Tài liệu Siêu âm thông liên thất và thông liên nhĩ

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐÊỀ: SIÊU ÂM THÔNG LIÊN THÂẤT VÀ THÔNG LIÊN NHĨ Biên soạn: TS.Hoàng Anh 1 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm Thông liên thất và Thông liên nhĩ”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Các dấu hiệu trên Siêu âm 2D và TM, Siêu âm Doppler, Siêu âm cản âm, Đánh giá mức độ bệnh, Siêu âm qua thực quản... NỘI DUNG I. SIÊU ÂM THÔNG LIÊN THẤT Thông liên thất là khi trên vách liên thất có một hay nhiều lỗ thông. Đây là một bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất (chiếm tới 20% các bệnh tim bẩm sinh). Sở dĩ như vậy là vì về mặt phôi thai học quá trình hình thành vách liên thất rất phức tạp do nhiều nguồn gốc phôi thai khác nhau nên dễ có sai sót mà hậu quả của nó để lại là thông liên thất. Trong hầu hết các trường hợp siêu âm tim có thể chẩn đoán chính xác các tổn thương của thông liên thất. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp phức tạp cần kết hợp với các phương pháp khác như thông tim... để quyết định. Hình ảnh hai lỗ thông liên thất trên siêu âm màu 1.Các dấu hiệu trên Siêu âm 2D và TM Trong các trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ thông thường rất khó quan sát thấy các lỗ thông, hơn nữa những bệnh nhân này kích thước các buồng tim ít khi thay đổi, nên trên siêu âm TM và 2D hầu như không phát hiện được điều gì đặc biệt, chính vì thế dễ bị bỏ sót nếu không được nghe tim cẩn thận trước khi làm siêu âm. Những ca nặng có thể thấy giãn các buồng tim, lần lượt: nhĩ trái, thất trái, thất phải và nhĩ phải. - Khuyết một phần vách liên thất. Đây là dấu hiệu có thể nhìn thấy trên siêu âm 2D, tuỳ theo vị trí của lỗ thông chúng ta có thể quan sát được sự khuyết của vách liên thất trên các mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua gốc các động mạch lớn, trục dài cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng tim. Đồng thời có thể đo được kích thước lỗ thông trên siêu âm 2D, Nhưng sẽ chính xác hơn nếu kết hợp với siêu âm màu. Căn cứ vào vị trí lỗ thông ta có thể chia thông liên thất làm 4 loại - Thông liên thất phần quanh màng: thấy trên các thiết đồ cạnh ức trục ngắn ở vị trí tương ứng với vị trí từ 9 - 12 giờ và trục dài, hoặc trên mặt cắt dưới mũi ức. Đây là loại thông liên thất thường gặp nhất trên lâm sàng. Hình ảnh siêu âm màu của lỗ thông liên thất phần quanh màng shunt trái phải - Thông liên thất phần phễu: trên các thiết đồ cạnh ức trục ngắn vị trí khuyết ở điểm từ 12- 3 giờ và từ cửa sổ dưới mũi ức, 5 buồng tim cũng có thể thấy lỗ thông liên thất. - Thông liên thất phần buồng nhận: trên các mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm tim và dưới mũi ức và trục ngắn cạnh ức trái ở mức ngang cơ nhú. - Thông liên thất phần cơ. Loại này tương đối ít gặp và hay có nhiều lỗ thông nên dễ sót tổn thương, thông liên thất phần cơ có thể quan sát thấy qua mặt cắt 4 buồng tim, trục dài và ngắn cạnh ức trái. Nhiều khi kèm theo thông liên thất thấy phình vách phần màng hoặc tổ chức phụ thêm từ van ba lá - các cấu trúc này hình thành để giúp lỗ thông liên thất có thể đóng lại với thời gian. Ngoài ra bằng siêu âm 2D và siêu âm TM chúng ta có thể đo đạc kích thước các buồng tim, đánh giá chức năng thất trái... 2.Siêu âm Doppler - Doppler xung: phát hiện và xác định dòng shunt qua lỗ thông liên thất - là dòng chảy rối tâm thu khi đặt cửa sổ Doppler ở hai mép của lỗ thông liên thất. Nhưng do dòng chảy trong thông liên thất thường với tốc độ lớn nên bằng siêu âm Doppler xung chúng ta chỉ xác định được vị trí lỗ thông chứ không đo được gradient áp lực qua lỗ thông. Tính toán lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa lưu lượng dòng chảy qua động mạch phổi và động mạch chủ. - Doppler liên tục: Đặt cửa sổ Doppler vào vị trí lỗ thông đã được xác định qua siêu âm 2D hay siêu âm màu, chúng ta có thể xác định được hướng của shunt dựa trên chiều dương hay âm của phổ Doppler. Đồng thời đo độ chênh áp giữa thất trái và thất phải qua lỗ thông liên thất để ước tính áp lực động mạch phổi. ALTTĐMP = HATTh - MaxPG (qua lỗ thông) ALTTĐMP: áp lực tâm thu động mạch phổi HATTh : Huyết áp tâm thu MaxPG : Độ chênh áp tối đa qua lỗ thông Phổi Doppler liên tục của thông liên thất - Doppler màu: Phát hiện dòng shunt qua lỗ thông liên thất và chiều của nó qua phổ màu quan sát được. Có thể dùng cả phương pháp màu TM để dễ phân tích. Đo độ rộng của lỗ thông qua dòng màu “vena contracta”, thông thường cách đo này cho kết quả lớn hơn cách đo trên siêu âm 2D, Nhưng chính xác hơn. Phát hiện các lỗ thông, đặc biệt trong những trường hợp lỗ thông nhỏ và có nhiều lỗ của thông liên thất phần cơ. 3.Siêu âm cản âm Hình ảnh “rửa” bọt cản âm trong thất phải trong trường hợp thông liên thất vẫn còn shunt trái - phải. Trong thông liên thất có tăng áp lực động mạch phổi nặng hoặc thông liên thất đã đảo hướng shunt, có thể thấy bọt cản âm 6 tràn từ thất phải sang thất trái qua lỗ thông liên thất. Trước kia khi chưa có siêu âm Doppler siêu âm cản âm được sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng tăng áp lực trong thất phải qua quan sát sự di chuyển của chất cản âm. Nhưng ngày nay thường chỉ dùng khi siêu âm màu và siêu âm Doppler chưa xác định được chắc chắn thông liên thất. 4.Đánh giá mức độ bệnh * Thông liên thất shunt nhỏ: - Vena contracta < 3 mm - L-u l-ượng shunt nhỏ: Qp / Qc < 1,2. - Không có tăng áp lực động mạch phổi. * Thông liên thất shunt lớn: - Vena contracta > 3,5 mm - Lưu lượng shunt lớn: Qp / Qc > 1,3. - Tăng áp lực động mạch phổi. - Shunt hai chiều. Tóm lại: Trong thông liên thất bằng siêu âm tim chúng ta phải trả lời được những câu hỏi sau: - Vị trí của lỗ thông liên thất. - Kích thước của lỗ thông. - Giới hạn hay biên giới của lỗ thông. - Mối liên quan của các van tim với lỗ thông liên thất. - Có bao nhiêu lỗ thông. - Tính chất của shunt, Max PG qua lỗ thông. - Các bệnh kết hợp và chức năng thất trái. II. SIÊU ÂM THÔNG LIÊN NHĨ Thông liên nhĩ là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp, chiếm tỷ lệ vào khoảng 10% trong các dị tật tim mạch bẩm sinh, với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam (2/1). Ngày nay, chẩn đoán thông liên nhĩ chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Tuy nhiên, do bệnh cảnh lâm sàng đa dạng nên việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng. Nhiều khi phải kết hợp nhiều phương pháp như lâm sàng, điện tim, X quang với các kiểu siêu âm từ TM, 2D, Doppler màu cho đến siêu âm cản âm và siêu âm với đầu dò thực quản. Trong đó siêu âm đầu dò qua thực quản là tốt nhất. Dựa vào vị trí của lỗ thông trên vách liên nhĩ người ta chia thông liên nhĩ ra làm 4 loại: - Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất (Ostium primum), lỗ thông nằm ngay sát van nhĩ thất. - Thông liên nhĩ lỗ thứ hai (Ostium secundum): ở phần giữa vách liên nhĩ, loại này chiếm tới 80 - 90% các trường hợp thông liên nhĩ. - Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch (Sinus venosus): cao, gần chỗ tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải, hoặc hiếm hơn nữa là thể ở thấp, gần chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải. - Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch vành. 1.Các dấu hiệu trên siêu âm TM và 2D. - Giãn các buồng tim phải. Thất trái thường có xu hướng nhỏ hơn mức bình thường. - Khuyết một phần vách liên nhĩ. Thường được quan sát thấy trên các mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái liên sườn 3-4, với đầu dò hơi chếch lên trên để có thể nhìn rõ vách liên nhĩ, sao cho hướng của chùm tia siêu âm càng gần vuông góc với vách liên nhĩ càng tốt. Mặt cắt dưới mũi ức cũng có giá trị chẩn đoán cao. Thông thường 2 đầu mút của lỗ thông hay có dấu hiệu tăng âm. Thiết diện 4 buồng tim có thể nghi ngờ lỗ thông, Nhưng giá trị chẩn đoán không chắc chắn vì lúc này chùm tia siêu âm đi song song với vách liên nhĩ (phần giữa rất mỏng) nên nhiều khi không hiện hình lên được (hiện tượng drop out), nhất là những trường hợp có phình vách liên nhĩ. Bằng siêu âm 2D chúng ta đo gờ trên và dưới còn lại của vách liên nhĩ. Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất - Vách liên thất thường vận động đảo ngược hoặc giảm vận động do tăng gánh thất phải. - Động mạch phổi thường dãn và có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi trên siêu âm TM và 2D. - Hay gặp dấu hiệu sa van hai lá trong thông liên nhĩ. 2.Siêu âm Doppler 2.1. Doppler xung Siêu âm Doppler có thể giúp xác định shunt qua lỗ thông vách liên nhĩ trên các mặt cắt nhìn rõ lỗ thông nhất, như dưới mũi ức, trục ngắn qua gốc 9 động mạch..., đó thường là một phổ dương nhiều đỉnh trong cả kỳ tâm thu và tâm trương. Tuy nhiên, điều này cũng có khó khăn do tốc độ dòng chảy nhỏ thông thường chỉ vào khoảng trên, dưới 1m/s. Mặt khác, do di động của tim trong quá trình co bóp nên đôi khi cửa sổ Doppler di chuyển ra ngoài lỗ thông liên thất và dễ bị lẫn với các dòng chảy của các tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải và cả dòng phụt Ngược của hở van 3 lá. Trên những bệnh nhân lớn tuổi, hoặc có tăng áp lực động mạch phổi nhiều dòng shunt có thể rất chậm, hai chiều, thậm chí đổi chiều. Cần phân biệt dòng shunt qua lỗ thông liên nhĩ với các dòng chảy khác trong nhĩ phải: Dòng từ tĩnh mạch chủ trên về nhĩ phải, dòng hở ba lá và dòng từ xoang vành đổ về nhĩ phải. Siêu âm Doppler kết hợp với siêu âm 2D còn giúp chúng ta xác định lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa lưu lượng dòng chảy qua van động mạch phổi và van động mạch chủ. Điều này rất cần thiết để quyết định phẫu thuật, tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều sai số. Doppler sóng liên tục còn có vai trò: Ước tính áp lực động mạch phổi qua phổ hở ba lá và hở van động mạch phổi. Phổ tâm thu qua van động mạch phổi thường có vận tốc lớn, có khi tới 2 m/s. Đó là do tăng lưu lượng dòng máu qua tuần hoàn phổi chứ không phải là do hẹp van động mạch phổi thực thể. 2.2. Doppler màu Siêu âm màu giúp ích rất nhiều trong việc xác định lỗ thông liên nhĩ, và qua phổ màu chúng ta có thể đo kích thước lỗ thông chính xác hơn là đo trên siêu âm 2D. Thông thường trên các mặt cắt của siêu âm 2D nhìn rõ lỗ thông thì cũng là những mặt cắt có phổ màu rõ nhất. Ngoài ra, bằng siêu âm màu 10 còn giúp ta đánh giá chiều của shunt, nếu thấy cả 2 màu đỏ và xanh trên siêu âm màu 2D và TM thì là shunt 2 chiều. Thông liên nhĩ lỗ nhỏ trên siêu âm màu 3.Siêu âm cản âm Những trường hợp khó xác định, nhất là đối với những bệnh nhân lớn tuổi đôi khi phải dùng siêu âm cản âm để xác định. Hình ảnh “rửa” bọt cản âm trong nhĩ phải - chứng tỏ có shunt trái phải qua lỗ thông liên nhĩ. Bọt cản âm có thể chạy từ nhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ thông liên nhĩ khi có shunt hai chiều. Có thể thấy hình ảnh “rửa” bọt cản âm trong nhĩ phải do dòng chảy từ xoang vành hay tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ phải gây ra. 30 giây sau khi bơm vào tĩnh mạch, tuy không có shunt giữa tim phải - trái, vẫn có thể thấy bọt cản âm trong các buồng tim trái vì các bọt nhỏ nhất vượt qua được hệ tuần hoàn, Nhưng hình ảnh này thường rất mờ nhạt. Khi làm nghiệm pháp Valsalva có thể siêu âm cản âm (+) Nhưng không có thông liên nhĩ thực sự mà chỉ là lỗ oval thông, do dưới áp lực cao màng ngăn lỗ oval tạo ra một khe nhỏ và bọt cản âm lọt sang nhĩ trái. 4.Siêu âm qua thực quản Rất nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán thông liên nhĩ. Có thể nói hầu hết các trường hợp thông liên nhĩ đều có thể được chẩn đoán chính xác bằng phương pháp này. Ngoài ra, siêu âm qua thực quản còn phát hiện tốt chiều của shunt. Siêu âm qua đầu dò thực quản giúp ta đo đạc được chính xác các gờ, trên, dưới và gờ động mạch chủ của vách liên nhĩ. Điều này rất có ý nghĩa trong quyết định phương pháp đóng lỗ thông bằng dù hay phải phẫu thuật tim mở, vì nếu các gờ này quá ngắn dù sẽ không bám được vững chắc và có thể rơi vào trong tâm nhĩ rất nguy hiểm, mặt khác đo kích thước lỗ thông qua siêu âm đầu dò thực quản thường đạt độ chính xác cao hơn. Các yếu tố đánh giá mức độ nặng của bệnh: - Kích thước lỗ thông liên nhĩ. Diện tích của dòng shunt trên Doppler màu qua lỗ thông liên nhĩ 30% diện tích của nhĩ phải: thông liên nhĩ nặng. - Lưu lượng shunt. Ước tính lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa lưu lượng dòng chảy qua động mạch phổi (Qp) và động mạch chủ (Qc). Khi Qp/Qc >1,3 là shunt lớn. Lưu lượng shunt liên quan với kích thước lỗ thông. - Áp lực động mạch phổi càng cao tiên lượng càng nặng. Chú ý: - Có thể đồng thời tồn tại 2-3 lỗ thông liên nhĩ. - Thông liên nhĩ có thể độc lập hoặc phối hợp với các dị tật bẩm sinh và mắc phải khác như: Tĩnh mạch phổi đổ về lạc chỗ. Hẹp động mạch phổi. Hẹp hai lá hội chứng Lutembacher. Đảo gốc các động mạch. Ba tâm nhĩ... Tóm lại: Bằng các phương pháp siêu âm chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán được thông liên nhĩ cũng như đánh giá được mức độ nặng của bệnh, những yếu tố này giúp cho các thầy thuốc lâm sàng dễ dàng lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân. Đồng thời, siêu âm Doppler còn có vai trò đánh giá và theo dõi sau các biện pháp can thiệp điều trị. Gần đây người ta áp dụng phương pháp bít lỗ thông bằng dù, siêu âm, nhất là siêu âm với đầu dò thực quản giúp ích nhiều cho việc thực hiện kỹ thụât, đồng thời theo dõi sau can thiệp. =====HẾT=====