Tài liệu Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ

Tiểu luận Quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ 1 Mục Lục I. Các quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ..................................................................... 2 1. Định nghĩa quy trình nghiệp vụ.......................................................................................... 2 2. Sự cần thiết của quy trình nghiệp vụ BHNT .................................................................... 2 3. Các quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ..................................................................... 3 II. Quy trình thẩm định rủi ro.................................................................................................... 3 1. Sự cần thiết của công tác thẩm định rủi ro........................................................................ 3 2. Quy trình thẩm định rủi ro.................................................................................................... 4 3. Những rủi ro và hậu quả phát sinh trong quá trình thẩm định rủi ro ............................ 8 III. Quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm .......................................................................... 10 1. Sự cần thiết của công tác giám định .................................................................................. 10 2. Quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm .......................................................................... 12 3. Những rủi ro và hậu quả phát sinh trong quá trình giám định....................................... 14 2 I) 1) Các quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ: Định nghĩa quy trình nghiệp vụ: Một quy trình nghiệp vụ: “Đó là một chuỗi các công việc có cấu trúc hoặc bán cấu trúc được thực hiện theo trình tự nối tiếp hay song song bởi 2 hoặc nhiều hơn các cá nhân để đạt đến được một mục đích chung.” Có thể thấy trong bối cảnh hội nhập kinh tế thế giới những năm gần đây, hoạt động bảo hiểm nhân thọ ở nước ta hiện ngày càng phát triển và phong phú hơn về loại sản phẩm cũng như nghiệp vụ. Nhiều công ty BHNT ra đời trên thị trường làm tăng sức cạnh tranh giũa các doanh nghiệp trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm nhân thọ. Để có thể đứng vững và ngày càng lớn mạnh trên thị trường, tạo dựng niềm tin với khách hàng, các công ty BHNT cần có những chính sách và các bước tiến hành riêng biệt để tìm kiếm thị trường, nhận định rủi ro, kí hợp đồng bảo hiểm cũng như các cách thức tiến hành giám định và trả tiền bảo hiểm… Tất cả các hoạt động này được thực hiện theo một thứ tự với các cách thức khác nhau giữa các công ty BHNT. Chính việc hoạch định các hoạt động này và sắp xếp thứ tự tiến hành tạo nên một quy trình nghiệp vụ cho từng công ty. Tiến hành hoạch định cũng như thực hiện đúng đắn quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ là bước tiến quan trong nhất giúp cho các công ty BHNT phát triển. 2) Sự cần thiết của quy trình nghiệp vụ BHNT: Khác với các sản phẩm khác, sản phẩm bảo hiểm là một sản phẩm vô hình rất đặc thù nên càng cần thiết hơn nữa việc thiết lập một quy trình tiếp cận và phục vụ khách hàng và luôn hướng tới mục tiêu lợi nhuận của công ty. Một chiến lược tìm kiếm khách hàng thành công tạo nên nguồn doanh thu tiềm năng cho công ty BHNT. Một cách thức thẩm định rủi ro hợp lý đảm bảo cho công ty BH đánh giá được mức phí tương ứng với rủi ro của người bảo hiểm qua đó không làm lãng phí phần chi phí và ổn định lợi nhuận. Tương tự, việc thực hiện giám định và trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm nếu không thực hiện đúng cách sẽ có thể dẫn đến các nguy cơ doanh nghiệp bị mất khoản phí do người được bảo hiểm hiểu sai về các điều khoản trong hợp đồng hay trục lợi bảo hiểm. Một quyết định có bồi thường hay không của công ty BHNT không chỉ tác động đến chính công ty 3 BHNT mà còn ảnh hưởng không nhỏ đến đời sống của người được bảo hiểm, có thể dẫn đến các nguy cơ đạo đức và tăng chi phí. Như vậy, việc thực hiện tất cả các quy trình trong quy trình nghiệp vụ BHNT hiệu quả là yếu tố quyết định sự thành công của công ty BHNT. 3) Các quy trình nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ: Một quy trình nghiệp vụ BHNT bao gồm hai quy trình chính là khai thác và quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm. Quy trình khai thác trong đó bao gồm các hoạt động từ tìm kiếm thị trường, nhận giấy yêu cầu, thẩm định rủi ro, đến phát hành và chuyển giao hợp đồng bảo hiểm.Trong đó việc thực hiện đầu tiên là tìm kiếm khách hàng tiềm năng, từ đó phân tích nhu cầu của khách hàng để đưa ra các cách tiếp cận, thuyết phục hợp lý.Khi một hợp đồng bảo hiểm được kí kết thì cũng cần những chính sách chăm sóc, hậu mãi cho khách hàng. Một quá trình cũng không kém phần quan trọng trước khi tiến đến kí kết hợp đồng bảo hiểm là thẩm định rủi ro. Đánh giá rủi ro hiệu quả giúp công ty BHNT đảm bảo sự công bằng giữa các chủ hợp đồng, thực hiện phân phối qua các kênh đại lý và đạt được lợi nhuận cho công ty. Sau khi ký kết hợp đồng BHNT, khi tình huống bảo hiểm xảy ra đối với người được bảo hiểm, công ty BHNT thực hiện quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm.Quá trình này được thực hiện nhằm giúp cho các công ty BHNT thực hiện những cam kết đã ghi trong hợp đồngmà vẫn chống được trục lợi bảo hiểm và kiểm soát được chi phí. II) Quy trình thẩm định rủi ro: 1. Sự cần thiết của công tác thẩm định rủi ro: Sự thẩm định rủi ro tốt mang lại nhiều lợi ích đáng kể không những cho công ty bảo hiểm mà còn cho các chủ hợp đồng, người được bảo hiểm và đại lý bảo hiểm.  Về phía công ty bảo hiểm: Công tác thẩm định rủi ro tốt giúp công ty bảo hiểm duy trì sự cạnh tranh và sự vững mạnh về tài chính. Lợi nhuận của một công ty bảo hiểm về cơ bản được xác định qua khả năng kiểm soát các chi phí, đánh giá chính xác mức phí của sản phẩm bảo hiểm, và khả năng nhận định chính xác trong quá trình thẩm định. Quá trình thẩm định rủi ro tốt đảm bảo cho công ty bảo hiểm tính toán được mức phí tương ứng với rủi ro của mỗi người yêu cầu được bảo hiểm. Uy tín lớn cùng với khả năng cạnh tranh thành công trên thị trường của công ty bảo hiểm phụ thuộc lớn vào việc công ty đó được chuẩn bị tốt như thế nào để thực hiện đầy đủ các cam kết trong hợp đồng đối với người được bảo hiểm. 4 Một công ty BHNT phải đánh giá rủi ro tốt để duy trì sự lớn mạnh của mình. Nếu tiêu chuẩn thẩm định của công ty bảo hiểm quá cao sẽ gây khó khăn về thị trường cho các đại lý bảo hiểm và môi giới bảo hiểm, từ đó sẽ đánh mất doanh thu phí tiềm năng và không có khả năng cạnh tranh trên thị trường. Ngược lại, nếu một công ty bảo hiểm chấp nhận quá nhiều rủi ro nguy hại hoặc tính toán mức phí bảo hiểm quá thấp so với mức độ rủi ro được chấp nhận, công ty bảo hiểm đó sẽ không có đủ quỹ để thực hiện các cam kết. Trường hợp xấu nhất, nhà bảo hiểm có thể mất khả năng thanh toán và không còn khả năng hoạt động.  Về phía người được bảo hiểm: Việc thẩm định rủi ro tốt sẽ hạn chế những trường hợp không công bằng.Ví dụ một người có rủi ro tử vong cao và một người có rủi ro tử vong thấp sẽ không thể đóng cùng một mức phí bảo hiểm cho cùng một loại hình và cùng một số tiền bảo hiểm.  Về phía đại lý bảo hiểm: Công tác thẩm định rủi ro tốt mang lại lợi ích cho các đại lý bảo hiểm do bộ tiêu chuẩn đánh giá rủi ro là minh chứng cho thấy công ty bảo hiểm đã tập trung vào sự công bằng giữa các chủ hợp đồng cũng như cam kết về sức mạnh tài chính. 2. Quy trình thẩm định rủi ro: Thẩm định rủi ro là một quá trình đánh giá và phân loại mức độ rủi ro của cá nhân hoặc nhóm được yêu cầu bảo hiểm từ đó ra quyết định chấp nhận hoặc từ chối rủi ro. Nguyên tắc: chấp nhận bảo hiểm như yêu cầu nếu người được bảo hiểm có mức rủi ro chấp nhận được, và từ chối hoặc đưa ra các điều kiện khác nếu người được bảo hiểm có mức rủi ro lớn. Thẩm định rủi ro bao gồm 4 hoạt động:  Đánh giá rủi ro ban đầu  Xem xét giấy yêu cầu bảo hiểm  Thu thập thêm thông tin để ra quyết định hợp lý  Ra quyết định đánh giá rủi ro đối với từng trường hợp  Đánh giá rủi ro ban đầu Đánh giá rủi ro ban đầu là quá trình nhận định sơ bộ về người yêu cầu được bảo hiểm và thu thập những thông tin ban đầu về người đó. Đánh giá rủi ro một người được yêu cầu bảo hiểm 5 bắt đầu diễn ra trước khi giấy yêu cầu bảo hiểm được chuyển đến phòng của thẩm định viên tại trụ sở công ty.  Xem xét giấy yêu cầu bảo hiểm Sau khi hoàn thành đánh giá rủi ro ban đầu và đại lý gửi giấy yêu cầu bảo hiểm đến công ty, bộ phận hỗ trợ đánh giá rủi ro ghi mã số cho giấy yêu cầu để phân loại và theo dõi. Khi xem xét giấy yêu cầu bảo hiểm, thẩm định viên đánh giá các thông tin liên quan theo hướng dẫn đánh giá rủi ro mà công ty đã xây dựng cho sản phẩm. Thẩm định viên cũng xem xét các tài liệu gửi kèm giấy yêu cầu bảo hiểm. Đó là các kết quả kiểm tra và xét nghiệm y khoa về người yêu cầu được bảo hiểm, bản trả lời câu hỏi do người được bảo hiểm trả lời.  Thu thập thông tin bổ sung Để đánh giá một số trường hợp, thẩm định viên cần có các thông tin bổ sung. Bảng quy định tiêu chuẩn đánh giá rủi ro của BAOVIET LIFE Tuæi 16 - 35 Sè tiÒn b¶o hiÓm D­íi 100tr. ® Kh«ng kiÓm tra søc khoÎ. Tõ 101tr.® - 350tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu. Tõ 351tr.® - 500tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP. Tõ 501tr.® - 700tr.® Tõ trªn 700.tr.® 36 - 45 Tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ rñi ro Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m tæng hîp. Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m tæng hîp X-quang tim phæi, X-quang d¹ dµy, ®iÖn n·o. D­íi 100tr. ® Kh«ng kiÓm tra søc khoÎ. Tõ 101tr.® - 200tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu. Tõ 201tr.® - 350tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ 6 m¸u, HIV, AFP. 50 54 Tõ 351tr.® - 700tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m tæng hîp Tõ trªn 700.tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m tæng hîp X-quang tim phæi, X-quang d¹ dµy, ®iÖn n·o. D­íi 50tr. ® Kh«ng kiÓm tra søc khoÎ. Tõ 50 tr.® - 200tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu. Tõ 201tr.® - 350tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP. Tõ 351tr.® - 500tr.® Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m Tõ trªn 500.tr.® tæng hîp. Kh¸m y khoa, xÐt nghiÖm n­íc tiÓu, xÐt nghiÖm c«ng thøc m¸u, xÐt nghiÖm sinh ho¸ m¸u, HIV, AFP, kÝnh phÕt, ®iÖn tim, siªu ©m tæng hîp X-quang tim phæi, X-quang d¹ dµy, ®iÖn n·o.  Ra quyết định đánh giá rủi ro Sau khi xem xét tất cả các dữ liệu có liên quan, thẩm định viên ra quyết định cho từng trường hợp (hồ sơ). Căn cứ vào loại hình, số tiền bảo hiểm và kinh nghiệm, quyết định đánh giá rủi ro của thẩm định viên đó có thể được xem lại bởi thẩm định viên có kinh nghiệm hơn, trưởng phòng đánh giá rủi ro, và trong một số trường hợp là giám đốc y tế của công ty. 7 8  Phát hành hợp đồng: Sau khi hoàn thành đánh giá rủi ro và chấp nhận bảo hiểm, công ty phát hành và giao hợp đồng (thường qua đại lý) cho cá nhân hoặc nhóm yêu cầu được bảo hiểm  Tổ chức đánh giá rủi ro: Trưởng phòng đánh giá rủi ro (hoặc giám đốc đánh giá rủi ro) có nhiệm vụ giám sát các hoạt động đánh giá rủi ro của công ty.Thẩm định viên chịu trách nhiệm đánh giá rủi ro căn cứ trên các thông tin liên quan và ra quyết định thích hợp. Hệ thống tổ chức đánh giá rủi ro Hệ thống đánh giá theo trường hợp Hệ thống phân chia công việc Theo tuổi và số tiền bảo hiểm Đánh giá rủi ro độc lập Loại hình bảo hiểm yêu cầu hoặc đổi Đánh giá rủi ro theo nhóm  hợp đồng Đánh giá rủi ro nhanh Nơi cư trú hoặc đại lý khai thác Đánh giá rủi ro qua hội đồng Lựa chọn quyết định và mức quyền hạn  Lựa chọn quyết định: - Chấp nhận rủi ro và phát hành hợp đồng đúng như giấy yêu cầu - Chấp nhận rủi ro, nhưng tăng phí bảo hiểm hoặc hạn chế phạm vi bảo hiểm bằng cách đưa thêm vào hợp đồng điều khoản loại trừ bổ sung. - Từ chối rủi ro  Mức quyền hạn: quyền hạn của thẩm định viên được xác định bởi - số tiền bảo hiểm mà thẩm định viên được chấp nhận - Phạm vi trong đó thẩm định viên được tăng phí, hạn chế quyền lợi bảo hiểm hoặc từ chối bảo hiểm mà không cần sự xem xét hoặc thông qua của thẩm định viên có kinh nghiệm hơn 3. Những rủi ro và hậu quả phát s inh trong quá trình thẩm định rủi ro: Mục đích của quá trình thẩm định rủi ro nhằm phân tán rủi ro trong một nhóm những người được bảo hiểm, dựa theo một cách thức sao cho hợp lý đối với người được bảo hiểm và đảm bảo cho công ty bảo hiểm có lãi. Tuy nhiên, khi quy trình thẩm định rủi ro yếu kém, 9 sai sót cũng sẽ gây ra nhiều rủi ro và hậu quả cho Công ty bảo hiểm. Công ty bảo hiểm nhân thọ thường phải gánh chịu những rủi ro sau:  Vốn nhỏ, rủi ro tiềm ẩn cao Các công ty bảo hiểm trước khi phát hành một đơn bảo hiểm đều phải đánh giá rủi ro được bảo hiểm, xem xét các yếu tố dẫn đến sự tăng giảm rủi ro… Từ đó mới đưa ra quyết định chấp nhận hay từ chối rủi ro với phạm vi bảo hiểm như thế nào, tỷ lệ phí bảo hiểm là bao nhiêu cho phù hợp. Nhưng các doanh nghiệp bảo hiểm mới chỉ đánh giá được rủi ro của đối tượng được bảo hiểm, còn nhiều doanh nghiệp bảo hiểm vẫn chưa xem xét một cách thấu đáo những rủi ro tiềm ẩn trong chính bản thân doanh nghiệp mình. Ở Việt Nam hiện nay, chưa có một tổ chức nào đánh giá chất lượng hoạt động (xếp loại, xếp hạng) của các công ty bảo hiểm.Vì vậy, có tình trạng là khả năng tài chính của doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam không tương xứng với giá trị bảo hiểm mà vẫn nhận bảo hiểm.Từ đó, dẫn đến trách nhiệm và lợi ích của công ty bảo hiểm là không tương xứng. Thêm vào đó, việc cạnh tranh không lành mạnh về hạ phí bảo hiểm dưới mức an toàn, tăng hoa hồng quá mức quy định… càng làm tăng rủi ro của các doanh nghiệp bảo hiểm ở Việt Nam. Nguy cơ phá sản, làm ăn thua lỗ, không thu xếp được tái bảo hiểm, mất uy tín, ảnh hưởng đến hiệu quả kinh doanh… là khá cao. Trên thế giới lâu nay đã có nhiều tổ chức quốc tế đánh giá, xếp hạng doanh nghiệp theo lĩnh vực hoạt động, trong đó có lĩnh vực bảo hiểm (như A.M.Best, Standard & Poor’s…). Các tổ chức này hoạt động một cách khách quan, không phụ thuộc vào bất kỳ một công ty bảo hiểm nào. Hàng năm, họ căn cứ vào khả năng tài chính, chỉ tiêu chất lượng hoạt động của các công ty bảo hiểm ở nhiều khu vực trên thế giới để có đánh giá, phân loại, xếp hạng cho các công ty bảo hiểm theo một chuẩn mực quy ước. Đây là cơ sở để khách hàng quyết định lựa chọn nên tham gia bảo hiểm với công ty bảo hiểm này hay với một công ty bảo hiểm khác nhằm hạn chế rủi ro.  Trục lợi bảo hiểm vẫn luôn là thách thức của doanh nghiệp Một vấn đề rất đáng quan tâm hiện nay là vấn đề trục lợi bảo hiểm.Trục lợi bảo hiểm làm giảm lợi nhuận, khiến cho hiệu quả sản xuất kinh doanh bị hạn chế, thậm chí có những tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm. Thế nhưng trục lợi bảo hiểm đã và đang diễn ra hết sức phức tạp, tinh vi ở nhiều nghiệp vụ bảo hiểm. 10 Trong việc cấp đơn bảo hiểm, do tính minh bạch chưa cao nên người tham gia bảo hiểm có xu hướng trục lợi bảo hiểm. Tình trạng khách hàng tham gia bảo hiểm ở nhiều công ty bảo hiểm tại cùng một thời điểm để trục lợi không phải là hiếm (như vụ ông Nguyễn Văn U. ở Hải Dương tham gia bảo hiểm nhân thọ tại hai doanh nghiệp bảo hiểm lớn với tổng số tiền bảo hiểm lên tới trên 1 tỷ đồng Việt Nam trong khi biết mình có căn bệnh nan y không thể chữa khỏi là một ví dụ điển hình đã được nhiều cơ quan báo chí đưa tin)…  Rủi ro bắt nguồn từ đại lý Trong bảo hiểm nhân thọ, tình trạng đại lý chạy theo doanh thu, không làm đúng các quy trình tác nghiệp đang ngày càng phổ biến. Thực tế cho thấy, việc làm này đã dẫn đến sự tranh chấp khi giải quyết bồi thường bảo hiểm. Đó là: kê khai giấy yêu cầu bảo hiểm hộ khách hàng, không trực tiếp gặp người tham gia bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm để kiểm tra tình trạng tài chính và sức khoẻ của họ, phản ánh sai tình trạng sức khoẻ và khả năng/ tình trạng tài chính của khách hàng trong báo cáo đại lý, chuyển về công ty giấy yêu cầu bảo hiểm không đúng chữ ký của khách hàng, không hướng dẫn khách hàng kê khai đầy đủ, trung thực giấy yêu cầu bảo hiểm. Ngoài ra, nhiều đại lý cũng đã giải thích chưa đầy đủ, không rõ điều khoản của hợp đồng, thậm chí thông đồng với khách hàng, cố tình làm sai lệch hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm, gây hậu quả xấu, ảnh hưởng đến hình ảnh, uy tín của doanh nghiệp bảo hiểm. Tình trạng các nhân viên bảo hiểm do vô tình hay cố ý ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hoặc đại lý bảo hiểm thông đồng với khách hàng, thậm chí, họ có thể vạch “đường đi nước bước” cho khách hàng lợi dụng kẽ hở về giấy tờ, thủ tục giám định để trục lợi… Hiện tượng khai s ai, khai khống tai nạn của người tham gia bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm có hành vi thông đồng với những người liên quan như: y, bác sĩ, công an, những người làm chứng trong các vụ tai nạn… đang khá phổ biến ở Việt Nam. III) Quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm 1. Sự cần thiết của công tác giám định: Nhìn lại tổ chức giám định trong suốt thời gian qua trong điều kiện Luật Kinh doanh bảo hiểm chưa ra đời, tình hình cạnh tranh chưa diễn ra quyết liệt như hiện nay nên mô hình tổ chức công tác giám định toàn ngành không có mô hình thống nhất nên mô hình cán bộ bảo hiểm "3 trong 1" (khai thác, giám định và bồi thường) vẫn hoạt động tốt. Tuy nhiên mô hình 11 nàykhông mang tính lâu dài và dễ bị phá vỡ do công tác chăm sóc, phục vụ khách hàng chưa tốt. Trên cơ sở phát triển của đất nước và xu thế hội nhập của Việt Nam với nền kinh tế khu vực và thế giới hiện nay, chúng ta có thể nhận định: Hiện nay các doanh nghiệp bảo hiểm nước ngoài sẵn sàng đầu tư vào Việt Nam và hoạt động kinh doanh lĩnh vực nhân thọ, phi nhân thọ và đầu tư tài chính theo lộ trình Việt Nam đã cam kết khi tham gia WTO. Như vậy các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam không những chịu sức ép cạnh tranh trong nước mà còn chịu sức ép cạnh tranh trực tiếp với các công ty bảo hiểm 100% vốn nước ngoài.Đây là một thách thức lớn. Nên chăng, chúng ta cần thay đổi tư duy trong nhận thức, nỗ lực học tập để nâng cao trình độ chuyên môn cải tiến hình thức giám định, bồi thường ngày càng chất lượng với phương châm "Phục vụ khách hàng tốt nhất để phát triển”. Quản lý hoạt động giải quyết quyền lợi bảo hiểm là công việc quan trọng trong Công ty bảo hiểm vì về mặt pháp lý cũng như đạo đức, công ty bảo hiểm phải có trác nhiệm thực hiện các cam kết, nhưng không phải tất cả các trường hợp theo đó được yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm đều có thực. Một số ít các hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm được gửi đến nhưng không được giải quyết do hiểu sai các điều khoản hợp đồng bảo hiểm hoặc cố ý trục lợi. Việc tổ chứ giải quyết quyền lợi bảo hiểm một cách có hiệu quả cho phép công ty bảo hiểm thực hiện cam kết thanh toán tiền bảo hiểm cho những hồ sơ đích thực một cách nhanh chóng, cẩn thận và đảm bảo chác chắn rằng Công ty bảo hiểm không trả tiền cho các trường hợp trục lợi bảo hiểm và kiểm soát được chi phí trong bảo hiểm. Việc giải quyết nhanh, lịch sự, công bằng của bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ của Công ty đối với khách hàng và đặc biệt là sự hài lòng của khách hàng. Vì vậy, việc giám định và trả tiền bảo hiểm rất quan trọng trong bảo hiểm nói chung, và trong bảo hiểm nhân thọ nói riêng. Công tác giám định và trả tiền bảo hiểm không chỉ có tầm quan trọng trong việc xác định được rủi ro, tổn thất để chi trả bồi thường cho khách hàng. Mà công tác giám định và trả tiền bảo hiểm còn giúp cho Công ty bảo hiểm xác định được những hồ sơ đích thực được chi trả quyền lợi bảo hiểm và tránh hành vi trục lợi bảo hiểm, xác định tổn thất xảy ra để bồi thường một cách hợp lý nhất. Ngoài ra, công tác giám định và trả tiền 12 bảo hiểm thực hiện tốt sẽ làm tang niềm tin của khách hàng tới công ty và cao vị thế của công ty. 2. Quy trình giám định và trả tiền bảo hiểm: GA: general agency: tổng đại lý CS: trung tâm dịch vụ khách hàng GQQLBH: giải quyết quyền lợi bảo hiểm  Đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm Dựa trên việc được thông báo về sự kiện bảo hiểm của người được bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ cung cấp cho người yêu cầu một mẫu đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm, trong đó người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sẽ phải cung cấp các thông tin cần thiết để công ty bảo hiểm bắt đầu xử lý yêu cầu để giải quyết quyền lợi bảo hiểm đó ( 15 ngày kể từ ngày công tu đưa ra quy định bắt buộc về đơn yêu cầu đó)  Bằng chứng tổn thất 13 Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải đưa ra bằng chứng rằng người được bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm đó đã xảy ra sự kiện bảo hiểm. Sau đó công ty bảo hiểm sẽ bắt đầu đánh giá yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm đó.  Quá trình xử lý yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm - Xác định tình trạng hợp đồng: người giải quyết quyền lợi bảo hiểm sẽ phải kiểm tra tình trạng của hợp đồng để đảm bảo rằng hợp đồng vẫn đang trong thời gian hiệu lực cho tới thời điểm người được bảo hiểm chết ( xảy ra tình trạng bảo hiểm ). - Xác minh người được bảo hiểm: người giải quyết quyền lợi bảo hiểm sẽ so sánh đặc điểm của người được bảo hiểm trong đơn yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm và trong các hồ sơ về bằng chứng tổn thất với các thông tin về việc nhận diện trong hồ sơ đã lưu để đảm bảo rằng người đã chết chính là người được bảo hiểm trong hợp đồng. - Giám định tổn thất: + người giải quyết quyền lợi bảo hiểm cũng phải kiểm tra các tài liệu về bằng chứng tổn thất do người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cung cấp để đảm bảo rằng người được bảo hiểm đã chết. + Trong các trường hợp không thể xác định một cách nhanh chóng trên cơ sở những giấy tờ của hồ sơ, bằng chứng về tổn thất, người được hưởng quyền lợi bảo hiểm không được xác định rõ, người giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải thu thập thêm thông tin để có quyết định về việc trả tiền bảo hiểm ( giám định tổn thất ). Thông tin có thể được thu thập từ nhiều nguồn như hồ sơ y tế, kiểm tra lại bệnh án, ý kiến của bác sĩ, hồ sơ lái xe, bản án của tòa án, biên bản khám nghiệm tử thi,.....Việc giám định tổn thất không có nhiệm không có nhiệm vụ xác định số tiền thanh toán mà chỉ cung cấp thêm các thông tin cần thiết để dễ dàng đi đến quyết định về việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm. + Để thực hiện những vụ giám định phức tạp, ngoài việc sử dụng các nguồn lực ngoài công ty (bao gồmcác dịch vụ giám định của các công ty tái bảo hiểm đã nhận tái hợp đồng bảo hiểm mà theo đó phát sinh yêu cầu giám định), một số công ty bảo hiểm có bộ phận chuyên làm công tác giám định bao gồm đại diện của bộ phận giải quyết quyền lợi bảo hiểm, bộ phận pháp chế và thanh tra nội bộ, các cán bộ giám định. Mức độ phức tạp của một vụ giám định phụ thuộc vào một số yếu tố: hoàn cảnh xảy ra trường hợp chết, số lượng thông tin và loại thông tin đã thu thập được, tuổi của người được 14 bảo hiểm, địa điểm nơi xảy ra tổn thất, thời gian hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực, điều khoản của hợp đồng, số tiền bảo hiểm của hợp đồng. Về nguyên tắc thì công tác giám định càng phức tạp thì chi phí càng tăng, nên công ty bảo hiểm luôn luôn phải cân đối giữa chi phí giám định phát sinh và lợi ích thu được thông qua công tác giám định. - Kiểm tra phạm vi bảo hiểm: người giải quyết quyền lợi bảo hiểm cũng phải xem xét lại các điều khoản của hợp đồng để xác định rõ rằng hợp đồng bảo hiểm đảm bảo cho những trường hợp nào, điều khiển loại trừ nào ảnh hưởng đến việc thanh toán. - Xác định người được quyền nhận quyền lợi bảo hiểm: khi xác định được rằng yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm là hợp lệ, họ phải xác định ai là người được quyền nhận quyền lợi bảo hiểm - Xác định tổng số tiền bảo hiểm phải thanh toán: đối với hầu hết các hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, nhà bảo hiểm sẽ phải tính toán tổng số tiền bảo hiểm phải thanh toán cho trường hợp chết của người được bảo hiểm bằng việc cộng một số quyền lợi (quyền lợi bảo hiểm tử vong cơ bản, bất kì một quyền lợi bảo hiểm tử vong do tai nạn nào, các khoản lãi chia đã thông báo nhưng chưa thanh toán, tổng số phí bảo hiểm nộp trước,...) và trừ một số quyền lợi (bất kì một khoản vay theo hợp đồng nào, bất kì một khoản phí đến hạn mà chưa đóng vào thời điểm người được bảo hiểm chết).  Chi trả số tiền bảo hiểm Công ty bảo hiểm chi trả số tiền một lần hoặc theo điều khoản lựa chọn thanh toán mà người tham gia bảo hiểm hay người thụ hưởng đã lựa chọn. Công ty bảo hiểm thường yêu cầu người nhận quyền lợi bảo hiểm kí vào một văn bản được gọi là văn bản chấm dứt trách nhiệm bảo hiểm để đổi lại việc nhận được quyền lợi bảo hiểm. 3. Những rủi ro và hậu quả phát s inh trong quá trình giám định Quy trình giám định và bồi thường tại công ty BHNT là quá trình quan trọng giúp doanh nghiệp BHNT thực hiện tốt chức năng của mình. Tuy nhiên, do đặc thù của bảo hiểm nói chung là thông tin bất cân xứng nên trong quá trình thực hiện doanh nghiệp BHNT có thể gặp phải các rủi ro từ người tham gia bảo hiểm, chủ yếu là trục lợi bảo hiểm. Quá trình giám định tổn thất có thể có kết quả không đúng với thực tế do các hành vi gian lận, khai không đúng sự thật hay tao dựng hiện trường giả nhằm đánh lừa giám định 15 viên nhằm thu được khoản tiền bồi thường. Các quốc gia càng phát triển về thị trường bảo hiểm, các hình thức này càng diễn ra với quy mô lớn, thủ đoạn tinh vi, nghiêm trọng về mức độ thiệt hại.. Thị trường BHNT Việt Nam trong những năm qua phát triển nhưng cũng ngày càng tăng các trường hợp trục lợi bảo hiểm từ luồn lách các kẽ hở trong khâu giám định tổn thất. Bên cạnh đó, công tác giám định tổn thất BHNT ở nước ta còn gặp nhiều khó khăn do trình độ giám định viên chưa cao, các thao tác trong quy trình giám định còn nhiều bất cập… Bệnh viện là nơi chủ yếu để giám định xác định mức độ tổn thất về người, nhưng lại có nhiều trường hợp người được bảo hiểm cấu kết với bác sĩ khai gian về tình trạng tai nạn, hay lam nghiêm trọng hơn mức độ tổn thất nhằm thu được khoản tiền bồi thường. Một vấn đề khác là phần lớn các doanh nhgiệp BHNT Việt Nam hiện nay còn có quy mô vốn nhỏ và non trẻ nên nhiều khi không đủ sức chi trả đầy đủ khoản tiền bồi thường cho người tham gia bảo hiểm. Nhiều doanh nghiệp BHNT Việt Nam hiện nay chưa nhận định đúng về khả năng bồi thường tổn thất và nhiều trường hợp khi tình huống bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp không đủ khả năng chi trả, nguy cơ thua lỗ và phá sản là rất cao… Danh mục tài liệu tham khảo: 1. Chuyên đề: đánh giá rủi ro trong công ty bảo hiểm nhân thọ, GV Võ Đình Trí 2. Chuyên đề: giải quyết quyền lợi trong công ty bảo hiểm nhân thọ, GV Võ Đình Trí 3. Website: www.prudential.com.vn www.baoviet.com.vn 16 www.ssg.vn www.baohiem.pro.vn 17