Tài liệu Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa huyết học truyền máu bệnh viện bạch mai năm 2012 - 2013

  • Số trang: 55 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 58 |
  • Lượt tải: 0
nguyetha

Đã đăng 8490 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG HÀ VĂN SANG Mã sinh viên: B00195 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG MỘT SỐ BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỰ THÂN TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012- 2013 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – tháng 12 năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƢỠNG HÀ VĂN SANG Mã sinh viên: B00195 THỰC TRẠNG CHĂM SÓC DINH DƢỠNG MỘT SỐ BỆNH NHÂN GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỰ THÂN TẠI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2012- 2013 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TUẤN TÙNG HÀ NỘI – tháng 12 năm 2013 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin được thể hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới GS.TS Phạm Quang Vinh, Trưởng khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai, người thầy tận tâm, đã truyền đạt cho tôi cả kiến thức, kinh nghiệm và vốn sống trong những bước đi đầu tiên đến với chuyên ngành Huyết học- Truyền máu và công tác nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Điều Dưỡng, Trường đại học Thăng Long, đặc biệt là chủ nhiệm bộ môn GS.TS Phạm Thị Minh Đức, đã dạy cho tôi kiến thức cần thiết cùng đam mê cháy bỏng đối với công việc của người điều dưỡng vốn còn nhiều khó khăn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Tiến sĩ Nguyễn Tuấn Tùng, Trưởng phòng lâm sàng 3, khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh Viện Bạch Mai, vừa là người anh, vừa là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Thạc sĩ Vũ Thị Thanh, Trưởng phòng dinh dưỡng điều trị, Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai, người đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình làm việc, học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại khoa Huyết Học Truyền Máu đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập cũng như làm nghiên cứu trong ba năm qua. Tôi xin cảm ơn các người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu đã tham gia nghiên cứu vì nhờ có sự hợp tác của họ mà tôi có thể thực hiện công trình nghiên cứu này. Lời cuối cùng, tôi xin gửi lời biết ơn tới mẹ và gia đình thân yêu đã luôn theo sát chia sẻ khó khăn, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và là nguồn động viên vô cùng quý giá giúp tôi vượt qua mọi gian khó ấy! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất cả số liệu trong nghiên cứu là số liệu lấy từ bệnh án tại khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai và là một phần thuộc các nghiên cứu của khoa Huyết Học Truyền Máu. Khoa Huyết Học Truyền Máu hoàn toàn có quyền sử dụng các số liệu trong nghiên cứu này trong các đề tài khoa học cũng như các báo cáo của khoa. Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài này đều được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây. Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế. Tác giả Hà Văn Sang Thang Long University Library THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN Bệnh nhân BVBM Bệnh viện Bạch Mai CMV Cytomegalo virus G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor (Yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt) HHTM Huyết học truyền máu TBG Tế bào gốc TBGTM Tế bào gốc tạo máu WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1 Một số khái niệm về ghép tế bào gốc tạo máu .................................................. 3 1.1.1 Định nghĩa................................................................................................... 3 1.1.2 Lịch sử ngành ghép tế bào gốc tạo máu ..................................................... 3 1.1.3 Phân loại ghép TBGTM.............................................................................. 4 1.1.4. Biến chứng của ghép TBGTM .................................................................. 4 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ghép TBGTM ......................... 8 1.2 Vấn đề dinh dưỡng ở bệnh nhân ghép TBGTM ................................................ 9 1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM ................................... 9 1.2.2 Đường nuôi dưỡng ...................................................................................... 9 1.3 Một số nghiên cứu về ghép TBGTM trên thế giới và Việt Nam .................... 12 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 14 2.1.1 Đối tượng .................................................................................................. 14 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đa u tủy xương ....................................... 14 2.1.3 Tiêu chuẩn dinh dưỡng ............................................................................. 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 14 2.2.1 Thiết kế, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 14 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 14 2.2.3 Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 15 2.2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ........................................... 16 2.3 Phương pháp thu thập số liệu và cỡ mẫu......................................................... 18 2.3.1 Nguồn số liệu ............................................................................................ 18 2.3.2 Các kĩ thuật thu thập số liệu ..................................................................... 18 2.3.3 Cỡ mẫu ...................................................................................................... 19 2.4 Phương pháp phân tích số liệu ........................................................................ 19 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 19 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 20 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ...................................................... 20 3.2 Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân ghép tế bào gốc ............... 22 Thang Long University Library 3.2.1 Chỉ số khối cơ thể và cân nặng ................................................................. 22 3.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được bằng đường tiêu hóa trong quá trình ghép ........................................................................................... 23 3.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM ........ 24 3.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép ........................................................................................................... 25 3.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................... 25 3.2.6 Thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở một số bệnh nhân có kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch ........................................................................................ 26 3.3 Một số nhận xét về yếu tố liên quan đến chăm sóc dinh dưỡng ..................... 26 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 28 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ..................................................... 28 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới .......................................................................... 28 4.1.2 Bệnh lí đi kèm trước ghép ........................................................................ 28 4.1.3. Một số biến chứng trong quá trình ghép .................................................. 28 4.1.4 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính trong quá trình ghép ... 29 4.2. Một số đặc điểm chăm sóc dinh dưỡng BN ghép TBGTM ........................... 30 4.2.1 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể và cân nặng............................................. 30 4.2.2 Diễn biến năng lượng thực tế người bệnh ăn được qua đường tiêu hóa trong quá trình ghép ........................................................................................... 30 4.2.3 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của BN ghép TBGTM ................... 31 4.2.4 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/ 24h trong quá trình ghép ........................................................................................................... 32 4.2.5 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................... 32 4.3. Một số rối loạn về tiêu hóa trên 5 BN được ghép TBGTM tự thân. .............. 33 4.4. Hạn chế và ưu điểm của nghiên cứu .............................................................. 34 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 35 KHUYẾN NGHỊ...................................................................................................... 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI .................................16 Bảng 2.2 Độc tính trên hệ tiêu hóa ........................................................................17 Bảng 3.1 Thông tin về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu .................................20 Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm trước ghép ....................................................................20 Bảng 3.3 Một số rối loạn tiêu hóa trong quá trình ghép .......................................21 Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể bệnh nhân trước ghép ..............................................22 Bảng 3.5 Diễn biến cân nặng trong quá trình ghép ...............................................22 Bảng 3.6 Số lần trung bình cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa/24h trong quá trình ghép ...............................................................................................25 Bảng 3.7 Đường nuôi dưỡng người bệnh trong quá trình ghép ............................25 Bảng 3.8 Số ngày nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở người bệnh ghép ....................26 Bảng 3.9 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng đường tĩnh mạch 26 Bảng 3.10 Nhận xét yếu tố liên quan đến cung cấp dinh dưỡng tiêu hóa thức ăn mềm .26 Bảng 3.11 So sánh chi phí dinh dưỡng các bệnh nhân ghép ...................................27 Thang Long University Library DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Diễn biến số lượng bạch cầu và bạch cầu trung tính trong quá trình ghép...21 Biểu đồ 3.2 Diễn biến cân nặng của người bệnh trong quá trình ghép ..................23 Biểu đồ 3.3 Diễn biến năng lượng cung cấp qua đường miệng theo thời gian ......23 Biểu đồ 3.4 Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân ghép TBGTM ..24 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống .........................................................10 Hình 2: Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng tĩnh mạch ..............................................11 Hình 3: Ghép TBGTM tại Bệnh Viện Bạch Mai ......................................................13 Hình 4: Dung dich nuôi dưỡng tĩnh mạch.................................................................17 Hình 5: Điều dưỡng ghi lại khẩu phần ăn của người bệnh .......................................19 Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tế bào gốc tạo máu (TBGTM) từ lâu được sử dụng rộng rãi trong y học như là một phương pháp điều trị bệnh lý huyết học và ung thư. Kể từ khi lần đầu tiên xuât hiện năm 1939, phương pháp này đã phát triển mạnh và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới [4]. Ngày nay, tính riêng nước Mỹ có khoảng 200 trung tâm ghép TBGTM, trên toàn thế giới có 450 trung tâm với khoảng 40.000 ca cấy ghép mỗi năm [24]. Ghép TBGTM gồm 2 loại chính: ghép tự thân và ghép dị thân, Ghép tự thân (autologous transplant) là phương pháp ghép trong đó nguồn gốc tế bào được lấy từ chính bệnh nhân. Ghép dị thân (allogeneic transplant) là phương pháp ghép trong đó nguồn tế bào gốc không phải của bệnh nhân mà do người khác cho, có thể là người cùng huyết thống hoặc không cùng huyết thống [1]. Trong hai phương pháp trên, ghép TBGTM tự thân được cho là ít biến chứng hơn và tỷ lệ thành công cao hơn so với ghép dị thân [24]. Năm 2005 tại Australia có 1160 ca ghép TBGTM trong đó có tới 77% là các ca ghép tự thân [23]. Trong nghiên cứu của Gratwohl A và cộng sự năm 2006 tại 77 quốc gia thì trên thế giới có 50417 ca ghép TBGTM, hơn một nửa (57%) số ca là ghép tự thân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ghép TBGTM được thực hiện nhiều hơn ở các nước phát triển, nước có thu nhập bình quân đầu người cao và có nền y tế phát triển [18]. Ở Việt Nam, ghép TBGTM đang dần trở nên phổ biến. Từ ca đầu tiên được thực hiện năm 1995 đến nay tại nước ta đã thực hiện khoảng 212 ca bệnh, trong đó gần đây nhất là bệnh nhân nam 21 tuổi được ghép thành công TBGTM nửa thuận hợp trong tháng 5/2013 [8]. Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu triển khai ghép TBGTM tại khoa Huyết học truyền máu từ tháng 12 năm 2012. Bệnh nhân ghép TBGTM thường có nhu cầu dinh dưỡng cao hơn 130 – 150% so với nhu cầu dinh dưỡng cơ bản, ước tính vào khoảng 30 – 35 kcal/kg cân nặng [4]. Sau ghép TBG, bệnh nhân thường xuất hiện các biến chứng như viêm niêm mạc, chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, biến chứng đường tiêu hóa… [1]. Cũng do các biến chứng này mà việc chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trở nên khó khăn hơn: 1 đau họng hoặc bỏng, loét họng – thực quản khiến bệnh nhân khó nhai nuốt, giảm cảm giác ngon miệng, buồn nôn/nôn hoặc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Chính vì vậy, tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân ghép TBGTM như thế nào, đã phù hợp với nhu cầu của người bệnh chưa thì vẫn còn là vấn đề ít được nghiên cứu tại Việt Nam. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu tự thân tại khoa Huyết Học Truyền Máu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 10 năm 2013” với hai mục tiêu sau:  Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng một số bệnh nhân ghép TBGTM tự thân tại khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai;  Mô tả một số rối loạn tiêu hóa trên 5 bệnh nhân được ghép TBGTM tự thân tại khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai. 2 Thang Long University Library Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về ghép tế bào gốc tạo máu 1.1.1 Định nghĩa Ghép tế bào gốc tạo máu hay thường được gọi ngắn gọn là ghép tủy là một phương pháp điều trị bệnh được ứng dụng nhiều trong ngành huyết học và ung thư học. Phương pháp này thực hiện quá trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu lấy từ tủy xương hoặc từ máu ghép vào cơ thể người bệnh để chữa các bệnh lý huyết học, bệnh lý miễn dịch, di truyền và một số bệnh lý ung thư khác [4]. 1.1.2 Lịch sử ngành ghép tế bào gốc tạo máu Ngành ghép TBGTM thực sự phát triển bắt đầu sau sự bùng nổ của năng lượng và vũ khí hạt nhân năm 1945. Mặc dù trước đó đã có một vài nỗ lực của trong việc dùng tủy xương của người hiến đưa vào cơ thể người nhận là những bệnh nhân bị thiếu máu hay ung thư máu bằng đường uống, tiêm bắp hay truyền tĩnh mạch. Vào thời điểm này, ngành ghép TBGTM bắt đầu được nghiên cứu nhiều vì xuất hiện những bệnh nhân bị các bệnh lý máu ác tính do phơi nhiễm phóng xạ Ion hóa [4]. Một số mốc quan trọng của ngành ghép TBGTM: - Ca ghép TBGTM đầu tiên được ghi nhận năm 1939, thực hiện trên một bệnh nhân bị xơ tủy do kim loại nặng, tủy ghép lấy từ người anh ruột của bệnh nhân. Ca ghép này không thành công, bệnh nhân chết sau 5 ngày. - Ca ghép TBGTM được ghi nhận thành công đầu tiên là năm 1965, khi một bệnh nhân Bạch cầu lymphô cấp loại nguyên bào lymphô được điều trị bằng hóa trị và xạ trị, sau đó được truyền tế bào tủy xương từ 6 người hiến tủy khác nhau nhưng có liên hệ huyết thống. Bệnh nhân này tử vong sau 20 tháng vì bệnh tái phát. - Từ năm 1977 đến 1980, thành công trong nghiên cứu ghép TBGTM dị thân. Cũng từ năm 1978, ghép TBGTM trong bệnh lympho bắt đầu có những thành công nhất định. - Năm 1990, bác sĩ E.D. Thomas đã được trao giải thưởng Nobel y học cho những nghiên cứu về ghép TBGTM. 3 - Đến năm 2000, thì đã có hơn 500.000 trường hợp ghép TBGTM thực hiện trên toàn thế giới. Cho đến bây giờ ghép TBGTM đã được thử nghiệm nghiên cứu trong nhiều bệnh lý, cả ác tính lẫn không ác tính, đáng kể là ghép TBGTM khá hiệu quả trong điều trị các bệnh lý thiếu máu bất sản, khi tủy hiến có HLA phù hợp người nhận, đặc biệt giữa anh chị em ruột [24]. 1.1.3 Phân loại ghép TBGTM - Ghép TBGTM tự thân [1]: + Tự ghép TBGTM từ sản phẩm tủy toàn phần hoặc từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi. + Chỉ định:  Bệnh ác tính: Đa u tủy xương, Bướu nguyên bào thần kinh, Lymphôm không Hodgkin, Bệnh Hodgkin, Bạch cầu tủy cấp, Bướu nguyên bào tủy, U tế bào mầm.  Bệnh lành tính: Bệnh tự miễn, Bệnh Amyloidosis. - Ghép TBGTM dị thân [1]: + Dị ghép từ sản phẩm tủy toàn phần, từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi hoặc từ sản phẩm tế bào gốc của máu cuống rốn. Chỉ định:  Bệnh ác tính: Bạch cầu tủy cấp, Lymphô không Hodgkin, Bệnh Hodgkin, Bạch cầu cấp nguyên bào lymphô, Bạch cầu tủy mãn (CML), Hội chứng loạn sản tủy, Đa u tủy xương, Bạch cầu lymphô mãn.  Bệnh lành tính: Thiếu máu bất sản, Thiếu máu Fanconi, Thalassemia thể major, Thiếu máu Diamond-Blackfan, Bệnh Hồng cầu hình liềm, Hội chứng Wiskott-Aldrich, Các bệnh lý rối loạn tự miễn. 1.1.4. Biến chứng của ghép TBGTM Sớm: trong vòng 100 ngày sau ghép TBGTM Với việc sử dụng nguồn tế bào gốc từ tế bào máu ngoại vi, thu ngắn thời gian hồi phục tế bào tủy, tế bào máu, vì thế làm giảm đáng kể các biến chứng sớm. Thời gian hồi phục thu ngắn làm giảm sử dụng kháng sinh, giảm nuôi ăn bằng đường truyền 4 Thang Long University Library tĩnh mạch, giảm truyền máu và giảm thời gian nằm viện. Các thuốc tăng trưởng tế bào như G-CSF thường được dùng trong ghép TBGTM tự thân có vẻ làm gia tăng quá trình hồi phục của dòng bạch cầu trung tính một cách vừa phải. Sau ghép TBGTM dị thân gặp nhiều khó khăn hơn. Ở nhiều trung tâm, tế bào gốc từ máu ngoại vi thường được dùng khi người hiến tủy là chị em ruột của bệnh nhân. - Viêm niêm mạc và dinh dưỡng: viêm niêm mạc đường tiêu hóa gặp ở hầu hết những bệnh nhân ghép TBGTM, đặc biệt ở những bệnh nhân được xạ trị toàn thân hoặc được điều trị methotrexate phòng ngừa bệnh lý mảnh ghép chống chủ. Điều trị chủ yếu là súc miệng, kết hợp dùng kháng sinh phòng ngừa. Giảm đau chủ yếu là tại chỗ, đôi khi phải dùng giảm đau đường tiêm truyền. - Chảy máu: những bệnh nhân ghép TBGTM có nguy cơ cao bị chảy máu, tuy nhiên đa phần xuất huyết ở những bệnh nhân ghép TBGTM không thường như xuất huyết dạng chấm, chảy máu mũi, nặng hơn có thể xuất huyết dạ dày, xuất huyết đường sinh dục tiết niệu. Tuy nhiên những xuất huyết này có thể kiểm soát được bằng truyền tiểu cầu. - Nhiễm trùng: do tổn thương hàng rào bảo vệ là da niêm mạc và giảm bạch cầu. Để giảm biến chứng này, nhiều trung tâm đã thực hiện việc truyền globulin miễn dịch cho bệnh nhân sau ghép TBGTM. - Nhiễm vi trùng rất thường gặp trong thời gian đầu sau ghép TBGTM và tác nhân chủ yếu là gram (+), mặc dù gram (-) cũng có thể gặp. Cụ thể là nhóm staphylococcus, streptococuss viridans, trực khuẩn gram (-). Cũng có thể nhiễm Haemophilus Influenza, nhưng thường gặp muộn hơn, khoảng tháng thứ 2-3 sau ghép TBGTM, và gặp ở bệnh nhân bị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp. Theo nhiều tác giả, nguy cơ gia tăng không phải do tình trạng giảm bạch cầu mà nguồn bệnh xuất phát từ các đường tiêm truyền mà chủ yếu là catheter tĩnh mạch và do tổn thương hàng rào da niêm xảy ra trong quá trình chuẩn bị trước ghép TBGTM. - Nhiễm nấm: thực sự nguy hiểm cho bệnh nhân sau ghép TBGTM, đặc biệt nhiễm Aspergilus xâm lấn. Candida và Aspergilus là hai tác nhân thường gặp, tuy nhiên còn nhiều tác nhân khác. 5 - Nhiễm virus: trong giai đoạn sớm sau ghép TBGTM thì virus thường gặp là Herpes Simplex Virus, virus á cúm. Nhóm Cytomegalo Virus cũng thường gặp, thường khoảng tháng thứ 2-3 sau ghép TBGTM. - Bệnh mảnh ghép chống chủ cấp: vẫn còn là biến chứng nghiêm trọng và là thách thức cho ghép TBGTM. Nguyên nhân là sự xung đột miễn dịch giữa tế bào lymphô T của tủy người hiến với mô của cơ thể người nhận, trong điều kiện hệ miễn dịch của người nhận tủy ghép bị ức chế đủ mạnh để không xảy ra phản ứng ngược lại giữa tế bào miễn dịch người nhận với mảnh tủy được ghép. Theo định nghĩa phản ứng này xảy ra trong 100 ngày sau ghép TBGTM, biểu hiện đầu tiên ở da, đường tiêu hóa và gan. Phòng ngừa bằng cách dùng thuốc ức chế miễn dịch. Thuốc thường dùng là cyclosporine và methotrexate. Tacrolimus (FK506) cũng được sử dụng để phòng ngừa phản ứng này. Một cách khác để phòng ngừa phản ứng này là loại bỏ tế bào lymphô T trong tủy người hiến trước khi ghép cho người nhận. Tuy nhiên, ngược lại, việc loại bỏ tế bào lympho T thì làm tăng nguy cơ thải ghép và nguy cơ tái phát cho bệnh nhân. Bệnh nhân nhận tủy ghép đã loại bỏ tế bào T cũng gia tăng nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội. Quan niệm gần đây là chỉ loại bỏ lympho T ở một mức độ nào đó thôi. Điều trị đầu tiên cho bệnh mảnh ghép chống chủ là corticoid thường dùng là glucocoticoid. - Thuyên tắc tĩnh mạch: thuyên tắc tĩnh mạch gan là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong, thường xuất hiện trong 1 tháng sau ghép TBGTM, gặp cả trong ghép TBGTM tự thân và ghép TBGTM dị thân. Triệu chứng điển hình là tăng cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau bụng và báng bụng. Khi diễn tiến nặng, có thể ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi và suy đa cơ quan. Những bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B hoặc C là những người có nguy cơ cao bị biến chứng này. Những bệnh nhân bị mức độ nhẹ và trung bình có thể hồi phục lại chức năng gan và hiến khi để lại những di chứng mãn tính lên gan. Điều trị biến chứng này còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu cho thấy dùng heparin và rTPA (recombinant Tissue-plasminogen activator) cải thiện ở một số bệnh nhân nhưng ngược lại làm tăng nguy cơ xuất huyết. - Biến chứng lên phổi: là một biến chứng thường gặp cả trong ghép TBGTM tự thân và ghép TBGTM dị thân. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, do hóa trị, 6 Thang Long University Library chảy máu, hoặc đôi khi nguyên nhân không rõ. Viêm phổi mô kẽ gặp ở khoảng 1015% bệnh nhân. Nguy cơ cao ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có xạ trị vào phổi trước đó. Viêm phổi kẽ vô căn có thể điều trị bằng corticoid và có đáp ứng khá tốt. Biến chứng này thường gặp ở ngày thứ 20-60 sau ghép TBGTM [1]. Muộn sau 100 ngày: - Bệnh mảnh ghép chống chủ mãn. + Biểu hiện bệnh lý ở da, miệng, nhãn cầu, ruột, gan và mô phổi. Nhiều bệnh nhân biểu hiện với những tổn thương nặng nề ở da, xơ cứng mô dưới da, dễ nhiễm trùng. Bệnh lý này diễn ra với nhiều biểu hiện của hiện tượng tự miễn. + Mãn khi những biểu hiện của bệnh xảy ra sau từ ngày thứ 100 trở đi. Biểu hiện của bệnh thường rộng, toàn thân gồm các biểu hiện ở da, đường tiêu hóa, gan, hô hấp. + Biểu hiện da có thể tương tự như những rối loạn tự miễn như xơ cứng bì, viêm da cơ, da xơ cứng, tróc vẩy, teo da, teo đét móng tay móng chân, rụng tóc. Ở đường tiêu hóa, loét niêm mạc miệng, thực quản, rối loạn hấp thu. Ở gan thì tăng men gan, nghẽn mật trong gan, xơ gan. Khô các tuyến ngoại tiết, nhiễm trùng phổi từng đợt, viêm tắc phế quản... + Bệnh nhân có thể có nguy cơ tử vong nếu bệnh biểu hiện nặng, nhất là ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 hoặc giảm đạm trong máu. - Nhiễm trùng: Ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm trùng nguyên nhân được giải thích là do khiếm khuyết chức năng lympho T, và do bệnh lý mảnh ghép chống chủ mãn. Thường gặp là viêm phổi do pneumocystic carinii, nhiễm vi trùng có vỏ bọc, nhiễm Cytomegalo virus. - Biến chứng liên quan đến sinh sản + Do sử dụng các phác đồ hóa chất liều cao nhằm mục đích diệt tủy trước ghép TBGTM, đặc biệt liên quan đến những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản. Với nam giới, lưu giữ tinh trùng trong ngân hàng là một giải pháp đang được chấp nhận. Một số thử nghiệm với trữ lạnh phôi, nhất là phôi đã được thụ tinh trước điều trị cho kết quả thụ thai thành công ở nhiều trường hợp. 7 + Biến chứng về sinh dục thường gặp nhất là: viêm teo âm đạo, và những vấn đề liên quan đến mất chức năng buồng trứng. - Biến chứng liên quan đến phát triển cơ thể: + Gặp ở trẻ em, nhất là khi trẻ được xạ trị toàn thân diệt tủy trước ghép TBGTM. Suy tuyến giáp cũng đôi khi gặp, nhưng có thể điều chỉnh bằng hormone thay thế. + Ung thư thứ hai: Thường gặp nhất là hội chứng loạn sản tủy thứ phát và bệnh bạch cầu tủy cấp, xảy ra trong 2 đến 7 năm sau ghép TBGTM với nguy cơ tích lũy 8-18% [1]. 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ghép TBGTM - Tình trạng bệnh nền lúc ghép TBGTM: một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng cho đáp ứng sau ghép TBGTM. Nếu bệnh nhân đạt được đáp ứng hoàn toàn hay ở giai đoạn mãn (first chronic phase) thì kết quả điều trị cao hơn so với nhóm không đạt đáp ứng hoàn toàn hay ở ngoài giai đoạn mãn. - Nguồn gốc tủy ghép. - Tuổi người được ghép TBGTM: tuổi là một yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết quả điều trị. Ví dụ, bệnh nhân bệnh bạch cầu nếu được ghép TBGTM dị thân thì kết quả tốt nhất khi tuổi < 20, với 60-80% sẽ có sống không bệnh lâu dài. Tuổi càng cao, tiên lượng càng xấu, nhất là ở tuổi sau 50 tuổi. Có nhiều lý do giải thích cho tình trạng này, đó là tổng trạng kém, bệnh lý đi kèm, khả năng dung nạp kém với điều trị trước ghép TBGTM và các biến chứng sau ghép TBGTM. Vì thế ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, điều trị không diệt tủy trước ghép TBGTM là thích hợp hơn. Riêng ghép TBGTM tự thân thì biến chứng sau ghép TBGTM ít chịu ảnh hưởng của tuổi và ghép TBGTM tự thân có thể thực hiện ở cả bệnh nhân sau 70 tuổi. - Bệnh lý đi kèm: cần lưu ý các bệnh lý đi kèm như bệnh lý phổi, tim mạch, viêm gan siêu vi, nhiễm HIV, nhiễm CMV. Một yếu tố quan trọng nữa là cân nặng của bệnh nhân. Ghi nhận cho thấy những bệnh nhân có cân nặng vượt quá 30% trọng lượng cơ thể tiêu chuẩn thì thường có kết quả xấu hơn [4]. 8 Thang Long University Library 1.2 Vấn đề dinh dƣỡng ở bệnh nhân ghép TBGTM Bệnh nhân được chỉ định ghép TBGTM có thể được nuôi ăn bằng đường tiêu hóa hoàn toàn, nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn nhằm đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân [7]. 1.2.1 Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ghép TBGTM - Năng lượng: 30 – 35 kcal/cân nặng/ngày - Protein: 1.4 – 1.5 g/kg - Lipid: 18 – 25% tổng năng lượng. (Trong đó 1/3 acid béo no, 1/3 acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi) - Bổ sung vitamin hàng ngày. - Có thể bổ sung thêm kẽm nếu tình trạng tiêu chảy nặng. - Lượng muối: 6g/ngày - Nhu cầu dịch: + Nhu cầu sinh lý:  15 – 29 tuổi: 40 ml/kg/ngày  30 – 49 tuổi: 35 ml/kg/ngày  50 – 69 tuổi: 30 ml/kg/ngày  Từ trên 70 tuổi: 25 ml/kg/ngày + Nếu có mất qua đường bất thường (nôn, dò tiêu hóa) thì cộng thêm lượng mất bất thường đã bị mất. + Nếu có sốt thêm 100 – 150ml cho mỗi độ > 370C [7]. 1.2.2 Đường nuôi dưỡng Lựa chọn đường nuôi dưỡng ưu tiên theo trình tự sau: - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa - Một phần dinh dưỡng qua đường tiêu hóa + 1 phần dinh dưỡng tĩnh mạch. - Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn [7]. 9 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: - Nuôi ăn đường miệng: Hình 1: Điều dưỡng hỗ trợ bệnh nhân ăn uống - Nuôi ăn đường sonde: mũi – dạ dày, hỗng hồi tràng … - Chỉ định / Chống chỉ định + Chỉ định:  Hệ tiêu hóa bình thường  Huyết động ổn định: huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg + Chống chỉ định:  Hệ tiêu hóa bị tổn thương nghiêm trọng.  Huyết động không ổn định. Huyết áp trung bình < 70 mmHg. - Biến chứng + Hít sặc + Đầy bụng, khó tiêu. Dịch tồn dư trong dạ dày ≥ 100 ml trong 4 giờ. + Tiêu chảy + Táo bón [7] Nuôi dưỡng đường tiêu hóa kết hợp đường tĩnh mạch Khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ đạt được 50% so với nhu cầu thì nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch: 10 Thang Long University Library
- Xem thêm -