Tài liệu Quá kích ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương

  • Số trang: 72 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 289 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Quá kích ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản trung ương
1 đặt vấn đề Vô sinh là vấn đề luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến lược dân số 2001 – 2010 của nước ta. Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã đưa lại niềm vui cho các cặp vợ chồng vô sinh. Ba mươi năm qua kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ngày càng phát triển nhanh chóng và không ngừng hoàn thiện. Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng – Một khâu quan trọng trong điều trị vô sinh. Các thuốc kích thích buồng trứng cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng ngày càng phát triển nhằm đưa lại kết quả cao trong thô tinh ống nghiệm đồng thời giảm tối đa các biến chứng của kích thích buồng trứng, nhất là biến chứng quá kích ứng buồng trứng. Quá kích ứng buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng đối với thuốc kích thích buồng trứng. Hội chứng này biểu hiện bằng nhiều triệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát dịch từ lòng mạch vào khoang “thứ ba” của cơ thể [14], [22]. Tần suất gặp quá kích ứng buồng trứng có ranh giới rộng [22]. Đối với những bệnh nhân không phóng noãn, người ta thường gặp QKƯBT với thể lâm sàng nhẹ hơn so với những bệnh nhân có phóng noãn. QKƯBT trên bệnh nhân điều trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên bệnh nhân điều trị bằng FSH – hCG [14][19] . Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hội chứng quá kích ứng buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Trên 2 bệnh nhân bị QKƯBT, tỷ lệ có thai cao hơn nhưng lại hay bị sẩy thai hơn [14]. Bệnh viện PSTƯ đã thành công trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm từ những năm 2000. Đặc biệt trong những năm gần đây nhờ áp dụng những kỹ thuật và công nghệ mới trong thô tinh ống nghiệm, bệnh viện PSTƯ đã trở thành một trong những trung tâm thụ tinh ống nghiệm lớn của Việt nam còng nh của các nước trong khu vực Đông Nam á. Tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh tham gia thô tinh ống nghiệm ngày càng tăng, do đó tần suất gặp bệnh nhân bị QKƯBT cũng tăng lên hàng năm [1]. Với mong muốn nghiên cứu làm rõ thêm về biến chứng QKƯBT và các yếu tố nguy cơ đến với mức độ QKƯBT. Từ đó hy vọng có thể đề ra những biện pháp điều trị cũng như phòng ngừa biến chứng này. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Quá kích ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong hai năm 2006 - 2007’’ với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị QKƯBT và một số yếu tố nguy cơ gây quá kích ứng buồng trứng ở bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại viện PSTƯ trong 2 năm 2006- 2007. 2. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân QKƯBT tại viện PSTƯ trong 2 năm 2006 – 2007. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH 1.1.1. Khái niệm vô sinh Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần xuất giao hợp Ýt nhất là 2 lần mỗi tuần [9] [12]. Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai Ýt nhất một lần. Vô sinh nữ là khi nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng.Vô sinh không có nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện được nguyên nhân [9], [12]. 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh - Trên thế giới: Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, đột xuất có nước lên tới 40 %. Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ 40%,vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [9][12]. - Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [9] tại bệnh viện PSTƯ trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 tường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh 4 trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% 1.2 SINH LÝ HIỆN TƯỢNG PHÁT TRIỂN NANG NOÃN Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn giữa chu kỳ, bao gồm: - Sự chiêu mộ các nang noãn. - Sự chọn lọc nang noãn. - Sự vượt trội của một nang noãn. - Sự phóng noãn. - Sự thoái hoá của nang noãn. Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ, qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp, và nang noãn trước phóng noãn. Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ), và thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [6] [12]. 1.2.1 Sự chiêu mộ các nang noãn Mỗi chu kỳ kinh có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thuỷ được chiêu mộ vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 ngày có một nang noãn đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn [3][6]. Số lượng của các nang noãn nguyên thuỷ được chiêu mộ vào nhóm nang noãn phát triển thay đổi theo tuổi, nhiều nhất lúc mới sinh và giảm dần khi tuổi càng lớn. 1.2.2. Sự chọn lọc nang noãn Khoảng ngày thứ 7 của chu kỳ kinh, sự chọn lọc của nang noãn xảy ra. Một số nang trong số các nang noãn thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho sự phóng noãn sau này. Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên tế bào hạt và chế tiết nhiều estradiol. Cơ chế của quá trình chọn lọc này vẫn chưa được hiểu rõ. 5 1.2.3. Sự vượt trội của một nang noãn Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ kinh, mét nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt trội hơn những nang noãn khác. Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradol tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội sẽ tiết ra inhibin. Inhibin sẽ ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang noãn khác thiếu FSH, làm giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang noãn khác dẫn đến sự tích luỹ androgen và thoái hoá, đảm bảo cho vai trò vượt trội của chỉ riêng nang noãn đã vượt trội. Nang noãn vượt trội ức chế sự phát triển của các nang nhỏ và của các nang thứ cấp khác. 1.2.4. Sự phóng noãn Phóng noãn là một quá trình một noãn được giải phóng từ một nang vượt trội và chín có khả năng thụ tinh. Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cả trên cùng một người phụ nữ. Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 38 giê sau sự khởi phát của đỉnh LH. Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải được duy trì Ýt nhất trong 14 - 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn của nang noãn. Thông thường, đỉnh LH kéo dài 48 - 50 giờ. Phóng noãn không phải là một sự kiện đột ngột. Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các biến cố mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn và cumulus bao quanh noãn[3] [6] [12]. Các biến cố xảy ra khi phóng noãn: - Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone và prostaglandin bên trong nang. - Progesteron làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng với prostaglandin, tiêu hoá và làm vỡ thành nang. 6 Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thành plasmin, là một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của LH trên tế bào hạt để tạo một giai đoạn hoàng thể bình thường 1.2.5. Sự thoái hoá của nang noãn Dihydrotestosterone đã được chứng minh ức chế hoạt động chuyển hoá của androgen thành estradiol của nang noãn. Do đó, môi trường chứa androgen của nang noãn chịu trách nhiệm cho sự thoái hoá của nó. Số phận của các nang sơ cấp được định đoạt bởi sự cân bằng nồng độ androgen và estradiol trong dịch nang, hoạt động của men chuyển hoá androgen thành estrogen và của chính bản thân hoạt động của chuyển hoá đó. 1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai trò hết sức quan trọng [16]. Mục đích của KTBT trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là tăng số noãn trưởng thành. Ưu điểm của KTBT là tạo ra nhiều noãn để từ đó có nhiều phôi; nếu chuyển nhiều hơn một phôi và nếu có Ýt nhất một phôi làm tổ và phát triển trong buồng tử cung được thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm tăng. Một ưu điểm khác là qua đó thầy thuốc lâm sàng có thể kiểm soát được cả chu kỳ và các trung tâm có thể chọn thời điểm chọc hút noãn [8], [22]. Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhược điểm đó là noãn có thể không hoàn toàn trưởng thành, do vậy noãn này không có chất lượng bằng noãn của các chu kỳ tự nhiên. Các noãn KTBT có thể không ở cùng một mức độ chín. Ngoài ra có thể xuất hiện tình trạng noãn chín đồng nhất ở mức độ tương đối. Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh của noãn tạo thành trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lý trong các chu kỳ tự nhiên [8], [9], [31], [39]. 7 1.3.1. Các chỉ định của KTBT - Không phóng noãn - Ýt phóng noãn: trong các trường hợp mà giai đoạn nang noãn kéo dài, không có đỉnh E2 và LH thích hợp, hoặc giai đoạn hoàng thể ngắn. - KTBT để thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản [9]. 1.3.2. Nguyên lý của KTBT Cơ sở của phương pháp KTBT là làm cho nồng độ FSH có LH cao trong cơ thể dù bằng phương pháp nội sinh, kích thích hoạt động của vùng dưới đồi, tuyến yên hay bằng phương pháp ngoại lai, dùng FSH và hCG thay thế. Khi có nồng độ FSH mong muốn sẽ làm cho nang noãn của buồng trứng phát triển và sau đó nếu có nồng độ LH hoặc hCG đạt yêu cầu thì sẽ kích thích phóng noãn. Như thế sự kích thích phóng noãn diễn biến theo hai bước: bước đầu là kích thích cho các nang noãn phát triển và chín, bước sau là kích thích các nang chín phóng noãn [9]. Sau khi kích thích buồng trứng: - Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạn trưởng thành. - Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn. - Giảm đi sự thoái hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành. - Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) được tiết ra từ các nang noãn, thuận lợi cho quá trình làm tổ [8]. 1.3.3. Các thuốc và phác đồ kích thích buồng trứng Muốn KTBT tốt, cần phải chọn lọc được phác đồ và sử dụng liều thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân. Như vậy mới đảm bảo được: - Đủ số lượng nang noãn cần thiết. - Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu. 8 - Không bị quá kích ứng buồng trứng [16]. 1.3.3.1. Các thuốc sử dụng kích thích buồng trứng [3], [4] - Ức chế estrogen: clomiphen citrat, tamoxifen. Các thuốc này có cấu trúc tương tự như estrogen, ức chế cạnh tranh với các thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi, làm ức chế điều khiển ngược của estrogen dẫn đến tăng tiết FSH, LH (chủ yếu FSH) làm kích thích quá trình phát triển các nang noãn. - FSH: có tác dụng kích thích quá trình phát triển các nang noãn. + uFSH: HMG (75IU FSH và 75IU LH, tỷ lệ 1:1) + Recombinant FSH: Puregon 50 và 100 IU/lọ, Gonal f 751U/ống. - hCG: Pregnyl, Profasi 1500 và 5000 IU, tác dụng tương tự như LH nhưng mạnh và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành và gây phóng noãn. - GnRH: tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường sẽ kích thích tuyến yên tiết nhiều FSH, LH kích thích các nang noãn trưởng thành và phóng noãn. + GnRH agonist: decapeptyl, suprefact. + GnRH antagonist: cetrorelix, ganirelix. 1.3.3.2. Các phác đồ kích thích buồng trứng Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, các phác đồ này được chia làm hai nhóm chính. (1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh: - Sử dụng clomiphen citrat từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của vòng kinh kết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 6 và 8; - Hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kỳ. (2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh Mục đích của phác đồ này là ức chế hiện tượng tiết gonadotropin, chế ngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lý của đỉnh LH. Để đạt được sự ức chế này, các trung tâm HTSS hiện nay đang 9 sử dụng phổ biến các chất đồng vận hormon tăng trưởng (GnRH agonits) [8], [6], [33], [40]. Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua 3 phác đồ: - Phác đồ dài: GnRH được bắt đầu từ ngày thứ nhất của chu kỳ kinh hoặc từ ngày 21 của chu kỳ và liên tục rong 14 ngày. Tác dụng được thể hiện bằng xét nghiệm estradiol < 180 pmol/L, LH < 2 IU/L và progesteron < 2 nmol/L. FSH (phổ biến hiện nay là Humegon, Puregon hoặc Gonal F) được sử dụng tiếp theo phối hợp với GnRH cho đến khi tiêm hCG. Liều lượng sử dụng FSH dựa trên tuổi và tiền sử người bệnh [19] Tuổi Liều thuốc (đơn vị FSH) < 37 150 37 - 40 300 > 40 300 Tiền sử Buồng trứng đa nang 75 Buồng trứng đáp ứng kém, 3-5 nang 300 Đáp ứng bình thường > 5 nang 150 Đáp ứng rất kém < 3 nang 450 Hội chứng quá kích ứng buồng trứng 75 Ngày thứ 7 sau tiêm FSH cần đánh giá đáp ứng của buồng trứng qua siêu âm đường âm đạo với đầu dò âm đạo sector 5000 MHz để điều chỉnh liều thuốc. Tiêm bắp hCG (5000 - 10000 IU) cho bệnh nhân khi đạt các tiêu chuẩn sau: (1) Mức độ tăng estradiol hợp lý, (2) có Ýt nhất 3 nang noãn kích thước 18 - 20 mm và (3) nồng độ estradiol > 3000 pg/ml. Thủ thuật chọc hút noãn được tiến hành sau khi tiêm hCG 36 giê 10 - Phác đồ ngắn: Mục đích của phác đồ ngắn là tận dụng kích thích buồng trứng của GnRH đồng vận. GnRH đồng vận được tiêm từ ngày đầu của chu kỳ và kéo dài cho đến khi tiêm hCG. Đến khi nang noãn đã phát triển, tuyến yên bị giảm nhạy cảm nên có thể tránh được hiện tượng hoàng thể hóa sớm do LH nội sinh. Phác đồ ngắn còn có thể được sử dụng kết hợp FSH tiêm từ ngày đầu chu kỳ sinh với GnRH đối vận tiêm từ ngày tiêm mũi FSH thứ 6 hoặc từ khi có Ýt nhất 1 nang trứng có kích thước đạt 13-14 mm. - Phác đồ cực ngắn Với phác đồ này, GnRH đồng vận chỉ được sử dụng trong ngày thứ 2, 3, 4 của chu kỳ điều trị. Tuy phác đồ ngắn và cực ngắn giảm chi phí và có thể phù hợp với những phụ nữ lớn tuổi nhưng hiệu quả điều trị thấp hơn (do chất lượng nang noãn) rõ rệt so với phác đồ dài. Gần đây, bên cạnh các GnRH đồng vận, GnRH đối vận đã được bắt đầu sử dụng phối hợp với gonadotropin có thể tránh được hoàng thể hóa sớm (premature) mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ. Buồng trứng được kích thích từ đầu chu kỳ bằng hMG hoặc FSH và GnRH đối vận được sử dụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh. Việc lựa chọn phác đồ khác nhau là tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể và từng Trung tâm HTSS. Nhiều trung tâm sử dụng phác đồ dài một cách phổ biến nhưng trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm tại Monash (Melbourne Australia) phác đồ ngắn lại được sử dụng như một thông lệ vì được chấp nhận, thuận tiện và có giá thành thấp, hiệu quả cao [32]. 1.4. HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH ỨNG BUỒNG TRỨNG 1.4.1. Khái niệm Hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome) được mô tả lần đầu tiên bởi Muller năm 1962 [27]. 11 Về từ ngữ, để mô tả hội chứng này có tác giả dùng từ hội chứng quá kích thích buồng trứng, quá kích buồng trứng, quá kích ứng buồng trứng, hay hội chứng quá mẫn buồng trứng [10]. Hội chứng quá kích ứng buồng trứng (HCQKƯBT) là biến chứng do sử dụng thuốc KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, trưởng thành và phóng noãn [27]. Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức của cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô sinh. Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính thấm thành mạch gây tràn dịch đa màng. Các biểu hiện lâm sàng thường thấy sau khi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn. Các triệu chứng chính của HCQKƯBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấm giàu protein thoát khỏi thành mạch. Hiện tượng này dẫn đến tình trạng cô đặc máu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể như tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, màng tim [10]. Tỷ lệ HCQKƯBT có nhiều ý kiến khác nhau, đa số cho rằng do tiêu chuẩn đánh giá khác nhau nên tỷ lệ đưa ra cũng khác nhau [22], [29], [37]. Bảng 1.1. Tỷ lệ QKƯBT Tác giả Schenker & Weistein, 1978 Nhẹ Trung bình Nặng 8 - 23% 0,005 - 7% 0,008 - 10% 1 - 6% 0,1 - 4% Bassil, 1995 Nguyễn Thị Xiêm 14,4% 4,5 3% B. Danninger, 1997 18,7% 1,3 1% / 1 - 6% 0,1 - 4% Banker M, 2006 Cao Ngọc Thành (1992) [17] thấy có 8/82 trường hợp điều trị HMGhCG bị quá kích thích, chiếm 9,7%. Trịnh Thị Phương Nhung (2003) [13] 12 nghiên cứu 360 hồ sơ vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 chỉ thấy có 1 ca bị quá kích buồng trứng chiếm 0,27%. Cũng tại địa điểm trên Nguyễn Xuân Huy [5] nghiên cứu kết quả 540 ca thô tinh trong ống nghiệm năm 2003 gặp 1 trường hợp có thai quá mẫn nặng đã xin hót thai. Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, HCQKƯBT có thể gặp khoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ KTBT, với mức độ từ nhẹ đến nặng. Tỷ lệ có thai ở các chu kỳ có HCQKƯBT có thể cao hơn bình thường, nhưng tỷ lệ sẩy thai lại cao hơn [14]. 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của HCQKƯBT cho đến nay vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Tuy nhiên, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là do hậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra các peptids gây tăng tính thấm thành mạch. Dịch nội mạch thoát vào khoang "thứ ba" của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội mạch, cô đặc máu, tắc mạch. Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi kèm [18], [19], [30], [34], [38]. Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn máu. Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi dịch màng bụng càng tập trung nhiều. Hiện tượng chèn Ðp tĩnh mạch chủ dưới gây hậu quả là làm giảm dòng máu đi ra từ tim và nh thế ảnh hưởng đến dòng máu ra từ thận. Khó thở do chèn Ðp của nước màng bụng lên cơ hoành [22]. Xét nghiệm thấy có cô đặc máu, thiếu khối lượng tuần hoàn, do dịch thoát ra ngoài lòng mạch. Máu cô đặc, tăng kết dính tiểu cầu gây ra cục máu đông trong lòng mạch. Hiện tượng tắc mạch do cục máu đông là biến chứng nặng thường dẫn đến tử vong [19]. Giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến thiếu máu vào thận do tăng hút muối và nước trở lại tại các ống thận gần. Trong thời kỳ "hoạt động" của quá 13 mẫn, nước và muối được hút trở lại nhanh chóng đi vào khoang thứ 3, bệnh nhân bị giảm khối lượng tuần hoàn và dịch cổ trướng càng tăng. Hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn càng kéo dài có thể gây ra co mạch của các vi mạch đến và như vậy gây ra suy thận cấp vì tưới máu vào nhu mô thận giảm. Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái Ýt, mất thăng bằng điện giải, tăng creatinin. Tiến triển của quá trình này là vô niệu, tăng kali và ure máu [29]. Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá trình buồng trứng là do nhiều yếu tố, trong đó nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch. Tại phổi có hiện tượng ứ nước màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩm thấu thành mạch. Trong trường hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [22]. 1.4.3. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HCQKƯBT có thể có bao gồm các triệu chứng sau, tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng [14], [17], [29], [40]. - Tăng cân nhanh do giữ nước, thường tăng trên 5 kg, trường hợp nặng có thể tăng đến 15-20 kg. - Hai buồng trứng thường to. - Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thường gặp. - Đo vòng bụng thấy tăng lên dần. - Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tính thấm thành mạch gây thoát mạch albulmin. QKƯBT thường có dịch cổ trướng do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xung quanh. Các trường hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đó dẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn. Đa số các trường hợp bệnh nhân có phù. 14 - Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt. Bệnh nhân thường có thiểu niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp. HCQKƯBT cũng có thể gây suy chức năng gan. - Cô đặc máu. Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trường hợp QKƯBT. Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lượng và theo dõi bệnh nhân. - Có thể rối loạn điện giải: như tăng kali, giảm natri máu... gây nhiễm toan nhẹ có thể xảy ra ở một số trường hợp. 1.4.4. Phân loại Trong nhiều năm qua HCQKƯBT được phân làm nhiều loại khác nhau. Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKƯBT theo các thể nhẹ, trung bình và nặng. Việc phân loại đầu tiên được đưa ra bởi Rabau (1967) dựa trên kích thước của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng. Sau dó cách phân loại được đề nghị bởi WHO (1973) và bởi Schenker và Weistein (1978), các tác giả này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [29]. 1.4.4.1. Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKƯBT thường được phân thành ba mức độ[14] Mức độ nhẹ - độ I Theo một số thống kê, HCQKƯBT nhẹ có thể xuất hiện từ 8-23% chu kỳ KTBT. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: - Đau vùng chậu - Tăng cân Ýt ≤ 3kg, khát nước - Kích thước buồng trứng (trên siêu âm) thường nhỏ hơn 5cm - Nồng độ E2 trong máu tăng. Khi E2 tăng nhanh là một báo động diễn biến sẽ tăng lên. Mức độ trung bình - độ II Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm: 15 - Đau vùng chậu - Bụng căng, Ên không đau hay đau Ýt. - Cổ trướng phát hiện trên siêu âm. - Thường có tăng cân nhanh (> 3kg) - Kích thước buồng trứng đo được trên siêu âm thường ≥ 5cm -< 12cm khi khám bệnh nhân có thể thấy đau nhiều. - Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa nh: đau bụng, nôn, tiêu chảy… những trường hợp này thường sẽ nặng lên. Mức độ nặng - độ III Xuất hiện từ 1-4,7% các chu kỳ kích thích buồng trứng. Các triệu chứng có thể gặp: - Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thước > 12cm - Hầu hết bệnh nhân có cổ trướng. Trường hợp cổ trướng nhiều làm bụng căng to và bệnh nhân có triệu chứng khó thở. Khó thở có thể do tràn dịch màng phổi, màng tim. Trường hợp nặng có thể khó thở nhiều và có chèn Ðp tim, nguy hiểm đến tính mạng. - Đo vòng bụng thấy tăng lên dần. - Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫn đến vô niệu, choáng. Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%. Tình trạng rối loạn nước, điện giải cũng thường gặp. Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng QKƯBT như sau [29]: Bảng 1.2. Phân loại QKƯBT của Golan (1989) Loại Kích thước buồng trứng Nhẹ 5-10 cm Trung bình >10-12cm Độ độ 1 độ 2 độ 3 Triệu chứng Bụng căng khó chịu Độ 1 + buồn nôn, nôn và/hoặc ỉa chảy Độ 2 + siêu âm có dịch cổ trướng 16 độ 4 Nặng > 12cm độ 5 Độ 3 + bụng có dịch cổ trướng và/hoặc nước màng phổi và khó thở Độ 3 + cô đặc máu, tăng độ kết dính máu, giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cấp máu thận, đái Ýt 1.4.4.2. Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh Chia làm hai loại: sớm và muộn [17], [36] + Quá kích buồng trứng sớm gồm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn 7 ngày, thường là do thuốc. + Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạn sau 7 ngày, thường do thai và nặng thêm. 1.4.5. Các biến chứng có thể gặp [14], [33] Trên những bệnh nhân QKƯBT có thể xảy ra các biến chứng sau: - Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong. - Nguy cơ xoắn buồng trứng cao. - Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng, huyết khối hay do chèn Ðp tim. - Vô niệu, suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận. - Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trường hợp nặng hơn. - Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thường là nặng. - Phù phổi kẽ - Tử vong: Chủ yếu là do tai biến tim mạch gây nên. 1.4.6. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKƯBT 17 Có nhiều yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HCQKƯBT khi sử dụng thuốc KTBT. Đó là các yếu tố có sẵn từ trước (tuổi, thể trạng, loại và thời gian vô sinh, có hộ chứng buồng trứng đa nang, tiền sử đã có KTBT đặc biệt đã bị QKƯBT), hoặc xuất hiện ngay trong chu kỳ KTBT lần này (phác đồ KTBT và liều FSH đã dùng, nồng độ E2 ngày tiêm hCG (> 4000 pg/ml), số lượng nang noãn (> 35) ngày chọc hút, số lượng noãn chọc hút được, số phôi chuyển, tình trạng có thai và việc sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Dehan Chen và cộng sự [28] nghiên cứu tại trung tâm sức khoẻ sinh sản và vô sinh (New York, Hoa Kỳ) cho rằng các yếu tố nguy cơ báo trước QKƯBT bao gồm bệnh buồng trứng đa nang, tuổi trẻ, tiền sử có QKƯBT và cân nặng thấp (low body weight). * Tuổi: những bệnh nhân trẻ tuổi thường đáp ứng tốt với các phác đồ KTBT, sè nang noãn thường nhiều. Do vậy kéo theo tình trạng đa hoàng thể, nguy cơ quá kích tăng lên. Tác giả Bùi Văn Êm [1] nghiên cứu 113 ca QKƯBT gặp 103 ca (91,2%) ≤ 35 tuổi, chỉ có 10 ca > 35 tuổi (8,8%). * Thể trạng của bệnh nhân - được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI - Mass Body Index): theo tác giả P.G. Crosignani [26] thuộc trường đại học Milan, Italy hoặc Nguyễn Thị Ngọc Phượng [14] thì một trong những yếu tố nguy cơ của HCQKƯBT là suy nhược thể chất (Asthenic habitus). Nhưng một số nghiên cứu khác lại chưa tìm thấy mối liên quan rõ rệt giữa cân nặng và nguy cơ QKƯBT [19]. * Hội chứng BTĐN: Rất nhiều nghiên cứu cho rằng khi KTBT, HCQKƯBT thường xảy ra ở những phụ nữ có hội chứng BTĐN [11], [12], [24], [37]. Hội chứng BTĐN được đặc trưng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang (hình ảnh "vòng chuỗi hạt" trên siêu âm), rối loạn kinh nguyệt (vô kinh hay kinh Ýt) kèm theo các triệu chứng cường androgen (rậm lông, béo phì). 18 Người ta thấy ở những người BTĐN, buồng trứng có nhiều nang kích thước từ 5-10mm, nhưng có thể do FSH bị ức chế quá mạnh mà các nang không phát triển được [20]. Khi sử dụng FSH ngoại sinh, có sự tăng đáp ứng với FSH ngoại sinh và tăng hoạt động thơm hóa để tổng hợp estrogen. Do vậy khi sử dụng các thuốc KTBT dễ gặp QKƯBT [12]. * Tiền sử đã có KTBT hay bị QKƯBT ở các chu kỳ điều trị trước: những bệnh nhân thực hiện TTTON để đạt được kết quả có thai thường phải trải qua vài chu kỳ điều trị. Mỗi lần kích thích buồng trứng đều có nguy cơ xuất hiện hội chứng quá kích đặc biệt nếu lần trước đã bị QKƯBT, đó là ý kiến thống nhất của nhiều tác giả khi nghiên cứu vấn đề KTBT [22], [29], [26]. * Phác đồ KTBT và liều FSH: tiền sử bệnh nhân, nguyên nhân vô sinh và đặc biệt, đáp ứng KTBT lần trước và hết sức cần thiết để quyết định phác đồ cũng như liều lượng thuốc sử dụng cho kích thích lần này [16] Nguyễn Thị Xiêm [18] nghiên cứu 242 chu kỳ bằng hMG - hCG gặp 6 trường hợp QKƯBT thể nặng. Tác giả đã đưa ra nhận xét liều lượng hMG gây quá mẫn tối thiểu là 900 UI; tối đa là 2250 UI. Liều điều trị hMG không giống nhau cho từng bệnh nhân, cho mỗi chu kỳ điều trị, liều thấp sẽ không có kết quả, liều cao gây QKƯBT hoặc đa thai. * Nồng độ E2 và số lượng nang noãn: trong chu kỳ KTBT số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thước của nang noãn thay đổi rất nhiều tùy theo loại thuốc và phác đồ kích thích được sử dụng [7] Sự tăng mức estrogen (17- β estradiol trong huyết tương) có tỷ lệ thuận với số lượng nang phát triển và kích thước nang noãn. Như vậy, với số tế bào hạt hoạt động làm nồng độ estrogen định lượng được tác động trực tiếp đến 19 đáp ứng của nang noãn buồng trứng. Nồng độ estrogen có thể dùng tiên lượng kết quả của TTTON. Đường biểu diễn estrogen có giá trị để đánh giá khi có dạng đường cong tăng dần. Nếu estrogen hạ thấp đột ngột biểu thị có ý nghĩa là các nang noãn bắt đầu thoái hóa. Hoặc ngược lại sự tăng nhanh đột ngột estrogen có thể dự báo QKƯBT. Cách xử lý trong trường hợp này có thể giảm liều, hoặc ngừng điều trị bằng FSH, hoặc không có hCG nữa tùy mức độ đe dọa QKƯBT [22]. Tác giả P.G. Crosignani [44] cũng như tác giả khác [23], [35] đều cho rằng khi nồng độ E2 ngày tiêm hCG > 4000 pg/ml hay sè nang noãn phát hiện qua siêu âm trước khi chọc hút > 20 là nguy cơ rõ rệt của QKƯBT. * Có thai sau KTBT và sử dụng hCG hỗ trợ giai đoạn hoàng thể: sau khi chuyển phôi nếu thai làm tổ và phát triển thì sẽ tăng sản xuất hCG do rau thai bài tiết. Đặc biệt khi dùng hCG để hỗ trợ pha hoàng thể thì QKƯBT dễ chuyển sang hình thái nặng hơn [35]. 1.4.7. Điều trị hội chứng QKƯBT Theo các tác giả B.C. Tarlatzis và G. Grimbizis [41] điều trị bệnh nhân QKƯBT là điều trị triệu chứng bởi nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ ràng. Các ca bệnh nhẹ có thể theo dõi tại nhà, trường hợp trung bình, nặng cần được nhập viện để điều trị tránh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồn nôn, không ăn được hoặc nôn nhiều, tiêu chảy, đái Ýt thì cần được nhập viện để theo dõi và điều trị. Chế độ điều trị tại bệnh viện được áp dụng cho bệnh nhân QKƯBT độ II và độ III. Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫu thuật khi thật cần thiết [19]. * Điều trị nội khoa: 20 Nếu không có thai, QKƯBT sẽ rút đi nhanh chóng và sau 10-12 ngày. Nếu có thai thì hiện tượng quá kích ứng buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo dài hơn. Bệnh nhân cần được theo dõi hàng ngày. * Ngoại khoa: Cần tránh các can thiệp phẫu thuật không cần thiết đối với bệnh nhân có hội chứng QKƯBT [19] ,[22]. - Chọc hút nước màng bụng khi cổ trướng quá to, hút nước màng phổi khi khó thở do tràn dịch màng phổi, chọc hút bớt các nang trứng có kích thước to hơn 30mm. - Chấm dứt thai nghén khi có hội chứng suy thận đe doạ đến tính mạng. - Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung. Trong những trường hợp này phẫu thuật đòi hỏi quan tâm bảo tồn tối đa. * Theo dõi sau điều trị Nếu bệnh nhân có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âm thấy các nang noãn nhỏ đi, Htc giảm và nước tiểu tăng thì bệnh sẽ không diễn biến nặng hơn và bệnh nhân sẽ hồi phục, lúc này có thể cho bệnh nhân về tiếp tục theo dõi ở nhà nếu điều kiện bệnh nhân cho phép [10], [19]. 1.4.8. Các biện pháp phòng ngừa Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc của HCQKƯBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng. Các điểm cần lưu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm: - Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân. - Sử dụng thuốc liều thấp đối với các bệnh nhân trẻ, nhệ cân, có buồng trứng đa nang.
- Xem thêm -