Tài liệu Thực trạng áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và giải pháp hoàn thiện

Thực trạng áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện và giải pháp hoàn thiện Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khoẻ mạnh. Có sức khoẻ con người mới có thể thực hiện các hoạt động sống phục vụ cho chính bản thân mình và cho cộng đồng. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khoẻ mạnh và không phải ai cũng có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật … Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh. Ở nước ta BHYT được thực hiện từ năm 1992, tuy đã đạt được nhiều kết quả nhưng còn rất nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mặc dù vậy tại Đại hội Đảng IX, Nhà nước ta đã quyết tâm đến 2010 nước ta sẽ tiến tới BHYT toàn dân, tạo điều kiện chăm sóc sức khoẻ cộng đồng mà không phân biệt địa vị, giới tính, nơi cư trú …Muốn đạt được mục tiêu này phải từng bước tăng nhanh đối tượng tham gia, đặc biệt là trú trọng BHYT tự nguyện bởi lẽ diện bắt buộc tham gia BHYT của nước ta chưa nhiều. Hơn 80 triệu dân mới chỉ có trên 30 triệu người có thẻ BHYT bắt buộc, còn lại đều thuộc diện tự nguyện, trong đó học sinh - sinh viên chiếm hơn 20% dân số khoảng 23 triệu người vẫn chỉ nằm trong diện vận động tham gia. I. Giới thiệu chung. 1/ Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau. Theo khoản 1, Điều 2 Luật BHYT: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. Như vậy, bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế. 2/ Đối tượng tham gia: Bảo hiểm y tế tự nguyện được áp dụng với mọi công dân Việt Nam (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc được quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐCP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi)”. 3/ Vai trò của bảo hiểm y tế tự nguyện: Vai trò và tầm quan trọng của BHYT tự nguyện: + Thứ nhất BHYT TN chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BH, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh. + Thứ hai: BHYT tự nguyện giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Như vậy BHYT tự nguyện ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. + Thứ ba: Bảo hiểm y tế tự nguyện ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách. + Thứ tư: BHYT tự nguyện còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. 1 + Thứ năm: BHYT tự nguyện là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân. + Thứ sáu: BHYT tự nguyện còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh. II. Thực trạng tham gia BHYTN: Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống nhân dân lao động, góp phần vào sự nghiệp phát triển bền vững của đất nước. Nhìn chung, số lượng người tham gia vào loại hình BHYT tự nguyện tăng dần theo các năm. Sau đây là số liệu thống kê của một số địa phương tiêu biểu. 1. TP Hồ Chí Minh: Chỉ riêng trong năm 2008, số người mua bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện tại TP.HCM đã tăng hơn gấp đôi tổng số người mua 4 năm trước. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM, tính dồn từ 2004 (năm đầu tiên triển khai BHYT tự nguyện) đến cuối năm 2007, tổng cộng có 111.600 người tham gia, thì đến cuối năm 2008, số thẻ BHYT tự nguyện ở TP.HCM đã lên đến 359.000. Số người tham gia BHYT tự nguyện tại TP.HCM là 247.400, cao hơn gấp đôi tổng số người tham gia của 4 năm trước. Đó là chưa kể số thẻ BHYT tự nguyện mà học sinh - sinh viên tham gia, cộng dồn đến nay là 851.000 thẻ. "Đến nay, tại TP.HCM số người tham gia BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã gần ngang nhau, khoảng hơn 1,2 triệu thẻ BHYT tự nguyện và khoảng 1,5 triệu thẻ BHYT bắt buộc" (ông Bùi Đức Tráng, Phó giám đốc BHXH TP.HCM). 2. Các tỉnh khác: Thanh Hóa: Năm 2009 toàn tỉnh có 2.218.972 người tham gia BHYT, đến nay đã có trên 2,4 triệu người tham gia BHYT, chiếm 71% dân số toàn tỉnh. Trong đó, BHYT người nghèo trên 1.006.959 người, tăng 25,2% so với năm 2010; BHYT tự nguyện nhân dân 64.800 người, tăng 15% so với năm 2010 Thừa thiên huế Tính đến thời điểm 31/12/2008, đã có 2.234 đơn vị tham gia BHXH, BHYT bắt buộc cho 272.960 người với số thu được 314,253 tỷ đồng, đạt tỷ lệ 104,75% kế hoạch năm. Tham gia BHYT tự nguyện có 345.783 người với số thu đựợc 58,133 tỷ đồng, đạt tỷ lệ 114,68% kế hoạch năm. Tổng thu 2 nguồn được 372,386 tỷ đồng, đạt tỷ lệ 106, 19% (tăng hơn 1,6% so với cùng kỳ năm trước). Kontum: Tính đến cuối ngày 30/6/2011, tổng số thu BHXH, BHYT, BH thất nghiệp là 169,435 tỷ đồng, đạt 49,7% kế hoạch năm, tăng 39,101 tỷ đồng (vượt 30%) so với cùng kỳ năm ngoái. Trong đó, thu BHXH, BHYT là: 158,253 tỷ đồng, đạt 48,9% kế hoạch năm (tăng 29%); thu BHXH tự nguyện là 193,866 triệu đồng, đạt 54,2% kế hoạch năm; thu bảo hiểm thất nghiệp là 10,987 tỷ đồng (kể cả số ghi thu tại BHXH Việt Nam), đạt 63,7% kế hoạch năm Thực trạng quỹ BHYTTN: Năm 2005, Quỹ Bảo hiểm y tế bội chi 138 tỷ đồng; năm 2006 bội chi 1.210 tỷ đồng; năm 2007 bội chi 1.837 tỷ đồng; năm 2008 bội chi 1.476 tỷ đồng. Tức là nguồn thu từ Quỹ Bảo hiểm y tế những năm gần đây luôn thấp hơn nguồn chi và mỗi năm thâm hụt một gia tăng. Tuy nhiên, sau nhiều năm liên tục bội chi, năm 2010 quỹ BHYT đã cân đối và có kết dư. III/Thực trạng áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện: 1/ Tích cực:  BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia 2 đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…) có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau.  BHYT tự nguyện Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, chính vì vậy việc áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện với mục tiêu hàng đầu là phục vụ và vì lợi ích cộng đồng. Người dân tự nguyện tham gia để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế.  BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác. Nhận thức được tầm quan trọng của loại hình BHYT này, Thông tư 14/2007/TTLB- BYT- BTC ra đời đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người dân khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện: “Bãi bỏ điều kiện (100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi xã, phường, thị trấn và 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia), nghĩa là ai cũng có thể tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện với mức đóng: đối với cá nhân khu vực thành thị là 320.000 đồng/ người/năm, khu vực nông thôn là 240.000 đồng/ người/năm; mức đóng đối với học sinh, sinh viên khu vực thành thị là 120.000 đồng/người/năm và khu vực nông thôn là 100.000 đồng/ người/năm.”  Việc thực hiện BHYT tự nguyện đảm bảo sự công bằng trong chất lượng khám chữa bệnh đối với người sử dụng BHYT, cho dù đó là người sử dụng BHYT tự nguyện hay là người sử dụng BHYT bắt buộc, họ được đối xử công bằng với nhau về trang thiết bị khám chữa bệnh, thuốc chữa bệnh, hay cơ sở vật chất khác.  Thực tế, thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện được bán theo hệ thống đại lý đã tạo điều kiện thuận lợi cho người dân. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền vào quỹ. Đối với bà con nông dân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện sẽ đóng phí vào quỹ một năm một lần. Còn với học sinh, sinh viên đóng bảo hiểm y tế tự nguyện một lần hoặc hai lần trong một năm, hoặc đóng cho cả khoá học. 2/ Tồn tại:  Theo tâm lý chung, đối với việc tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, thông thường chỉ những người có nhu cầu khám chữa bệnh mới có nhu cầu mua bảo hiểm y tế. Điều đó dẫn đến một kết quả là, những người tham gia bảo hiểm y tế chỉ bao gồm : những người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và và những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện mà chủ yếu là những người nghèo và cận nghèo có nhu cầu chữa bệnh.  Trên thực tế còn tồn tại sự không cân bằng giữa những người tham gia BHYT bắt buộc và những người tham gia BHYT tự nguyện - Những người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc thì có những người đóng mức phí rất cao. Tuy nhiên, do họ phải gánh quá nhiều nên đến khi họ rơi vào trường hợp được thụ hưởng bảo hiểm, chất lượng của dịch vụ trở nên rất kém. Điều này như tạt một gáo nước lạnh vào họ. - Ngược lại, đối với những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, do đa số những người tham gia đều là những người có nhu cầu khám chữa bệnh, do đó những người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện không thể « gánh » cho nhau. Vì thế, nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người có thu nhập cao và thu nhập thấp, giữa những người có nhiều bệnh và những người ít bệnh chỉ hoạt động đối với những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Trong khi đó, nguyên tắc này không vận hành được đối với loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện.  Hiện đang có sự mâu thuẫn giữa quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30 tháng 3 năm 2007 khi quy định về đối tượng 3        tham gia BHYT tự nguyện. Theo quy định tại Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐ-CP: những người đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ y tế cao hơn, người tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC , Điểm 2 phần I lại quy định: BHYT tự nguyện không áp dụng với những người đã có thẻ BHYT bắt buộc. Điều này đã gây khó khăn cho việc áp dụng pháp luật trên thực tế. Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện theo Thông tư mới này thấp hơn nhiều so với chi phí khám chữa bệnh bình quân của mỗi người tham gia bảo hiểm y tế (trong năm 2006 gần 900.000 đồng/người/năm). Với những sửa đổi kể trên, chắc chắn quỹ bảo hiểm y tế sẽ phải bù lỗ cho những người có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện mỗi năm. Văn bản mới đây nhất của BHXH TPHCM (ngày 26-10-2009) đã nêu rõ: Đối với trường hợp tạm trú, người tham gia BHYT tự nguyện chỉ cần photocopy giấy đăng ký tạm trú do công an sở tại cấp. Tuy nhiên, trên thực tế, việc mua BHYT tự nguyện của những người lao động nhập cư còn rất khó khăn, một số nơi còn yêu cầu phải có hộ khẩu hoặc KT3. Tồn tại tình trạng cán bộ y tế cáu gắt, mắng mỏ bệnh nhân. Nghị định 63 của Chính phủ đã tạo ra hướng mở cho người bệnh, có thẻ- họ có thể không phải chi trả khi khám chữa bệnh, lực lượng cán bộ y tế chưa đáp ứng đủ so với tần suất khám chữa bệnh nên nhiều khi cơ sở y tế không khám kịp dẫn đến chuyện cáu gắt, mắng mỏ, không nhiệt tình với bệnh nhân. Việc thực hiện Luật BHYT còn chưa nghiêm, nhiều quy định còn rườm rà, chưa thuận tiện do vậy nhìn chung tỉ lệ người tham gia BHYT tự nguyện còn thấp. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT còn xảy ra ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh biểu hiện bằng các hình thức như: - Chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật sử dụng máy móc, thiết bị được trang bị tự nguồn vốn xã hội và cao quá mức cần thiết so với tình trạng bệnh lý; - Lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT; - Thống kê những chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; - Thanh toán trùng lặp, chênh lệch so với thực tế, kê sai số lượng, đơn giá thuốc, lạm dụng khám cận lâm sàng… Cơ chế quản lý thuốc chữa bệnh chưa đồng bộ và thiếu hiệu quả, chi phí cho thuốc chiếm tỉ trọng lớn, từ 60-70% tổng chi phí khám, chữa bệnh trong khi giá thuốc ở nước ta cao hơn trong khu vực từ 10-20% và không ổn định, có xu hướng tăng liên tục… Theo quy định, đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn (vì bất cứ lý do gì) thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng quyền lợi theo quy định sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT. Trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì sau 180 ngày kể từ ngày mua BHYT và trong trường hợp hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ thì sau 270 ngày từ ngày mua BHYT.còn để được hưởng 50% chi phí sử dụng thuốc trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định, thì người bệnh phải tham gia liên tục trong 36 tháng, và từ tháng 37 trở đi sẽ được hưởng. Việc quy định thời gian như vậy phần thiệt thòi (không được hưởng chế độ kỹ thuật cao, thai sản thuốc và vật cầu hoặc bị gián đoạn tư y tế đặc biệt…) lại thuộc về những trường hợp không mua được BHYT tự nguyện theo nhu Đối với khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú, người bệnh sẽ được thanh toán 100% nếu chi phí đó dưới 100 ngàn đồng cho một đợt KCB ngoại trú. Người bệnh chỉ được thanh toán 80% nếu đợt KCB ngoại trú từ 100 ngàn đồng trở lên, 20% còn lại người bệnh phải tự trả! Nhiều người cho rằng, tại sao lại "bóp" ở mức 100 ngàn đồng, vì mỗi đợt KCB, tiền khám, tiền thuốc, xét nghiệm (nếu cần)... ít khi dưới 100 ngàn đồng! Đối với trường hợp KCB nội trú, người tham gia BHYTTN chỉ được thanh toán 80%, và phải chi trả 20% còn lại. 4  Xét tổng thể, năm 2010, quỹ BHYT đã cân đối và có kết dư nhưng vẫn còn sự mất cân đối thu chi ở nhóm đối tượng tự nguyện nhân dân. Số chi của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân luôn lớn hơn nhiều lần so với số thu, ví dụ như: - Năm 2009 chi gấp 2,8 lần so với thu, năm 2010 chi gấp hơn 2 lần so với thu. - Mặt khác, tần suất khám chữa bệnh của nhóm này khoảng từ 3,7 đến 3,9 lần/năm, gấp gần 2 lần so với tần suất khám chữa bệnh chung.  Một trong số những lý do người dân ít tham gia BHYT tự nguyện và việc triển khai thu bảo hiểm y tế tự nguyện trong nhân dân còn khó khăn vì nhóm dân cư này gặp khó khăn về kinh tế, nhận thức về chính sách bảo hiểm y tế chưa thấu đáo; không mang ý thức phòng xa. Nhiều người dân hiện vẫn mang tâm lý khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị nhân viên trong ngành y tế có thái độ thờ ơ, khó chịu…nên khám tư nhân cho vừa nhanh, vừa thoải mái, tốn kém một chút cũng được. IV. Giải pháp, kiến nghị Thứ nhất, cần sự phối hợp của nhiều cơ quan, địa phương trong việc thực hiện chính sách BHYT tự nguyện: Như chúng ta đã biết, tổ chức, thực hiện BHYT tự nguyện là công việc đòi hỏi có sự phối hợp của cơ quan BHXH với chính quyền địa phương, đặc biệt là chính quyền cấp huyện, xã. Trên thực tế, BHXH cấp quận không thể đặt bàn lập danh sách thu tiền của người dân tham gia BHYT như các loại hình bảo hiểm thân thể, bảo hiểm xe máy... Để phát hành thẻ BHYT cho người tham gia sao cho thuận tiện nhất như Thông tư 14/2007/TTLT/BYT-BTC quy định, cơ quan bảo hiểm phải lập danh sách người tham gia theo địa bàn xã, phường, trên cơ sở có đăng ký hộ khẩu tại đó. Sau khi đã lập danh sách và thu tiền của người tham gia, cần phải có người thay mặt cho cơ quan có tư cách pháp nhân ký vào danh sách, làm cơ sở cho phát hành thẻ BHYT và tránh lạm dụng, thay tên, đổi họ từ người này sang người kia để phục vụ cho việc KCB của họ. Chính phủ có thể giao cho BHXH là cơ quan tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện nhân dân, nhưng trên hệ thống văn bản hướng dẫn cần quy định UBND các địa phương, một số ngành có liên quan phải phối hợp với cơ quan BHXH thực hiện chính sách đó. Bên cạnh các hình thức tuyên truyền như phát tờ rơi, tổ chức các cuộc họp, hội thảo… Cơ quan BHXH các cấp cần tổ chức tuyên truyền trên hệ thống loa đài để vận động người dân tham gia. Nếu có sự phối hợp của UBND các cấp với cơ quan BHXH cùng tổ chức thực hiện thì hiệu quả sẽ cao hơn rất nhiều khi chỉ để riêng ngành BHXH thực hiện như thời gian qua. Thứ hai, cần sự hỗ trợ của Chính phủ, trong đó có hỗ trợ kinh phí: Mỗi cán bộ công nhân viên, người lao động trong các doanh nghiệp… nếu là công dân Việt Nam, đều được hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe của Nhà nước như nhau tại trạm y tế xã, phường, từ chương trình tiêm chủng mở rộng cho đến các chương trình phòng, chống bệnh lao, suy dinh dưỡng… Nhưng khi họ trở thành người làm công ăn lương thì được hưởng sự hỗ trợ kinh phí để đóng BHYT là 2% mức tiền lương, tiền công theo hợp đồng lao động, còn người dân lại chưa được hưởng thụ phần hỗ trợ kinh phí để tham gia BHYT từ Chính phủ. Để người dân nông thôn, thành thị có điều kiện tham gia BHYT tự nguyện, Chính phủ nên có một phần kinh phí hỗ trợ cho nhân dân, như vậy nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm là số đông bù số ít được thực hiện. Nếu chúng ta lấy con số 800 tỷ đồng bù lỗ chi phí KCB cho một triệu người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân trong một năm, dự kiến sẽ có từ 6,5 -10 triệu người tham gia BHYT tự nguyện. Tương tự, nếu Chính phủ hỗ trợ khoảng 7.600 tỷ đồng (số tiền dự kiến thiếu hụt của quỹ BHYT năm 2008 của BHXH Việt Nam đưa ra) sẽ động viên toàn dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, để thực hiện theo hướng trên cần làm tốt công tác thông tin tuyên truyền, vận động người dân cùng tham gia cũng như sự phối hợp chặt chẽ của các ngành các cấp, đặc biệt việc nâng cao chất lượng KCB của ngành y tế là hết sức quan trọng. Thứ ba, đổi mới chính sách viện phí: 5 Có thể nói, đây là yếu tố quan trọng để thúc đẩy BHYT tự nguyện phát triển. Chính phủ cần xây dựng giá viện phí theo hướng tính đúng, tính đủ, phù hợp với khả năng chi trả của người dân khi ốm đau. Nếu người dân không có khả năng chi trả toàn bộ, thì nên xem xét mức thu viện phí là bao nhiêu phần trăm, miễn trừ cho dân là bao nhiêu phần trăm, việc công khai mức thu viện phí hết sức quan trọng, không nên nói chung chung là “thu một phần viện phí” như hiện nay. Căn cứ vào mức thu viện phí mà các cơ quan chức năng mới có khung “chuẩn” để xây dựng mức phí đóng BHYT. Các đối tượng được miễn giảm viện phí khác cũng sẽ được cấp kinh phí để tham gia BHYT, số lượng người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân càng nhiều thì quỹ KCB BHYT sẽ càng lớn, khả năng cân đối thu chi mới bền vững, không bị thâm hụt như hiện nay. Thiết nghĩ, giải bài toán về thiếu hụt quỹ KCB BHYT tự nguyện nói riêng và quỹ KCB BHYT nói chung sẽ rất khả thi, nếu Chính phủ và các bộ, ngành, các địa phương đều thực sự quan tâm và cùng nhau phối hợp thực hiện. Để có cơ sở điều chỉnh những mức giá bất hợp lý theo đúng nguyên tắc thu một phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế tại các cơ sở KCB. Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá các dịch vụ y tế tại tất cả các cơ sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước. Xử lý nghiêm minh các trường hợp tự qui định giá các dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh. Thứ tư, mở rộng các gói dịch vụ bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện. Qua cách làm này, nhiều doanh nhân sẵn sàng bỏ ra hàng triệu đồng mua bảo hiểm để được hưởng các ưu đãi như vượt tuyến, chọn bác sĩ, chọn bệnh viện (BV)... Trong trường hợp nếu họ đóng BHYT tự nguyện giá cao mà không sử dụng hết, ngành bảo hiểm có thể sử dụng số tiền này để chi trả cho những bệnh nhân khác. Đó cũng là sự chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo. Thứ năm, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT. Hiện nay, trình độ của cán bộ y tế, cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ của cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để sắp xếp lại hệ thống bệnh viện theo các địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho các bệnh viện tuyến dưới để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân, hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên. Ngành y tế cần tích cực sắp xếp lại tổ chức bộ máy, đề xuất chính sách đãi ngộ, chính sách ưu đãi đối với cán bộ y tế, cán bộ dược, cán bộ y học cổ truyền.Bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT. Những dịch vụ này có chi phí nhỏ nhưng lại có tác động về mặt tinh thần rất lớn vì những người khỏe mạnh tham gia BHYT sẽ thấy được sự hữu ích của hoạt động bảo hiểm này và tích cực tham gia BHYT góp phần chia sẻ rủi ro giữa người có thu nhập cao và thu nhập thấp, giữa những người có nhiều bệnh và những người ít bệnh. Thứ sáu, cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức thanh toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định suất. Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là PTTT được sử dụng phổ biến hiện nay. Đây là PTTT phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí KCB thực tế tại các bệnh viện. Nhưng PTTT theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài nh là một ph ơng thức duy nhất vì nó có nhiều nhược điểm như : không khuyến khích được phòng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày càng gia tăng mà không có sự kiềm chế. Trong thời gian tới, chúng ta nên áp dụng PTTT theo khoán định suất. Đây là PTTT có nhiều ưu điểm hơn hẳn PTTT theo phí dịch vụ. Khoán định suất là phương thức thanh toán qua đó 6 cơ sở KCB nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký KCB tại đó trong một thời gian nhất định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ sẽ cung cấp. Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, cơ sở KCB nhận được số tiền như nhau cho mỗi người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khoán định suất có sự khác nhau do tính đến các nhân tố tưổi, giới tính, bệnh mãn tính và khu vực thường trú của người được bảo hiểm. Khi thực hiện phương thức này, cơ sở KCB phải chia sẻ rủi ro cùng với quỹ BHYT vì họ có thể thu được lợi nhuận do một số người không sử dụng dịch vụ y tế trong thời gian bảo hiểm. Ngược lại, quỹ khoán sẽ không đủ nếu có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính. Khoán định suất phù hợp cho cơ sở KCB là cơ sở ban đầu và cấp hai vì nó khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục giữa người tham gia bảo hiểm và phòng khám, từ đó cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ có thể xử lý nhanh và chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp. Cơ sở KCB chủ động được nguồn kinh phí nên sẽ làm tăng tính cạnh tranh ở những nơi có nhiều cơ sở KCB và khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế. Khoán định suất được đánh giá là phương pháp thanh toán có khả năng quản lý chi phí KCB, đảm bảo được chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành chính khá dễ dàng với chi phí quản lý thấp. PTTT này đang được nhiều quốc gia trong khu vực như Thái Lan, Philipin áp dụng và tỏ ra có hiệu quả cao trong quản lý quỹ và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT. Do đó, nên áp dụng rộng rãi hơn PTTT này trong thực tế Việt Nam hiện nay. Thứ bảy, chế tài xử lý vi phạm: Cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT như: lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm. Bên cạnh đó, nên tăng trách nhiệm và quyền hạn cho cơ quan BHXH. Cần quy định thêm chức năng giám sát chất lượng KCB của các bệnh viện cho cơ quan BHXH, bên cạnh lực lượng thanh tra y tế còn rất mỏng hiện nay để tăng hiệu quả của công tác này. Như vậy Bảo hiểm y tế (BHYT) hay BHYT tự nguyện từ trước đến nay luôn là một lĩnh vực đóng vai trò hết sức quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội của bất kỳ quốc gia nào, đặc biệt là đối với các quốc gia đang phát triển. Và ở Việt Nam, một quốc gia luôn đề cao quyền con người thì vấn đề trên luôn dành được sự quan tâm không chỉ của riêng các cơ quan lập pháp và hành pháp mà còn là sự quan tâm chung của toàn xã hội. Qua bài viết này chúng tôi đã đi tìm hiểu chi tiết về tình hình quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay, đặc biệt tập trung vào các kiến nghị lập pháp trong lĩnh vực này nhằm góp phần hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam tiến tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân trong giai đoạn hiện nay. Hy vọng rằng hệ thống Pháp luật về bảo hiểm sẽ ngày một hoàn thiện hơn, tiến bộ hơn vì mục đích cộng đồng, vì sức khỏe con người, vì tương lai đất nước 7