................58 Hộp 3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận DVYT xã ...................................60 Hộp 3.5. Các ý kiến về giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng và khả năng tiếp cận DVYT xã ........................................................................................................................................... 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, khi đời sống nhân dân ngày càng được cải thiện, sự phát triển kinh tế - xã hội ngày càng cao thì sự phân hoá giàu nghèo ngày càng rõ nét. Tác động của nền kinh tế thị trường đã dẫn đến sự khác biệt về tình hình tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân giữa các vùng, miền. Người dân nông thôn, nhất là vùng sâu, biên giới đang có nguy cơ khó tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng cao ở tuyến cơ sở, trong khi người dân thành thị và các thành phố lớn thì việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng cao ngày càng dễ dàng. Thực tế có nhiều nơi đã triển khai mô hình khám chữa bệnh tại nhà đạt nhiều kết quả, đem lại lợi ích về kinh tế, xã hội và sức khoẻ cho nhân dân. Hiển nhiên là ở những nơi này thuận lợi về nguồn lực, đặc biệt là nguồn nhân lực, vì ở đây có nhiều thầy thuốc chất lượng cao như nhiều nhà khoa học và bác sĩ giỏi…Trong khi tại các vùng nông thôn, đặc biệt là vùng sâu, vùng xa thì nguồn lực y tế còn nhiều thiếu thốn, cơ cấu nhân lực vừa thiếu, vừa chưa hợp lý, cơ sở vật chất và trang thiết bị nghèo nàn, lạc hậu. Trước thực trạng đó Đảng, Nhà nước và các cấp chính quyền đã có nhiều chủ trương, giải pháp để củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, đào tạo và đào tạo lại nhân lực, vì vậy công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân đã được cải thiện ở nhiều địa phương, kể cả vùng sâu, vùng xa. Nhưng thực tế người dân vùng xa xôi hẻo lánh vẫn không được hưởng lợi các dịch vụ y tế của các trạm y tế mang lại vì khoảng cách quá xa...[1], [2], [4]. Một số nghiên cứu về nguồn lực y tế gần đây đều nhận định rằng nguồn lực cho các trạm y tế xã hiện nay ở nước ta tương đối tốt, nhưng hoạt động dịch vụ y tế vẫn còn bộc lộ một số tồn tại như sức thu hút để người dân sử dụng dịch vụ y tế còn thấp, không tương xứng với sự đầu tư của Nhà nước và chưa đáp ứng kịp thời với nhu cầu của nhân dân. Điểm yếu nhất là chất lượng nhân 2 viên y tế thôn bản còn thấp, người dân khó và ít tiếp cận với dịch vụ y tế tuyến xã do khoảng cách xa, đi lại khó khăn. Cán bộ y tế xã ít đem các dịch vụ y tế đến với người dân tại các thôn/bản vì ở những nơi này còn thiếu cơ chế và mô hình hoạt động, thiếu trang thiết bị, thiếu kinh phí…Mặt khác cán bộ y tế xã cũng thiếu năng động và không chủ động đi xuống thôn bản để phục vụ người dân, trong khi trình độ chuyên môn của nhân viên y tế thôn bản không đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Hậu quả là người dân vùng sâu, vùng xa vùng biên giới chưa được Chăm sóc sức khỏe tốt, chưa được cung ứng các dịch vụ y tế của trạm y tế xã ...Vậy nên các chỉ số sức khỏe của người dân vùng sâu, vùng xa còn thấp, tạo ra một khoảng cách lớn với người dân ở các vùng đô thị, nông thôn đồng bằng...[15], [20], [31]. Huyện Mộc Châu nằm ở phía nam tỉnh Sơn La, giáp tỉnh Hòa Bình. Huyện có dân số khoảng 11 vạn người, chủ yếu là người dân tộc thiểu số, người Thái 30%, người Mường 12%, người Mông 10%, còn có người một số dân tộc thiểu số khác, người Thái, người Mông sống chủ yếu ở các xã vùng xa xôi hẻo lánh. Người Thái là một dân tộc thiểu số đặc trưng ở vùng Tây Bắc, có những nét văn hóa riêng, có những phong tục tập quán liên quan đến sức khỏe. Trong những năm gần đây, công tác y tế của huyện Mộc Châu có nhiều cố gắng để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân trong huyện. Các xã của huyện đều có dịch vụ y tế và đủ biên chế theo qui định, khó khăn hàng đầu là thiếu bác sỹ nhất là các xã vùng cao. Trong khi các xã vùng cao, biên giới của huyện cách rất xa trung tâm, có xã cách huyện gần 100 km. Ở các xã biên giới khoảng cách từ một số bản tới trung tâm xã tới 20 - 30 km..Chính điều này làm cho việc cung ứng dịch vụ của cán bộ y tế xã hay khả năng tiếp cận sử dụng các dịch vụ y tế của người dân rất khó khăn...Câu hỏi đặt ra cho nghành y tế huyện Mộc Châu là thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc Thái ở một số xã vùng sâu, vùng xa, biên giới hiện nay như thế nào? Và khó khăn nào trong việc cung cấp và sử dụng dịch 3 vụ y tế của người dân tộc Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La hiện nay và giải pháp nào để tăng cường khả năng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế của người dân tộc Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La? Đây chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Thực trạng cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế của ngƣời Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La và đề xuất giải pháp". Với mục tiêu: 1. Đánh giá thực trạng cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế của người Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La năm 2016 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc cung ứng và sử dụng DVYT của người Thái ở một số xã vùng cao, biên giới của huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La và đề xuất giải pháp. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm và thuật ngữ Dịch vụ y tế: bao gồm tất cả các dịch vụ về chẩn đoán, điều trị bệnh tật và các hoạt động chăm sóc, phục hồi sức khoẻ, bao gồm các dịch vụ y tế cá nhân và các dịch vụ y tế công cộng. Cung ứng dịch vụ KCB y tế: là khả năng mà người sử dụng dịch vụ KCB khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ tại nơi cung cấp dịch vụ KCB y tế công lập. Sử dụng dịch vụ KCB y tế công lập: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB nào do các cơ sở y tế công lập. 1.2. Thực trạng cung ứng và sử dụng DVYT 1.2.1. Thực trạng cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế trên thế giới Tại Trung Quốc vào những năm 1960, 1970 đã đạt độ bao phủ 95%, nhưng những rủi ro và nguy cơ về tài chính vẫn rất lớn dẫn đến mất công bằng trong CSSK. Một nghiên cứu tại 30 huyện nghèo cho thấy 33% số hộ thu nhập thấp đã không tìm kiếm dịch vụ KCB trong một khoảng thời gian nhất định so với 16% ở các hộ thuộc nhóm thu nhập cao mặc dù những hộ nghèo có nhu cầu sử dụng dịch vụ KCB cao hơn (nhóm 1/4 số dân nghèo nhất có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với nhóm 1/4 số dân giàu nhất)[72]. Các nghiên cứu của một số tác giả khác tại các nước đang phát triển cũng cho thấy có sự khác biệt trong việc lựa chọn dịch vụ CSSK giữa các nhóm thu nhập[71]. Ở Philippine, trên 90% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất sinh con ở nhà trong khi phụ nữ ở nhóm 20% dân số giàu nhất sinh con tại nhà hộ sinh. Tại Campuchia chỉ có 20% phụ nữ ở nhóm nghèo nhất nhận 5 được sự giúp đỡ của cơ sở y tế trong quá trình sinh đẻ trong khi hơn 80% bà mẹ ở nhóm giàu nhất nhận được sự trợ giúp [75]. Năm 2012, Singapore có tổng cộng 10.225 bác sĩ. Trung bình cứ 520 người dân thì có 1 bác sĩ. Tỷ lệ y tá (bao gồm hộ sinh) trong dân số là 1:150, với tổng cộng 34.507 người. Có 1.645 nha sĩ, tỉ lệ trong dân số là 1 nha sĩ cho 3.230 dân. Năm 2012, có tổng cộng 10.756 giường bệnh ở 25 bệnh viện và trung tâm chuyên khoa ở Singapore[68]. 08 bệnh viện công gồm có 06 bệnh viện đa khoa, một bệnh viện phụ nữ và trẻ em và một bệnh viện tâm thần[66]. Khoảng 70-80% người dân Singapore sử dụng các dịch vụ y tế trong hệ thống của nhà nước. Tổng chi tiêu của chính phủ đối với y tế công cộng chiếm chỉ 1,6% GDP, tức khoảng 1.104 đô-la Mỹ trên mỗi đầu người, một phần là do chi tiêu của chính phủ cho hệ thống y tế tư nhân là rất thấp. Chính phủ Singapore đảm bảo một hệ thống chăm sóc sức khỏe phổ thông trong đó họ đảm bảo khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế của người dân, chủ yếu là thông qua các khoản tiết kiệm bắt buộc, trợ cấp và kiểm soát giá[69]. Singapore kết hợp các khoản tiết kiệm từ việc khấu trừ tiền lương của người dân để trợ cấp cho chương trình bảo hiểm y tế quốc gia có tên là Medisave. Trong Medisave, mỗi công dân sẽ tích góp một nguồn quỹ cá nhân, mỗi quỹ như vậy có thể được sử dụng cho toàn bộ các thành viên trong đại gia đình. Đa số các công dân Singapore đều có các khoản tiết kiệm lớn trong mô hình này. Một trong ba mức trợ cấp sẽ được bệnh nhân chọn khi họ có vấn đề về sức khỏe[70],[74]. Hiện nay Canada có hệ thống y tế liên bang khá toàn diện, dễ dàng tiếp cận và phần lớn dịch vụ đều miễn phí cho người dân. Tính chất phổ thông, dễ dàng tiếp cận và toàn diện của hệ thống y tế Canada được đảm bảo thông qua nguyên tắc tất cả “người được bảo hiểm” (là cư dân trong một tỉnh) sẽ được hưởng các dịch vụ y tế cần thiết dựa trên nhu cầu của mỗi bệnh nhân hơn là khả năng chi trả của họ[67]. Theo Đạo luật Y tế Canada, chính phủ liên bang 6 sẽ trợ cấp chi phí y tế cho các tỉnh bang tỷ lệ nghịch với tình hình kinh tế của địa phương đó[72]. 1.2.2. Thực trạng cung ứng và sử dụng DVYT ở vùng sâu, vùng xa hiện nay ở Việt Nam Từ khi chuyển sang kinh tế thị trường, hoạt động cung ứng DVYT theo phương thức “nhà nước và nhân dân cùng làm”, thực hiện xã hội hoá y tế và đa dạng hoá các loại hình DVYT. Ngành y tế đưa ra nhiều mô hình DVYT khác nhau như thu một phần viện phí (1989), bảo hiểm y tế (1992), năm 1993 DVYT tư nhân ra đời được công nhận và phát triển rộng chủ yếu KCB và cung ứng thuốc. Bước vào thời kỳ xoá bỏ bao cấp, chính sách và môi trường kinh tế - xã hội thay đổi đã làm cho mối quan hệ giữa bên cung cấp và bên sử dụng DVYT cũng thay đổi. Từ chỗ nền y tế dựa vào hệ thống y tế công, người cung cấp DVYT quyết định các hoạt động CSSK. Khi chuyển sang cơ chế thị trường, hệ thống y tế tư nhân phát triển, do có nhiều loại hình DVYT khác nhau người dân tự do lựa chọn cho mình loại hình phù hợp. Lúc này yếu tố quyết định các hoạt động CSSK lại là người sử dụng DVYT. Nhà nước chỉ còn bao cấp cho đối tượng nghèo, đối tượng chính sách [16], [21], [24]. Trong những năm cuối thập kỷ 80 – 90 của thế kỷ 20 Sự chuyển hướng của ngành y tế, thích ứng với tình hình mới một cách chậm chạp dẫn tới suy giảm sức mạnh của hệ thống y tế công vốn chiếm ưu thế tuyệt đối trước đó. Sau năm 1993, tình hình y tế tốt dần lên do có những chuyển đổi trong quản lý ở địa phương và chính sách y tế từ trung ương đã dần dần phù hợp với tình hình mới. Trong những năm qua, với sự giúp đỡ của các tổ chức trong và ngoài nước ngành y tế đã đạt được những thành quả đáng kể. Các chỉ số sức khoẻ của Việt Nam đạt mức ngang với các nước có nền kinh tế cao hơn nhiều lần. Nhiều bệnh dịch nguy hiểm đã được khống chế và đẩy lùi như dịch tả, dịch hạch, sốt rét… Tỷ lệ mắc và chết do 6 bệnh trong chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) giảm đi rõ rệt. Tỷ lệ TCMR đạt tăng từ 81,8% năm 7 2007 lên đến 90% năm 2008; tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ dưới 5 tuổi là 28,4% năm 2003 giảm còn 20% năm 2008; tỷ lệ chết trẻ dưới 01 tuổi là 16‰ và trẻ dưới 5 tuổi là 25‰ (2008) [6], [8], [9]. Theo báo cáo của Bộ Y tế về công tác y tế năm 2009: Số trường hợp mắc sốt rét giảm 14,9% so với năm 2008; sốt rét ác tính giảm 8,9%; số mắc sốt xuất huyết trên toàn quốc đã giảm 14,9%; tỷ lệ mắc và chết do bệnh viêm não virus cũng giảm rõ rệt: năm 2008 số mắc là 1.532 ca, giảm 28,5% so với năm 2007 và không có trường hợp nào tử vong. Tai nạn thương tích giảm 57,1% và tỷ lệ tử vong giảm 48,3%; Các bệnh truyền nhiễm gây dịch đã giảm 34,6% số mắc và 5% số tử vong so với năm 2007 [7]. Tuy nhiên hiện nay đầu tư của Nhà nước cho y tế còn thấp. Trong tổng số chi tiêu cho y tế của cả nước, nhà nước đóng góp khoảng 28%, phần còn lại 72% là từ người dân hay tư nhân, chi tiêu của Nhà nước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước. Tỷ lệ này còn khiêm tốn so với các nước láng giềng như Campuchia 16%, Lào khoảng 7%, Malaisya 6,5%, Trung Quốc 10% và Nhật 16,4% [65]. Theo số liệu của Bộ y tế, tổng số giường bệnh trong năm 1997 là khoảng 198 nghìn, năm 2005 con số này giảm xuống còn 197,2 nghìn, nhưng đến năm 2009 tăng lên là 232,9 nghìn. Vì gia tăng dân số, cho nên số giường bệnh tính trên 10.000 dân giảm từ 26,6 giường bệnh năm 1997 xuống còn 23,7 giường bệnh năm 2005 nhưng đến năm 2009 tăng lên 27,15 giường bệnh/10.000 dân. Tuy vậy các bệnh viện vẫn lâm vào tình trạng quá tải triền miên. Tại nhiều bệnh viện tuyến tỉnh và Trung ương, thường có 2 đến 3 bệnh nhân nằm chung 01 giường [7], [11]. Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo còn hạn chế, theo niên giám thống kê 2014, cả nước có khoảng 5,97 % người nghèo. Phần lớn người nghèo tập trung ở vùng nông thôn, vùng núi, vùng đặc biệt khó khăn. Người nghèo chỉ có khả năng tiếp cận và sử dụng các DVYT ở gần nhất, chất lượng thấp và giá cả phù hợp với khả năng chi trả. Do đó đầu tư cho phát triển và nâng cao chất lượng phục vụ của 8 YTCS là đầu tư cho vùng nghèo, người nghèo góp phần xoá đói giảm nghèo, thực hiện công bằng trong CSSK và nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhân dân - yếu tố quan trọng để ổn định chính trị - xã hội [5], [12], [13]. Qua một số nghiên cứu ở các tỉnh miền núi phía Bắc về sử dụng dịch vụ CSSK cho thấy: Do đặc điểm của vùng miền núi phía Bắc là địa hình hiểm trở, giao thông khó khăn, khí hậu khắc nghiệt, ngôn ngữ và văn hoá các dân tộc phong phú, đa dạng. Nhiều tập tục lạc hậu còn lưu truyền khá nặng nề. Vùng Tây Bắc còn 22,5% dân số chưa định canh, định cư. Tình trạng sức khoẻ của nhân dân tuy đã có cải thiện, nhưng tiến bộ chậm hơn so với mức chung của cả nước. Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi 62,2‰, dưới 5 tuổi 84,1‰ và tỷ lệ tiêm chủng phòng 6 bệnh 51,7%, Tỷ lệ hộ gia đình có người ốm 40,7%, tỷ lệ người ốm 11,2%. Người dân khi bị ốm chủ yếu là mua thuốc về tự chữa. Tỷ lệ người ốm đến KCB tại TYT xã 23,8%, lý do không đến TYT phần lớn là do quá xa và mất thời gian chờ đợi. Sử dụng các trang thiết bị, quay vòng vốn thuốc thấp (0,5 vòng/ năm). Vấn đề KCB cho người nghèo chưa có những giải pháp triệt để. Hệ thống y tế còn nhiều điểm bất cập, mạng lưới y tế còn mỏng, công tác quản lý còn yếu, chính sách đối với y tế miền núi chưa hợp lý. Khi nghiên cứu về sử dụng DVYT, qua kết quả điều tra sử dụng DVYT ở hai tỉnh Thái Nguyên và Cao Bằng của Đơn vị CSSKBĐ cho thấy: Người dân miền núi ốm mà không được chữa bệnh nhiều gấp 4 lần người dân miền xuôi. Người dân miền núi tự mua thuốc về chữa mà không cần khám bệnh nhiều gấp 2 lần so với người dân miền xuôi. Người dân miền núi sử dụng dịch vụ tại TYT xã chỉ bằng 1/4 so với người dân miền xuôi và ít đến y tế tư (bằng gần 1 nửa), nhưng lại đến PKĐKKV, bệnh viện huyện nhiều gấp 3 lần so với người dân miền xuôi [3], [17], [38]. Kết quả của Vũ Hoài Nam (2003) trong nghiên cứu nhu cầu khám chữa bệnh và khả năng đáp ứng của y tế cơ sở vùng an toàn khu huyện Định Hoá, tỉnh Thái Nguyên, cho thấy hộ gia đình có người ốm là 31,3%, tỷ lệ người ốm 9 là 9,2%. Bình quân số lần ốm/100 người dân/ năm ước tính là 192 lần. Các chứng bệnh thường gặp nhất ở tuyến xã là sốt 32,1%, ho sổ mũi 26,8%, đau đầu mất ngủ 13,3% và đau bụng 9,3%. Người dân vùng cao có nhu cầu KCB 14% cao hơn vùng miền núi và thị trấn. Tỷ lệ người ốm đến KCB ở TYT xã là 45,4%, tự mua thuốc về chữa 21,9%; đến bệnh viện 10,4%. Người dân tiếp cận TYT xã chủ yếu là đi bộ 56,8%, thời gian tiếp cận TYT dưới 1 giờ là 97,5%. Có từ 27% đến 29% hộ gia đình khó tiếp cận với CSYT nhà nước vì đường khó đi. Có 38,9% số hộ gia đình đến TYT xã, trong đó 63,8% là KCB, 20% là sử dụng các dịch vụ về phòng bệnh và 5,9% mua thuốc. Có 42,4% số hộ được CBYT đưa dịch vụ tới tận nhà, trong đó 48,1% là dịch vụ phòng bệnh. Tỷ lệ CBYT/10.000 dân 1,84; tỷ lệ BS/10.000 dân là 3,5 và tỷ lệ bác sĩ/ y tá điều dưỡng 0,28. Tỷ lệ TYT xã có bác sỹ là 79,2%, vùng ATK là 42,9%. Có 41,3% bệnh nhân là diện BHYT ở bệnh viện huyện. Tỷ lệ bệnh nhân tự đến bệnh viện huyện 53,7%, có 29,3% đã tự mua thuốc về chữa và 40,9% chưa được KCB trước khi đến bệnh viện huyện. Có 43,2% hộ gia đình cho rằng TYT xã đã đáp ứng được nhu cầu KCB cho nhân dân và đáp ứng một phần là 39% [39] [34]. Theo Đàm Khải Hoàn và CS, tiến hành nghiên cứu giải pháp nâng cao hiệu quả tiếp cận DVYT cho người dân ở các bản xa xôi, hẻo lánh của huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên năm 2010 cho thấy: Công tác khám chữa bệnh, phục hồi chức năng còn yếu, chưa đạt chuẩn. Tỷ lệ cán bộ TYT và NVYTTB được bồi dưỡng kiến thức và có kỹ năng cơ bản về TTGDSK mới đạt từ 40% đến 42,9%. Kết quả TTGDSK đạt thấp. Một số chỉ số về CSSKBM&TE và KHHGĐ đạt thấp như tỷ lệ bà mẹ đẻ tại nhà 70%, trong đó CBYT đến đỡ đẻ tại nhà 9%. Tỷ lệ bà mẹ được khám thai đầy đủ (3 lần) 33%, trong khi đó tỷ lệ bà mẹ được tiêm phòng uốn ván 62,1%. Tỷ lệ bà mẹ có thai được giáo dục dinh dưỡng 40%, Tỷ lệ bà mẹ có thai được theo dõi cân nặng 40%, đặc biệt số trẻ < 1 tuổi được tiêm vác xin đầy đủ 51%. Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng BPTT 10 48%. Tỷ lệ phụ nữ đẻ sớm (< 22 tuổi) và tỷ lệ phụ nữ đẻ nhiều (>3 con) 81,% và 68,8%. Tỷ lệ người ốm trong 1 tháng qua 34,94%, trong đó bệnh ở phụ nữ 15 - 49 tuổi 42,9%, tiếp đến trẻ em <5 tuổi 37,5%, và người cao tuổi 19,6%. Về cơ cấu bệnh tật hàng đầu là ho 44,43% tiêu chảy 14,18%. Việc sử dụng các DVYT của người ốm khám và điều trị tại TYT xã 20,9%; Cúng bái khi ốm đau chiếm tỷ lệ 7,46%. 26,79% tổng số người ốm không hài lòng khi đến KCB tại TYT xã, lý do quá xa là chủ yếu 85,37% [28]. Nguyễn Đức Mạnh và CS nghiên cứu mô hình tăng cường hoạt động cung ứng DVYT đến người dân các xã đặc biệt khó khăn ở huyện Lục Nam, tỉnh Bắc Giang cho kết qủa: Các TYT xã vùng đặc biệt khó khăn đều không đủ điện và nước sạch để hoạt động; chưa có nơi xử lý rác đúng qui định; chưa có đủ buồng phòng để hoạt động; Tỷ lệ trang thiết bị thông dụng chỉ đạt 54% - 62%, dụng cụ khám và điều trị chung đạt 77% - 88%, dụng cụ tiệt khuẩn đạt 86%. Số lần khám bệnh bình quân của người dân vùng sâu trong 1 năm chỉ đạt 0,4 lần/người/năm. Người tàn tật và người cao tuổi (>80) tuổi tại cộng đồng chưa được quản lý sức khỏe; Tỷ lệ bệnh nhân được KCB bằng y học cổ truyền hoặc kết hợp với y học hiện đại đạt ≤10%; Hoạt động cung ứng về dịch vụ TTGDSK tại các xã đặc biệt khó khăn là rất hạn chế, đặc biệt là việc thực hiện công tác TTGDSK tại cộng đồng, tỷ lệ hộ gia đình nắm bắt được kiến thức cơ bản về các nội dung thực hành chăm sóc sức khoẻ thiết yếu cho bà mẹ, trẻ em tại gia đình và cộng đồng, phòng chống tai nạn thương tích, phòng chống một số bệnh nguy hiểm của người dân ở những nơi này 2,4 3,2%. Nguồn truyền thông cho người dân chủ yếu là Đài và Ti vi 86,6%, trong khi nguồn truyền thông do nhân viên y tế thôn bản và cán bộ TYT chiếm tỷ lệ 48,47% và 41,88%. Tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch 52,9%-58,7%; Tỷ lệ người dân có nhà tiêu hợp vệ sinh 32,2%. Tỷ lệ hộ gia đình có chuồng gia súc xa nhà (>10m) 38,4%. Tỷ lệ bà mẹ được khám thai đầy đủ 47,37%; được tiêm phòng uốn ván 54,33%; được uống viên sắt 11 62,76%; được hướng dẫn ăn uống và vệ sinh thai nghén 42,61%; được hướng dẫn chăm sóc trẻ sau sinh 28,08%, được khám chữa bệnh phụ khoa 45,91%, được theo dõi cân nặng từ khi có thai đến khi sinh 54,95%. Tỷ lệ bà mẹ ở các thôn/bản xa đẻ tại TYT 23,07%- 25,96%, đẻ tại nhà 47,71%- 51,9%. Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng BPTT 76,86%; trong đó tỷ lệ đặt vòng 56,94%, Tỷ lệ sử dụng bao cao su và thuốc tránh thai 11,54% và 12,32%. Việc thực hiện chương trình nuôi con bằng sữa mẹ và phòng chống bệnh cho trẻ em. Tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng ≤2.500g 7,9%, tỷ lệ bà mẹ được hướng dẫn chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy 49,87%; Tỷ lệ bà mẹ được hướng dẫn chăm sóc trẻ khi bị sốt ho (ARI) 51,62%. Tình hình sử dụng DVYT của người ốm ở các thôn/bản xa còn nhiều hạn chế: tỷ lệ số người tự mua thuốc về chữa 39,4% - 42,3%; Số người ốm không điều tri gì mà để tự khỏi 13,5%-14,4% [37]. 1.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới hoạt động cung ứng và sử dụng DVYT tại cộng đồng 1.3.1. Các yếu tố thuộc về kinh tế xã hội Hoạt động cung ứng DVYT tại TYT xã có vị trí rất quan trọng trong việc thực hiện chăm sóc sức khoẻ nhân dân (CSSKND). Những năm đầu thập kỷ 90 - thế kỷ XX, nước ta bắt đầu chuyển sang nền kinh tế thị trường. Do không còn được bao cấp, nên TYT xuống cấp, thiếu điều kiện hoạt động, công tác CSSK ở nông thôn sa sút, phần nhiều người dân tự lo lấy sức khoẻ của mình. Bên cạnh đó TYT chủ yếu tập trung các chương trình y tế quốc gia và y tế dự phòng nên hoạt động KCB có phần bị sao nhãng hơn so với DVYT khác, làm giảm lòng tin, giảm sức thu hút người dân đến TYT [4], [24]. Từ khi có quyết định số 58/TTg và QĐ số 131/TTg của Chính phủ quy định một số vấn đề về tổ chức, chế độ chính sách trả lương cho cán bộ TYT xã , mạng lưới y tế xã từng bước được củng cố hoàn thiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, đặc biệt là chất lượng cán bộ y tế. Chức năng nhiệm vụ của y tế xã được xác định rõ ràng và đi vào hoạt động nề nếp [8], [26].. Năm 2000, có 87% xã có nữ hộ