Tài liệu Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội

  • Số trang: 96 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 20 |
  • Lượt tải: 0
thanhphoquetoi

Tham gia: 05/11/2015

Mô tả:

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ PHAN VĂN NAM PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG TRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN Hà Nội -2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ PHAN VĂN NAM PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG TRONG HỆ THỐNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM XÃ HỘI Ngành: Công nghệ Thông tin Chuyên ngành: Kỹ Thuật Phần Mềm Mã số: 60.48.01.03 LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG NGHỆ THÔNG TIN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VIỆT ANH Hà Nội -2017 1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của bản thân, các số liệu các đoạn mã chương trình của ứng dụng, các kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình luận văn nào trước đây. Tác giả luận văn Phan Văn Nam 2 LỜI CẢM ƠN Trước tiên tôi xin chân thành cảm ơn đến thầy giáo TS. Nguyễn Việt Anhngười đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài luận văn thạc sĩ cho đến khi hoàn thành đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo khoa Công nghệ thông tin, trường Đại học Công nghệ, Đại học Quốc Gia Hà Nội - nơi tôi đã theo học trong những năm qua. Các thầy cô đã dạy và cung cấp những kiến thức, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, cảm ơn bạn bè cùng khóa, đồng nghiệp trong cơ quan đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn này. Tuy nhiên, trong quá trình làm luận văn tôi cũng đã rất cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu các vấn đề liên quan song luận văn vẫn chưa thực sự được hoàn chỉnh, vẫn còn những thiếu sót nhất định. Tôi rất mong nhận được những ý kiến đánh giá, góp ý của các thầy cô giáo, các bạn để luận văn được hoàn thiện hơn. Hà nội, tháng 11 năm 2017 Học viên Phan Văn Nam 3 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................1 LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................2 MỤC LỤC..................................................................................................................3 BẢNG CÁC KÝ HIỆU VÀ VIẾT TẮT ....................................................................6 DANH MỤC HÌNH VẼ.............................................................................................7 MỞ ĐẦU ....................................................................................................................9 CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ ....................................................................................................12 1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ........................................12 1.2. Vận hành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ..........................................................12 1.2.1. Về độ bao phủ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam ............................................12 1.2.2. Thực hiện nguyên lý chia sẻ của BHYT ...............................................13 1.2.3. Về quyền lợi bệnh nhân, hiệu quả BHYT.............................................13 1.2.4. Về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ...............................................................14 1.3. Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội ................15 1.4. Kết luận .......................................................................................................16 CHƯƠNG 2: KIẾN TRÚC HƯỚNG DỊCH VỤ (SERVICE -ORIENTED ARCHITECTURE) ..................................................................................................17 2.1. Dịch vụ ........................................................................................................17 2.2. Các đặc điểm chính của dịch vụ ..................................................................17 2.2.1. Có ranh giới rõ ràng ..............................................................................17 2.2.2. Tính tự trị ..............................................................................................17 2.2.3. Chia sẻ lược đồ......................................................................................17 2.2.4. Tính tương thích của dịch vụ dựa trên chính sách ................................18 2.3. Kiến trúc hướng dịch vụ ..............................................................................18 2.4. Các tính chất của một hệ thống SOA ..........................................................19 2.4.1. Kết nối lỏng lẻo .....................................................................................19 4 2.4.2. Sử dụng lại dịch vụ ...............................................................................19 2.4.3. Sử dụng dịch vụ bất đồng bộ ................................................................19 2.4.4. Quản lý các chính sách..........................................................................20 2.4.5. Khả năng cộng tác .................................................................................20 2.4.6. Tự dò tìm và ràng buộc động ................................................................20 2.4.7. Khả năng tự phục hồi ............................................................................20 2.5. Kiến trúc phân tầng chi tiết SOA ................................................................20 2.5.1. Tầng kết nối...........................................................................................21 2.5.2. Tầng orchestration.................................................................................22 2.5.3. Tầng ứng dụng tổng hợp .......................................................................22 2.6. Các bước triển khai một ứng dụng theo mô hình SOA ...............................22 2.7. Kết luận .......................................................................................................24 CHƯƠNG 3: PHÂN TÍCH VÀ XÂY DỰNG CHỨC NĂNG GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG ......................................................................................................................25 3.1. Giới thiệu hệ thống Giám định bảo hiểm và bài toán giám định tự động ...25 3.1.1. Giới thiệu hệ thống giám định ..............................................................25 3.1.2. Bài toán giám định tự động ...................................................................27 3.2. Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động .................................28 3.2.1. Giám định hồ sơ ....................................................................................30 3.2.2. Giám định danh mục .............................................................................55 3.3. Kết luận .......................................................................................................71 CHƯƠNG 4: CÀI ĐẶT, TRIỂN KHAI VÀ THỰC NGHIỆM GIÁM ĐỊNH TỰ ĐỘNG ......................................................................................................................72 4.1. Cài đặt..........................................................................................................72 4.1.1. Giám định hồ sơ ....................................................................................72 4.1.1.1. GetDataKB .........................................................................................72 4.1.1.2. ProcessDataKB ..................................................................................73 4.1.1.3. SendDataKB ......................................................................................75 4.1.2. Giám định danh mục .............................................................................76 5 4.1.2.1. GetData ..............................................................................................76 4.1.2.2. ProcessData ........................................................................................78 4.1.2.3. SendData ............................................................................................79 4.2. Triển khai.....................................................................................................80 4.3. Kết quả thực nghiệm ...................................................................................82 4.4. Kết luận .......................................................................................................84 KẾT LUẬN ..............................................................................................................85 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................86 PHỤ LỤC .................................................................................................................87 6 BẢNG CÁC KÝ HIỆU VÀ VIẾT TẮT STT Thuật ngữ đầy đủ Thuật ngữ viết tắt 1 BHYT Bảo hiểm y tế 2 BHXH Bảo hiểm xã hội 3 CSKCB Cơ sở khám chữa bệnh 4 CSYT Chính sách y tế 5 DVKT Dịch vụ kỹ thuật 6 HĐBT Hội đồng bộ trưởng 7 KCB Khám chữa bệnh 8 VTYT Vật tư y tế 7 DANH MỤC HÌNH VẼ STT Số hiệu Tên hình vẽ 1 Hình 1.1 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 2 Hình 2.1 Sơ đồ cộng tác trong SOA 3 Hình 2.2 Kiến trúc phân tầng của hệ thống SOA 4 Hình 3.1 Hệ thống giám định bảo hiểm xã hội VN 5 Hình 3.2 Biểu đồ usecase các chức năng chính của hệ thống giám định 6 Hình 3.3 Mô hình cơ sở dữ liệu 7 Hình 3.4 Phân rã domain thành một dãy các vùng chức năng liên quan 8 Hình 3.5 Biểu đồ tuần tự service GetDataKB 9 Hình 3.6 Biểu đồ tuần tự service ProcessDataKB 10 Hình 3.7 Biểu đồ tuần tự service SendDataKB 11 Hình 3.8 Sơ sồ hoạt động tổng quan của RabbitMQ 12 Hình 3.9 Sơ đồ hoạt động của RabbitMQ về việc phân phối các bản tin 13 Hình 3.10 Màn hình tổng quan quản lý Rabbit MQ 14 Hình 3.11 Phân rã domain giám định danh mục 15 Hình 3.12 Biểu đồ tuần tự service GetData 16 Hình 3.13 Biểu đồ tuần tự service ProcessData 8 17 Hình 3.14 Biểu đồ tuần tự Service SendData 18 Hình 4.1 Màn hình hiển thị service GetDataKB khi quét trong Database 19 Hình 4.2 Màn hình hiển thị của Service ProcessDataKB khi đang giám định hồ sơ 9 MỞ ĐẦU 1. Bài toán Hiện nay Bảo hiểm y tế đóng vai trò rất quan trọng trong việc an sinh xã hội, tính đến nay cả nước đã có hơn 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Cùng theo quá trình phát triển của đất nước thì càng ngày lượng khám chữa bệnh một ngày tăng, quy trình thanh toán bảo hiểm theo hồ sơ giấy không thể đáp ứng được nhu cầu, vì vậy nhu cầu thanh quyết toán điện tử chi phí khám chữa bệnh là cấp thiết. Từ nhu cầu cấp thiết đó mà hệ thống Giám định bảo hiểm xã hội được hình thành để đáp ứng quá trình thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, phát hiện những sai phạm, tránh trục lợi trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế. Nhưng với lượng lượt khám chữa bệnh khổng lồ, để nhằm hỗ trợ, phục vụ các giám định viên trong quá trình giám định, việc giám định tự động qua các quy tắc có sẵn là điều tất yếu. Đề tài “Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động trong hệ thống giám định bảo hiểm xã hội” sẽ tìm hiểu cơ sở lý thuyết kiến trúc hướng dịch vụ SOA và xây dựng chức năng giám định tự động phát hiện các sai phạm trong quá trình giám định, hỗ trợ đắc lực cho các giám định viên phát hiện sai phạm, để việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được rõ ràng, minh bạch tránh trục lợi. 2. Mục tiêu Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA và áp dụng xây dựng chức năng giám định tự động cùng bộ quy tắc giám định để phát hiện sai phạm trong quá trình thanh quyết toán hồ sơ khám chữa bệnh. 3. Phương pháp nghiên cứu Tìm hiểu cơ sở lý thuyết về kiến trúc hướng dịch vụ SOA. Các bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ. Áp dụng các bước xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ, cụ thể sẽ là phương pháp top-down để xây dựng chức năng giám định tự động gồm bộ quy tắc giám định, phân tích xây dựng các bộ service thực hiện quét hồ sơ, tài liệu cần được giám định. Chức năng sẽ gồm 2 bộ service: Giám định hồ sơ và giám định danh mục. 10 Giám định hồ sơ sẽ gồm bộ 3 service: - GetDataKB: có nhiệm vụ quét các hồ sơ cần giám định và đẩy lên một queue trên RabbitMQ - ProcessDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service GetDataKB đẩy lên để thực hiện giám định, sau khi giám định sẽ tiến hành đẩy vào một queue trên RabbitMQ - SendDataKB: có nhiệm vụ lấy hồ sơ trên queue do service ProcessDataKB đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào Database. Giám định danh mục sẽ gồm bộ 3 service: - GetData: có nhiệm vụ quét các danh mục cần giám định và đẩy lên một queue trên RabbitMQ - ProcessData: có nhiệm vụ lấy danh mục cần giám định trên queue do service GetData đẩy lên, sau đó thực hiện giám định và đẩy lên một queue trên RabbitMQ - SendData: có nhiệm vụ lấy danh mục trên queue do service ProcessData đẩy lên để thực hiện lưu kết quả vào Database. Áp dụng các công nghệ như RabbitMQ để giao tiếp giữa các bộ service. 4. Kết quả đạt được Luận văn đã tìm hiểu về kiến trúc hướng dịch vụ SOA, phương pháp xây dựng một ứng dụng dựa trên kiến trúc hướng dịch vụ. Áp dụng vào bài toán giám định tự động. Luận văn đã xây dựng thành công: - Bộ service giám định hồ sơ: GetDataKB, ProcessDataKB, SendDataKB - Bộ service giám định danh mục: GetData, ProcessData, SendData - Bộ quy tắc hồ sơ: Quy tắc thẻ, quy tắc mức hưởng, quy tắc thuốc, quy tắc dịch vụ kỹ thuật, quy tắc vật tư y tế và các quy tắc khác về máu, thanh toán ngày giường - Bộ quy tắc danh mục: Quy tắc thuốc thầu tỉnh, vật tư thầu tỉnh, thuốc bệnh viện, dịch vụ kỹ thuật bệnh viện, vật tư y tế bệnh viện. 11 Hiện tại trên toàn quốc có khoảng hơn 14 nghìn cơ sở khám chữa bệnh, với trung bình một tháng khoảng 15 triệu hồ sơ khám chữa bệnh. Bộ service giám định hồ sơ có thể xử lý được khoảng trên 40 hồ sơ/ giây, đóng vai trò đắc lực hỗ trợ giám định viên phát hiện xử lý sai phạm trong quá trình thanh quyết toán bảo hiểm y tế, giúp tiết kiệm ngân sách hàng năm của nhà nước. 5. Bố cục của luận văn Luận văn được trình bày thành 4 chương chính: Chương 1: Giới thiệu về bảo hiểm y tế và quy trình giám định bảo hiểm y tế Chương 2: Kiến trúc hướng dịch vụ SOA Chương 3: Phân tích và xây dựng chức năng giám định tự động Chương 4: Cài đặt, triển khai và thực nghiệm giám định tự động Xin trân trọng cảm ơn Tác giả: Phan Văn Nam 12 CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Quá trình hình thành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam Từ trước những năm 1985, Việt Nam áp dụng mô hình bảo hiểm mà ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện để thực hiện khám chữa bệnh để thực hiện khám chữa bệnh miễn phí cho nhân dân. Sau khi thực hiện chính sách đổi mới, Việt Nam dần chuyển đổi từ bước từ bao cấp cho các bệnh viện sang cơ chế BHYT. Những bước đi chập chững BHYT ở Việt Nam là thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng, Quỹ KCB nhân đạo ở Vĩnh Phúc, Quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị, Quỹ khám chữa bệnh ngành đường sắt,… Cho đến cuối năm 2016 thì đã xây dựng được hệ thống BHYT từ trung ương đến địa phương, đạt hơn 80% dân số tham gia BHYT. Trong lịch sử hình thành BHYT ở Việt Nam thì vấn đề vận hành bảo hiểm y tế cũng như quản lý quỹ luôn là một vấn đề rất nan giải. 1.2. Vận hành Bảo hiểm y tế ở Việt Nam Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT, đặc biệt sau 4 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt gần 70% dân số tham gia BHYT. Với mức thu nhập chỉ 1750 USD/người (2012) thì 70% dân số có BHYT, song với mệnh giá 575 ngàn/ thẻ BHYT trong khi hàng chục ngàn bệnh nhân BHYT được quỹ BHYT chi trả hàng mấy trăm triệu do sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại và một số thuốc mới, đắt tiền. Thực tế cho thấy bất kỳ một bệnh nhân nào chưa có thẻ BHYT, nếu không may bị bệnh mạn tính, chuẩn bị đi mổ, phát hiện bị ung thư đều tìm mọi cách mua cho được thẻ BHYT. Do đó cũng nên công bằng, toàn diện khi đánh giá về BHYT ở Việt Nam. 1.2.1. Về độ bao phủ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam Việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT ở mức được gần 70% là cố gắng lớn của Nhà nước và mỗi người dân. Dự báo năm 2020 đạt 80% dân số có BHYT, đó là mục tiêu khả thi và có thể còn đạt tỷ lệ BHYT lên trên 80%, vì các lý do sau: - Gần 5 năm tham gia BHYT tự nguyên theo cá nhân, đã lộ rõ nhược điểm là chỉ ai ốm mới mua BHYT. Vì vậy việc sửa đổi quy định thực hiện BHYT theo 13 hộ gia đình sẽ khắc phục tình trạng này. Mặt khác giá dịch vụ y tế được điều chỉnh theo lộ trình chuyển từ cấp nhân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ nhân dân tham gia BHYT sẽ là áp lực để người dân chủ động tham gia BHYT. - Sửa đổi Luật BHYT sẽ tăng cường trách nhiệm chính quyền địa phương trong quản lý quỹ, mở rộng tỷ lệ BHYT, chắc chắn sẽ có nhiều sáng tạo, đổi mới trong việc phát triển BHYT những năm tới ở các tỉnh. Nhà nước tiếp tục thực hiện hỗ trợ nhân dân tham gia BHYT, nhất là gia đình chính sách, đối tượng khó khăn. 1.2.2. Thực hiện nguyên lý chia sẻ của BHYT Nguyên lý chia sẻ của BHYT là: Đóng theo lương/thu nhập, hưởng theo bệnh. Hiện nay BHYT thực hiện tốt và rất tốt sự chia sẻ, nhiều người đóng BHYT ở mức khá cao (4.5% tiền lương) nhưng họ hưởng ít (vì phải cùng chi trả tới 20% chi phí KCB), trong khi đó nhiều đối tượng chỉ đóng 3% lương tối thiểu nhưng khi đi KCB lại được miễn, hay cùng chi trả rất ít, chỉ 5%. Theo nguyên lý BHYT, quỹ BHYT sẽ thúc đẩy sự chia sẻ giúp đỡ của những vùng giầu cho vùng khó khăn, điều đó mang đậm tính nhân văn. Tuy nhiên hiện nay ở Việt Nam chưa làm được điều này vì các quỹ BHYT của tỉnh nghèo như Sơn La, Lạng Sơn, Lao Cai, Kon Tum, Gia Lai kết dư hàng mấy trăm tỷ đồng, trong khi Cần Thơ, Tây Ninh, Kiên Giang và nhiều tỉnh khác bị hụt quỹ hàng trăm tỷ đồng và triền miên trong nhiều năm phải nhận sự chia sẻ của các tỉnh miền núi. Sửa Luật BHYT chắc chắn sẽ khắc phục tình trạng này và thúc đẩy các địa phương có giải pháp hiệu quả để mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT. 1.2.3. Về quyền lợi bệnh nhân, hiệu quả BHYT Với điều kiện Kinh Tế- Xã Hội và mức thu nhập 1750 USD/người(2013), quyền lợi hưởng BHYT khá lớn, trên cả mức dịch vụ y tế cơ bản, cụ thể: - Danh mục thuốc thiết yếu mà Tổ chức Y tế thế giới cũng như Bộ Y tế quy định chỉ khoảng hơn 400 loại, nhưng danh mục thuốc BHYT của Việt Nam là gần 1143 loại. Hiện nay, BHYT Việt Nam chi trả thuốc rất đắt tiền như thuốc chống ung thư, thải ghép với số tiền mấy trăm triệu. Cố một số bệnh nhân được chi trả hàng tỷ đồng từ quỹ BHYT, số mấy trăm triệu thì có hàng chục ngàn người. Vì vậy, 575.000 đồng là mức phí BHYT tự nguyện với quyền lợi hưởng hàng trăm triệu là quá cao. Ví dụ ở Hàn Quốc, BHYT chỉ trả tiền chữa 14 huyết áp cao, tiểu đường, tim mạch cho 180 ngày/năm, còn ở Việt Nam trả đủ 360 ngày/năm. - Hiện nay trong quá trình đổi mới cơ chế tài chính y tế, bệnh viện tự chủ nên các bệnh viện đều sáng tạo trong việc cung ứng các loại dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại phục vụ bệnh nhân khiến chi phí y tế ngày càng leo thang và đắt đỏ, gây mất cân bằng quỹ BHYT nếu như không có giải pháp kiểm soát hiệu quả. 1.2.4. Về quản lý quỹ Bảo hiểm y tế Việt Nam đã gộp chung cả BHYT và BHXH vào một đơn vị do BHXH Việt Nam điều hành, việc này có thể tiết kiệm được một số biên chế, trụ sở, và có thể hỗ trợ giữa hai quỹ. Quỹ BHYT quản lý tập trung cả nước nên vai trò của chính quyền tỉnh/thành phố rất hạn chế để mở rộng BHYT, chống lạm dụng quỹ BHYT, khi quỹ hụt đã có Trung cấp bù, khi thừa thì chuyển đi tỉnh khác. Việc quản lý BHYT phức tạp, đòi hỏi sự năng động gấp nhiều lần so với BHXH, vì BHYT chỉ là quỹ ngắn hạn, phải quản lý chặt chẽ để tránh sự lạm dụng của hàng trăm ngàn thầy thuốc, hàng ngàn bệnh viện, đòi hỏi tính chuyên nghiệp rất cao mới sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả. Tình trạng bán thẻ BHYT theo hộ khẩu, không tiếp cận người mua BHYT tại cộng đồng; chỉ giám định chi BHYT của 20% hồ sơ nhưng phải thanh toán đủ cả 100%; sau thanh kiểm tra, ở nhiều tỉnh quỹ BHYT đã hết bội chi và có kết dữ quỹ chứng tỏ sự lạm dụng BHYT khá phổ biến ở bệnh viện. Bài toán phức tạp này chỉ xảy ra riêng với BHYT. 15 1.3. Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội Hình 1.1. Quy trình giám định bảo hiểm y tế. Phòng giám định sẽ công bố danh mục thuốc, dịch vụ, vật tư được dùng chung cho các bệnh viện. Hằng năm khi có kết quả đấu thầu, hoặc có sự thay đổi danh mục, các cơ sở khám chữa bệnh tiến hành gửi dữ liệu danh mục cũng như hằng ngày, khi có phát sinh hồ sơ khám chữa bệnh cơ sở sẽ gửi hồ sơ khám chữa bệnh lên để thực hiện giám định. 16 Hệ thống sẽ kiểm tra tính hợp lệ của dữ liệu cơ sở khám chữa bệnh gửi lên, nếu không hợp lệ sẽ tiến hành trả lại dữ liệu về cơ sở khám chữa bệnh, để cơ sở thực hiện sửa chữa và gửi lại. Thực hiện giám định danh mục thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra đối chiếu tên thuốc, hoạt chất… Kiểm tra sử dụng thuốc phối hợp. Kiểm tra đối chiếu danh mục thuốc phóng xạ, hợp chất đánh dấu. Kiểm tra đối chiếu danh mục vật tư y tế. Thực hiện giám định giá thuốc, vật tư y tế: Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán với kết quả thầu. Kiểm tra xác định giá các vị thuốc YHCT có hư hao. Kiểm tra hóa đơn mua nguyên liệu, phụ liệu bao bì với các thuốc tự bào chế. Kiểm tra đối chiếu hóa đơn mua VTYT với kết quả thầu. Thực hiện giám định giá dịch vụ kỹ thuật: kiểm tra xác định tính pháp lý của danh mục. Kiểm tra đối chiếu bảng giá DVKT so với quy định của BYT. Sau khi thực hiện giám định nếu không có yêu cầu thẩm định lại thì sẽ tiến hành trả kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh. 1.4. Kết luận Chương 1 đã giới thiệu về quá trình hình thành bảo hiểm y tế ở việt nam và vận đề vận hành bảo hiểm y tế từ độ phủ của bảo hiểm y tế, nguyên lý chia sẻ, quyền lợi của bệnh nhân, hiệu quả của bảo hiểm y tế. Đồng thời cũng giới thiệu tổng quan về quy trình nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội. 17 CHƯƠNG 2: KIẾN TRÚC HƯỚNG DỊCH VỤ (SERVICE ORIENTED ARCHITECTURE) 2.1. Dịch vụ Dịch vụ (service) về mặt định nghĩa, dịch vụ là một hệ thống có khả năng nhận một hay nhiều yêu cầu xử lý và sau đó đáp ứng lại bằng cách trả về một hay nhiều kết quả. Quá trình nhận yêu cầu và trả kết quả về được thực hiện thông qua các phương thức giao tiếp (interfaces) đã được định nghĩa trước đó. 2.2. Các đặc điểm chính của dịch vụ 2.2.1. Có ranh giới rõ ràng Các dịch vụ thực hiện quá trình tương tác chủ yếu thông qua thành phần giao tiếp. Thành phần giao tiếp này sẽ quy định về những định dạng thông điệp sử dụng trong quá trình trao đổi. Và đây chính là cách duy nhất để các đối tượng bên ngoài có thể truy cập thông tin và chức năng của dịch vụ. Ta chỉ cần gửi các thông điệp theo các định dạng đã được định nghĩa trước mà không cần phải quan tâm đến cách xử lý của dịch vụ như thế nào. Điều này đạt được do sự tách biệt giữa thành phần giao tiếp và thành phần xử lý trong kiến trúc của dịch vụ. 2.2.2. Tính tự trị Các dịch vụ cần phải được triển khai và hoạt động như những thực thể độc lập mà không lệ thuộc vào một dịch vụ khác. Dịch vụ phải có tính bền vững cao, nghĩa là nó sẽ không bị sụp đổ khi có sự cố. Để thực hiện điều này, dịch vụ cần duy trì đầy đủ thông tin cần thiết cho quá trình hoạt động của mình để có thể tiếp tục hoạt động trong trường hợp một dịch vụ cộng tác bị hỏng và để tránh các cuộc tấn công từ bên ngoài bằng cách sử dụng các kỹ thuật về an toàn và bảo mật,… 2.2.3. Chia sẻ lược đồ Các dịch vụ nên cung cấp thành phần giao tiếp của nó (interface) ra bên ngoài, và hỗ trợ các cấu trúc thông tin, các ràng buộc dữ liệu thông qua các lược đồ dữ liệu chuẩn. Như thế hệ thống của ta sẽ có tính liên kết và khả năng dễ mở rộng. 18 2.2.4. Tính tương thích của dịch vụ dựa trên chính sách Một dịch vụ khi muốn tương tác với một dịch vụ khác thì phải thỏa mãn các chính sách và yêu cầu của dịch vụ đó như mã hóa, bảo mật… Để thực hiện điều này, mỗi dịch vụ cần phải cung cấp công khai các yêu cầu, chính sách đó. Kiến trúc hướng dịch vụ Kiến trúc hướng dịch vụ (Service – oriented architecture) là một hướng tiếp cận với việc thiết kế và tích hợp các phần mềm, chức năng, hệ thống theo dạng module, trong đó mỗi module đóng vai trò là một dịch vụ và có khả năng truy cập thông qua môi trường mạng. Hiểu một cách đơn giản thì một hệ thống SOA là một tập hợp các dịch vụ được chuẩn hóa trên mạng trao đổi với nhau trong ngữ cảnh một tiến trình nghiệp vụ. 2.3. Trong SOA có 3 đối tượng chính. Hình 2.1. Sơ đồ cộng tác trong SOA.
- Xem thêm -