Tài liệu Thực trạng bướu cổ ở học sinh 8 10 tuổi tỉnh lạng sơn và xây dựng giải pháp can thiệp

1 O Ụ V OT O Ọ T N UY N TRƢỜN Y TẾ Ọ Y ƢỢ NGUYỄN THỊ HOA THỰC TR N ƢỚU CỔ Ở HỌC SINH 8 - 10 TUỔI TỈNH L N SƠN V XÂY ỰNG GIẢI PHÁP CAN THIỆP huyên ngành: Y tế ông cộng Mã số: K 62 72 76 01 LUẬN VĂN ƢỚN UY N K OA ẤP ẪN K OA Ọ : TS. N UYỄN QUAN M N THÁI NGUYÊN- 2016 2 MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Danh mục các chữ viết tắt Mục lục ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Danh mục bảng ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Chƣơng. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1.1. Đại cƣơng về bƣớu cổ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 1.2. Tình hình bƣớu cổ trên thế giới và Việt Nam 1.3. Các yếu tố liên quan với bƣớu cổ ..................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................. 1.4. Các biện pháp và hoạt động phòng chống bƣớu cổ và CRLTI Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.5. Chỉ số nghiên cứu ........................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................. ............................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2.6. Đo lƣờng, đánh giá .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2.7. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 2.8. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................................................................................................................................................................ 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 3.2. Thực trạng bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi .......................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3.3. Một số yếu tố liên quan với bƣớu cổ ở học sinh 8 - 10 tuổi ............................................................................... 1 4 4 4 10 18 26 26 26 27 30 30 32 34 37 37 38 38 39 41 3 3.4. Xây dựng giải pháp can thiệp phòng chống bƣớu cổ Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4.2. Thực trạng bƣớu cổ ở học sinh 8 - 10 tuổi tại tỉnh Lạng Sơn ...................................................................... 4.3. Một số yếu tố liên quan với bƣớu cổ ở học sinh 8 - 10 tuổi ............................................................................... 54 65 65 65 70 4.4. Giải pháp phòng phống bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu i ốt tại tỉnh Lạng Sơn .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 4.5. Những hạn chế của đề tài KẾT LUẬN .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 78 85 86 87 ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4 DANH MỤC BẢNG ảng 1.1. Tỷ lệ bƣớu cổ ở một số nƣớc thế giới ............................................................................................................................................................................ ảng 1.2. Sự thay đổi tỷ lệ bƣớu cổ ở một số khu vực trên thế giới .............................................................. ảng 1.3. Trung vị i ốt niệu và tỷ lệ dân số thiếu i ốt ở một số nƣớc ảng 1.4. Đánh giá mức độ thiếu i ốt dựa vào nồng độ i ốt niệu ảng 1.5. Tiêu chuẩn phân vùng thiếu i ốt ở cộng đồng ảng 2.1 Danh sách 30 trƣờng tiểu học đƣợc chọn ảng 2.2. Biến số nghiên cứu ảng 2.3. Phân độ bƣớu cổ ......................................................... .......................................................................... ......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................................................................................................................. ảng 3.2 Đặc điểm hộ gia đình đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................................................ ảng 3.3. Tỷ lệ bƣớu cổ theo tuổi, giới, dân tộc và khu vực sinh sống ảng 3.4. Thống kê mô tả i ốt niệu ở học sinh 8 - 10 tuổi ...................................... ........................................................................................................... ảng 3.5. Tỷ lệ mức thu nhập i ốt theo i ốt niệu ở học sinh 8-10 tuổi ......................................... 6 7 8 12 13 28 30 32 38 39 41 41 42 ảng 3.6. Tỷ lệ thiếu i ốt phân bố theo tuổi, giới, dân tộc, khu vực sinh sống và nguồn nƣớc sinh hoạt ............................................................................................................................................................................................................ ảng 3.7. Thực trạng sử dụng chế phẩm mặn ở hộ gia đình học sinh ảng 3.8. Kết quả định tính và định lƣợng i ốt trong muối ăn ảng 3.9. Hiểu biết của bà mẹ về chế phẩm bổ sung i ốt ........................................... ........................................................................................ .................................................................................................................... 43 44 44 45 ảng 3.10. Hiểu biết của bà mẹ về lợi ích sử dụng muối i ốt và các chế phẩm bổ sung i ốt .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 45 ảng 3.11. Thái độ của bà mẹ hƣớng đến tìm kiếm các chế phẩm bổ sung i ốt 46 .......... ảng 3.12. Thái độ của bà mẹ hƣớng đến sử dụng chế phẩm bổ sung i ốt ảng 3.13. Thực hành bảo quản chế phẩm mặn có i ốt ở hộ gia đình ảng 3.14. Nơi mua chế phẩm mặn của các hộ gia đình ................ ............................................... ....................................................................................................................... ảng 3.15. Thông tin về TT- GDSK phòng chống bƣớu cổ .................................................................................................... 47 48 48 50 5 ảng 3.16. Mối liên quan giữa i ốt niệu với tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 51 ảng 3.17. Mối liên quan giữa chất lƣợng muối i ốt sử dụng tại hộ gia đình với tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi .............................................................................................................................................................. 51 ảng 3.18. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ và thực hành của các bà mẹ về MI và chế phẩm có i ốt với tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 52 ảng 3.19. Mối liên quan giữa các yếu tố: giới, dân tộc, khu vực sinh sống, nguồn nƣớc sinh hoạt hộ gia đình với tỷ lệ bƣớu cổ ......................................... 53 6 DANH MỤC BIỂU Ồ iểu đồ 3.1. Tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi........................................................................................ 39 iểu đồ 3.2. Phân bố độ bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi ..................................................................... 40 iểu đồ 3.3. Phân bố thể bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi ................................................................... 40 iểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ thiếu i ốt ở học sinh 8-10 tuổi tỉnh Lạng Sơn ........... 42 iểu đồ 3.5. Mức độ kiến thức, thái độ và thực hành của bà mẹ........................................ 49 1 ẶT VẤN Ề Bƣớu cổ, đặc biệt bƣớu cổ do thiếu i ốt là vấn đề sức khỏe cộng đồng của nhiều nƣớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. Hậu quả của thiếu i ốt vô cùng nghiêm trọng, làm ảnh hƣởng đến sự phát triển tinh thần, trí tuệ, tƣơng lai và giống nòi của cả một dân tộc. Những hậu quả này không biểu hiện nhanh chóng ra bên ngoài trong một vài ngày, một vài năm mà diễn tiến bệnh âm thầm, dần bào mòn sự phát triển trí tuệ và sự tăng trƣởng của con ngƣời. Trong đó những tổn thƣơng do thiếu i ốt gây ra nhƣ đần độn, thiểu năng trí tuệ không thể nào chữa đƣợc. Đối tƣợng bị tác động mạnh nhất bởi thiếu i ốt chính là phụ nữ và trẻ em. Bƣớu cổ là hậu quả rất phổ biến của thiếu i ốt và thƣờng đƣợc dùng nhƣ là một chỉ số đánh giá tình trạng thiếu i ốt, đặc biệt là bƣớu cổ trẻ em [59]. Trẻ em độ tuổi từ 8 - 10 là nhóm tuổi có độ nhạy cảm cao với thiếu hụt i ốt, có khả năng đại diện đƣợc cho cộng đồng, đáp ứng nhanh với bổ xung i ốt và thuận tiện cho các hoạt động giám sát. Ngoài ra, trẻ em nhóm tuổi này hầu hết chƣa đến tuổi dậy thì nên chƣa chịu ảnh hƣởng của các hormone sinh dục và đều đang học tại các trƣờng tiểu học nên dễ dàng cho việc triển khai, đánh giá [25], [34]. Vì vậy, việc điều tra dịch tễ học cũng nhƣ các nghiên cứu, giám sát hiệu quả phòng ngừa các rối loạn thiếu i ốt (trong đó có bƣớu cổ) đối tƣợng đƣợc định hƣớng lựa chọn là trẻ em từ 8 - 10 tuổi [34]. Trên Thế giới có khoảng 1,6 tỷ ngƣời sống trong vùng thiếu i ốt, tỷ lệ bƣớu cổ toàn cầu ƣớc đoán 12% tƣơng đƣơng khoảng 655 triệu ngƣời. Vùng Đông Nam Á có khoảng 486 triệu ngƣời sống có nguy cơ thiếu i ốt trong đó có 175 triệu ngƣời bƣớu cổ, chiếm 26,7% số ngƣời bị bƣớu cổ trên Thế giới [61]. Ở Việt Nam, năm 1993, đƣợc sự hỗ trợ của Quỹ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF) và Tổ chức Phi chính phủ của Vƣơng quốc Bỉ (CEMUBAC), Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã tiến hành điều tra bƣớu cổ trẻ em 8 - 12 tuổi 2 trong toàn quốc, kết quả cho thấy: tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em 8-12 tuổi là 22,4%, trung vị i ốt niệu là 3,2 µg/dl, đặc biệt tỷ lệ bƣớu cổ trẻ em khu vực miền núi rất cao là 27,1%; ở một số tỉnh nhƣ An Giang, Cần Thơ, Đồng Tháp…trung vị i ốt niệu <2,0 µg/dl, có khoảng 94% dân số Việt Nam nằm trong vùng thiếu hụt i ốt [19], [61]. Kết quả trên cho thấy tỷ lệ mắc bƣớu cổ ở Việt Nam là quá cao, mức i ốt niệu là quá thấp so với khuyến cáo của WHO [59]. Vì vậy, phòng chống bƣớu cổ là vấn đề cấp thiết không thể trì hoãn. Ở nƣớc ta, việc phòng chống bƣớu cổ đã đƣợc đặt ra từ năm 1970. Năm 1994, Chính phủ đã ra quyết định về việc tổ chức và vận động toàn dân sử dụng muối i ốt (MI). Từ năm 1995, Dự án Phòng chống bƣớu cổ (PCBC) và chƣơng trình phòng chống các rối loạn do thiếu i ốt (PCCRLTI) đƣợc triển khai trong toàn quốc nhƣ là một chƣơng trình mục tiêu quốc gia [16]. Trải qua hơn một thập kỷ thực hiện Chƣơng trình, Việt Nam đã đạt các mục tiêu PCBC và đạt đƣợc mục tiêu Chƣơng trình Muối i ốt toàn cầu. Dữ liệu điều tra toàn quốc năm 1998, 2000 và 2005 cho thấy mức bao phủ MI đủ tiêu chuẩn phòng bệnh tăng từ 78% năm 2000 lên 93% năm 2005, mức trung vị i ốt niệu của cả phụ nữ và trẻ em tuổi đi học đã duy trì trong phạm vi khuyến nghị của WHO (>10 µg/dl), tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em 8 - 10 tuổi đã giảm từ 12,9% năm 1998 xuống 3,6% năm 2005 dƣới mức khuyến cáo WHO (<5%) [40]. Đạt đƣợc kết quả này, Viêt Nam đã tuyên bố thanh toán bệnh bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu i ốt (CRLTI) vào năm 2005, đồng thời hạ cấp độ Chƣơng trình PCBC từ một chƣơng trình quốc giachuyển thành hoạt động y tế thƣờng xuyên. Quyết định này đã làm thay đổi về cơ chế quản lý, cơ cấu tổ chức, cắt giảm ngân sách…, vì thế nhiều hoạt động phòng chống bƣớu cổ không đƣợc duy trì, hiệu quả phòng bệnh bị hạn chế, làm ảnh hƣởng đến những thành quả mà chƣơng trình đã đạt đƣợc. Kết quả điều tra tỷ lệ bƣớu cổ trẻ em 8 - 10 tuổi trên toàn quốc do Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng tiến hành gần đây (20132014) đã cảnh báo tình trạng thiếu i ốt đã quay trở lại Việt Nam. Theo đó, tỷ 3 lệ bƣớu cổ toàn quốc là 9,8%, khu vực miền núi tỷ lệ bƣớu cổ cao hơn là 12,1%; trung vị i ốt niệu là 8,4 µg/dl, độ phủ muối i ốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh giảm chỉ còn 58,4%, thấp hơn khoảng an toàn theo khuyến cáo của WHO (chỉ số lần lƣợt là <5%, 10 - 19,9µg/dl và ≥ 90%) [4]. Trƣớc những cảnh báo về tình hình bƣớu cổ và tình trạng thiếu i ốt trong toàn quốc đang tái diễn sau 10 năm kể từ khi Việt Nam tuyên bố thanh toán bƣớu cổ, Lạng Sơn là một tỉnh miền núi phía Đông Bắc Việt Nam với đặc điểm đồi, núi chiếm tới hơn 80% diện tích của tỉnh, có 207/226 xã thuộc khu vực nông thôn, trong đó có 111 xã đặc biệt khó khăn [41], có 7 dân tộc khác nhau sinh sống trên địa bàn, trong đó 2 dân tộc chiếm tỷ lệ lớn là dân tộc Nùng 43,9% và dân tộc Tày 35,9%, dân tộc Kinh chỉ chiếm khoảng 15% [47], nguy cơ mắc bƣớu cổ và CRLTI ở Lạng Sơn là rất cao. Việc nghiên cứu thực trạng và xây dựng các giải pháp can thiệp phù hợp để phòng chống bƣớu cổ và CRLTI tại tỉnh Lạng Sơn trong tình hình hiện nay là rất cần thiết, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng bướu cổ ở học sinh từ 810 tuổi tỉnh Lạng Sơn và xây dựng giải pháp can thiệp” Với 03 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng bƣớu cổ ở học sinh 8-10 tuổi tỉnh Lạng Sơn năm 2015. 2. Xác định một số yếu tố liên quan với bƣớu cổ ở học sinh 8 - 10 tuổi. 3. Xây dựng giải pháp can thiệp phòng chống bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu i ốt tại tỉnh Lạng Sơn. 4 hƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. ại cƣơng về bƣớu cổ Bƣớu cổ hay còn gọi là bƣớu giáp đơn thuần hoặc bƣớu giáp không độc, đƣợc định nghĩa là tình trạng tuyến giáp lớn nhƣng không kèm suy giáp hay cƣờng giáp, không bị viêm hoặc u [20], [35]. Bình thƣờng về hình thái, tuyến giáp có dạng hình vuông, kích thƣớc: 6 x 6 cm. Eo tuyến giáp: cao 1,5cm, rộng 1cm. Mỗi thùy: Cao 2,5 - 4cm, rộng 1,5 - 2cm, dày 1 - 1,5cm. Tuyến giáp bình thƣờng nặng 10 - 20g. Tuyến màu đỏ nâu, mềm, di động. Khi tuyến giáp phát triển lớn hơn bình thƣờng, tình trạng này đƣợc gọi là bƣớu cổ. Theo WHO thì “Có bƣớu cổ khi thùy bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái ngƣời đƣợc khám”. Mặc dù thƣờng không đau nhƣng bƣớu cổ lớn có thể gây ho và làm cho nuốt hoặc hít thở khó khăn [20], [22], [42]. Bƣớu cổ bao gồm: Bƣớu cổ địa phƣơng (còn gọi là bƣớu cổ lƣu hành) và bƣớu cổ tản phát. Theo quy định của WHO, vùng nào có >10% dân số hoặc >5% học sinh tiểu học bị mắc bƣớu cổ gọi là vùng bƣớu cổ địa phƣơng, liên quan chủ yếu với tình trạng thiếu i ốt ở môi trƣờng sống và cơ thể con ngƣời. Và ngƣợc lại, dƣới tỷ lệ đó gọi là bƣớu cổ tản phát. Bƣớu cổ tản phát xuất hiện ở những ngƣời ở ngoài vùng bƣớu cổ địa phƣơng, hậu quả của các yếu tố không mang tính chất quần thể [35]. 1.2. Tình hình bƣớu cổ trên thế giới và Việt Nam 1.2.1. Tình hình bướu cổ trên thế giới Ấn độ, một quốc gia Nam Á, theo báo cáo của WHO tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em 6-12 tuổi ở nƣớc này trong giai đoạn 1992-2002 duy trì ở mức cao 17,9 % [61], tuy nhiên ở một số vùng của Ấn độ tỷ lệ này là khác nhau. Cụ thể, một 5 nghiên cứu gần đây (2016) của tác giả Aslami AN và cộng sự cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ 6-12 tuổi ở huyện Aligah của Ấn độ chỉ có 5,2% [49], ngƣợc lại tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ 6-12 tuổi huyện Belgaum, Ấn độ là 16,7% [53], khu vực nông thôn Karnataka miền nam Ấn độ là 21,9% [55]. Pakistan, Bangladesh và Nepal đều nằm ở khu vực Nam Á, số liệu của WHO [61] cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh lứa tuổi học đƣờng ở các nƣớc này đều ở mức cao: 84% (Pakistan, 1994), 49,9% (Bangladesh, 1993) và 40% (Nepal, 1998). Thái Lan thuộc vùng Đông Nam Á, tuy nhiên tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh ở các nƣớc này ở mức thấp. Theo số liệu của WHO tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 6-12 tuổi năm 2000 ở Thái Lan chỉ 2,2% [61]. Một nghiên cứu khác tiến hành ở một tỉnh Songkhla, Thái Lan tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 6-12 tuổi cũng ở mức thấp 6% [52]. Malaysia cũng thuộc Đông Nam Á, tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 810 tuổi là 4,0% (1995). Indonesia, một quốc gia nằm giữa Đông Nam Á và châu Đại Dƣơng, tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 6-12 tuổi cao hơn so với Thái Lan và Malaysia tuy nhiên vẫn ở mức thấp 9,8% [61]. Ngƣợc lại với Thái Lan và Malaysia là Việt Nam, quốc gia cũng thuộc vùng Đông Nam Á, tuy nhiên tỷ lệ bƣới cổ ở trẻ em 7-12 tuổi (1993) ở mức cao 21,9% [61]. Cộng hòa Dân chủ Liên bang Ethiopia là một đất nƣớc ở phía đông châu Phi, theo báo WHO năm 2000 Ethiopiacó hơn một nửa (53,3%) trẻ 6-12 tuổi có bƣớu cổ [61]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em 6-12 tuổi ở Ethiopia vẫn ở mức khá cao: 54,8% ở học sinh nữ và 45,2% ở học sinh nam [63]. Nguyên nhân do độ bao phủ MI thấp [51]. Một số nƣớc khác ở châu Phi nhƣ South Africa, Jordan, Uganda tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh đều ở mức cao lần lƣợt là 40,9%, 33,5% và 30,3% [61]. 6 Bảng 1.1. Tỷ lệ bƣớu cổ ở một số nƣớc thế giới Nƣớc Năm khảo sát Nhóm tuổi Cỡ mẫu Tỷ lệ bƣớu cổ (%) Bangladesh 1993 5-11 12,862 49,9 Cambodia 1993-1994 8-12 35,418 17,0 China 2002 8-10 38,894 5,8 Ethiopia 2000 6-12 2,485 53,3 India 1992-2002 6-12 84,407 17,9 Indonesia 1995-1998 6-12 1,156,367 9,8 Iran 1992-2002 6-12 84,407 17,9 Jordan 2000 8-10 2,601 33,5 Kenya 1994 8-10 2,916 15,5 Malaysia 1995 8-10 2,814 4,0 Nepal 1997-1998 6-11 15,542 40,0 Pakistan 1993-1994 8-10 6,000 84,9 Philippine 1993 7-14 4,579 5,4 South Africa 1998 6-12 2,377 40,9 Sri Lanka 2001 8-10 6,733 20,9 Thailand 2000 6-12 3,953,730 2,2 Uganda 1999 8-10 6,906 30,3 Vietnam 1993 7-12 3,062 21,9 Nguồn:Global on Iodine Deficiency - WHO 2004 Hiện nay, theo báo cáo của WHO, trên thế giới có khoảng 1,6 tỷ ngƣời sống trong vùng thiếu i ốt, tỷ lệ bƣớu cổ toàn cầu ƣớc đoán 12% tƣơng đƣơng khoảng 655 triệu ngƣời. Số ngƣời mắc bƣớu cổ nhiều nhất ở Châu Á, Châu Phi. Vùng Đông Nam Á có khoảng 486 triệu ngƣời sống trong vùng nguy cơ thiếu i ốt trong đó có 175 triệu ngƣời bƣớu cổ chiếm 26,7% số ngƣời bƣớu cổ 7 trên Thế giới [61]. Bảng 1.1 trình bày về tỷ lệ bƣớu cổ ở một số nƣớc trên thế giới, số liệu cho thấy tỷ lệ mắc bƣớu cổ ở lứa tuổi học sinh ở một số nƣớc là rất cao, đặc biệt ở một số nƣớc Nam Á và Châu Phi. Để thấy rõ sự thay đổi về tỷ lệ bƣớu cổ trong thời gian từ năm 19932003, WHO đã tiến hành so sánh số liệu của 192 quốc gia thành viên, sắp xếp thành 06 khu vực nhƣ trình bày ở Bảng 1.2 dƣới đây: Bảng 1.2. Sự thay đổi tỷ lệ bƣớu cổ ở một số khu vực trên thế giới Tỷ lệ bƣớu cổ (%) Khu vực Tỷ lệ thay đổi 1993 2003 (%) Africa 15,6 28,3 + 81,4 Americas 8,7 4,7 - 46,0 Sout-East Asia 13,0 15,4 + 18,5 Europe 11,4 20,6 + 80,7 Eastern Mediterrannean 22,9 37,3 + 62,9 Western Pacific 9,0 6,1 - 32,2 Tổng 12,0 15,8 + 31,7 Nguồn:Global on Iodine Deficiency - WHO 2004 Kết quả Bảng 1.2 cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ chung năm 2003 là 15,8% trong đó thấp nhất là Americas 4,7% và cao nhất là Africa 28,3%. Khi so sánh với thời điểm năm 1993 tỷ lệ bƣớu cổ chung trên toàn thế giới tăng 31,75%, đặc biệt khu vực Africa và Europe tăng đáng kể. Theo khuyến cáo WHO trung vị i ốt niệu ≥10 µg/dl. Tuy nhiên, rất nhiều nƣớc trong đó có Việt Nam trung vị i ốt niệu dƣới mức khuyến cáo này và tƣơng ứng là ƣớc tính tỷ lệ dân số thiếu i ốt niệu nhƣ trình bày ở Bảng 1.3 dƣới đây. 8 Bảng 1.3. Trung vị i ốt niệu và tỷ lệ dân số thiếu i ốt ở một số nƣớc Trung vị Ƣớc tính dân số Cỡ mẫu i ốt niệu thiếu i ốt (µg/dl) (%) Năm khảo sát Nhóm tuổi Bangladesh 1993 5-11 2,054 5,4 70,7 China 2002 8-10 11,766 24,1 16,2 Ethiopia 2000 6-12 512 5,8 68,4 India 1992-2002 6-12 17,321 13,3 31,3 Indonesia 1995-1998 6-12 544 6,5 63,7 Iran 1992-2002 6-12 2,917 20,5 1,49 Jordan 2000 8-10 2,601 15,4 24,4 Kenya 1994 8-10 3,042 11,5 36,7 Malaysia 1995 8-10 11,362 9,1 57,0 Nepal 1997-1998 6-11 1,450 14,4 35,1 Pakistan 1993-1994 8-10 1,500 1,6 90,4 Philippine 1993 7-14 10,616 7,1 65,3 South Africa 1998 6-12 8,254 17,7 29,0 Sri Lanka 2001 8-10 2,630 14,5 30,6 Thaland 2000 6-12 3,557 15,0 34,9 Uganda 1999 8-10 293 31,0 11,9 Vietnam 1993 Nƣớc 7-12 3,062 4,0 84,0 Nguồn:Global on Iodine Deficiency - WHO 2004 1.2.2. Tình hình bướu cổ ở Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1993 điều tra dịch tễ học bƣớu cổ trẻ em toàn quốc lần đầu tiên đƣợc tiến hành, kết quả cho thấy 94% dân số có nguy cơ bị thiếu i ốt, tỷ lệ bƣớu cổ trẻ em 8 - 12 tuổi là 22,4%, mức trung vị i ốt niệu 3,2µg/dl [19]. Kết quả này, tỷ lệ bƣớu cổ trẻ em quá cao, mức trung vị i ốt niệu quá thấp so với khuyến cáo của WHO về tiêu chuẩn vùng không thiếu i ốt là tỷ lệ 9 bƣớu cổ trẻ em phải <5%, mức i ốt niệu trung vị cần trên ngƣỡng 10µg/dl. Trƣớc thực trạng đó, năm 1994, Thủ tƣớng Chính phủ đã ra Quyết định 481/TTg vận động toàn dân mua và sử dụng muối i ốt[16]. Từ năm 1995, Chƣơng trình Phòng chống Bƣớu cổ đã đƣợc triển khai trên phạm vi toàn quốc, với mục tiêu là tuyên truyền, vận động toàn dân mua và sử dụng muối i ốt để phòng bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu i ốt. Đến năm 2005, cơ bản nƣớc ta đã hoàn thành nhiệm vụ thanh toán các rối loạn thiếu i ốt với 3 chỉ tiêu cam kết với thế giới là: Tỷ lệ hộ gia đình sử dụng muối i ốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh trên 90%, mức i ốt niệu trung vị> 10µg/dl, tỷ lệ bƣớu cổ ở học sinh 8 10 tuổi là < 5% [14] . Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bƣớu cổ, i ốt niệu trung vị ở trẻ em 8 -10 tuổi tại 7 vùng sinh thái Việt Nam năm 2005 của Tạ Văn Bình, Hoàng Kim Ƣớc và cộng sự cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em 8 - 10 tuổi là 3,6% (đạt mục tiêu thanh toán CRLTI), tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở khu vực Duyên hải miền Trung (5,4%) - chƣa đạt đƣợc mục tiêu đề ra, tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long (2,8%); mức i ốt niệu trung vị là 13,3µg/dl (đạt mục tiêu thanh toán CRLTI). Tuy nhiên, khu vực Đồng bằng sông Cửu Long có mức i ốt niệu trung vị thấp nhất 6,0µg/dl chƣa đạt mục tiêu thanh toán CRLTI [7]. Kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 cho thấy có 93,1% hộ gia đình sử dụng muối i ốt và chế phẩm có i ốt (năm 1998 là 72,8%; năm 2000 là 87% và năm 2003 là 98%), trong đó có 91,9% hộ gia đình sử dụng muối i ốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh (năm 2000 là 77,6%, năm 2003 là 82,5%). Thu nhập i ốt của cộng đồng đƣợc đánh giá qua chỉ số trung vị i ốt niệu, trong phạm vi toàn quốc trung vị i ốt niệu là 12,2µg/dl (năm 2000 là 12,3µg/dl, năm 2003 là 14,4µg/dl) [7]. Từ năm 2006 đến nay, chƣơng trình PCCRLTI không còn là Chƣơng trình mục tiêu quốc gia nữa, hoạt động phòng chống CRLDTI chuyển sang thành hoạt động y tế thƣờng xuyên, các hệ thống triển khai đã bộc lộ rõ sự không bền vững; nhiều cấu phần chƣơng trình không còn đủ mạnh nhƣ thời 10 điểm trƣớc, kể cả các quyết tâm chính trị ở các cấp triển khai, ngân sách cho chƣơng trình bị cắt giám đáng kể, không còn kinh phí hỗ trợ cho các tỉnh. Tất cả những yếu tố đó đã làm ảnh hƣởng lớn đến những thành quả đạt đƣợc của chƣơng trình phòng chống CRLTI. Các thống kê gần đây cho thấy tình trạng thiếu i ốt đang quay trở lại Việt Nam và có chiều hƣớng ngày càng nghiêm trọng hơn [2]. Nghiên cứu gần đây nhất ( 2014) của Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng ở học sinh 8 - 10 tuổi cho thấy: Tỷ lệ bƣớu cổ chung toàn quốc là 9,8%, thấp nhất ở vùng đồng bằng (8.2%) và cao nhất khu vực miền núi (12.1%). Mức i ốt niệu trung vị trên toàn quốc là 8.4 µg/dl. Độ phủ muối i ốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh giảm chỉ còn 58,4%. Xu hƣớng tiêu dùng muối có chiều hƣớng giảm và sử dụng các chế phẩm mặn ngoài muối tăng lên [4]. Kết quả khảo sát tại một số địa phƣơng trong mấy năm gần đây cho thấy tình trạng rối loạn do thiếu i ốt ngày càng tăng. Báo cáo của tỉnh Hà Giang từ một điều tra ngẫu nhiên thực hiện năm 2013 trên 120 em học sinh trong độ tuổi 8 - 10 cho thấy, tỷ lệ bƣớu cổ lên tới 8,33%. Kết quả khám phát hiện, đánh giá tỷ lệ bƣớu cổ học sinh tại 20 trƣờng tiểu học của Thái Bình có tỷ lệ bƣớu cổ học sinh 8 - 10 tuổi là 6,15%; Bắc Giang có tỷ lệ 6,67%; Thừa Thiên Huế là 4%...[3]. Các chỉ số trên là một thực tế báo hiệu bƣớu cổ và CRLTI đang hiện hữu ở Việt Nam. 1.3. ác yếu tố liên quan với bƣớu cổ 1.3.1. Hàm lượng i ốt niệu (dinh dưỡng i ốt) Hàng ngày, i ốt đƣợc cung cấp vào cơ thể qua con đƣờng chính là thực phẩm và một phần rất nhỏ qua nƣớc uống. Nhu cầu i ốt của cơ thể khác nhau theo tuổi và giai đoạn sinh lý, nhu cầu cao nhất ở phụ nữ có thai, nuôi con, ngƣời trƣởng thành, trẻ em dậy thì; nhu cầu thấp hơn ở trẻ nhỏ và ngƣời già. Theo WHO, hàng ngày trẻ em dƣới 6 tuổi cần 90µg i ốt; trẻ 6 - 12 tuổi cần 120µg i ốt; 11 trẻ em dậy thì và ngƣời trƣởng thành cần 150µg i ốt; phụ nữ mang thai, nuôi con bằng sữa mẹ cần 250 µg i ốt (cho cả mẹ và bào thai hoặc con) [23], [26]. Để xác định cá thể của một khu vực, một quần thể có thiếu i ốt hay không ngƣời ta thƣờng dựa vào việc định lƣợng i ốt niệu. Gần nhƣ toàn bộ i ốt thu nhập hằng ngày của cơ thể đều thải ra theo nƣớc tiểu, nên mức i ốt niệu là chỉ số cần thiết và khách quan để đánh giá mức độ thu nhập i ốt của cơ thể, i ốt là một trong những chỉ tiêu sinh học hàng đầu để đánh giá tình trạng thiếu i ốt trong cộng đồng. Thông thƣờng khi mức thu nhập i ốt hàng ngày dƣới 100μg thì sẽ gây bƣớu cổ. Định lƣợng i ốt niệu sẽ cung cấp những thông tin xác thực về sự điều chỉnh mức thu nhập i ốt của cơ thể để từ đó có những xác định đúng đắn cho việc phòng chống các rối loạn do thiếu i ốt ở các giai đoạn tiếp theo [23], [26]. Trong những năm gần đây, việc điều tra dịch tế học cũng nhƣ giám sát hiệu quả phòng ngừa CRLTI đƣợc định hƣớng lứa tuổi trẻ em từ 8 - 10 tuổi. Theo R.Guntekunt, cơ thể trẻ em, ở bất kể lứa tuổi và giới tính đều phản ánh tình trạng tiếp nhận i ốt đáng tin cậy hơn ngƣời lớn. Do vậy đối tƣợng để lấy mẫu nƣớc tiểu định lƣợng i ốt, không phải ai khác, chính là trẻ em lứa tuổi nêu trên [58]. Có thể biểu thị hàm lƣợng i ốt niệu dƣới ba hình thức: μg i ốt/24 giờ, μg i ốt/100ml nƣớc tiểu (µg i ốt/1dl nƣớc tiểu), μg i ốt/g creatinin. Lý tƣởng và thỏa mãn nhất vẫn là hình thức thứ nhất (μg i ốt/24 giờ), nhƣng trên thực tế lại rất khó thực hiện thực hiện khi thu thập mẫu tại cộng đồng. Hình thức thứ ba (μg i ốt/g creatinin) đã đƣợc sử dụng trong một thời gian dài, nhƣng nhiều tác giả khuyên không nên dùng nữa, vì nó có thể đƣa lại những nhận định "đủ iốt giả" hoặc "thiếu iốt giả". Hình thức thứ hai (μg i ốt/100ml) đƣợc dùng phổ biến trong những năm gần đây, vì nó là đơn vị đo i ốt niệu của những mẫu đƣợc lấy một cách ngẫu nhiên và rất dể thực hiện ngay tại hiện trƣờng khi đánh giá [26]. 12 Theo WHO, lƣợng i ốt bị xuất qua nƣớc tiểu ở trẻ em tuổi học đƣờng dƣới 100µg trong 1 lít nƣớc tiểu là thiếu i ốt, dƣới 50µg trong 1 lít nƣớc tiểu là thiếu mức độ trung bình, và dƣới 20µg trong 1 lít nƣớc tiểu là thiếu nặng (ở phụ nữ có thai nếu i ốt bài xuất qua nƣớc tiểu dƣới 150µg trong 1 lít nƣớc tiểu là thiếu i ốt). Cũng theo WHO, thu nhận i ốt hàng ngày cao nhất mà cơ thể dung nạp đƣợc là 1000µg và mức thu nhận i ốt ở ngƣời trƣởng thành hàng ngày không nên vƣợt quá 500µg. Lƣợng i ốt bài xuất qua nƣớc tiểu ở trẻ em trên 200µg trong 1 lít nƣớc tiểu phản ảnh thu nhận i ốt cao hơn nhu cầu, và trên 300µg trong 1 lít nƣớc tiểu là thừa i ốt. Một vùng đƣợc coi là đủ i ốt khi median (trung vị) i ốt niệu ≥ 100µg/l (10µ/dl), median i ốt niệu lý tƣởng phải từ 100 - 200 µg/l [23], [26], [25]. Theo tiêu chuẩn phân vùng thiếu iốt của WHO/ICCIDD năm 1993, thì ngoài giá trị trung vị của i ốt niệu, tỷ lệ số mẫu có nồng độ i ốt trên 10 μg/dl phải đạt trên 50% và tỷ lệ số mẫu có nồng độ i ốt dƣới 5 μg/dl chỉ cho phép dƣới 20% thì đƣợc gọi là vùng không thiếu i ốt [27], [26], [62]. Bảng 1.4. ánh giá mức độ thiếu i ốt dựa vào nồng độ i ốt niệu Mức độ Thiếu i ốt nặng i ốt niệu (µg/dl) <2 Thiếu i ốt vừa 2,0 - 4,9 Thiếu i ốt nhẹ 5,0 - 9,9 Không thiếu i ốt ≥10 Nguồn:Global on Iodine Deficiency - WHO 2004 13 Bảng 1.5. Tiêu chuẩn phân vùng thiếu i ốt ở cộng đồng Mức độ thiếu i ốt ƣớu cổ học sinh (%) i ốt niệu trung vị (µg/dl) Nhẹ Trung bình Nặng 5-19,9 5 - 9,9 20-29,9 2 - 4,9 >30 <2 Nguồn:Global on Iodine Deficiency - WHO 2004 Thông thƣờng, tỷ lệ bƣớu cổ và hàm lƣợng i ốt niệu có mối tƣơng quan với nhau, tiến triển ngƣợc chiều nhau, có nghĩa là khi tỷ lệ bƣớu cổ cao thì nồng độ i ốt niệu thấp và ngƣợc lại. Trong thực tế, không phải lúc nào diễn biến về tỷ lệ bƣớu cổ đều phù hợp với kết quả i ốt niệu. Ví dụ, sau khi dùng lipiodol hoặc dùng muối i ốt có hàm lƣợng i ốt cao một thời gian ngắn, i ốt niệu đã đƣợc nâng lên, thậm chí rất cao, nhƣng bƣớu cổ không thể nhanh chóng nhỏ đi đƣợc. Ngoài ra mức độ tƣơng quan giữa tỷ lệ bƣớu cổ và i ốt niệu còn phụ thuộc và chất lƣợng các chế phẩm i ốt đƣợc sử dụng nhƣ: xì dầu, bột canh, nƣớc uống…và một số nguyên nhân khác [36]. 1.3.2. Độ bao phủ và chất lượng muối i ốt Để đảm bảo cung cấp đủ i ốt cho cơ thể, một giải pháp có tính chất chiến lƣợc mà WHO đã khuyến nghị là bổ sung i ốt vào muối ăn và tăng cƣờng tiếp cận muối i ốt (MI) đến ngƣời dân [60]. Thực hiện khuyến cáo này, kể từ năm 1994, Chính phủ Việt Nam đã xác định MI là biện pháp tối ƣu để thanh toán CRLTI và vận động toàn dân sử dụng MI để phòng bệnh [13]. Dữ liệu từ các cuộc điều tra quốc gia năm 2000, 2003 và 2005 cho thấy mức bao phủ hộ gia đình sử dụng MI đủ tiêu chuẩn phòng bệnh tăng từ 78% năm 2000 lên 93% 14 vào năm 2005 (mục tiêu toàn cầu là > 90%). Nhƣ là kết quả của tỷ lệ bao phủ cao của MI, mức trung vị i ốt niệu của cả phụ nữ và trẻ em tuổi đi học đã duy trì trong phạm vi khuyến nghị toàn cầu (≥10 µg/dl) suốt khoảng thời gian đó. Ngoài ra, tỷ lệ bƣớu cổ ở trẻ em tuổi đi học đã giảm từ 12,9% năm 1998 xuống 3,5% năm 2005 (mục tiêu toàn cầu và quốc gia là giảm tỷ lệ bƣớu cổ xuống <5%) [40]. Nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phòng bệnh bằng MI trong Chƣơng trình Phòng chống các rối loạn thiếu i ốt tại tỉnh Kiên Giang (1995 2003)” cho thấy: Sử dụng MI để phòng bƣớu cổ đạt tỷ lệ phòng bệnh cao từ 12,6% năm 1995 đến năm 2003 giảm xuống còn 7,76% (giảm 4,8%) sau 8 năm phòng bệnh bằng MI (độ phủ MI đủ tiêu chuẩn phòng bệnh tăng từ <50% năm 1995 lên 90,05% năm 2005) [10]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà (2002) cũng cho thấy tỷ lệ bƣớu cổ tƣơng quan nghịch với độ phủ MI và thời gian sử dụng muối cũng có liên quan đến tỷ lệ bƣớu cổ, nhóm dùng MI dƣới hai năm có tỷ lệ mắc bệnh bƣớu cổ cao hơn nhóm dùng MI trên hai năm 1,69 lần [28]. Kết quả nghiên cứu của Biol Trace và cộng sự (2016) cũng cho thấy nhóm trẻ em sinh sống trong những gia đình mà hàm lƣợng MI <15 ppm có nguy cơ mắc bƣớu cổ cao gấp 1,59 lần so với trẻ sinh sống trong gia đình mà hàm lƣợng MI >15ppm [55]. 1.3.3. Kiến thức, thái độ và thực hành của mẹ học sinh (chủ hộ gia đình) về MI và chế phẩm có i ốt Kiến thức, thái độ, thực hành của chủ hộ gia đình (đa số là các bà mẹ) về lợi ích của việc sử dụng muối i ốt; cách sử dụng, bảo quản muối i ốt và các chế phẩm có i ốt ảnh hƣởng tới độ bao phủ muối i ốt đủ tiêu chuẩn phòng bệnh và mức độ thu nhập i ốt của cộng đồng qua đó liên quan gián tiếp đến tỷ lệ mắc bƣớu cổ. Nghiên cứu kiến thức, thực hành sử dụng muối i ốt và chế phẩm có i ốt của phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại Việt Nam (2005) của Tạ Văn Bình và cộng sự cho thấy 96,6 % trong số các đối tƣợng hiểu biết đầy đủ tác hại