Tài liệu Thực trạng bệnh quanh răng và hiệu quả can thiệp trên người bệnh điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRỊNH ĐỨC MẬU THỰC TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức Y tế Mã số: 62720164 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN-2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRỊNH ĐỨC MẬU THỰC TRẠNG BỆNH QUANH RĂNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG METHADONE TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức Y tế Mã số: 62720164 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. GS.TS Trịnh Đình Hải 2. PGS.TS Nguyễn Quý Thái THÁI NGUYÊN-2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 4 năm 2019 Tác giả Trịnh Đức Mậu ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS Trịnh Đình Hải, Giám đốc Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương, Chủ tịch Hội Răng hàm mặt Việt Nam ; PGS.TS Nguyễn Quý Thái, Trưởng khoa các chuyên khoa, Trưởng bộ môn Da liễu - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Trưởng khoa Da liễu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, là những người Thày đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, làm nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thày cô giáo các bộ môn, Khoa Y tế công cộng, phòng Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý báu. Xin trân trọng cảm ơn Ths.BS Vũ Hoài Nam, Giám đốc Trung tâm Y tế, Trưởng cơ sở điều trị methadone; BSCKI Lê Thị Minh Huệ, phó Giám đốc Trung tâm Y tế, phó trưởng Cơ sở điều trị methadone Đại Từ. BSCKII Nguyễn Đức Vượng, phó Giám đốc Trung tâm Y tế, trưởng Cơ sở điều trị methadone Phổ Yên và các anh chị trong hai Trung tâm đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình nghiên cứu đề tài luận án. Xin trân trọng cảm ơn các anh chị em của Trung tâm Nha khoa Quốc tế Việt Đức, đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu luận án. Xin chân thành cảm ơn sự chia sẻ, giúp đỡ, động viên của toàn thể thành viên trong gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, ngày 25 tháng 4 năm 2019 Tác giả Trịnh Đức Mậu iii MỤC LỤC MỤC LỤC Nội dung Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, hộp, biểu đồ, sơ đồ và hình Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan 3 1.1. Các chất dạng thuốc phiện 3 1.2. Thuốc methadone 3 1.3. Một số khái niệm cơ bản về bệnh quanh răng 5 1.4. Thực trạng và nghiên cứu can thiệp bệnh quanh răng 10 1.5. Một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng 19 1.6. Một số giải pháp can thiệp bệnh quanh răng tại cộng đồng 27 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu 32 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 32 2.3. Phương pháp nghiên cứu 33 2.4. Chỉ số nghiên cứu 38 2.5. Nội dung nghiên cứu mô tả 40 2.6. Nội dung nghiên cứu can thiệp 40 2.7. Tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá 48 2.8. Phương pháp thu thập số liệu 56 2.9. Vật liệu nghiên cứu 58 2.10. Phương pháp khống chế sai số 59 iv 2.11. Phương pháp xử lý số liệu 59 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 60 Chương 3. Kết quả nghiên cứu Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng 61 3.1.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu 61 3.1. định lượng 3.1.2. Thực trạng và một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu 70 định tính 3.2. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp 74 3.2.1. Kết quả thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành 74 3.2.2. Hiệu quả can thiệp bệnh quanh răng 85 Chương 4. Bàn luận 4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng 91 4.1.1. Thực trạng bệnh quanh răng 91 4.1.2. Yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng 99 4.1.3. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh 107 răngqua nghiên cứu định tính 4.2. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp 109 4.2.1. Kết quả can thiệp thay đổi đến kiến thức, thái độ, thực hành 110 4.2.2. Hiệu quả can thiệp bệnh quanh răng 124 4.2.3. Kết quả can thiệp qua nghiên cứu định tính 128 Kết luận 131 Khuyến nghị 133 Tài liệu tham khảo 134 Phụ lục Danh sách đối tượng nghiên cứu v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome CI-S Calculus Index (chỉ số cao răng) CPI Community Periodontal Index (tình trạng quanh răng) CPITN Community Periodontal Index of Treatment Needs (nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng) CSHQ Chỉ số hiệu quả DI-S Deberis Index-Simplified (chỉ số mảng bám) GI Gingival Index (Chỉ số lợi) HIV Human Immunodeficiency Virus infection HQCT Hiệu quả can thiệp n Số lượng OHI-S Oral Hygiene Simplified (Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản) SL Số lượng TN Treatment Needs (nhu cầu điều trị quanh răng) VSRM Vệ sinh răng miệng vi DANH MỤC BẢNG Nội dung Bảng 3.1. Trang Đặc điểm chung về người nghiện các chất dạng thuốc phiện Thói quen hút thuốc ở người nghiện các chất dạng thuốc phiện Thực trạng vệ sinh răng miệng (OHI-S) ở người nghiện các chất dạng thuốc phiện Tỷ lệ bệnh viêm lợi và viêm quanh răng 61 65 Bảng 3.6. Tình trạng lợi (GI) ở người nghiện các chất dạng thuốc phiện Phân bố tình trạng lợi (GI) theo độ tuổi Bảng 3.7. Liên quan giữa độ tuổi với bệnh quanh răng 66 Bảng 3.8. Liên quan giữa chỉ số vệ sinh răng miệng (OHI-S) với tình trạng lợi (GI) Liên quan giữa thời gian uống methadone với tình trạng vệ sinh răng miệng (OHI-S) Liên quan giữa giới tính với bệnh quanh răng 67 Liên quan giữa thói quen hút thuốc với bệnh quanh răng Liên quan giữa độ tuổi với bệnh quanh răng tính theo mã số CPI cao nhất Liên quan giữa thời gian uống methadone với bệnh quanh răng tính theo mã số CPI cao nhất Liên quan giữa nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng (CPITN) với thời gian uống methadone Sự thay đổi kiến thức vệ sinh răng miệng sau khi ăn 68 Sự thay đổi kiến thức về cách chải răng đúng cách sau can thiệp Sự thay đổi kiến thức về nguyên nhân chảy máu lợi sau can thiệp Sự thay đổi kiến thức về biểu hiện của viêm lợi sau can thiệp Sự thay đổi kiến thức về nguyên nhân gây bệnh quanh răng sau can thiệp Sự thay đổi kiến thức về biểu hiện viêm quanh răng sau can thiệp 74 Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13 Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. 62 63 64 66 67 68 69 69 70 74 75 76 76 77 vii Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Bảng 3.24. Bảng 3.25. Bảng 3.26. Bảng 3.27. Bảng 3.28. Bảng 3.29. Bảng 3.30. Bảng 3.31. Bảng 3.32. Bảng 3.33. Bảng 3.34. Sự thay đổi thái độ về sự cần thiết phải đến bác sĩ khám khi có bệnh răng miệng sau can thiệp Sự thay đổi thái độ về sử dụng bàn chải, kem đánh răng sau can thiệp Sự thay đổi thái độ sau can thiệp về tình trạng vệ sinh răng miệng kém là nguyên nhân gây bệnh quanh răng Sự thay đổi thái độ về đánh răng đúng cách để phòng bệnh quanh răng sau can thiệp Sự thay đổi thái độ về khám định kỳ phát hiện, điều trị bệnh quanh răng sau can thiệp Sự thay đổi thực hành về thời điểm chăm sóc sức khỏe răng miệng trong ngày sau can thiệp Sự thay đổi thực hành sau can thiệp về cách vệ sinh răng miệng sau ăn Sự thay đổi thực hành số lần chải răng trong ngày sau can thiệp Sự thay đổi thực hành về cách chải răng sau can thiệp Sự thay đổi thực hành thời gian mỗi lần chải răng sau can thiệp Hiệu quả can thiệp đến mức độ vệ sinh răng miệng theo chỉ số OHI-S Hiệu quả can thiệp đến tỷ lệ bệnh viêm lợi 78 Hiệu quả can thiệp đến mức độ viêm lợi theo chỉ số GI Hiệu quả can thiệp đến tỷ lệ bệnh viêm quanh răng theo CPI 87 78 79 80 80 81 82 82 83 84 85 86 88 viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH, BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Sơ đồ 2.1. Sơ đồ can thiệp so sánh trước sau có đối chứng 34 Hình 2.1. Kỹ thuật chải răng theo phương pháp Bass cải tiến 44 Hình 2.2. Minh họa cây thăm dò quanh răng 49 Hình 2.3. Minh họa cách chia đoạn lục phân (sextant) 49 Hình 2.4. Minh họa cây thăm dò quanh răng của WHO 51 Hình 2.5. Các răng khám đại diện đánh giá chỉ số lợi (GI) 52 Hình 2.6. Vị trí chọn răng khám đại diện trong chỉ số OHI-S 54 Hình 2.7. Minh họa cách tính chỉ số mảng bám 54 Biểu đồ 3.1. Mức độ hút thuốc ở người nghiện các chất dạng 62 thuốc phiện Biểu đồ 3.2. Mức độ vệ sinh răng miệng (OHI-S) ở người nghiện 63 các chất dạng thuốc phiện Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh viêm lợi và viêm quanh răng 64 Biểu đồ 3.4. Mức độ viêm lợi ở người nghiện các chất dạng 65 thuốc phiện 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh quanh răng là một trong những bệnh phổ biến nhất, ảnh hưởng đến khoảng 20-50% dân số toàn cầu. Ở Việt Nam, trên 90% người trưởng thành mắc viêm lợi và viêm quanh răng [7]. Bệnh quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn mạn tính có liên quan đến sự phá hủy các cấu trúc nâng đỡ răng, bao gồm lợi, dây chằng quanh răng và xương ổ răng [73]. Bệnh khởi phát do sự tích tụ vi khuẩn ở sát cổ răng. Nếu không điều trị kịp thời, bệnh trở thành mạn tính và chuyển thành viêm quanh răng. Điều trị bệnh quanh răng rất tốn kém, mất từ 5 đến 10% của các nguồn lực chăm sóc sức khỏe [42]. Viêm quanh răng là một trong những hậu quả gây mất răng, đặc biệt là ở người lớn [31]. Ngày nay, kiểm soát tốt bệnh viêm quanh răng đang là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ răng hàm mặt [29]. Các bệnh về lợi và quanh răng thường xuyên xảy ra, chúng ta có thể phòng ngừa bằng cách can thiệp dựa vào cộng đồng [53]. Các can thiệp về giáo dục đã được xác định là những công cụ hiệu quả về chi phí để cải thiện sức khỏe răng miệng của người dân [45]. Ở Việt Nam nghiên cứu về bệnh quanh răng trên người nghiện ma túy là rất ít. Nguyễn Thị Thơ (2003) nghiên cứu về bệnh quanh răng trên người nghiện ma túy cho thấy tỷ lệ bệnh quanh răng là 89,5% [30]. Nhưng nghiên cứu này chỉ dừng lại ở mô tả thực trạng bệnh quanh răng trên người nghiện ma túy. Còn đề tài nghiên cứu về bệnh quanh răng và can thiệp nhằm giảm tỷ lệ bệnh quanh răng cho người nghiện ma túy cho đến nay chưa thấy tác giả nào công bố. Thái Nguyên là tỉnh trung tâm của vùng miền núi phía Bắc, tập trung nhiều nhà máy, xí nghiệp, nhiều trường đại học, khu du lịch Hồ Núi Cốc… có vị trí thuận lợi cho vận chuyển, buôn bán, sử dụng ma túy. Theo số liệu thống kê, hiện toàn tỉnh Thái Nguyên có 5329 người nghiện có hồ sơ quản lý, trong 2 đó có 3859 người ở cộng đồng, 1148 người vắng mặt ở địa phương [3]. Trong những năm qua, Thái Nguyên đã thành lập 5 cơ sở điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone. Trong các tác dụng không mong muốn thường gặp của methadone xảy ra trong quá trình điều trị thay thế, có tác dụng phụ gây khô miệng do giảm tiết nước bọt, kèm theo lối sống kém vệ sinh của người nghiện lâu ngày, dẫn đến dễ nhiễm trùng răng miệng, hơi thở hôi [2]. Thái Nguyên cũng chưa nghiên cứu, chưa có giải pháp cụ thể nào để làm giảm tỷ lệ bệnh quanh răng cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện. Câu hỏi nghiên cứu ở đây là thực trạng bệnh quanh răng và những giải pháp can thiệp nào phù hợp để tăng cường sức khỏe răng miệng và giảm tỷ lệ bệnh quanh răng cho người điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện tại Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng bệnh quanh răng và hiệu quả can thiệp trên người bệnh điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại Thái Nguyên” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng trên người bệnh điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại Thái Nguyên. 2. Đánh giá hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống bệnh quanh răng ở người bệnh điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone tại huyện Đại Từ, Thái Nguyên. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Các chất dạng thuốc phiện Các chất dạng thuốc phiện như thuốc phiện, morphin, heroin là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh) ; thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương ; thời gian bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện các chất dạng thuốc phiện (đặc biệt là heroin) luôn dao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai)nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vi nguy hại cho bản thân và những người khác [1]. Việc điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau : - Giảm tác hại do nghiện các chất dạng thuốc phiện gây ra như : lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do sử dụng chung dụng cụ do tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các chất dạng thuốc phiện và hoạt động tội phạm. - Giảm sử dụng các chất dạng thuốc phiện bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích các chất dạng thuốc phiện. - Cải thiện sức khỏe và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội. 1.2. Thuốc methadone Methadone là một chất dạng thuốc phiện tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các chất dạng thuốc phiện khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng một lần trong một ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1], [26]. Jiang H.(2016) điều 4 tra nồng độ methadone trong máu những người tham gia điều trị bằng methadone, cho thấy methadone ổn định trong máu [72]. Tran B.X.(2018) tìm hiểu bệnh nhân dùng liệu pháp methadone duy trì có tương quan với việc giảm sử dụng ma túy bất hợp pháp. Nếu dùng methadone lâu dài vẫn có hiệu quả và nên được mở rộng ở khu vực miền núi [113]. * Một số tác dụng không mong muốn thường gặp của methadone xảy ra trong quá trình điều trị thay thế [2]: - Ra nhiều mồ hôi: nếu xảy ra ở giai đoạn đầu, cần phân biệt với tăng tiết mồ hôi của hội chứng cai. - Táo bón: Là biểu hiện thường gặp nhất, có thể có chán ăn, nôn, buồn nôn, sút cân. - Mất ngủ: Trong giai đoạn đầu điều trị cần phân biệt với biểu hiện của hội chứng cai và hội chứng trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác. - Khô miệng: Bệnh nhân được điều trị bằng methadone thường có tác dụng phụ khô miệng do giảm tiết nước bọt, kèm theo lối sống kém vệ sinh của người nghiện lâu ngày, dễ dẫn đến nhiễm trùng răng miệng, thở hôi, biến đổi màu men răng. Đây cũng chính là một trong các lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị lâu dài, ngừng, bỏ điều trị. Để giải quyết vấn đề này, trong quá trình điều trị, thày thuốc cần hướng dẫn bệnh nhân: Giảm uống đường và đồ ngọt; Vệ sinh răng miệng thường xuyên (đánh răng 2 lần/ngày); Chế độ ăn hợp lý; Làm tăng tiết nước bọt bằng cách tăng cử động nhai như nhai kẹo cao su không đường; Khám chuyên khoa răng khi cần thiết. - Mệt mỏi và buồn ngủ: phải tìm hiểu xác định nguyên nhân như thời gian uống thuốc, trầm cảm... để có biện pháp xử trí cho phù hợp - Các tác dụng mong muốn khác như trên hệ thống thần kinh, hệ tiêu hóa, hệ sinh dục nội tiết... 5 1.3. Một số khái niệm cơ bản về bệnh quanh răng 1.3.1. Giải phẫu và tổ chức học vùng quanh răng Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. Tổ chức quanh răng được cấu tạo bởi thành phần giải phẫu cơ bản là loại mô mềm (lợi và dây chằng quanh răng) và loại mô cứng (xương răng và xương ổ răng) [7]. 1.3.2. Khái niệm về bệnh quanh răng Bệnh quanh răng là một bệnh lý rất hay gặp, là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến mất răng, ảnh hưởng đến sức nhai và thẩm mỹ của con người. Bệnh quanh răng thường tấn công vào mô nâng đỡ của răng, bệnh có hai dạng chính là viêm lợi và viêm quanh răng. Bệnh quanh răng là kết quả của sự mất cân bằng giữa vi trùng gây bệnh, khả năng đề kháng tại chỗ và toàn thân của cơ thể [28]. Phân loại bệnh quanh răng: Việc phân loại bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán, tiên lượng và xây dựng kế hoạch điều trị. Có nhiều cách phân loại khác nhau về bệnh quanh răng. Ở đây giới thiệu Phân loại bệnh quanh răng theo Hội nghị Quốc tế năm 1999 [7]: Các bệnh lợi; Viêm quanh răng mạn; Viêm quanh răng phá hủy; Viêm quanh răng là biểu lộ của các bệnh toàn thân; Các bệnh quanh răng hoại tử; Các áp xe vùng quanh răng; Viêm quanh răng do các tổn thương nội nha; Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển. Theo xu hướng chung và các quan điểm hiện đại, người ta chia bệnh quanh răng ra làm hai loại chính là các bệnh của lợi và các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng như sau: - Các bệnh lợi bao gồm các bệnh mà chỉ có tổn thương ở lợi. - Các bệnh của cấu trúc chống đỡ răng bao gồm các bệnh liên quan tới cấu trúc chống đỡ răng như dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng. 6 1.3.3. Khái niệm về viêm lợi Viêm lợi là tổn thương các tổ chức phần mềm xung quanh răng, thường thấy ở dạng mạn tính. Viêm lợi xuất hiện sớm, chỉ sau 7 ngày có mảng bám vi khuẩn bám vào tổ chức mềm quanh răng. Viêm có thể gây phá hủy dây chằng hay xương ổ răng tạo thành bệnh viêm quanh răng. Viêm lợi có dạng gây tụt lợi tùy vào tính chất của viêm và tình trạng sức khỏe của con người. Loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, viêm lợi có thể phục hồi [28]. Viêm lợi khi tổn thương mô cứng và mô mềm không thể phục hồi, nếu không điều trị có thể dẫn đến mất răng [61]. Bệnh viêm lợi được phân làm nhiều loại : Viêm lợi do mảng bám, do các yếu tố toàn thân (nội tiết, ung thư máu), do dùng thuốc, do suy dinh dưỡng, do vi khuẩn đặc hiệu, do nấm, do sang chấn…Ngoài ra, có những trường hợp dị ứng kết hợp với những thay đổi ở lợi, nhưng ít gặp, thường dị ứng với các chất như kem chải răng, thuốc súc miệng, thực phẩm, kẹo cao su, vật liệu trám răng [6]. 1.3.4. Khái niệm về viêm quanh răng Viêm quanh răng là tình trạng viêm tổ chức quanh răng. Giai đoạn đầu gọi là viêm lợi với biểu hiện lợi sưng, đỏ và có thể chảy máu. Trường hợp nặng hơn gọi là viêm quanh răng với biểu hiện tụt lợi, tiêu xương, răng lung lay hoặc rụng. Viêm quanh răng là một vấn đề sức khỏe phổ biến, bởi sự hình thành của màng sinh học vi khuẩn gây ra viêm, dẫn đến viêm lợi [61]. Là bệnh viêm nhiễm mô nâng đỡ răng do vi khuẩn đặc hiệu gây ra, dẫn tới phá hủy dây chằng quanh răng, xương ổ răng với sự thành lập túi quanh răng, tụt lợi hoặc cả hai. Đặc tính lâm sàng để phân biệt viêm lợi và viêm quanh răng là sự mất bám dính quanh răng. Thường mất bám dính đi kèm với sự xuất hiện túi quanh răng và thay đổi về mật độ và chiều cao xương ổ răng. Một số trường hợp tụt lợi có thể kết hợp với mất bám dính. Dấu hiệu lâm sàng của 7 viêm quanh răng gồm có sự thay đổi về màu sắc, đường viền, độ chắc của lợi, chảy máu lợi khi thăm khám, đo độ sâu túi quanh răng, đây là chỉ dấu tin cậy của hiện tượng viêm quanh răng [6]. Viêm quanh răng khởi đầu từ một mảng bám sinh học vi khuẩn được gọi là mảng bám răng. Nguyên nhân gây viêm quanh răng là do sự tích tụ vi khuẩn trong mảng bám răng [22]. Theo Coretti L. (2017), viêm quanh răng là bệnh viêm do nhiễm khuẩn phổ biến nhất, kết quả là thoái hóa mô liên kết và dần mất răng. Nó biểu hiện với sự hình thành túi quanh răng, nghiên cứu của tác giả này khẳng định viêm quanh răng mạn tính là bệnh nhiễm khuẩn [52]. Sự hình thành quá mức màng sinh học do các loài vi khuẩn được nuôi dưỡng trong khoang miệng, kết hợp với một đáp ứng miễn dịch gây viêm lợi và viêm quanh răng [78]. 1.3.5. Các chỉ số thường dùng trong nghiên cứu bệnh quanh răng [114] - Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (Oral Hygiene Index – Simplified) theo Green và Vermillion - 1960, 1975. - Chỉ số lợi GI (Gingival Index) theo Loe và Silness - 1964 - Chỉ số nhu cầu điều trị quanh răng cộng đồng CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) theo Ainamo - 1982 - Chỉ số mất bám dính quanh răng (Loss of Attachment). 1.3.6. Cơ sở khoa học cho việc phòng bệnh quanh răng Tỷ lệ mắc bệnh quanh răng cao ở các lứa tuổi làm cho bệnh quanh răng trở thành mối quan tâm về sức khỏe cộng đồng. Một số yếu tố nguy cơ như vệ sinh răng miệng kém, hút thuốc, tuổi, đái tháo đường, thuốc điều trị bệnh… có liên quan đến bệnh quanh răng. Các chiến lược phòng chống dịch bệnh bằng miệng được kết hợp trong các sáng kiến phòng bệnh mạn tính, để giảm bớt gánh nặng bệnh tật trong quần thể. Việc giảm tỷ lệ mắc bệnh quanh răng có thể làm giảm các bệnh hệ thống liên quan và giảm thiểu tác động tài chính lên các hệ thống chăm sóc sức khỏe [91]. 8 Bệnh quanh răng là quá trình viêm xảy ra trong các mô quanh răng để đáp ứng với sự tích tụ của vi khuẩn hoặc mảng bám trên răng [75]. Nguyên nhân chính gây bệnh quanh răng là mảng bám răng và cao răng, do sự tích tụ của vi khuẩn dính chặt vào bề mặt răng [6], [17]. Việc nhận biết chi tiết các loài vi khuẩn ở mảng bám răng rất khó, vì hệ vi khuẩn ở vùng quanh răng là một hệ phức tạp, nhiều loài cho đến nay vẫn khó hoặc không thể phân lập ở phòng thí nghiệm [7]. Có nhiều yếu tố gây bệnh quanh răng: - Yếu tố bên ngoài: Mảng bám, cao răng, vi khuẩn kỵ khí gram âm và xoắn khuẩn (gây tổn thương lợi và quanh răng). Chấn thương, lệch lạc khớp cắn, răng mọc lệch…làm cho tình trạng viêm tiến triển nặng thêm [20]. - Yếu tố bên trong: Suy dinh dưỡng, thiếu vitamin (đặc biệt là vitamin C); thay đổi nội tiết tố ở tuổi dạy thì, thai nghén, cho con bú, có các bệnh toàn thân như bệnh nội tiết, bệnh máu, sức đề kháng yếu [6], [36]. 1.3.6.1. Mảng bám răng Mảng bám răng là mảng bám vi khuẩn được mô tả là sự tập hợp vi khuẩn bám chặt vào răng và những bề mặt khác trong miệng [6]. Mảng bám răng là một màng sinh học hình thành trên bề mặt của răng có trong khoang miệng. Mảng bám răng được coi là một trong những yếu tố gây bệnh viêm lợi và viêm quanh răng. Kiểm soát mảng bám răng hiệu quả là điều cần thiết để duy trì, bảo vệ sức khỏe răng miệng và lợi được tốt [67]. Mảng bám răng phân làm 2 loại tùy theo vị trí: - Mảng bám trên lợi: Là sự tập hợp vi khuẩn trên bề mặt răng, chúng có thể trải dài đến khe lợi để tiếp xúc với viền lợi. - Mảng bám dưới lợi: Là sự tập hợp vi khuẩn trong khe lợi hay trong túi quanh răng. Mảng bám dưới lợi dày đặc vi khuẩn, chúng sắp xếp thành lớp tại vùng mảng bám kết dính với bề mặt răng và sắp xếp một cách lỏng lẻo hơn ở 9 vùng mô liên kết. Một vài vi khuẩn dính với lớp biểu mô của túi quanh răng, vì thế chúng không bị trôi đi dưới sự chảy rửa của dịch lợi [6]. Thành phần của mảng bám răng chủ yếu là vi khuẩn. Có khoảng 300 loài vi khuẩn được tìm thấy ở mảng bám răng. Mảng bám răng còn có các tế bào biểu mô, đại thực bào, bạch cầu [7]. Mảng bám răng là một yếu tố được công nhận rộng rãi trong sự khởi đầu và tiến triển của một loạt các bệnh về miệng [107]. Mảng bám răng gây hại theo hai cơ chế [17]: - Cơ chế tác động trực tiếp: Các vi khuẩn sinh ra các enzym làm mềm yếu sợi keo gây tiêu collagen, fibronectin và các globulin miễn dịch, phân hủy tế bào làm bong rách biểu mô dính dẫn đến viêm. Nội độc tố gây tiết prostaglandine làm tiêu xương. - Cơ chế tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ. Các vi khuẩn có thể phá hủy tổ chức thông qua việc kích thích cơ thể sản xuất ra chất tiêu tổ chức như protease, elastease và metalloprotese. 1.3.6.2. Cao răng Về bản chất, cao răng được khoáng hóa từ mảng bám. Cao răng bám rất chặt và được bồi đắp liên tục theo thời gian. Hầu hết cao răng trên lâm sàng là kết quả của sự lắng đọng can xi và phosphat của mảng bám vi khuẩn [6]. Cao răng bám vào răng và chân răng, dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bám dính, gây tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răng đi vào lợi, rãnh lợi gây ra phản ứng viêm [13]. Cao răng gây bệnh chủ yếu là tạo diện bám dính mới cho vi khuẩn bám vào và hoạt động, tạo mảng bám răng, là yếu tố kích thích tại chỗ vùng quanh răng [80]. Cao răng nằm trong túi lợi, bám rất chắc vào răng. Cao răng thường xuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như mặt ngoài răng 6, 7 hàm trên, mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới [7]. Phân loại cao răng: 2 loại [6]. 10 - Cao răng trên lợi: là những chất lắng đọng được khoáng hóa thành lập trên bề mặt thân răng, phía trên đường viền lợi, lúc mới thường có màu trắng. - Cao răng dưới lợi: là những chất lắng đọng bị khoáng hóa, thành lập trên bề mặt chân răng, dưới đường viền lợi và kéo dài vào túi quanh răng, thường từ mầu nâu sậm đến màu xanh đen và cứng hơn cao răng trên lợi. 1.3.6.3. Nước bọt Nước bọt có vai trò bảo vệ lợi khỏi vi khuẩn, ổn định pH môi trường miệng, pha loãng và loại bỏ những chất sinh ra từ acid hoặc kiềm. Sự chênh lệch pH của nước bọt có ảnh hưởng đến việc thành lập mảng bám và tính toàn vẹn của men răng. Nước bọt có đặc tính kháng khuẩn nhờ có kháng thể như IgAs, những yếu tố bảo vệ sẵn có như : lactoferrin, lysozym..., các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Nước bọt có protein giúp chắc răng và hạn chế vi khuẩn, làm giảm nguy cơ sâu răng và bệnh về lợi. Nước bọt còn góp phần vào hiện tượng đông máu trong khoang miệng nhờ có thromboplastin [6]. Nước bọt chống hôi miệng nhờ kiểm soát được vi khuẩn. Khi vì một lý do nào đó, thiếu nước bọt sẽ gây khô miệng, tạo điều kiện cho vi khuẩn, vi trùng phát triển gây hôi miệng. Những hợp chất gây hôi miệng trong bệnh quanh răng là kết quả của quá trình phân hủy protein, peptid và mucin trong nước bọt, máu, dịch lợi, tế bào biểu mô và thức ăn còn dính lại trên bề mặt răng miệng. Gọi là khô miệng khi nước bọt giảm 50% so với bình thường, gây mất hoạt động kháng khuẩn của nước bọt, tạo ra nhiều mảng bám trên răng và lưỡi [14]. 1.4. Thực trạng và nghiên cứu can thiệp bệnh quanh răng 1.4.1. Thực trạng bệnh quanh răng trên thế giới Tại Ấn Độ: Soumya S.G. (2017) đánh giá tình trạng sức khỏe răng miệng của trẻ em 5-15 tuổi cho thấy 81,7% đạt vệ sinh răng miệng về lâm sàng. Ở trường tư thục 82,2% vệ sinh răng miệng tốt, 17,2% mức độ trung bình, 0,7%