Tài liệu So sánh tác dụng gtts một bên với gtts hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật

  • Số trang: 102 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 230 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật
1 Đặt vấn đề Trong phẫu thuật chi dưới, người ta có thể tiến hành các phương pháp vô cảm như gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh nhưng GTTS thường được các bác sỹ gây mê hồi sức lựa chọn. GTTS là phương pháp gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê vào khoang dưới màng nhện. Tại đây thuốc tê được hòa lẫn vào dịch não tủy, ngấm trực tiếp vào các rễ thần kinh, cắt đứt tạm thời đường dẫn truyền vận động, cảm giác, thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tuỷ chi phối và có thể tác động đến trung tâm cao hơn [19], [50]. GTTS là phương pháp vô cảm đã được nghiên cứu áp dụng từ cuối thế kỷ XIX. Phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả nhằm mục đích giảm đau trong và sau khi mổ. Bên cạnh những ưu điểm như kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, tác dụng giảm đau tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng cho bệnh nhân, GTTS cũng có các nhược điểm như tụt huyết áp, mạch chậm do ức chế chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống [19]. GTTS một bên, về lý thuyết, chỉ ức chế chuỗi hạch giao cảm một bên (bên phẫu thuật) đã phần nào khắc phục được nhược điểm này [31], [32], [38], [60], [79]. Mặt khác, vì GTTS một bên chỉ có tác dụng tê ở bên chân cần mổ nên phù hợp với hoàn cảnh phẫu thuật chấn thương chỉnh hình thường chỉ mổ một bên chân [35], [75]. GTTS một bên trong phẫu thuật chi dưới không những hội tụ được các ưu điểm của GTTS mà còn giảm tối thiểu các biến chứng và tác dụng phụ khác trong đó tụt huyết áp là biến chứng hay gặp nhất [76]. 2 Kỹ thuật tiêm chậm liều thấp thuốc tê có tỷ trọng cao hơn tỷ trọng của dịch não tủy kết hợp với tư thế nằm nghiêng bên mổ giúp cho thuốc tê phân bố sang một bên của tủy sống, tạo nên GTTS một bên [39], [62], [76]. Phối hợp thuốc tê với thuốc dòng họ morphin có tác dụng tăng chất lượng tê, kéo dài thời gian tác dụng giảm đau và cho phép giảm liều thuốc tê [1], [5], [52], [62], [69]. Việc sử dụng liều thấp bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bên đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, áp dụng và thu được kết quả tốt [27], [29], [37], [38], [42], [45], [57], [63], [69], [74]. Ở Việt nam, GTTS một bên còn Ýt người nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “So sánh tác dụng GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp fentanyl trong phẫu thuật chi dưới” nhằm mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm của GTTS một bên với GTTS hai bên bằng bupivacain kết hợp với fentanyl trong phẫu thuật chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp GTTS một bên. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Lịch sử gây tê tuỷ sống 1.1.1. Thế giới Năm 1885, J. Leonard Corning, nhà thần kinh học ở NewYork do tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó và nhận thấy chó bị liệt và mất cảm giác ở hai chân. Từ đó ông đề nghị đưa cocain vào khoang dưới màng nhện của người để mổ chi dưới [11]. Năm 1898, August Bier, phẫu thuật viên người Đức, là người đầu tiên báo cáo GTTS thành công. Ông đã tiêm cocain vào khoang dưới màng nhện của mình, các bạn đồng nghiệp và 6 bệnh nhân để mổ chi dưới cho kết quả tốt. Sau đó, một số tác giả như Tuffier người Pháp, Malas, Tail, Caglier người Mỹ đã áp dụng GTTS bằng cocain để mổ và đã phát hiện ra độc tính của thuốc này. Năm 1900, Alfred Backer ở London đã nhận thấy trọng lượng của thuốc tê và chiều cong của cột sống ảnh hưởng đến kết quả của GTTS. Đồng thời ông cũng nêu lên mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [50]. Năm 1906, Morton D ở San Francsisco đã tiến hành ca mổ đầu tiên với GTTS tại bệnh viện new Pauahi Wing. Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS. GTTS đã có lúc bị lãng quên do tỷ lệ biến chứng cao. Để hạn chế các tác dụng phụ, người ta đã tiến hành nghiên cứu GTTS liên tục. Tuy nhiên việc đặt catheter vào khoang dưới màng nhện cũng gây nên tác dụng phụ như hội chứng đuôi ngựa, hội chứng nhiễm độc thần kinh thoáng qua (transient neurologic syndrome) và đau đầu sau gây tê [19], [34]. 4 Năm 1970 – 1980, với sự phát hiện ra các ổ cảm thụ morphin ở sừng sau tủy sống, việc phối hợp thuốc tê và các thuốc dòng họ morphin trong GTTS đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu áp dụng [26], [48], [53]. Sù ra đời của các thuốc tê mới tinh khiết hơn, Ýt độc hơn cùng với việc ra đời của kim GTTS có kích thước nhỏ (25 G – 29 G) đã hạn chế một cách đáng kể các biến chứng cũng như tác dụng phụ cho bệnh nhân. Năm 1957, bupivacain được sản xuất và đến năm 1966, Wildman và Ekborn mới đưa vào sử dụng để GTTS và thấy tác dụng tốt. Hiện nay bupivacain là thuốc tê được dùng nhiều trên thế giới [17]. Những năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu về sinh lý GTTS cùng với sự hoàn thiện của kỹ thuật gây tê và sự ra đời của các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp,... nhiều tác giả đã nghiên cứu GTTS một bên và nhận thấy phương pháp này có nhiều ưu điểm. Đó là GTTS một bên có tác dụng vô cảm tốt, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hạn chế các tác dụng phụ và cho phép giảm được liều lượng thuốc tê. Năm 1947, Lund PC đã mô tả việc sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao kết hợp tư thế nằm nghiêng để GTTS một bên [57]. Năm 1961, Tanasichuk đã dùng liều thấp tetracain tỷ trọng cao để GTTS một bên, tỷ lệ thành công 33% [73]. Năm 1985, Grenne NM đã nhận thấy tư thế bệnh nhân có ảnh hưởng đến sự phân bố của thuốc tê tỷ trọng cao trong dịch não tủy [50]. Năm 1989, Armstrong nghiên cứu về GTTS một bên [25]. Năm 1992, Kim KC và cộng sự đã GTTS một bên với liều 6 mg bupivacain tỷ trọng cao cho bệnh nhân mổ khớp gối đạt kết quả tốt [54]. Năm 1995, Pittoni G cũng đã nhận thấy 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố sang một bên của thuốc tê tỷ trọng cao là tư thế nằm nghiêng, liều thấp thuốc tê, tốc độ tiêm chậm và hướng vát của kim gây tê [64]. 5 Năm 1996, Fanelli G và cộng sự đã nghiên cứu và nhận thấy rằng GTTS một bên Ýt ảnh hưởng đến huyết động hơn GTTS hai bên [44], [45]. Năm 2000, Casati A đã GTTS một bên bằng bupivacain tỷ trọng cao để mổ nội soi khớp gối đạt kết quả tốt 94% [31], [32], [33], [34]. Năm 2001, Enk D đã nhận thấy kỹ thuật “liều thấp, thể tích nhỏ, tiêm chậm và duy trì nghiêng 5 – 30 phút” là mấu chốt để GTTS một bên thành công [40]. Năm 2001, Valanne JV dùng liều 4 – 6 mg bupivacain tỷ trọng cao để GTTS một bên mổ khớp gối ngoại trú đạt kết quả tốt 95% [74]. Năm 2004 Shashi đã phối hợp bupivacain, lidocain và fentanyl trong GTTS một bên để mổ nội soi khớp gối và nhận thấy kết quả giảm đau tốt, không có thay đổi huyết động, không nôn, không buồn nôn, phẫu thuật viên và bệnh nhân hài lòng với phương pháp này [55], [69]. Năm 2006, Kagalac L đã phối hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng thấp với 25 g fentanyl để GTTS một bên trong mổ ngoại trú đạt kết quả tốt, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân đi bộ được sau gây tê 227 ± 90 phót [52]. Năm 2007, Nicolas D đã sử dụng 5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 2,5 g sufentanil GTTS một bên trong mổ ngoại trú cũng cho kết quả giảm đau tốt [62]. 1.1.2. Việt Nam GTTS được áp dụng từ năm 50 của thế kỷ XX. Năm 1982, Gs Tôn Đức Lang đã tiến hành GTTS bằng pethidin [11]. Năm 1984, Công Quyết Thắng đã báo cáo 313 trường hợp GTTS bằng pethidin để mổ bụng dưới và chi dưới [18]. 6 Năm 1986, Bùi Ých Kim đã báo cáo 46 trường hợp GTTS bằng bupivacain thấy thời gian tác dụng giảm đau kéo dài [7]. Từ năm 1994, bupivacain mới được đưa vào sử dụng rộng rãi ở Việt nam. Năm 1988, hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong GTTS . Sau đó GTTS bằng pethidin được áp dụng rộng rãi để mổ vùng đáy chậu và chi dưới trong những năm 90 của thế kỷ XX [6]. Phối hợp các thuốc dòng họ morphin và thuốc tê trong GTTS đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã kết hợp 5 mg bupivacain tỷ trọng cao với 25 g fentanyl để GTTS trong mổ nội soi u xơ tiền liệt tuyến cho kết quả giảm đau tốt 95% [1]. Năm 2001 Nguyễn Trọng Kính sử dụng 5 mg bupivacain đồng tỷ trọng kết hợp 50 g fentanyl để GTTS mổ vùng bụng dưới và chi dưới ở người cao tuổi cho kết quả giảm đau tốt, thời gian tiềm tàng ngắn, Ýt ảnh hưởng đến huyết động, hô hấp và Ýt tác dụng phô [9]. Năm 2003, Bùi Quốc Công sử dụng liều 7,5 mg bupivacain tỷ trọng cao kết hợp 50 g fentanyl GTTS để mổ lấy thai còng cho kết quả tốt [2]. Năm 2005, Hoàng Mạnh Hồng đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với fentanyl theo tư thế trong mổ sỏi thận đạt kết quả tốt 97% [5]. Năm 2006, Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong GTTS và đưa ra nhận xét rằng GTTS bằng thuốc tê tỷ trọng cao ở tư thế nghiêng về bên mổ trong 10 phút tạo ra GTTS một bên, tác dụng ức chÕ vận động, cảm giác kéo dài đồng thời hạn chế được tác dụng phụ [4]. 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến gây tê tủy sống 1.2.1. Cột sống [15], [19], [81] 7 Cột sống hình chữ S, được cấu tạo bởi 32 đốt hợp lại từ lỗ chẩm đến mỏm cụt (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt). Cột sống có 4 đường cong sinh lý. Chiều cong của cột sống ảnh hưởng nhiều đến sự phân phối và lan toả của thuốc tê trong dịch não tủy. Khi bệnh nhân nằm ngang trên mặt bàn, đốt sống cao nhất là L3 – L4. Vì vậy trong GTTS dùng thuốc tê có tỷ trọng cao, khi để đầu cao thuốc lan xuống phía chân và khi để đầu thấp thuốc lan lên phía đầu. Khi nằm nghiêng trên mặt bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn. Ở phụ nữ có khung chậu to, vai nhỏ cột sống dốc về phía đầu. Ở nam giới vai rộng, vạm vỡ thì cột sống dốc về phía chân. Dựa vào các đặc điểm trên, người gây mê hồi sức sử dụng thuốc tê có tỷ trọng cao kết hợp tư thế bệnh nhân nằm nghiêng về bên mổ trong và sau gây tê để tạo nên tê tuỷ sống một bên. Đồng thời đối với phụ nữ nhất là phụ nữ có thai, thuốc lan lên cao hơn nam giới, vì vậy nên giảm liều thuốc tê. 8 Hình 1.1: Ảnh hưởng của tư thế đến sự phân bố thuốc tê tỷ trọng cao trong khoang dưới màng nhện [81] (1. Tư thế nằm ngang; 2. Tư thế đầu cao; 3. Tư thế đầu thấp) Khe liên đốt là khoảng giữa hai gai sau của hai đốt sống nằm kề nhau. Đoạn thắt lưng các gai sau gần như nằm ngang nên các khe liên đốt rộng, dễ xác định và dễ đưa kim vào khoang dưới màng nhện. 1.2.2. Các dây chằng và màng [15] , [19], [81] Từ ngoài da vào đến khoang dưới màng nhện có các thành phần sau: - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai: Là dây chằng bám vào tất cả các gai sau. Việc chọc qua dây chằng này thường dễ dàng và Ýt có sức cản. - Dây chằng liên gai: Là dây chằng mỏng liên kết tất cả các gai sau của đốt sống trên và dưới, phía trước nối liền với dây chằng vàng, phía sau liền với dây chằng trên gai. - Dây chằng vàng: Nằm ngay trong dây chằng liên gai, là dây chằng vững chắc nhất, có sức cản lớn nhất. - Màng cứng: Là màng mỏng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng 2, màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. 9 - Màng nhện: Là màng rất mỏng, áp sát phía trong màng cứng. Giữa màng cứng và màng nhện có khoang ảo liên kết với nhau bằng các vách tua máng. - Màng nuôi: Là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh, bao bọc các rễ thần kinh khi chúng từ tủy sống chạy ra ngoài. 1.2.3. Các khoang [19] - Khoang ngoài màng cứng: Là khoang ảo được giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng, phía trên là lỗ chẩm. Ở người trưởng thành, khoang này kết thúc ở S2. Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm tính. - Khoang dưới màng nhện: Là khoang bao quanh tuỷ sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, phía trên thông với các bể não thất. Nằm trong khoang này là tủy sống, các rễ thần kinh và dịch não tủy. Khoang dưới màng nhện có áp lực dương tính vì vậy dịch não tủy có xu hướng theo lỗ thủng màng cứng thoát ra khoang ngoài màng cứng. 10 D©y TK vµ h¹ch tuû sèng Lç tiÕp hîp D©y ch»ng däc sau RÔ ®u«i ngùa Khoang d-íi mµng nhÖn Nh¸nh §M tuû sèng RÔ thÇn kinh TM liªn ®èt Mám ngang D©y ch»ng vµng Khoang ngoµi mµng cøng D©y ch»ng liªn ®èt Mµng cøng Mµng nhÖn Hình 1.2: Sơ đồ cắt ngang cột sống (ngang mức L3 - 4) [81] 11 1.2.4. Tuỷ sống [19] - Tủy sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm kết thúc L2 ở người trưởng thành. Khi GTTS thường chọc mức dưới L2 để tránh làm tổn thương tủy sống. - Rễ trứơc là rễ vận động, rễ sau là rễ cảm giác. Hai rễ hợp lại với nhau thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ tiếp hợp ra ngoài. - Các rễ thần kinh thắt lưng, cùng cụt tạo thành đuôi ngựa lơ lửng trong dịch não tủy nên Ýt bị tổn thương khi GTTS. 1.2.5. Dịch não tủy [19] - Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được tạo bởi quá trình siêu lọc của đám rối màng mạch ở não thất 4, một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. - Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm (khoảng 30 ml/h). Vì không có tuần hoàn tích cực do đó sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán. - Sự hấp thu thuốc từ dịch não tủy trở lại lòng mạch là nhờ quá trình lọc và thẩm thấu bởi các thụ thể pacchioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào thải nhanh chóng. Điều này giải thích tại sao fentanyl có độ hoà tan trong mì cao, có tác dụng ngắn còn morphin Ýt tan trong mỡ, có tác dụng kéo dài và có thể gây ra biến chứng muộn. - Tỷ trọng dịch não tủy ở 37 0C là 1,003 – 1,010. Tỷ trọng dịch não tuỷ liên quan rất nhiều đến kỹ thuật GTTS với các thuốc tê đồng tỷ trọng, tỷ trọng cao và tỷ trọng thấp. - pH dịch não tủy: 7,35 – 7,5. - Thành phần dịch não tủy: Glucose 50 – 80 mg%. Cl- 120 – 130 mEq/l. Na+ 140 – 150 mEq/l. NaHCO3 25 – 30 mEq/l. Protein rất Ýt. 12 - Áp lực dịch não tủy: Trung bình: 14,8 cm H20. Tư thế ngồi: 20 – 25 cm H20. Tư thế nằm: 7 – 12 cm H20. 1.2.6. Phân bố tiết đoạn thần kinh [15] - Mỗi khoanh tủy sẽ đảm nhận chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật cho mét khoanh vùng nhất định của cơ thể. Dựa vào sơ đồ khoanh tủy, người ta có thể đánh giá được mức độ tê và các biến chứng có thể xảy ra. - Thường có sự khác nhau giữa khoanh tủy chi phối và điểm chọc kim. Vì vậy người gây mê phải biết kết hợp tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độ tiêm thuốc và liều lượng thuốc tê để đảm bảo mức tê phù hợp với vùng phẫu thuật. 1.2.7. Hệ thần kinh thực vật [15] - Hệ thần kinh giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào ở sừng bên tuỷ sống từ T1 đến L2 theo đường đi của rễ sau tíi chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan nội tạng quan trọng nên khi bị ức chế sẽ có nhiều biến loạn xảy ra. - Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tuỷ sống từ S2 – S4 (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan được chi phối. 1.2.8. Mạch máu của tủy sống [19] - Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy, sinh ra từ lưới hệ nối nông của màng nuôi bó khít vào khoanh tủy, lưới này nối các động mạch gai trước với động mạch gai sau bên. Động mạch rễ tủy phát sinh từ nền động mạch chủ, động mạch dưới đòn. Động mạch rễ tủy chia thành động 13 mạch gai trước và động mạch gai sau bên. Hệ động mạch này nằm ở mặt trước tủy nên Ýt gặp biến chứng khi GTTS. - Các tĩnh mạch chạy dọc hai bên của khoang ngoài màng cứng. Vì vậy khi chọc kim không đúng đường giữa có thể chọc phải các tĩnh mạch này. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng, đổ vào tĩnh mạch Azygos rồi đổ vào tĩnh mạch chủ. Khi hệ tĩnh mạch này bị chèn Ðp sẽ giảm khoảng trống của khoang ngoài màng cứng, tăng diện tích tiếp xúc với mạch máu của thuốc tê gây tăng hấp thu thuốc, tăng khả năng độc hại của thuốc. 14 Hình 1.3: Sơ đồ phân bố thần kinh cảm giác - vận động [81] 15 Hình 1.4: Sơ đồ phân bố thần kinh cơ [81] 16 Hình 1.5: Sơ đồ phân bố thần kinh thực vật [81] 17 1.3. Tóm tắt dược lý học của bupivacain (Marcain) 1.3.1. Tính chất lý hoá [17], [21] C4H9 CH3 N N C H CH3 O Tên hoá học là: 1 butyl – 2,6 pipecoloxylidine. - Marcain là biệt dược của bupivacain, là thuốc tê tại chỗ nhóm amino amid, được tổng hợp năm 1957 do thay nhánh butyl vào nhóm metyl trên nhân piperidin. - Trọng lượng phân tử : 288. - Độ tan trong mì : 28. - pKa : 8,1. - pH : 4,6 – 6. - Hệ số heptan/nước : 3. - Tỷ trọng: Bupivacain có 3 loại: + Bupivacain tỷ trọng cao: Bupivacain 0,5% có pha 80 mg glucose/ml có tỷ trọng 1,026 [21]. + Bupivacain đồng tỷ trọng: Bupivacain 0,5% không pha glucose có tỷ trọng 0,9993 [21]. + Bupivacain tỷ trọng thấp: Bupivacain 0,5% có pha nước cất có tỷ trọng 0,997 [59]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bupivacain tỷ trọng cao. 18 1.3.2. Dược động học [14], [19] - Quá trình hấp thu: + Tỷ lệ gắn protein: 95%, chủ yếu gắn vào acid 1- glycoprotein bằng các liên kết có ái tính cao và có thể bão hoà. Tỷ lệ gắn vào albumin Ýt hơn với ái tính kém hơn. Bupivacain có tỷ lệ gắn vào protein cao hơn lidocain, vì vậy thời gian tác dụng của bupivacain dài hơn lidocain. + Độ thanh thải yếu: 0,58 l/phút. + Sự phân bố bupivacain xảy ra nhanh: Theo mô hình 3 khoang, nửa thời gian phân bố (T/2 ) là 0,045 giờ, nửa thời gian vận chuyển (T/2) là 0,46 giờ, thời gian bán hủy (T/2) là 2,7 giê. - Quá trình chuyển hoá và thải trừ: Bupivacain được chuyển hoá ở gan nhờ phản ứng liên hợp kết hợp với acid glucoronic do cytochrom P450. Sản phẩm chuyển hoá được đào thải qua thận. Do vậy khi bị suy gan, suy thận, chuyển hoá của bupivacain bị kéo dài, dễ gây ngộ độc. - Dược động học của bupivacain trong dịch não tủy: Sau khi vào dịch não tủy, bupivacain đạt nồng độ cao tại vị trí tiêm sau đó giảm dần do sù lan tỏa ra xung quanh hòa vào dịch não tủy và do quá trình hấp thu thuốc tê vào các tổ chức thần kinh. Quá trình hấp thu này diễn ra theo hai cách khuyếch tán vào bề mặt của tổ chức thần kinh nhờ sự chênh lệch nồng độ và hấp thu vào khoảng kẽ quanh các mạch máu. So với các thành phần khác thì rễ thần kinh tủy sống có diện tiếp xúc với thuốc tê tương đối lớn, ngâm trong dịch não tủy với chiều dài đáng kể. Rễ sau (rễ cảm giác) ngấm thuốc nhiều hơn rễ trước (rễ vận động), vì vậy tác dụng ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động. Sù lan tỏa của thuốc tê trong khoang dưới màng nhện phụ thuộc vào các yếu tố sau: 19 + Tỷ trọng của thuốc tê: Thuốc tê tỷ trọng cao có xu hướng lan xuống vùng thấp, thuốc tê tỷ trọng thấp sẽ lan lên vùng cao. Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích thì thuốc tê tỷ trọng cao lan lên cao hơn vài khoanh tuỷ so với thuốc tê đồng tỷ trọng [53], [55], [58]. + Nồng độ, thể tích và khối lượng thuốc tê: Liều lượng thuốc tê càng lớn, phân bố thuốc tê càng nhanh, thời gian tác dụng càng kéo dài. Vì vậy khi sử dụng thuốc tê liều cao, nồng độ cao thì mức tê cao và thời gian tác dụng kéo dài hơn so với sử dụng liều thấp, nồng độ thấp [29]. + Tư thế bệnh nhân và chiều cong cột sống:  Khi GTTS ở tư thế ngồi: Thuốc tê tỷ trọng cao lan xuống dưới chân, thuốc tê tỷ trọng thấp lan lên phía đầu [22].  Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng: Thuốc tê tỷ trọng cao lắng xuống vùng thấp (bên nằm nghiêng), thuốc tê tỷ trọng thấp lan sang bên đối diện. Vì vậy để tạo nên tê tuỷ sống một bên, đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên mổ đối với thuốc tê tỷ trọng cao và đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên đối diện đối với thuốc tê có tỷ trọng thấp [24], [47]. + Tốc độ tiêm thuốc: Khi tiêm thuốc tê với tốc độ nhanh sẽ tạo thành dòng xoáy, thuốc sẽ lan rộng ra xa và sang hai bên, tạo nên tê tuỷ sống hai bên. Nếu tiêm với tốc độ quá chậm thuốc tê sẽ bị hoà tan nhanh vào dịch não tuỷ, mất tác dụng tỷ trọng của thuốc tê. Vì vậy để đạt được tê tuỷ sống một bên cần tiêm thuốc với tốc độ chậm và đều đặn (khoảng 0,05 ml/s) [40], [58]. + Vị trí tiêm thuốc. + Hướng vát của kim gây tê. Trong dịch não tủy, quá trình hấp thu thuốc tê vào các tổ chức thần kinh diễn ra theo thứ tự sau: 20 + Sợi C gồm các sợi có đường kính nhỏ (0,3 – 0,4 m), không có myelin bao bọc (dẫn truyền cảm giác đau sâu, rát bỏng và thần kinh giao cảm), vì vậy thuốc ngấm qua dễ dàng và có tác dụng trước. + Tiếp theo là các sợi B và A có kích thước lớn hơn (1 – 4 m), Ýt myelin bao bọc (dẫn truyền cảm giác đau, nóng lạnh). + Các sợi A và A (dẫn truyền vận động) là các sợi có tác dụng sau cùng vì có kích thước lớn (6 – 22 m) và được bọc nhiều myelin. Bupivacain được thải trừ ra khỏi dịch não tủy theo hai đường : Khuyếch tán qua màng cứng và hấp thu vào mạch máu của tủy sống. Sự hấp thu này chậm, đặc biệt khi thuốc tê được pha thêm adrenalin, clonidin. 1.3.3. Dược lực học [14], [17] - Cơ chế tác dụng của bupivacain cũng như với các thuốc tê khác nó gắn trực tiếp lên receptor của kênh natri, lấp đầy các lỗ Ranvier, làm đóng cửa các kênh natri, làm khử cực màng (depolarisation) hoặc làm tăng trạng thái phân cực màng (hyperpolarisation), làm cho màng tế bào thần kinh bị “trơ” với các kích thích đau. Do đó dẫn đến không truyền được xung động thần kinh từ ngoại biên về trung ương và ngược lại (cơ chế kiểm soát cổng). - Là thuốc tê có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần. Mặc dù thông thường với các thuốc tê độ mạnh và thời gian tác dụng không đi cùng nhau, nhưng bupivacain lại có tác dụng dài hơn lidocain gấp 5 lần. Khi có pha thêm adrenalin thì khả năng ức chế vận động tăng lên và kéo dài thời gian tác dụng đặc biệt khi gây tê thần kinh ngoại vi. Thời gian xuất hiện tác dụng (onset time) của bupivacain chậm hơn lidocain vì pKa cao hơn. - Bupivacain có tác dụng ức chế không đồng đều: Ức chế dây thần kinh giao cảm > dây thần kinh cảm giác > dây thần kinh vận động [40]. Vì dây
- Xem thêm -