Tài liệu Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN BỬU HUY PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN BỬU HUY PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG ANH HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận tình của Thầy - Cô, bạn bè và gia đình. Em xin gửi lời những cảm ơn chân thành và sâu sắc đến: Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải những kiến thức quí báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình. PGS.TS.NGUYỄN HOÀNG ANH, Thầy luôn tận tâm, miệt mài trong công tác giảng dạy và nghiên cứu. Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây là tấm gương, là nguồn động lực để phấn đấu. Bác sĩ CKII. PHAN THỊ PHỤNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu. TS.VŨ ĐÌNH HÒA, vì những đóng góp, nhận xét của Thầy đã giúp em trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp. Ths. NGUYỄN DƯƠNG HIỂN - Trưởng khoa Vi Sinh và Ths. DƯƠNG MINH SỰ - Phó trưởng khoa Vi Sinh, đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành quá trình hồi cứu dữ liệu vi sinh. DS.NGUYỄN MAI HOA, người chị đã đồng hành cùng em trong thời gian làm luận văn. Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất nhất đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập. Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả. HÀ NỘI, ngày 4 tháng 4 năm 2018 Học viên NGUYỄN BỬU HUY MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................... 1 Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN................................... 3 1.1.1. Định nghĩa...................................................................................... 3 1.1.2. Tình hình dịch tễ.............................................................................3 1.1.3. Tác nhân gây bệnh..........................................................................4 1.1.4. Chẩn đoán....................................................................................... 6 1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ...................................................7 1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh...................................................... 7 1.2.2. Nguyên tắc điều trị......................................................................... 9 1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016)................................ 12 1.3.1. Phác đồ ban đầu............................................................................12 1.3.2. Điều trị theo căn nguyên cụ thể....................................................16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................ 18 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................ 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1.......................................... 18 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2.......................................... 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 19 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1.....................................19 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2.....................................19 2.2.3. Một số quy ước trong nghiên cứu................................................ 20 2.2.4. Một số tiêu chí đánh giá............................................................... 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................. 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 24 3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2016-2017...24 3.1.1. Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập.............................................24 3.1.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.......................... 25 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC..............................................................................................29 3.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................. 29 3.2.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................31 3.2.3. Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị....................................32 3.2.4. Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh.....................39 3.2.5. Hiệu quả điều trị........................................................................... 48 Chương 4: BÀN LUẬN.....................................................................................49 4.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH...................................................50 4.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH...................53 4.2.1. Đặc điểm nhân khẩu học.............................................................. 53 4.2.2. Đặc điểm vi sinh...........................................................................53 4.2.3. Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM................54 4.3. MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU............ 60 KẾT LUẬN........................................................................................................ 61 KIẾN NGHỊ....................................................................................................... 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT AKI Tổn thương thận cấp AKIN Mạng lưới tổn thương thận cấp APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lí cấp tính ARC Tăng thanh thải thận ATS Hội lồng ngực Hoa Kì AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian AUC0-24h Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian từ thời điểm 0 đến 24h C3G Cephalosporin thế hệ 3 CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì CLSI Viện chuẩn thức lâm sàng và xét nghiệm COPD DHKQ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ESBL Enzym β lactamase phổ mở rộng GERD Trào ngược dạ dày thực quản Dịch hút khí quản ICU - HSTC Đơn vị hồi sức tích cực IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kì INICC Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase MIC MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể MLCT Mức lọc cầu thận MRSA MSSA Tụ cầu vàng kháng methicllin Tụ cầu vàng nhạy methicillin NHSN Mạng lưới an toàn Y tế quốc gia NNIS Chương trình giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia PBP Penicillin binding protein PĐBĐ Phác đồ ban đầu PK/PD Dược động học/Dược lực học SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống VPBV-HAP Viêm phổi bệnh viện VPTM-VAP Viêm phổi thở máy DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu điều trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) 12 Bảng 1.2 Bảng 3.1 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) Căn nguyên gây bệnh phân lập từ bệnh phẩm hô hấp 14 24 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.3 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu tiến cứu 31 Bảng 3.4 Danh mục từng loại kháng sinh được kê đơn 33 Bảng 3.5 Phác đồ bệnh nhân được điều trị 34 Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ ban đầu 34 Bảng 3.7 Các loại phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền 35 Bảng 3.8 Đánh giá sự phù hợp phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ 36 Bảng 3.9 Các loại phác đồ thay thế 37 Bảng 3.10 Đánh giá trình phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến cáo của IDSA/ATS 2016. 38 Bảng 3.11 Liều dùng và cách sử dụng của imipenem 40 Bảng 3.12 Phác đồ điều trị có thành phần là imipenem 40 Bảng 3.13 Liều dùng và cách sử dụng của meropenem 42 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Phác đồ điều trị có thành phần là meropenem Liều dùng và cách sử dụng của amikacin 42 43 Bảng 3.16 Phác đồ điều trị có thành phần là amikacin 43 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Liều dùng và cách sử dụng của ciprofloxacin Phác đồ điều trị có thành phần là ciprofloxacin 44 44 Bảng 3.19 Liều dùng và cách sử dụng của levofloxacin 45 Bảng 3.20 Phác đồ điều trị có thành phần là levofloxacin 45 Bảng 3.21 Liều dùng và cách sử dụng của colistin 46 Bảng 3.22 Phác đồ điều trị có thành phần là colistin 46 Bảng 3.23 Hiệu quả điều trị 48 DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ Tên biểu đồ Trang Hình 3.1 Các căn nguyên gây bệnh hàng đầu phân lập từ DHKQ, khoa HSTC trong 2 năm 2016 - 2017 26 Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii 27 Hình 3.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của P.aeruginosa 28 Hình 3.4 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của K.pneumoniae 29 Hình 3.5 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii 34 trong thời gian tiến cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV), trong đó có viêm phổi thở máy (VPTM) là bệnh lý nặng, thường gặp nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện [77]. Khoảng 8 - 10% bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) mắc VPBV và tỷ lệ này ở bệnh nhân thở máy khoảng 27%. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng 20 - 25%, tuy nhiên, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đa kháng thuốc [2]. Vấn đề chủ chốt trong điều trị VPBV là lựa chọn kháng sinh, đặc biệt là phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Chỉ định kháng sinh phù hợp quyết định sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - kháng thuốc - tử vong ở khoa HSTC [36]. Với tốc độ và mức độ đề kháng kháng sinh hiện nay, kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị VPBV như carbapenem cũng đang mất dần hiệu lực [58], [76]. Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là một bệnh viện tuyến tỉnh có quy mô lớn nhất khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Đây là nơi tiếp nhận nhiều nguồn bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển lên hoặc thậm chí từ tuyến trên chuyển về. Với bối cảnh kháng thuốc hiện nay, nhiều bệnh nhân ở khoa HSTC của bệnh viện buộc phải sử dụng đến kháng sinh thuộc nhóm dự trữ đã có thời gian dài không được sử dụng do độc tính trên thận như colistin [30]. Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ”, với 2 mục tiêu: - Khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ. - Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc. Kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được hình ảnh khái quát về những căn nguyên nhiễm khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh tại khoa HSTC trong 2 năm gần đây, đồng thời, mô tả được một số khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân VPBV mắc phải tại khoa này. Qua đó, chúng tôi hy vọng đề xuất được các biện pháp giúp tăng cường hiệu quả sử dụng kháng sinh, góp phần nâng cao 1 việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC nói riêng và tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nói chung. 2 Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1. Định nghĩa Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là vấn đề rất được quan tâm ở cả trong nước và nước ngoài do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tiên lượng bệnh xấu đi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong [2]. Khi phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể, nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ… Trong đó, viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chức phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ [10]. Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy. Gần đây, theo Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế không được xem là VPBV [61]. Tuy nhiên, nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rất mới mẻ nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến của VPBV. VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2]. VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bày bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy [2], [61]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại Mỹ và Canada, 27% các nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC là viêm phổi, trong đó, 86% là có liên quan đến thông khí cơ học [77]. Báo cáo của Hiệp hội Quốc tế Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) ghi nhận trung bình có khoảng 15,8 trường hợp 3 VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTC chấn thương [91]. Tử suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76% khi các căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [33]. Phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [79]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở 15 khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gian điều trị tại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [83]. Trong thời gian 2011 - 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là 46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy [9], [18]. Tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất, có 198/366 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp sau 48 giờ thở máy xâm lấn [13]. 1.1.3. Tác nhân gây bệnh 1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống lông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ ra ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính... Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội. Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ biến: (1) hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến. Phần lớn các trường hợp VPTM là do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí. Bên cạnh đó, thuốc 4 dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn. Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn không phát triển được. Việc sử dụng các thuốc như thuốc ức chế bơm proton (PPI), kháng histamin H2… nhằm dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi sức đã tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [10]. 1.1.3.2. Căn nguyên gây bệnh Các tác nhân thường gặp gây VPBV, bao gồm cả VPTM, bao gồm: A.baumannii, P. aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli và S.aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Theo dữ liệu từ Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) và A.baumannii (8%) [60]. Trong một nghiên cứu khác tại Đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp, bao gồm: P.aeruginosa (24%), S.aureus (12%) và K.pneumoniae (2%) [81]. Thời gian khởi phát tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyên gây ra VPTM. Với VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày ), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), phế cầu S.pneumoniae, H.influenzae. Trong khi đó, VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày), tác nhân gây bệnh có thể là tụ cầu kháng methicillin (MRSA), A. baumannii, P. aeruginosa, K.pneumoniae [11], [33]. Bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn nguyên gây bệnh. Các đối tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P.aerugionsa, A.baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác. Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [2]. Tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011. Trong số đó, A.baumannii chiếm 31,7%; P.aeruginosa chiếm 18,7%; K.pneumoniae chiếm 14,2% và E.coli chiếm 6,1% [12]. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2009 - 2010 cho thấy hai chủng A.baumannii và P.aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây 5 nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [16]. Tại khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7% [29]. Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo nghiên cứu của Trần Minh Giang, A.baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp. (11,5%), Enterococus spp. (11,5%) và Pseudomonas spp. (6%) [27]. Tương tự, nghiên cứu của Hà Sơn Bình trên bệnh nhân VPTM tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận các căn nguyên gây bệnh lần lượt: A.baumannii (66,2%), K.pneumoniae ( 11,7%) và P.aeruginosa (8,8%) [9]. 1.1.4. Chẩn đoán - Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [11] + Sốt (>38oC) loại trừ các nguyên nhân khác + Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L) + Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm + Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh + Khám phổi có rale bệnh lý + Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy + Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. - Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [11] + Sốt (>38 C) đã loại trừ các nguyên nhân khác + Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L) + Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác. Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhu cầu hút đờm 6 + Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh + Khám phổi có rale + Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy + Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi. Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang. 1.2. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ Thách thức lớn nhất trong điều trị VPBV đối với bác sĩ tại khoa HSTC là tình trạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Các kháng sinh chủ chốt đang mất dần hiệu lực trong khi có rất ít kháng sinh mới được phát minh. Nhằm đối phó với tình trạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) để tối ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ và đang mất dần tác dụng này. 1.2.1. Tình hình đề kháng kháng sinh 1.2.1.1. Cơ chế đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triển được trong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm. Đề kháng kháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật. Đề kháng giả là hiện tượng đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Đề kháng thật lại gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được. Trong đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động của kháng sinh. Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng [14]. Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc (MDR Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhóm kháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR - Extensive drug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; Toàn kháng thuốc (PDR - Pandrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có [7]. Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp 7 dụng tại từng bệnh viện. Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kì) hay EUCAST (Châu Âu). 1.2.1.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ rộng của A.baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỷ lệ kháng imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 - 2006 và meropenem từ 15% tăng lên 30% trong giai đoạn 2003 - 2007 [57]. Theo tổng kết từ Trường môn Y khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp. phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 đến năm 2007, có 11% chủng đã kháng carbapenem. Tất cả chủng này đều mang gen OXA-23, một gen mã hóa việc tiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh [90]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại Khoa HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% [83]. Cao Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do A. baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao (83%). Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng thuốc cao (> 50%) và gia tăng qua các năm [6]. Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.baumannii phân lập được kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủng còn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [25]. Pseudomonas aeruginosa Theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2012), ước tính trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề kháng kháng sinh, có khoảng 51.000 ca liên quan đến P.aeruginosa và 6000 ca (13%) ghi nhận nhiễm P.aeruginosa đa kháng [42]. Nghiên cứu SENTRY (2014) ở Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy các chủng P. aeruginosa được phân lập ở khoa HSTC có mức độ nhạy cảm khá thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy trì được tính nhạy cảm cao trên 90% [92]. Nghiên cứu của Yayan J. và cộng sự cho thấy, trong các chủng P.aeruginosa gây VPTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20% 30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [109]. 8 Tại Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn Phú Hương Lan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại một số bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh đều trên 50% [19], [20]. Tuy nhiên, theo khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ đề kháng của P.aeruginosa lẫn A.baumannii lại rất cao, thậm chí colistin đã bị đề kháng lên đến 50% [5]. Klebsiella pneumoniae Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella spp. là các chủng vi khuẩn gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứ hai tại Châu Âu. Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (> 90%) với một số kháng sinh như nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [92]. Trong khi đó, tại Việt Nam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2009 và 2010, mức độ đề kháng của K.pneumoniae khá cao, với tỷ lệ đề kháng ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9%. Vi khuẩn chỉ còn nhạy cao với carbapenem và các kháng sinh phối hợp β lactam/chất ức chế β lactamase như cefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [28]. 1.2.2. Nguyên tắc điều trị Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn). Việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổn thương phổi và tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từng khoa phòng, từng bệnh viện. Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu, khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứ theo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng [39], [61]. 1.2.2.1. Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm Phác đồ ban đầu (PĐBĐ) dựa trên kinh nghiệm được sử dụng khi chưa có kết quả nuôi cấy hoặc kết quả nuôi cấy âm tính nhưng vẫn ghi nhận bằng chứng nhiễm khuẩn. Trong khuyến cáo mới nhất của IDSA/ATS (2016), mỗi bệnh viện nên có những phác 9 đồ điều trị riêng, phù hợp với tình hình dịch tễ hiện hành [61]. Phác đồ kháng sinh ban đầu nên được sử dụng ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và có tình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác. Trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh, diễn tiến bệnh lý nhiễm khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị kháng sinh giai đoạn ban đầu này. Phác đồ kháng sinh được lựa chọn phù hợp sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, qua đó, giảm tỷ lệ tử vong [3], [72]. Các kháng sinh được lựa chọn ban đầu cần bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tại mỗi cơ sở điều trị. Với tình trạng đề kháng kháng sinh hiện nay, lựa chọn kháng sinh ban đầu thực sự là một thách thức với bác sĩ điều trị. Thêm vào đó, có rất nhiều vấn đề bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc đến như mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng của bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh đủ hiệu lực. Bác sĩ cũng nên xem xét tới khả năng khuếch tán vào mô phổi của kháng sinh, với nồng độ kháng sinh tại mô đích đạt hiệu quả nhưng ít gây độc tính toàn thân. Quan trọng hơn hết, bác sĩ vừa cần đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời, cần bảo tồn vốn kháng sinh cuối cùng. Vì vậy, theo khuyến cáo mới nhất của IDSA/ATS (2016), liều lượng và cách sử dụng của kháng sinh nên áp dụng theo các nguyên tắc PK/PD nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Phác đồ điều trị ban đầu nên được đánh giá lại hiệu quả sau 48 - 72 giờ điều trị. Trong trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ và bệnh nhân đáp ứng với điều trị, giữ nguyên kháng sinh hoặc xem xét xuống thang kháng sinh. Ngược lại, nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [61]. 1.2.2.2. Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần dùng đồng thời nhiều thuốc mới đủ phổ tác dụng hoặc khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao cần phối hợp kháng sinh để tăng thêm tác dụng hoặc giảm nguy cơ kháng thuốc khi điều trị kéo dài [2]. 10 1.2.2.3. Thời gian điều trị Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [61]. Quyết định ngừng kháng sinh thường dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm procalcitonin, với nồng độ procalcitonin có thể xem xét ngừng thuốc là 0,25 0,5ng/ml [85]. Ở bệnh nhân VPBV, đặc biệt khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc, thời gian điều trị thường kéo dài. Vì vậy, cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời, giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân. 11 1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016) Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM dựa trên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp được thực hiện gần đây. Cũng theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêng biệt [61]. Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quan thở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn [11]. Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc tương đồng với hướng dẫn của IDSA/ATS (2016). 1.3.1. Phác đồ ban đầu Viêm phổi bệnh viện Bảng 1 .1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) Không có nguy cơ tử Không có nguy cơ tử Có nguy cơ tử vong cao vonga cao và không vong caoa nhưng có hoặc đã được điều trị kháng nguy cơ nhiễm nguy MRSAb,c cơ nhiễm sinh truyền trong 90 ngày MRSAb,c trước đóa,c Một trong các kháng Một trong các kháng 2 trong các kháng sinh sau sinh sau: sinh sau: (tránh sử dụng 2 β-lactam) piperacillin/tazobactamd piperacillin/tazobactamd piperacillin/tazobactamd 4,5g 4,5g truyền tĩnh mạch 4,5g truyền tĩnh mạch truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ mỗi 6 giờ Hoặc cefepimd 2g truyền Hoặc tĩnh mạch mỗi 8h cefepimd or Hoặc levofloxacin Hoặc 750mg truyền tĩnh mạch cefepimd ceftazidimd 2g mỗi 8 giờ ceftazidimd truyền tĩnh mạch Hoặc mỗi 6 giờ mỗi 8giờ truyền tĩnh mạch levofloxacin Hoặc 750mg truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 2g hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch 400mg Ciprofloxacin 400mg truyền 12