Tài liệu Qui trình theo dõi, chăm sóc và rút ống cho bệnh nhân mở khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH Mã sinh viên: B00070 QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 1 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dưỡng NGUYỄN THỊ HỒNG TÁCH Mã sinh viên: B00070 QUI TRÌNH THEO DÕI, CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn KH: Tiến sỹ. BS. QUÁCH THỊ CẦN HÀ NỘI - Tháng 1 năm 2012 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn đến Tiến sĩ, Bác sỹ Quách Thị Cần Phó viện trưởng Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sỹ và nhân viên khoa cấp cứu B7 bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, bộ môn Tai Mũi Họng trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi đã cổ vũ, động viên và ủng hộ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, kính yêu đến cha mẹ, chồng con và những người thân trong gia đình đã giành cho tôi tình thương yêu vô bờ để tôi có điều kiện học tập và trưởng thành như ngày hôm nay. Hà Nội, ngày 19 tháng 01 năm 2012 Nguyễn Thị Hồng Tách ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản là một phẫu thuật rất phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, gần như không thể thiếu trong thực hành lâm sàng tai mũi họng hiện nay. Tuy nhiên mở khí quản mới chỉ là bước đầu của việc điều trị, không phải chỉ có mở khí quản mà cần phải một quá trình theo dõi, chăm sóc và rút ống tỉ mỉ, thậm chí nghiêm ngặt mới bảo đảm được kết quả điều trị, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Nhằm tìm hiểu về giải phẫu, sinh lý thanh khí phế quản, triệu chứng lâm sàng và các chỉ định, biến chứng của mở khí quản. Cách theo dõi, chăm sóc hàng ngày cũng như quy trình rút ống, đang thực hiện tại khoa cấp cứu B7 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương. Từ đó rút ra những kinh nghiệm, đề xuất những ý kiến giúp cho công tác chăm sóc ngày càng tốt hơn. Chúng tôi thực hiện chuyên đề nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả các chỉ định, triệu chứng lâm sàng và biến chứng của mở khí quản. 2. Qui trình theo dõi, chăm sóc và rút ống cho bệnh nhân mở khí quản. 1 Thang Long University Library NỘI DUNG 1. NHẮC LẠI SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ THANH KHÍ QUẢN 1.1. Giải phẫu khí quản [10] Khí quản là một ống dẫn nằm ở cổ và ngực, bao gồm 16 - 20 sụn hình chữ C nối nhau bởi một loạt dây chằng vòng, đóng kín ở phía sau bởi 1 lớp cơ trơn tạo nên thành màng. Khí quản chia đôi thành phế quản gốc phải và trái ở ngang tầm xương ức. Lòng của khí quản được trải kín bởi lớp niêm mạc bao gồm tế bào biểu mô, tế bào giả trụ. Xen giữa tế bào giả trụ là những tế bào niêm mạc hình chén và tế bào tuyến. a. Vị trí Khí quản nằm trên đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống, hơi lệch phải (do cung động mạch chủ đẩy). b. Liên quan - Liên quan ở cổ: Phía trước, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2, 3, 4. Ở nông là các cơ, mạc vùng cổ. Ở dưới là tĩnh mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới cùng, ở trẻ em là tuyến ức. Phía sau khí quản là thực quản (hơi lệch trái). Hai bên là mạch máu, thần kinh cổ. Thần kinh quặt ngược nằm trong vách giữa thực quản và khí quản. Hình 1: Hình thanh khí quản nhìn từ phía sau [10] 2 * Giải phẫu khí quản - Liên quan ở ngực: Khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trung tâm gần cơ hoành bằng các dải xơ chắc. Phía trước là thân động mạch cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức. Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái. c. Mạch máu và thần kinh Động mạch: Khí quản nhận máu từ các nhánh khí quản của động mạch giáp dưới, của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn. Khí quản còn nhận máu từ động mạch giáp trên và động mạch phế quản. Tĩnh mạch: Các cuống tĩnh mạch của khí quản đổ vào tĩnh mạch ở hai bên của khí quản, dẫn về đám rối tĩnh mạch kế cận, các tĩnh mạch tuyến giáp. Thần kinh: Nhận chi phối từ các hạch giao cảm cổ và các thần kinh quặt ngược. 1.2. Giải phẫu thanh quản [10] - Cấu trúc xương – sụn: Các sụn chính của thanh quản bao gồm: sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thanh thiệt, sụn phễu . Được phát triển từ các yếu tố tạo sụn của cung mang 4,5 và 6. - Các hệ thống tiếp nối (các khớp và các màng). + Màng nhẫn – khí quản: nằm ở thấp liên kết với bờ sụn nhẫn với khí quản. + Màng giáp móng : nối thân và sừng lớn của xương móng ở phía trên, bờ trên của cánh và các nếp của sụn giáp phía dưới + Màng móng - thanh thiệt: nối mặt trước của thanh thiệt và bờ sau của xương móng. + Các dây chằng của thanh thiệt. + Các dây chằng nối thanh quản. - Các cơ: + Cơ nhẫn - giáp + Cơ nhẫn - phễu sau. 3 Thang Long University Library + Các nhẫn - phễu bên. + Các cơ liên phễu (hay các cơ phễu chéo và ngang). + Cơ giáp - phễu dưới. Sụn nắp thanh thiệt Xương móng Sụn giáp Mấu thanh quản Sụn nhẫn Sụn giáp Hình 2: Hình ảnh cắt đứng ngang qua thanh quản nhìn từ phía sau - Chi phối thần kinh và tưới máu. + Chi phối thần kinh: Thần kinh thanh quản trên và dưới (nhánh của dây X) chi phối. + Động mạch: Gồm 3 nhánh. Động mạch thanh quản trên và dưới xuất phát từ động mạch cảnh ngoài qua trung gian động mạch giáp trạng trên. Động mạch thanh quản sau tách ra từ động mạch dưới đòn qua trung gian thân giáp. Cổ - vai sau đó là động mạch giáp dưới. + Tĩnh mạch: đường đi của tĩnh mạch song song với các đường đi của động mạch. + Hệ thống bạch huyết: mạng lưới bạch huyết niêm mạc rất phát triển ở những tầng trên và dưới thanh môn, chúng hầu như không tồn tại trên các dây thanh. 4 1.3. Sinh lý của thanh - khí quản [11] 1.3.1. Chức năng hô hấp Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại, tại thanh quản có sự khác nhau giữa hai động tác thở, khi thở vào thì thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi hít vào thì thanh môn chỉ mở ra vừa phải. Bất kì sự bất thường nào tại vùng thanh-khí quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, sự phù nề niêm mạc hay u thì lòng thanh - khí quản sẽ hẹp lại và gây ra khó thở. - Đánh giá chủ quan, theo đa số các tác giả: + Tốt: Khi bệnh nhân có thể thở như bình thường. + Khá: Khi bệnh nhân khó thở khi gắng sức. + Kém: Khi bệnh nhân không thể rút ống hoặc đeo Canule. - Để đánh giá khách quan chức năng thông khí phổi, tổ chức y tế thế giới đưa ra 18 thông số trong đó có 3 chỉ số chính là: + Dung tích sống - FVC, hoặc VC. + Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên - FEV1. + Từ FEV1 và VC tính ra chỉ số Tifenneau là tỉ lệ (FEV1/FVC)X100 là chỉ số quan trọng xác định hội chứng tắc nghẽn. 1.3.2. Chức năng bảo vệ đường hô hấp Nhờ có phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi có dị vật hơi cay nóng, khó chịu vào đến thanh quản. Phản xạ này rất nhạy, hơi kích thích chỉ cần chạm vào đường niêm mạc của đường hô hấp trên cũng đủ gây ra nghẹt thở và gây ra sặc sụa. Phản xạ này bắt nguồn từ sự cảm giác của niêm mạc họng. Nếu niêm mạc mất cảm giác phản xạ cũng bị giảm hoặc mất. Sự đóng thanh môn được đảm bảo bởi sự co thắt của 3 thành phần: Thanh thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt, dây thanh giả và thứ 3 là dây thanh. Đa số tác giả thống nhất rằng thanh thiệt và nẹp phễu - thanh thiệt chỉ đóng vai trò trong bảo vệ đường thở, chính dây thanh mới đóng vai trò chủ yếu. 1.3.3. Chức năng nói Thể hiện qua sự phát âm nhờ sự rung động của 2 dây thanh. Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc giao lưu truyền đạt thông tin... đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển xã hội. 5 Thang Long University Library 2. MÔ TẢ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÓ THỞ THANH QUẢN, CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ KHÍ QUẢN 2.1. Định nghĩa của mở khí quản Mở khí quản là tạo ra ở khí quản 1 con đường tắt cho không khí ra vào phổi mà không phải đi qua đường hô hấp trên (tức là thanh quản họng và mũi) 2.2. Nguyên nhân gây khó thở thanh quản [5] 2.2.1. Khó thở thanh quản do viêm nhiễm - Viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn: thường gặp ở trẻ nhỏ, bắt đầu bằng triệu chứng viêm long đường hô hấp (mũi, họng), trẻ sốt, ho, chảy mũi rồi bắt đầu xuất hiện khó thở ngày càng tăng, có khi diễn biến rất nhanh. Do đó cần phát hiện kịp thời, theo dõi sát và điều trị tích cực. Giải quyết cấp cứu bằng tiêm tĩnh mạch chậm Solu Medrol 40mg, kết hợp cho thở oxy và kháng sinh. Nếu không đỡ khó thở, phải mở khí quản. - Viêm thanh quản cấp do cúm: bệnh nhân có các triệu chứng của cúm như đau đầu, đau người, sốt nóng, hắt hơi, chảy mũi, đau rát họng khó thở thanh quản xuất hiện và diễn biến rất nhanh. - Viêm thanh quản rít: thường gặp ở trẻ em từ 2-6 tuổi, bệnh xuất hiện về đêm ở một đứa trẻ buổi chiều vẫn ăn chơi bình thường. Trẻ đang ngủ, đột ngột tỉnh dậy, ho sặc sụa, giẫy dụa, khó thở thanh quản kịch phát, ngạt thở, kèm theo có tiếng rít thanh quản, mặt tím tái. Cơn khó thở kéo dài trong vòng vài phút rồi qua, trẻ ngủ trở lại. Ngày hôm sau trẻ ăn chơi bình thường. Đêm tiếp theo lại có thể xuất hiện cơn tương tự. Để đề phòng tái phát nên nạo VA cho trẻ. - Viêm thanh quản do sởi: Có thể xuất hiện trong khi sởi mọc, có thể xuất hiện khi sởi bay. Thể sau sởi thường nặng và nguy hiểm. Ngoài triệu chứng của sởi bệnh nhân có khó thở thanh quản, khàn tiếng, ho ông ổng. - Viêm thanh quản bạch hầu: Thường thứ phát sau bạch hầu họng, hiện nay còn rất hay gặp. Khó thở thanh quản từ từ, tăng dần. - Viêm thanh quản do lao: Gặp ở người lớn, thường thứ phát sau lao phổi. 6 Trên bệnh nhân lao phổi xuất hiện khàn tiếng, ho khan, khó nuốt và khó thở. Soi họng, thanh quản thấy niêm mạc bẩn, nhợt nhạt; tổn thương ở thanh quản tuỳ giai đoạn có thể thấy thanh quản dầy xù xì, sùi hoặc loét hoại tử. Điều trị lao thanh quản phải kết hợp với điều trị lao phổi. - Viêm thanh khí phế quản ngạt thở: do virút hợp bào đường thở có bội nhiễm vi khuẩn. Quá trình phù nề hạ thanh môn nhanh chóng lan xuống khí phế quản, phù nề kèm theo tăng tiết nhầy quánh làm bít tắc khí phế quản. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, khó thở hỗn hợp, thở ậm ạch, khò khè, không có tiếng rít. Diễn biến rất nhanh, có thể tử vong sau vài giờ mặc dù được điều trị. Điều trị phải kết hợp chống khỏ thở (mở khí quản, thở oxy, nhỏ Alphachymotrypsin làm tan khuôn tơ huyết), chống nhiễm độc, nhiễm trùng. 2.2.2. Khó thở thanh quản do dị vật đường thở Chú ý khai thác hội chứng xâm nhập và các triệu chứng sau hội chứng xâm nhập. 2.2.3. Khó thở thanh quản do khối u a. Các khối u lành tính - Papilom thanh quản: là loại u sùi lành tính, lan rộng, dễ tái phát. Thường gặp ở trẻ em. Bệnh nhân khàn tiếng, mất tiếng, khó thở thanh quản điển hình, thỉnh thoảng có cơn ngạt thở do co thắt thanh quản hoặc do bội nhiễm. - Polyp thanh quản: là loại u lành tính ở thanh quản, hay gặp ở người lớn. Triệu chứng chính là khàn tiếng, có khi nói giọng đôi, không nói được to, ít khi khó thở. b. Khối u ác tính: - Ung thư thanh quản: Thường gặp ở nam giới, 40 - 60 tuổi. Là loại ung thư xuất phát từ trong lòng thanh quản, sau một thời gian có thể lan ra ngoài ranh giới của thanh quản. Triệu chứng bắt đầu là khàn tiếng, ngày càng tăng, tiếng nói to và cứng. Khó thở thanh quản lúc đầu nhẹ, khi gắng sức, sau đó khó thở ngày càng tăng và 7 Thang Long University Library khó thở liên tục. Kèm theo bệnh nhân có ho khan và đau. Cuối cùng bệnh nhân nuốt khó, nuốt đau và không dám nuốt. Soi thanh quản làm sinh thiết để chẩn đoán xác định. - Ung thư hạ họng thanh quản: thường gặp ở nam giới, 45-65 tuổi ngắn có thể lan vào thanh quản. Ung thư hạ họng thanh quản gặp nhiều hơn ung thư thanh quản, diễn biến nhanh hơn và tiên lượng cũng nặng hơn. Soi hạ họng, thanh quản sinh thiết khối u, làm hạch đồ để chẩn đoán xác định. Hình 3: K thanh quản giai đoạn 3 2.2.4. Khó thở thanh quản do dị tật bẩm sinh - Mềm sụn thanh quản: Gây khó thở thanh quản ngay từ khi mới đẻ kèm theo có tiếng rít thanh quản mỗi khi hít vào. 2.2.5. Khó thở thanh quản do chấn thương Chấn thương làm đụng dập hoặc phù nề thanh quản. Chấn thương có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tự tử, do bom đạn... Sẹo hẹp thanh quản sau chấn thương, sau viêm nhiễm hoặc sau phẫu thuật. 2.2.6. Khó thở thanh quản do liệt cơ mở thanh quản Có thể liệt cơ mở một bên hoặc cả hai bên. Liệt cơ mở hai bên do nguyên nhân ở nhân não: đẻ non, đẻ khó gây phù nề và chảy máu não, do nhiễm khuẩn và nhiễm virút (bại liệt), do chèn ép và thiếu máu thân não. Liệt cơ mở thanh quản một bên: Thường gặp ở bên trái, do chấn thương 8 hoặc do chèn ép (khối u ở cổ, tuyến giáp, khối u trung thất...). Triệu chứng khó thở thanh quản điển hình với đặc điểm nổi bật là tiếng rít thanh quản, tiếng ho, tiếng khóc khác thường. Hình 4: Liệt dây thanh một bên 2.3. Đánh giá tình trạng khó thở [5] 2.3.1 Triệu chứng khó thở thanh quản - Triệu chứng chính: + Khó thở vào. + Khó thở chậm. + Khó thở có tiếng rít. - Triệu chứng phụ: + Co kéo cơ hô hấp, hõm trên ức. + Tím tái. + Thay đổi giọng. + Quấy khóc hoảng hốt (ở trẻ nhỏ). + Biến đổi sinh hóa máu. 2.3.2. Các giai đoạn của khó thở - Giai đoạn 1: Khó thở khi gắng sức. Đối với trẻ nhỏ khó thở xuất hiện khi trẻ khóc hoặc bú. Do đó không nên thăm khám nhiều để tránh gây cho trẻ khó thở. - Giai đoạn 2: Khó thở thanh quản điển hình với đầy đủ các triệu chứng chính và triệu chứng phụ. - Giai đoạn 3: Khó thở thanh quản không điển hình,có cơn ngừng thở, có rối loạn nhịp thở, tím môi và đầu chi. 9 Thang Long University Library 2.4. Chăm sóc bệnh nhân khó thở [4] - Cần cấp cứu tích cực kịp thời nếu không bệnh nhân sẽ tử vong trong tình trạng êm đềm giả hiệu. - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh thăm khám làm xét nghiệm nhiều lần. - Cho thở Oxy. - Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh bác sĩ. - Theo dõi nhịp thở 30 phút/1 lần. Theo dõi các dấu hiệu khó thở để báo bác sĩ xử lý kịp thời. 2.5. Chỉ định [8] 2.5.1 Những chỉ định cổ điển Trong trường hợp bít tắc đường hô hấp trên khối u, do viêm, do dị vật, do chấn thương vùng cổ và thanh quản cụ thể: - Dị vật thực quản. - U hạ họng hay U thực quản, giáp trạng chèn ép vào khí quản. - Viêm thanh quản phù nề, bạch hầu thanh quản, dị ứng gây phù nề thanh quản. Hình 5: Khối u sùi thanh quản gây bịt kín lòng thanh quản gây khó thở 2.5.2 Những chỉ định mới - Mở khí quản trong bại não thể hành não. - Trong uốn ván, cơn co thắt liên tục. - Mở khí quản đề phòng chảy máu tràn ngập vào đường thở trong phẫu thuật đường mặt cổ, phẫu thuật lồng ngực ứ đọng nhiều đờm mà bệnh nhân không ho được. 10 - Mở khí quản trong suy hô hấp nặng ứ đọng đờm dãi nhiều. 2.6. Các biến chứng của mở khí quản [8] 2.6.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật - Chảy máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch nối của tĩnh mạch cảnh trước, tĩnh mạch giáp. - Chảy máu động mạch giáp (eo giáp). - Chậm nhịp tim: rối loạn nhịp do co kéo mạnh vào khí quản, huyết áp cao. - Đi nhầm vào thành bên khí quản gây tổn thương thần kinh quặt ngược, chảy máu, khi đặt ống thì đặt trượt trên thành trước gây tràn khí -> bệnh nhân tử vong nhanh nếu không cấp cứu kịp thời. - Tổn thương thành sau khí quản, rạch vào thực quản. - Tắc phế quản phổi do dịch máu và chất xuất tiết. - Thủng màng phổi ở vùng đỉnh phổi (đặc biệt hay gặp ở trẻ em). - Vỡ phế nang do hô hấp hỗ trợ quá mạnh (bóp bóng, thở máy dưới áp lực lớn). 2.6.2. Biến chứng sớm sau mổ - Tím tái do ngộ độc CO2, vì ức chế receptor O2 thứ phát không hấp thu được O2. - Tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, trung thất, xẹp phổi. - Chảy máu gây tắc khí phế quản. - Nhiễm trùng thanh khí quản, phổi, viêm trung thất, nhiễm trùng vết mổ. - Khó rút ống thở. - Tắc ống do nút nhầy hoặc đầu tỳ sát vào thành khí quản. - Tổn thương do Cuff của canule. - Hoại tử thành sau của khí quản.. 2.6.3. Biến chứng muộn sau mổ - Tổ chức sùi tròng lòng khí quản: có thể gây chảy máu hoặc bán tắc. - Chảy máu nặng sau mổ do hoại tử động mạch trên. - Sẹo hẹp khí quản. + Tại lỗ mở khí quản. + Do cuff. 11 Thang Long University Library + Do cọ sát của đầu ống vào thành khí quản. + Tổn thương sụn nhẫn do mở khí quản cao. - Tiêu sụn khí quản gây mềm sụn hoặc sập thành khí quản. - Sẹo: do co kéo da, rò khí quản. Hình 6: Biến chứng sẹo hẹp khí quản sau phẫu thuật mở khí quản 3. THEO DÕI CHĂM SÓC VÀ RÚT ỐNG THỞ CHO BỆNH NHÂN MỞ KHÍ QUẢN [4] 3.1. Vai trò của theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản: Việc theo dõi chăm sóc và rút ống thở cho bệnh nhân mở khí quản cần phải chi tiết tỷ mỉ và thường xuyên thành một quy trình chuẩn. Cần phải có đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa để theo dõi và chăm sóc bệnh nhân. Phải có đầy đủ dụng cụ phương tiện để sẵn sàng hút đờm dãi và thở oxy nếu cần, tránh được những tai biến sớm, muộn của bệnh nhân mở khí quản. 3.2. Quy trình điều dưỡng 3.2.1 Nhận định - Bệnh nhân khó thở là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và giai đoạn khó thở, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa đến tính mạng của người bệnh. Vì vậy phải khẩn trương và duy trì theo dõi chăm sóc liên tục. 12 - Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh , khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). + Các thông tin chung: Họ và tên, tuổi, giới tính, quê quán, nghề nghiệp, ngày nhập viện... + Hỏi bệnh. + Lý do vào viện. + Tiền sử bệnh. + Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố, nguy cơ... + Khám lâm sàng. + Cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, huyết học, vi sinh..... + Chụp X. Quang: Cổ nghiêng, phổi thẳng, CT-Scanner thanh khí quản... - Toàn trạng: + Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc, môi, chi.... + Dấu hiệu sinh tồn: (Mạch, nhiệt độ, huyết áp). Lưu ý nhịp thở, khó thở giai đoạn nào? + Thể trạng: (gầy, béo, trung bình) - Tình trạng về thần kinh và tâm thần: + Có liệt chân, tay, người không? + Có rối loạn ngôn ngữ không, do hiểu kém hoặc diễn đạt kém. + Có rối loạn về nói: nói khó, nói khàn, nói lắp... + Rối loạn về nuốt: Nuốt nghẹn, nuốt sặc.... - Về tim mạch: + Huyết áp cao hay thấp. + Nhịp tim, tần số có rối loạn không? - Tình trạng hô hấp: + Tần số thở/ phút (14 – 25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút) + Khó thở thì thở ra hay thì thở vào. + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng). + Rì rào phế nang (rõ hay giảm). + Xuất tiết đờm rãi (có hay không). 13 Thang Long University Library + Khả năng ho khạc hiệu quả: Bình thường, yếu, hay không ho được. + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: + Tiêu hóa: tình trạng căng trướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi qua sông dạ dày hoặc đường tĩnh mạch + Bài tiết: có phù không? Quan sát bệnh nhân có đái ỉa tự chủ không? Người bệnh có đóng bỉm, hay đặt sông tiểu? Theo dõi nước tiểu từng giờ hay 24 giờ. - Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không? Có đái tháo đường không...? - Cơ xương khớp: Đau mỏi các cơ khớp...? - Hệ da: có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét không... - Vệ sinh: Quần áo, đầu tóc, móng tay.... - Nhận định những biến chứng + Bội nhiễm phổi, thanh khí phế quản, tiết niệu... + Bệnh nhân có bị loét không - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: có khối u ở thanh quản không? Phù nề thanh quản không... + Chụp phim: cổ nghiêng, CT scanner thanh khí quản. + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hóa... (nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường). 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân mở khí quản. - Chảy máu chân canule liên quan đến sau phẫu thuật cầm máu chưa tốt. - Tụt ống liên quan đến buộc dây canule lỏng. - Tắc ống liên quan đến xuất tiết nhiều đờm dãi. - Nguy cơ viêm phổi liên quan đến nằm lâu và ứ đọng đờm dãi. - Hạn chế giao tiếp bằng lời liên quan đến lỗ mở khí quản. - Gia đình lo lắng liên quan đến người nhà chưa hiểu biết về bệnh hoặc thiếu kinh tế. 14 - Nguy cơ táo bón liên quan đến ăn ít rau và ít vận động. - Nguy cơ nhiễm khuẩn chân canule liên quan đến vệ sinh chân canule kém. - Nguy cơ suy dinh dưỡng liên quan đến ăn ít so với nhu cầu. 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh, từ đó lập ra những kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất những vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước, vấn đề nào thực hiện sau cho từng trường hợp cụ thể.  Theo dõi + Theo dõi nhịp thở 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1h/lần... + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, ngày 2 lần... tùy vào tình trạng của người bệnh. + Đánh giá mức độ khó thở xem ở mức độ nào: 1, 2, hay 3. + Tình trạng thông khí. + Tình trạng ứ đọng đờm dãi. + Các biến chứng thường xảy ra, tác dụng phụ của thuốc... Kết quả mong đợi + Người bệnh tự thở được dễ dàng. + Dấu hiệu sinh tồn ổn định. + Đường thở thông thoáng, không ứ đọng đờm dãi. + Không có dấu hiệu, triệu chứng gì bất thường.  Can thiệp điều dưỡng theo y lệnh + Thuốc: thuốc tiêm, uống, nhỏ ống thở. + Thay băng cho bệnh nhân ngày 2-3 lần. + Thực hiện những thủ thuật: đặt SONDE dạ dày, SONDE tiểu, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản... + Các sét nghiệm: sinh hóa, huyết học.... + X-quang: cổ nghiêng, CT vùng thanh quản, phổi thẳng. Kết quả mong đợi: + Người nhà được dùng đúng thuốc, đủ an toàn. 15 Thang Long University Library + Quá trình can thiệp không xảy ra tai biến gì. + Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp, tránh ứ đọng đờm dãi.  Chăm sóc cơ bản: + Đảm bảo chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng. + Đảm bảo thay băng đúng quy trình. + Đảm bảo dinh dưỡng. + Chăm sóc về tiết niệu. + Chăm sóc về tiêu hóa. + Chăm sóc da. + Chăm sóc mắt Kết quả mong đợi + Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng. + Không bị nhiễm trùng vết mở khí quản.  Phục hồi chức năng nói hạn chế các tai biến: + Bố trí giường nằm hợp lý, đồ dùng dễ lấy phải có máy hút + Không khí trong lành. + Chuẩn bị bảng, bút, giấy cho người bệnh.  Giáo dục sức khỏe: + Điều dưỡng giải thích cho người bệnh và người nhà các nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ dẫn đến tai biến và biến chứng của bệnh. + Hướng dẫn cách chăm sóc ống thở và theo dõi bệnh nhân mở khí quản. + Động viên người bệnh vận động sớm đi lại trong phòng tránh ứ đọng dịch gây viêm phổi. + Cách phòng bệnh cho người nhà và người bệnh. Kết quả mong đợi: người nhà và người bệnh có kiến thức về bệnh, biết nguyên nhân cách chăm sóc, đề phòng các biến chứng. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc: các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. 16 Các hoạt động theo dõi: Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. Chăm sóc bệnh nhân mở khí quản: Để tránh các tai biến đôi khi nguy kịch hoặc kéo dài có thể rút ống mở khí quản được an toàn. Chăm sóc hậu phẫu cho người bệnh mở khí quản rất quan trọng, đòi hỏi kíp nhân viên phải có kinh nghiệm chuyên trách, giỏi chuyên môn để theo dõi sát. Hình 7: Hình ảnh minh họa chăm sóc ống thở hàng ngày cho bệnh nhân mở khí quản  Theo dõi * Theo dõi trước khi mở khí quản. - Theo dõi khó thở xem ở độ 1, 2 hay 3. Nếu ở độ 2 báo bác sĩ để mở khí quản kịp thời. - Cho bệnh nhân thở oxy nếu người bệnh khó thở ở độ 1(2-3 lít/phút). - Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ mở khí quản cho người bệnh. - Giải thích cho người bệnh và người nhà tiến triển của bệnh để người bệnh hợp tác trong khi phẫu thuật mở khí quản. - Hút sạch cho người bệnh nếu xuất tiết nhiều đờm dãi. 17 Thang Long University Library