Tài liệu Tài liệu bộ môn phụ sản y khoa

LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19  Viết tắt/anh ngữ  AC- Adomen circumference: chu vi vòng bụng  AFI- amnionic fluid index  ART-Assissted Reproductive Technology): kĩ thuật hỗ trợ sinh sản  BV-Bacterial vaginosis: viêm âm đạo  BPD-Bipariatal Diameter: đường kính lưỡng đỉnh  BPP- Biophysical Profile  COCs-Combined Oral Contraceptive pills) thuốc nội tiết estro-proges phối hợp  CRL- Crown-rump length: chiều dài đầu mông  CST- Contraction Stress Test  CVS- Chorionic Villous Sample: sinh thiết gai nhau  DR-Detection rate: độ nhạy  EFM: Electronic Fetal Monitoring  EFW- Estimated Fetal Weight: cân năng thai nhi dự đoán  EPL- Early Pregnancy Failure: thai nghén thất bại sớm  FGR-Fetal Growth Retriction  FNR-False detection rate: âm tính giả  FL- Femur length: chiều dài xương đùi  GBS-Streptococcus agalactia: nhiễm Strepto nhóm B  GDM-Gestational Diabetes Mellitus  GTD- Gestational Trophoblastic Disease: Bệnh nguyên bào nuôi thai kì  HC-Head circumference: chu vi đầu  hPL-Human Placental Lactogen  IUD-Intra Uterine Devices: dụng cụ tử cung tránh thai  IUGR-Intra Uterine Growth Restriction: thai tăng trường giới hạn trong tử cung  LR-Likelihood Ratio khả dĩ dương  MSD-Mean gestational sac diameter: đk trung bình túi thai  NIPT- Non-invasive Prenatal Testing- XN tiền sản ko xâm lấn  NST-Non Stress Test  NTD- Neural Tube Defect: di ̣tâ ̣t hở ố ng TK  OGTT-Oral Glucose Tolerance Test  PGD- Preimplantation Genetic Diagnosis:XN chẩn đoán di truyền trước làm tổ  PPH-Post-Partum Hemorrhage: bằng huyết sau sinh  PPROM: Preterm Premature Rupture Of Membranes: ố i vỡ non trên thai non tháng  PSTT- Placetal Site Trophoblastic Tumor: U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám  PTD-Persistent Trophoblastic Disease: bệnh nguyên bào nuôi tồn tại  PUL-Pregnancy of Unknown Location: thai chưa xác định vị trí 1 LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19 2  SDP: Single – deepest pocket: đô ̣ sâu xoang ố i lớn nhấ t  SGA-Small-for-Gestational Age): thai nhỏ so với tuổi thai  TAS-Transabdominal Ultrasound Scan: SA qua bụng  TTTS- Twin-Twin Transfusion Syndrome: HC truyền máu song thai  TVS-Transvaginal Ultrasound Scan: SA qua ngã âm đạo  HỘI CHỨNG:  HC Eisenmenger: tăng áp phổ i thứ phát do shunt T-P và sau đó là đảo shunt gây ra tı́m.  Thuật ngữ:  Beat-to-beat variability: dao đô ̣ng nô ̣i ta ̣i nhip̣ theo nhip̣  Biometry : siêu âm sinh trắ c  Doppler velocimetry: siêu âm Doppler khảo sát đô ̣ng ho ̣c  S/D: vâ ̣n tố c (dòng máu) tâm thu/ vâ ̣n tố c tâm trương  RI: chı̉ số kháng  PI: chı̉ số đâ ̣p  Trophectoderm: ngoại bì lá phôi  Acommodation: Sự bı̀nh chı̉nh về ngôi đầ u  Postural change: sự thu hı̀nh  PPH: Post Partrum hemorrhagia: Băng huyế t sau sanh  Hô ̣i chứng HELLP của tiề n sản giâ ̣t  Saddle block: tê tủy số ng  Epidural block: gây tê ngoài màng cứng  Caudal block: gây tê xương cu ̣t  Pudendal block: gây tê TK the ̣n  Paracervical block: gây tê ca ̣nh cổ tử cung  Local infiltration of perineum: tê ta ̣i chỗ tầ ng sinh môn  Gynecoid: khung châ ̣u da ̣ng phu ̣  Anthropoid: khung châ ̣u da ̣ng hầ u  Android: khung châ ̣u da ̣ng nam  Plastypelloid: khung châ ̣u da ̣ng de ̣t LÊ TẤN NGUYÊN PHÚC Y13D-19  Viết tắt/việt ngữ  BHSS: băng huyết sau sinh  BT: bình thường  CDTK: chấm dứt thai kì  HC: hồng cầu hoặc hội chứng  MM: mạch máu  NC: nguy cơ  NT: nhiễm trùng  SA: siêu âm  TB: tế bào  TC: tử cung hoặc triệu chứng  TSG: tiền sản giật  RL: rối loạn 3 BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 1 TUẦN 1. BÀI GIẢNG BUỒNG TRỨNG,NOÃN BÀO, PHÔI VÀ THAI. BÀI 1. GIAO TỬ Ở LOÀI NGƯỜI. I/NOÃN BÀO: xem bài Sự phát triển nang noãn. II/TINH TRÙNG: 1. Tiến trình sản sinh tinh trùng: -Thời gian: bắt đầu từ TUỔI DẬY THÌ ->SUỐI ĐỜI. -Tiến trình: +Thời kỳ sơ khai: tinh nguyên bào (spermatogonia) đến tinh hoàn -> nằm cạnh các tế bào Sertoli và ở trạng thái không hoạt động. +Dậy thì: tinh nguyên bào bảo tồn SL TB dòng tinh. tinh bào 1,2, tinh tử tròn (đẩy về long ống sinh tinh) -Tinh tử tròn sẽ được biệt hóa để biến đổi thành tinh trùng: +Biến đổi hình thái: Bộ Golgi thành chóp đầu Đưa ty lạp thể về phần cổ Tiêu biến phần thừa bào tương =>Bảo đảm CN v/c VLDT. +Biến đổi di truyền: NST đơn bội -> đã đủ khả năng thụ tinh cho noãn. ạ ℎℎ à , à ℎ ú ℎ ố ẫ ℎ → → ( ự ữ) ( ℎ ù ưở ℎà ℎ ề ì á) ( ứ ă ) -Chu kì sinh tinh: 90 ngày. Tại mỗi thời điểm nhất định, chỉ một phần tinh hoàn tham gia sinh tinh. 2. Cấu tạo: Gồm 3 phần: +Đầu: thuôn dài, dạng khí động chứa đậm đặc VLDT Ko bào tương CHÓP (acrosome): ko bền vững, chứa men hyaluronidase. +Cổ:ty lạp thể: ATP -> cung cấp cho di chuyển, xuyên thấu +Đuôi: bó sợi trục -> CĐ sóng -> di chuyển. BÀI 2. SỰ PHÁT TRIỂN NOÃN NANG TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI 2 I/SỰ PHÁT TRIỂN NOÃN NANG: 1. Tiến trình sản sinh noãn bào và nang noãn: -Thời gian: bắt đầu trong THỜI KÌ BÀO THAI. -Tiến trình: +Thời kỳ sơ khai : các noãn nguyên bào (oogonia) đến buồng trứng gia tăng SL ( kèm theo đó mỗi noãn NB sẽ được bọc bởi vài tế bào tùy hành có nguồn gốc từ phúc mạc nguyên thủy và trung mô ->nang noãn nguyên thủy ) ữ ì ậ ì *Toàn bộ noãn bào→ ngưng NP → bước vào GP 1 dừng lại định kỳ 30 ngày 1 lần , vài trăm noãn bào trong nang noãn NT được chiêu mộ vào chu kỳ buồng trứng ế ụ đỉ đế ứ ấ à duy nhất 1 noãn bào trưởng thành ờ ồ ứ hoàn thành GP1 , bước vào GP2 metaphase GP2 hoàn thành GP2, tống xuất cực cầu 2 → giao tử cái đơn bội. ù â * Phần lớn các noãn bào sẽ chết theo chương trình. -Cả đời hoạt động sinh sản:1/10 số noãn bào→ tạo giao tử. -Apoptosis: nguồn tiêu hao quan trọng nhất (độc lập với hiện tượng chiêu mộ, chọn lọc và phóng noãn) →ko can thiệp được. *Cấu tạo noãn bào: i.Cumulus oophora : khối TB hạt bao quanh noãn bào khi rời buồng trứng. - Bảo vệ cho noãn bào - Chế tiết các glycoprotein→ cumulus thành khối nhầy rất dính →được bắt giữ dể dàng bởi tua của ống dẫn trứng. ii.Vùng trong suốt (zona pellucida) (ZP) : -Nằm ngay dưới các tế bào hạt và bao bọc quanh noãn bào. -Mang ZP3 là protein đặc trưng loài -Ngăn cản thụ tinh đa tinh trùng -Bảo vệ phôi và điều hòa dinh dưỡng cho phôi trước làm tổ. iii.Khoảng dưới ZP: -Chỉ chứa cực cầu. -Men đông đặc ZP được phóng thích vào đây. iv.Noãn bào ậ TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI *Nang noãn nguyên thủy (vài trăm) noãn thứ cấp ( ) ọ ọ ã ( ) ệ ượ nang de Graaf ê ( ) ộ nang noãn sơ cấp ( ) 3 nang phóng noãn (1) Hiện tượng chiêu mộ : -Mỗi chu kì buồng trứng: một ít (4x10^2) nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào quá trình phát triển noãn nang. +Hiện tượng chiêu mộ ∈ paracrine,autocrine (AMH),ko lệ thuộc hocmon ngoại vi. +AMH: do TB tùy hành của phức bộ lân cận tiết ra.(đã đc chiêu mộ tiết ra để chiêu mộ những nang chưa đc chiêu mộ) (2) Phần lớn nang sơ cấp thoái triển (sau 60 ngày: còn 10 là phát triền đến nang thứ cấp) ã à ℎá ể ): ℎạ ( -Nang thứ cấp: ỏ( à ): á à ắ ữ á ă → ℎá ể ℎứ ấ → ổ ℎợ ℎụ ℎể → ℎạ ℎơ -Thuyết 2 TB,2 hocmon: TB hạt Cholesterol Androstenedione FSH+ men aromatase P450 E1(estrone) TB vỏ E2(estradiol) Máu: đến CQ đích +Nang noãn càng phát triển→ tồng khối TB hạt tăng → E2 huyết thanh càng tăng +SL thụ thể gonadotropin cuae mỗi nang thứ cấp KHÁC → phát triển ko đồng bộ. +E2 ngoại vi càng cao → ức chế FSH → thiếu hụt FSH → động lực thúc đẩy phát triển nang thứ cấp. (3) Chọn lọc nang noãn: -Nang de Graff : là nang sẵn sàng phóng noãn. -Chi 1 nang tốt nhất ở gđ (2) phát triển thành nang de Graff BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 4 ( ) (4) vượt ngưỡng và duy trì trên ngưỡng trong thời gian đủ dài ã à đ à 2 tuyến yên → tạo đỉnh LH → ℎạ ừ → á ℎ → đá â ã à 2. Hoàng thể: -Được thành lập từ khối TB hạt và vỏ còn lại trên buồng trứng. -Sx E2,P4 (đỉnh: sau 7 ngày phóng noãn) +P4: mở cửa sổ làm tổ, duy trì thai kì. ℎấ ứ ℎ ì ồ -Ko còn LH → thành bạch thể → ↓ ạ → ℎ ứ ì ớ II/TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN- BUỒNG TRỨNG: -sơ đồ: -Chi trong 2 tuần cuối chu kì BT: nang noãn mới chịu tác động của trục. -Chu kì BT:90-120 ngày : từ khi 1 đoàn hệ đc chiêu mộ → thành viên cuối bị thoái hóa thành bạch thể. -Tại 1 thời điểm cho trước: tồn tại cùng lúc nhiều đoàn hệ noãn nang đc chiêu mộ ở các thời điểm khác nhau . BÀI 3. BUỒNG TRỨNG QUA CÁC GIAI ĐOẠN I/DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG VÀ SUY GIẢM TRỮ LƯỢNG: -Trữ lượng noãn bào ko đc bổ sung kể từ khi GP. Dự trưx giảm dần theo thời gian. +Ra đời: 10 +Dậy thì: : 10 +Tiền mãn kinh: 5x10 II/BỐI CẢNH CHUNG CỦA TRỤC HẠ ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG: Sơ đồ bài 2. *TB hạt : + Sx steroid SD: phản ánh hđ noãn nang dưới t/d của gonadotropin +Sx AMH(nang sơ cấp, thứ cấp sớm) phản ánh trữ lượng noãn nang ,độc lập vs noãn nang đg phát triẻn. BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 5 +Sx Inhibin B(nang muộn hơn): feedback (-) cho FSH *Khảo sát hocmon tại 1 thời điểm ->cung cấp hình ảnh tĩnh của trục. 1. Dậy thì: -Trước dậy thì: tại hạ đồi: xh các xung GnRH ấ ℎệ - Đặc trưng : → dậy thì chấm dứt khi đỉnh LH xh ắ đỉ ℎ  Tính chưa ổn định của trục: -Lúc đầu: xung GnRH thưa thớt (1)Gây 1 đáp ứng FSH ở tuyến yên →noãn nang phát triển →sx E2 →đặc điểm sinh dục thứ phát, cốt hóa xương dài. (2)KHÔNG đủ gây đỉnh LH→feedback(+) của E2 ko hiệu quả→hầu hết các chu kì đầu: đều ko phóng noãn *  Thiếu hụt Progresteron: hệ quả của * -chu kì ko phóng noãn → hoàng thể vắng/yếu→làm nội mạc ko bị phân tiết→RL kinh nguyệt(là sự sụp đổ bất thường của nội mạc) 2. Quanh mãn kinh: Suy giảm ức chế tầng trên của trục ( Inhibin B) -Suy giảm trữ lượng BT: +AMH thấp: SL nang thứ cấp thấp. +Inhibin B ↓(do KL TB hạt↓)→tuyến yên tăng sx FSH (Feedback E2 (-) vẫn còn)  FSH ↑ cao →nang thứ cấp phát triển sớm→chu kì kinh bị dịch chuyển về phía TRƯỚC→kinh nhanh vs phóng noãn bảo tồn.  E2 cao  Nang vượt trội : ngày 2 ê ℎá →chu kì kinh càng lấn sâu ắ đầ ↑ →hiện diện nang de Graff đầu chu kì →cung cấp lượng steroid lớn(lúc đó hoàng thể chu kì trước chưa bị ly giải) →sụp đổ nội mạc ko hoàn toàn→ít máu+ nhầy vào thời điểm dự kiến hành kinh. -Biên độ đỉnh LH bị thu hẹp ->biến mất. -Càng ngày : 3. Mãn kinh: Sự vắng mặt hoàn toàn của các steroid nguồn gốc từ buồng trứng TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI 6 -BT cạn kiệt →ko còn ức chế tầng trên.  Gonadotropin vượt ngưỡng: xác lập mãn kinh : 100 : 75 -SA: vắng hoàn toàn cấu trúc nang noãn -AMH thấp: ko đo đc -Thoái triển CQ đích: +Hệ SD: loạn khuẩn âm đạo, xuất huyết do teo nội mạc +Xương: loãng xương +Tim mạch: đột quỵ,…  Estrogen lưu hành: ngoại biên -Etstrone ngoại vi ( ∈ KL mỡ) →estradiol(mạnh)→ko bị đối kháng bởi progresterone→tiền đề nghịch sản và ung thư -Hđ bất thường của các CQ (Mullerian) ở tuổi này gợi ý chúng bị t/động bởi estrogen ko thuộc buồng trứng. BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 7 BÀI 4. CƠ QUAN ĐÍCH CỦA CÁC STEROID I/TÁC ĐỘNG CỦA STEROID: 1.Genomic: -Hocmon + Receptor(trong nhân) +Co-activator -> tổng hợp protein -[Hocmon] huyết tương: mức sinh lý -Tác dụng CHẬM/CQ nguồn gốc Muller: phần trên âm đạo,tử cung,ống dẫn trứng 2. Non-genomic: -Hocmon + Receptor (màng TB) -> dòng thác pư (co cơ ,…) -[Hocmon] dồi dào -Tác dụng NHANH/CQ có hoặc ko nguồn gốc Muller II/KẾT QUẢ TRÊN CƠ QUAN ĐÍCH: 1.Nội mạc tử cung: -Tác động GENOMIC.  Pha nang noãn: t/động phân bào +E2 làm nội mạc tử cung phát triển từ các TB nền theo chiều dài đồng thời tự tổng hợp thụ thể vs P4(ban đầu thụ thể ko có),E2. +Chọn lọc nang noãn ko ảnh hưởng đến sự phát triển của tuyến do nồng độ estrogen vẫn tăng nhanh đều trong chu kì BT  Pha hoàng thể: t/động chế tiết +P4 và E2 hiệp đồng: nội mạc ngoằn ngoèo, chứa đầy glycogen->gđ phân tiết.  Pha hành kinh: +Sự giảm sút đột ngột 2 steroid -> sụp đổ hoàn toàn nội mạc ộ ạ ℎả ế ℎậ ầ ự2ℎ +Hành kinh bt đòi hỏi ả2 à ℎấ ứ ℎđ ù ú -Sự biến đổi nội mạc có tính chu kì: + phụ thuộc biến động steroid +phản ánh sự biến đổi hoạt động của buồng trứng. 2. Chất nhầy cổ tử cung: -Tác động GENOMIC +Estrogen: tạo chât nhầy -> thuận lợi cho tinh trùng xâm nhập +Progresterone: đông đặc -> ngăn chặn tinh trùng xâm nhập sau BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 8 3. Cơ trơn tử cung và cơ trơn vòi Fallope: -Tác động NON-GENOMIC +Estrogen: tăng co thắt cơ trơn-> v/chuyển hợp tử về phía tử cung +Progresterone:ngưng co->mở buồng tử cung 4. CQ đích-non Mullerian-trừ tuyến vú: --Tác động NON-GENOMIC -Thường chi 1 trong 2 hocmon -VD: phản hồi trên tuyến yên,hạ đồi. chuyển hóa lipid BÀI 5.SINH LÝ HIỆN TƯỢNG THỤ TINH I/CUỘC LỮ HÀNH CỦA TINH TRÙNG: 1. Từ âm đạo đến vòi Fallope: -Túi tinh: dự trữ tinh trùng dạng bất hoạt. -Dương vật cương->cơ vòng trước ,sau niệu đạo co thắt->tạo buồng kín. +Tiền liệt tuyến(acid) + túi tinh(kiềm; dịch mào tinh có chất ức chế) ->đổ dịch vào +Cực khoái -> mở cơ vòng trước đột ngột -> niệu đạo co-> phóng tinh vào cùng đồ sau âm đạo. -Tinh dịch: đặc,tanh nồng,kiềm nhẹ -> tx vs âm đạo/ko khí -> tinh dịch ly giải ->giải phóng khỏi chất ức chế ->tinh trùng hđ. -1 lần: ~40x10 (dao động) -Quá trình đi lên ngược dòng trong kênh cổ tử cung -> chọn lọc,hoạt hóa,tích trữ tinh trùng. *Chọn lọc: phần lớn tinh trùng ở lại trong âm đạo, tinh trùng tx trực tiếp vs lớp chất nhầy cổ tử cung ->bơi lên. *Hoạt hóa: trong lúc bơi lên , tinh trùng va chạm matrix chất nhầy cổ tử cung và hoạt chất khác ->dỡ bỏ chất ức chế thụ tinh-> hình thành điểm yếu trên chóp (capacitation) -> có thể xuyên thấu trứng. *Tích trữ: tinh trùng di chuyển ko định hướng, tuyến tử cung nhiều ngóc ngách -> đi lạc -> quay ra -> đảm bảo tinh trùng đi lên liên tục chi sau 1 lần giao hợp. -Đoạn xa ống dẫn trứng: 1 ít tinh trùng(hoạt hóa, tăng động) (10^2 lắc lư sang 2 bên) BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 9 2. Xuyên qua màng bao noãn: -Tinh trùng “tiên phong” dùng: hđ roi đuôi, hyaluronidase của chóp -> tan rã khối TB hạt của cumulus oophora -> hết năng lượng -> nghỉ !!! -Sau đó noãn bào tiếp đón 1 đợt tinh trùng mới: +Tinh trùng kết dính ZP nhờ ZP3 +Xuyên qua ZP nhờ roi,men +Sau đó noãn bào đón nhận thực bào (lúc đó tinh trùng chi còn phần đầu) II/THỤ TINH CHÍNH DANH VÀ TẠO HỢP TỬ: -Sự xâm nhập tinh trùng: vào bào tương noãn bào →dòng thác điện-ion ℎ à ℎà ℎ 2 ã à → ố ấ ự ầ 2 → ỡ ể ℎể ướ à → ℎó ℎấ → đô -Pư noãn bào: tạo 2 tiền nhân đơn bội, ngăn đa thụ tinh. -18h sau thụ tinh: trứng đã thụ tinh ở gđ 2 tiền nhân.( 2 tiền nhân+2 cực cầu: dấu hiệu đã thụ tinh) -Sau đó →hợp 2 tiền nhân→hợp tử→NP liền. Có hơn 2 tiền nhân → (1) thụ tinh đa tinh trùng (2)tống xuất cực cầu 2 bất thường. III/SỰ PHÁT TRIỂN HỢP TỬ TỪ SAU THỤ TINH ĐẾN TRƯỚC LÀM TỔ: 1. Cuộc lữ hành trong ống dẫn trứng của phôi: -Vận chuyển hợp tử đến tử cung nhờ: +Nhu động co thắt cơ trơn ống dẫn trứng(estrogen) +Nhung mao +Luồng dịch đi từ ổ bụng về tử cung +Ức chế bới [progresteone] đủ cao 2. Giai đoạn phân chia của phôi: *Sau thụ tinh: -2 ngày: +2 lần phân bào đầu tiên +TB: giống nhau về cấu trúc, chức năng -3 ngày:+phân chia chéo BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 10 +KÍCH HOẠT GEN -> phân hóa chức năng, phát triển phôi +nằm trong ZP, ko lớn -4 ngày:+phôi dâu +TB: giống cấu trúc, # chức năng +dừng lại, chờ cửa tử cung mở dưới tác dụng của progresterone. -5 ngày: +Hoàng thể tiết progresterone lượng lớn: chuẩn bị cửa sổ làm tổ, sau đó mở cửa tử cung. +Phôi lọt vào-> phôi nang. (Phôi nang : ICM + ngoại bì lá nuôi ) -6 ngày: phôi nang thoát ZP, chuẩn bị làm tổ. BÀI 6. SỰ LÀM TỔ CỦA PHÔI. TỪ LÀM TỔ ĐẾN THAI LÂM SÀNG. I/SỰ LÀM TỔ CỦA PHÔI: 1. Chuẩn bị nội mạc tử cug trước làm tổ: -Dưới ảnh hưởng đúng lúc của P4 trên nội mạc tử cung đã đc chuẩn bị bởi E2. →các gen nội mạc đã được điều hòa ↑↓ -Sau đó: cửa sổ làm tổ mở → hiện diện pinopode (5 ngày) : đối thoại giữa phôi và nội mạc trước làm tổ. 2. Cửa sổ làm tổ:là khoảng thời gian duy nhất nội mạc có thể nhận phôi -Mở ngày 18 đóng ngày 23. -Lệch pha giữa “ mở cửa sổ” và “ phôi thoát màng” -> nghỉ tiếp nhận. -Cửa sổ bị di dời do : (1)hoàng thể hóa sớm -> tăng progresterone ; (2) hocmon ngoại lai. 3. Các giai đoạn của phôi khi làm tổ: -Phôi thoát màng: trao đổi tín hiệu hóa học vs nội mạc +Biến đổi nội mạc: GF,cytokins từ phôi +Giao diện nội mạc-phôi: LIF,EGF -> thúc đẩy tương tác. -Ngày 7: +Sau khi tiếp cận thành công: hội bào nuôi tách rẽ TB nội mạc → phôi chìm dần vào nội mạc. ( thông qua men ly giải cầu nối nội mạc, VEGF: tái cấu trúc mạch máu nội mạc) -Ngày 8: +Tạo các hốc bên trong lòng khối bào nuôi +Chưa trao đổi trực tiếp vs máu mẹ -Ngày 9: BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 11 +Phôi chìm hẳn +Hốc rỗng +Tiếp cận mạch máu , chưa phá -Ngày 10: +Phá mạch máu → tạo hồ máu sơ khai +Trực tiếp TĐC vs mẹ +Hội bào nuôi phóng hCG vào máu mẹ. II/BẢN CHẤT HÓA HỌC-MIÊN NHIỄM CỦA HIỆN TƯỢNG LÀM TỔ: -Phôi là 1 mảnh bán dị ghép-> cần khởi phát ức chế MD để loại bỏ thải ghép. -MD TB đóng vai trò quan trọng trong tiếp nhận hay thải trừ mảnh bán dị ghép.(progresterone làm cơ chế MD TB đi theo hướng ưu thế Th2-tiếp nhận) -MD dịch thể: ko tham gia đối thoại miễn nhiễm. III/VAI TRÒ CỦA hCG: -Ngày 11:hoàng thể ly giải →hCG có cấu trúc tương tự LH-> chuyển hoàng thể chu kì thành thai kì->sx steroid SD duy trì thai kì. -Hiện diện hCG trong máu mẹ: bằng chứng làm tổ. -> có thai về mặt sinh hóa. -hCG có thêm đoạn C-terminal -> kéo dài / IV/TỪ THAI SINH HÓA ĐẾN THAI LÂM SÀNG: -Lệch bội ở phôi là hiện tượng thường gặp -MD TB ảnh hưởng thai trước LS => thất bại thai kì -Phân li chức năng: giữa lá nuôi(phản ánh qua hCG) và IMC ngày càng rõ. -Ngày 14: hoàn tất làm tổ +Lông nhau nguyên thủy và màng đệm hình thành: tiếp xúc hồ máu. +Phôi: đĩa phôi 2 lá, túi ối, túi noãn hoàng -3 tuần:SA thấy thai kì BUỒNG TRỨNG, NOÃN BÀO, PHÔI THAI TÙNG NGHĨANGUYÊN PHÚC 12 Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI VÀ THAI NHI TRONG NỮA ĐẦU THAI KÌ, VAI TRÒ SIÊU ÂM - Thai kì bình thường: 40w (280 ngày). - Ngày kinh cuối: mốc đánh dấu sự kiện có thai, để tính tuổi thai, mặc dù lúc này người phụ nữ chưa có thai. Trước khi kết thúc tuần 5-theo kinh cuối, phôi trải qua các giai đoạn chưa nhìn thấy được trên SA.  Tuần 3: thụ tinh tại 1/3 ngoài vòi trứng, vận chuyển trứng đã thụ tinh vào TC +18d: phôi dâu. +19-20d: phôi tạo hốc, ở dạng phôi nang. Khối TB trong (Inner Cell Mass-ICM): thành phôi sau này. Ngoại bì là phôi (Trophectoderm): bảo vệ, cung cấp dinh dưỡng cho phôi . +20d: phôi thoát khỏi ZP, bắt đầu làm tổ.  Tuần 4: làm tổ + 24d: tạo hồ máu và phóng thích hCG. + 25-26d: phôi 2 lá. + 28d: phôi 3 lá Ngoại bì phôi (Ectoderm): -> thần kinh, mắt, tai trong, mô liên kết, da. Trung bì (Mesoderm): -> cơ xương, thận, hệ sinh sản. Nội bì (Endederm): -> màng niêm mạc, phổi, ruột, bàng quang.  Tuần 5: + 32d: xuất hiện Yolk-sac. + 33d: hình thành phôi, kích thước khoảng 1mm.  Thời điểm bắt đầu khảo sát thai. + 35d: hình thành ống tim duy nhất. Thấy hình ảnh túi thai thật với dấu hiệu vòng đôi- hình vành khăn do tương phản đậm độ hồi âm của màng rụng và các nguyên bào nuôi nên còn gọi là các quầng nguyên bào nuôi, là giới hạn bên ngoài cấu trúc gọi là túi thai-GS. Kích thước túi thai-MSD:đo từ bờ trong đến bờ trong MSD.  Tuần 6: Ống TK dọc theo lưng đóng lại, tim phôi bắt đầu hoạt động. + 39d: Yolk-sac đạt kích thước thấy được qua siêu âm, khoảng 2-3 mm  Tuần 7-9: chiều dài phôi phát triển nhanh,đều, ↑ 1mm/ngày -> thời điểm lý tưởng xác định tuổi thai dựa trên chiều dài phôi thai-CRL. + 49 ngày: CRL =7-8mm. Tim thai hoạt động tốt. Nếu CRL ≥ 7 mm mà chưa có tim thai thì đồng nghĩa thai đã chết.  Từ tuần 10-12: chiều dài phôi tăng nhanh, cử động gập duỗi thân mình. Hộp sọ đã hình thành -> dùng BPD xác định tuổi thai - Khi thai đủ 60 mm: chính thức được gọi là Thai nhi.  Lịch tầm soát dị tật bằng siêu âm trong toàn thai kì: Tuần 11- 13+6/7: tầm soát lệch bội, khảo sát hình ảnh học. Tuần 15- 18+6/7: đánh giá soft-marker ở nhóm thai phụ có nguy cơ trung bình hoặc cao với lệch bội. Tuần 20-24+6/7: khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi và bệnh lý phần phụ. Tuần 30-33+6/7: đánh giá sự tăng trưởng của thai và bệnh lý phần phụ. Nửa đầu thai kì |1 Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D  Mục tiêu siêu âm 3 tháng đầu thai kì: 1. Chẩn đoán có thai hay không. 2. Vị trí thai: trong hay ngoài tử cung. 3. Số lượng thai. 4. Tuổi thai. 5. Thai có dạng bất thường nào không. 6. Siêu âm tầm soát lệch bội và đánh giá hình thái học (cuối TCN 1)  Siêu âm 3 tháng giữa thai kì: 1. Đánh giá: BPD, HC, HUM (chiều dài sương cánh tay), FL, AC. 2. Đánh gái chi tiết cấu trúc thai nhi. 3. Đánh giá phần phụ: bánh nhau, rốn, thể tích nước ối. 4. Đánh giá chiều cao và hình dạng CTC. Nửa đầu thai kì |2 Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D XÁC ĐỊNH TUỔI THAI VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN I. Phương pháp lâm sàng: 1. Thông qua ngày kinh cuối: - Dựa vào công thức Naegele: Ngày dự sanh = ngày kinh cuối (ngày +7, tháng -3, năm +1). - Điều kiện:  Kinh đều, 28 ngày, phóng noãn ngày 14 của chu kì.  Thụ tinh tại thời điểm phóng noãn.  Thai phụ nhớ chính xác ngày kinh cuối.  Không sử dụng tránh thai nội tiết tố trong 2m gần đây. - Yếu tố gây sai lệch:  Chu kì kinh dài, không đều.  Xuất huyết âm đạo (bình thường hay bất thường) trong TCN I.  Bình thường trong một kì kinh có thể có nhiều đoàn hệ nang noãn được chọn lọc và phát triển -> thời điểm phóng noãn không hằng định (thường xảy ra phóng noãn muộn hơn sớm)  Tinh trúng có thể sống 5-7d trong đường sinh dục nữ - PP này chính xác nhất khi có sử dụng biện pháp hỗ trợ sinh sản vì biết chính xác được ngày phóng noãn, chuyển phôi, tuổi phôi. (ngày dự sanh = 266 – tuổi phôi). 2. Dựa vào bề cao tử cung-BCTC - Ước lượng tuổi thai khi <20w (tuần)=BCTC + 4, khi thai >20w: (tuần) ≈ BCTC - Thai 20w: đáy tử cung ngang rốn. - Nhược điểm: + Không cho ra ngày cụ thể. + Bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: u xơ TC, dày thành bụng, mức độ tăng trưởng thai nhi,… Không dùng trong lâm sàng. II. Siêu âm định tuổi thai:  SA/TCN I là tốt nhất để định tuổi thai vì kích thước phôi thai phát triển tương ứng với tuổi thai, sự khác biệt về sinh trắc phôi trong TCN I ít hơn TCN II, III. - Người ta dùng:  MSD- đường kính trung bình của túi thai. Chỉ số đo đạc được sớm nhất, khi thai 3-5w:hình ảnh vòng đôi Thai 32-33d (5w), MSD: 2-3 mm Tuổi thai (ngày)= 30 + MSD (mm). Tối ưu: MSD < 14mm (<7w)  CRL-chiều dài đầu mông. Sai số: ± 3-8 ngày. Dùng từ tuần thứ 6-9 vô kinh. Thai 49d, CRL= 7-8mm. Tuổi thai (ngày)= 42 + CRL (mm) (tuần)= CRL/7 +6 . Tối ưu: 10mm ≤ CRL ≤ 84mm (7-18w)  BPD- đường kính lưỡng đỉnh. Được dùng khi CRL > 84mm. Tối ưu: 11w-28w (11-14w giá trị ≈ CRL) Thai 11w, BPD= 17 mm, ↑ 3mm/w Tuổi thai (ngày)= 1/3(BPD-17) +11. Sai số: 2w Nửa đầu thai kì |3 Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc III. 19-Y13D  HC-chu vi đầu: chính xác hơn BPD do tránh được sai sót của việc chỉ sử dụng một đường kính duy nhất của đầu.  Túi noãn hoàng (Yolk-sac): có thể thấy lúc 5-6w -> max:6mm vào 10w Không dùng Yolk-sac để định tuổi thai.  Trong TCN II-III, SA tuổi thai không còn chính xác. Có thể dựa vào: BPD, HC, AC, FL. Nhược điểm:  BPD: không chính xác khi hộp sọ dạng đặc biệt như hộp sọ dài, brachycephaly (đầu ngắn).  AC: dễ sai số vì bụng không có xương bao quanh, không đối xứng, thay đổi theo cử động thai.  FL: thay đổi theo chủng tộc, bất thường như lệch bội bất sản xương. - Dùng siêu âm TCN II: lệch 7-12 ngày (1-2w), TCN III: lệch 18-35 ngày(2-5w) Phương pháp tốt nhất định tuổi thai: - Phối hợp kinh cuối và siêu âm TCN I + Kinh cuối có những sai lệch đã biết. + Siêu âm sai lệch trong những trường hợp thai quá to hay quá nhỏ. - Hiệu chỉnh theo SA khi: + Thai <9w: sai lệch >5d. + Thai 9-13w: sai lệch >7d Nửa đầu thai kì |4 Tuấn Kiệt-Nguyên Phúc 19-Y13D THAI NGHÉN THẤT BẠI SỚM VÀ CÁC VẤN ĐỀ CÓ LIÊN QUAN Thai nghén thất bại sớm (Early Pregnancy Failure-EPL): trứng trống (có túi thai nhưng không có phôi), không có túi thai, túi thai với phôi thai nhưng không có tim thai. I. Tiếp cận chẩn đoán chung: - TCLS: ra huyết âm đạo và đau bụng âm ỉ. - CLS: một trong các tiêu chuẩn sau: 1. CRL ≥ 7 mm, tim thai (-) Nếu CRL < 7mm -> SA lặp lại 2. MSD ≥ 25 mm, không thấy phôi thai, Yolk-sac -> trứng trống Nếu MSD < 25mm -> SA lại sau 10-15d 3. Không thấy phôi sau 11-14d mà trước đó đã được siêu âm xác nhận có túi thai không có Yolk-sac. II. Tiếp cận từng dạng cụ thể: 1. Thai lưu: - Sự lưu lại trong buồng TC một thai đã được xác định ngừng phát triển -> CDTK - Chẩn đoán dựa vào siêu âm ≈ 3 tiêu chuẩn trên, thêm một tiêu chuẩn: xác nhận tim thai (-) sau một loạt SA (ít nhất 2 lần, cách nhau 7-10d). - Dấu hiệu khác (tham khảo) vùng tăng âm bất thường trong buồng tử cung, túi thai có bờ không căng đều, diễn tiến nồng độ β-Hcg 2. Dọa sẩy thai lưu: - Dự báo sẽ xảy ra sẩy thai trên một thai đã ngưng phát triển hoặc gần như chắc chắn ngưng phát triển -> không có biện pháp can thiệp ngăn tiến trình, không nên kéo dài do khả năng lệch bội rất cao. - TCLS: ra máu, đau bụng, khám thấy CTC đóng. - Dấu hiệu siêu âm gợi ý-ko được kết luận EPL: 1. Không thấy phôi sau 6w. 2. Yolk-sac > 7mm. 3. MSD < 5mm. 4. MSD - CRL < 5mm (túi thai nhỏ, không tròn, không căng) 5. Tim thai chậm < 80-90 nhịp/phút. 6. Xuất huyết rộng dưới màng nuôi. 7. Xoang ối dãn rộng. 3. Sẩy thai khó tránh: - Sẽ xảy ra việc tống xuất khỏi tử cung một thai kì còn sống hay đã ngưng phát triển. Thường dọa sẩy thai lưu sẽ diễn tiến thành sẩy thai khó tránh khi CTC mở  Sẩy thai không hoàn toàn khi mô thai qua lỗ CTC  Sẩy thai hoàn toàn. - TCLS: ra máu trong 3m đầu thai kì kèm mở CTC. - CĐPB với TNTC/CTC: định lượng β-hCG và siêu âm định kỳ. 4. Sẩy thai không trọn: - Sẩy thai xảy ra nhưng sự ra thai không hoàn toàn, vẫn còn mô nằm trong lòng tử cung. - TCLS: ra huyết rỉ rả kéo dài, thi thoảng có những cơn đau quặn bụng. Nửa đầu thai kì |5