BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO
TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI
----------------------------
NGUYỄN VĂN LONG
PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh
Mã số :
60.34.05
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH
Người hướng dẫn khoa học : GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dung
HÀ NỘI - 2012
LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dùng ñược trình bày trong luận văn này
là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập
từ Bảo hiểm Xã Hội Thành phố Hà Nội và Bệnh viện Hữu Nghị. Tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn
này.
Người cam ñoan
Nguyễn Văn Long
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
i
LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Kế toán Quản trị kinh doanh trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng
dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và trong quá trình hoàn thành bản
luận văn này.
ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến GS.TS. Phạm Thị Mỹ Dùng ñã
tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn.
Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, các phòng nghiệp vụ liên quan của
Bệnh viện Hữu Nghị; Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội ñã giúp ñỡ tôi trong
quá trình thực hiện luận văn.
Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên
luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả rất mong
nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ
sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, Ngày
tháng
năm 2012
Nguyễn Văn Long
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
ii
MỤC LỤC
Lời cam ñoan
i
Lời cảm ơn
ii
Mục lục
iii
Danh mục chữ viết tắt
vi
Danh mục bảng
vii
Danh mục các biểu ñồ
viii
Danh mục các sơ ñồ
x
Phân I : MỞ ðẦU
1
1
Tính cấp thiết của ñề tài
1
2
Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài
2
3
ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
3
PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI
4
2.1
Bảo hiểm y tế
4
2.1.1
Khái niệm
4
2.1.2
ðối tượng tham gia BHYT
5
2.1.3
Nguyên tắc thực hiện BHYT
8
2.1.4
Vai trò, ý nghĩa của BHYT
8
2.2
Thanh toán Bảo hiểm y tế
9
2.3
Các phương thức thanh toán BHYT
14
2.3.1
Phương thức thanh toán theo ñịnh suất
14
2.3.2
Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ
24
2.3.3
Thanh toán theo trường hợp bệnh
28
2.3.4
Các phương thức khác
29
2.4
Các yếu tố ảnh hưởng ñến phương thức thanh toán BHYT
30
2.5
Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT
30
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
iii
2.5.1
Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực
30
2.5.2
Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam
31
PHẦN III ðẶC ðIỂM CƠ SỞ VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
36
3.1
ðặc ñiểm Bệnh viện Hữu Nghị
36
3.1.1
Quá trình hình thành và phát triển Bệnh viện Hữu Nghị
36
3.1.2
Hệ thống tổ chức của Bệnh viện Hữu Nghị
40
3.1.3
Tình hình hoạt ñộng KCB ñối tượng có thẻ BHYT tại Bệnh viện
Hữu Nghị
44
3.2
Phương pháp nghiên cứu
47
3.2.1
Phương pháp thu thập số liệu
47
3.2.2
Phương pháp phân tích số liệu
47
3.2.3
Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích.
48
PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1
50
Thực trạng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh
viện Hữu Nghị
50
4.1.1
Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện
50
4.1.2
Trình tự thanh toán với Bảo hiểm xã hội
54
4.1.3
Thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị
58
4.1.4
Phân tích nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Hữu
Nghị
73
4.2
Một số giải pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT
81
4.2.1
Hoàn thiện quy trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT
81
4.2.2
Xây dựng hoàn thiện hệ thống danh mục dịch vụ y tế
83
4.2.3
Xử lý linh hoạt hệ số gia tăng chi phí y tế ( hệ số k )
83
4.2.4
Thực hiện thanh toán chi phí ña tuyến ñi theo phí dịch vụ
84
4.2.5
Ứng dụng công nghệ tin học vào quản lý KCB
86
5
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
87
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
iv
5.1
Kết luận
87
5.2
Kiến nghị
88
TÀI LIỆU THAM KHẢO
90
PHỤ LỤC
93
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
Bảo hiểm xã hội
BHYT
Bảo hiểm y tế
KCB
Khám chữa bệnh
TCKT
Tài chính kế toán
VTTH
Vật tư tiêu hao
BHXH TPHN
Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
BQ
Bình Quân
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
vi
DANH MỤC BẢNG
TT
Tên Bảng
Trang
2.1
Bảng mã ñối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
20
3.1
Bảng tổng hợp trình ñộ lao ñộng
43
4.1
Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ xét nghiệm HbA1c
51
4.2
Bảng xây dựng giá chi tiết dịch vụ Xét nghiệm Creatinin
52
4.3
Bảng kê giá dịch vụ y tế thấp hơn chi phí thực tế
53
4.5
Quỹ KCB theo ñịnh suất
62
4.6
Chi phí KCB theo ñịnh suất
63
4.7
Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất
64
4.8
Chi phí bình quân năm 2009, 2010
66
4.9
Tổng hợp quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến
67
4.10
Chi phí và quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến
69
4.11
Tổng hợp thanh quyết toán BHYT
72
4.12
Phân tích thành phần cấu thành chi phí KCB BHYT
74
4.13
Tổng hợp một số chi phí năm 2010 tăng cao so với năm 2009
75
4.14
Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2010/2009
76
4.15
Tổng hợp một số chi phí năm 2011 tăng cao so với năm 2010
78
4.16
Tổng hợp chi phí thuỷ tinh thể
78
4.17
Tổng hợp một số dịch vụ có chi phí tăng cao
79
4.18
Tổng hợp chi phí máu
79
4.19
Phân tích Tần suất khám chữa bệnh Năm 2011/2010
80
4.20
Tổng hợp chi phí ña tuyến ñi
85
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
vii
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ
TT
Tên Biểu ñồ
Trang
4.1
Chi phí KCB và Quỹ KCB theo ñịnh suất
65
4.2
Cân ñối quỹ KCB theo ñịnh suất
65
4.3
Tổng chi phí KCB và Quỹ KCB
70
4.4
Cân ñối quỹ KCB ña tuyến chuyển ñến
70
4.5
Cân ñối quỹ KCB Bệnh viện Hữu Nghị
73
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
ix
DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ
TT
Tên Sơ ðồ
Trang
3.1
Ban giám ñốc Bệnh viện Hữu Nghị
41
3.2
Hệ thống tổ chức Bệnh viện Hữu Nghị
42
3.3
Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
46
4.1
ðề xuất Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT
82
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
x
Phân I : MỞ ðẦU
1. Tính cấp thiết của ñề tài
Trong thời gian dài trước ñây chúng ta quan niệm y tế, giáo dục ... là
các lĩnh vực “ phi sản xuất vật chất” như nông nghiệp, công nghiệp. Chính
quan ñiểm sai lầm này ñã kéo theo sự ñầu tư thấp vì xem như ñầu tư vào các
lĩnh vực này là tiêu tốn nguồn lực của nhà nước mà không sáng tạo ra giá trị
sử dụng. Các Bệnh viện, cơ sở y tế chỉ ñơn thuần là cơ quan hành chính sự
nghiệp thu ñủ, chi ñủ.
Chuyển sang kinh tế thị trường chúng ta ñã có những thay ñổi căn bản
trong nhận thức, quan ñiểm về ngành y tế. ðể tăng thêm nguồn kinh phí cho
ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực
hiện công bằng trong khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng ñồng và gắn bó
mọi thành viên trong xã hội ñòi hỏi phương thức thanh toán BHYT ñược tổ
chức một cách thích ứng phù hợp với ñiều kiện quy mô, ñặc ñiểm cũng như
yêu cầu quản lý của ñơn vị.
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh
vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải
trích ngân sách bù, Người bệnh có thẻ BHYT quay lưng lại ñối với những cơ
sở KCB . ðiều ñó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế luôn bị
ñe doạ. Các cơ sở Khám chữa bệnh không ñiều tiết ñược nguồn quỹ khám
chữa bệnh BHYT do không chủ ñộng ñược kinh phí phải chi.Nguyên nhân
ñược xác ñịnh ở ñây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và các
cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập. Các phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh ñược ñưa vào sử dụng : Phương thức thanh toán theo giá
dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh
toán theo ñịnh suất… ñều không giải quyết ñược các vấn ñề nói trên.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
1
Yêu cầu cấp thiết ñặt ra là phải có một phương thức thanh toán nào ñạt
ñược một số tiêu chí: ðảm bảo cân ñối ñược quỹ Bảo hiểm y tế, ñảm bảo
quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khích các cơ sở khám chữa
bệnh Bảo hiểm y tế nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân.
Bệnh viện Hữu Nghị là Bệnh viện ñặc thù có ñối tượng Bệnh nhân chủ
yếu là cán bộ trung cao cấp, Bệnh nhân ñến khám ña bệnh tật, số lượng bệnh
nhân là ñối tượng phục vụ của Bệnh viện ngày càng tăng. Phương thức thanh
toán theo ñịnh suất ñang ñược Bệnh viện Hữu Nghị áp dụng ñã ñạt ñược một
số kết quả nhất ñịnh, tuy nhiên phương thức này cũng bộc lộ những nhược
ñiểm cần khắc phục. Với những lý do trên tôi lược chọn ðề tài “Phương
thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện
Hữu Nghị” ñược lựa chọn nghiên cứu nhằm tìm ra hướng thực hiện hữu hiệu
phương thức thanh toán BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñáp ứng yêu cầu thực
tiễn; tham mưu với cấp trên ñóng góp, xây dựng, hoàn thiện chính sách Bảo
hiểm y tế của Nhà nước.
2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài
Mục tiêu tổng quát : Trên cơ sở nghiên cứu tình hình thực hiện
phương thức thanh tóan BHYT tại Bệnh viện Hữu Nghị ñể tìm ra những giải
pháp nhằm hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT giữa Bệnh
viện và Bảo hiểm xã hội
Mục tiêu cụ thể :
- Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
- ðánh giá thực trạng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Hữu Nghị.
- ðề xuất một số giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bênh bảo hiểm y tế.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
2
3. ðối tượng và phạm vi nghiên cứu
- ðối tượng nghiên cứu : Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí
khám chữa bệnh BHYT : Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp ñồng KCB BHYT
với cơ quan BHXH.
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa Bảo hiểm Xã hội với Bệnh viện Hữu
Nghị
+ Về thời gian: ðề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 10/2011 ñến
tháng 8/2012. Do ñó các thông tin, số liệu phản ánh trong ñề tài tập trung chủ
yếu trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 ñến ngày 31 tháng
12 năm 2011 và làm căn cứ ñề xuất giải pháp cho các năm tiếp theo
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
3
PHẦN II : CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI
2.1. Bảo hiểm y tế
2.1.1. Khái niệm
Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14 tháng 11 năm
2008.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này.
Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này
ñều tham gia bảo hiểm y tế.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo
hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí
khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ
máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên
quan ñến bảo hiểm y tế.
Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp
công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã
hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;
tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có
trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và
ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo hiểm
y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
4
người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.1.2. ðối tượng tham gia BHYT
- "Người lao ñộng làm việc theo hợp ñồng lao ñộng không xác ñịnh
thời hạn, hợp ñồng lao ñộng có thời hạn từ ñủ 3 tháng trở lên theo quy ñịnh
của pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp
hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền
công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi
chung là người lao ñộng).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao ñộng, bệnh nghề nghiệp.
- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh.
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy
ñịnh của Chính phủ.
- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
5
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
ñịnh của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống
tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp
luật về ưu ñãi người có công với cách mạng.
- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về
sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng
lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài ñang học tập tại Việt Nam ñược cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
6
- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm
nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ[6].
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng
khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương,
không phân biệt cơ sở công lập hay tư thục.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;
+ Phòng khám ña khoa, chuyên khoa;
+ Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa.
Quản lý và sử dụng quỹ BHYT
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh
nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong
trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây:
+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành
chính của cơ quan nhà nước;
+ ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc
an toàn, hiệu quả;
+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự
phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai
quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
7
hiểm y tế của hai năm trước liền kề.
- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm
y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử dụng một
phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương.
2.1.3. Nguyên tắc thực hiện BHYT
- Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của
khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng
trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai,
minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ [6]
2.1.4. Vai trò, ý nghĩa của BHYT
Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh
phúc. Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ
gặp ốm ñau, bệnh tật. Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không
loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược. Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy
ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân người bị "nạn" và
cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra
khoản tiền trang trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi
sức khoẻ).
Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường
và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật,
người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
8
ñình hoặc ñi vay mượn…
ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc
tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng. ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế
chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng
có ñồ ñạc có giá trị ñể bán. ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những
người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất
hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ
cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh. Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã
ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia
ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội.
Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng
dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao. Nhu cầu
KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của
bản thân người lao ñộng và gia ñình họ. Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa
phát triển, mức thu nhập chưa cao, cuộc sống còn quá khó khăn, thì mặc dù
ốm ñau, bệnh tật có nhiều nhưng tiếp cận với y tế ñể KCB lại ít. Nhưng ñiều
kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ mới thay ñổi chút ít như sổ
mũi, nhức ñầu… ñã xuất hiện nhu cầu khám và chữa bệnh. BHYT ñã giúp
mọi người khi tham gia trở thành người có "ñiều kiện" trong việc KCB vì
ñược cộng ñồng chia sẻ. Sức khoẻ của người lao ñộng nói riêng và người dân
nói chung ñược chăm sóc từ khâu phòng bệnh ñến chữa bệnh. Như vậy
BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao
chất lượng cuộc sống.
2.2 Thanh toán Bảo hiểm y tế
Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ
sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối
với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc
Trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế …………………………..
9
- Xem thêm -