BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRỊNH QUANG HUY
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRỊNH QUANG HUY
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH
NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢƠC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Trƣớc tiên em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS. TS.
Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng bộ môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời thầy đã trực tiếp
hƣớng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận
tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!
Em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới BS. CKI. Nguyễn Thị Cẩm Tú –
phòng nội tiết, khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ cùng các chị
điều dƣỡng đã tận tình hƣớng dẫn cũng nhƣ giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi
để em có thể hoàn thành đề tài này.
Em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học. Các thầy cô giáo
Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dƣợc lý, Dƣợc lâm sàng
đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng học tập.
Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động
viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng nhƣ trong học tập và
cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 04 năm 2018
Học viên
Trịnh Quang Huy
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 2
1.1
ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ..................................................... 2
1.1.1 Định nghĩa .................................................................................................... 2
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng .................................................. 2
1.1.3 Phân loại....................................................................................................... 2
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh .......................................................................................... 3
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................................. 3
1.1.6 Các biến chứng thƣờng gặp ......................................................................... 4
1.1.7 Điều trị ......................................................................................................... 6
1.1.8 Phƣơng pháp điều trị .................................................................................... 7
1.2
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ............................. 8
1.2.1 Insulin .......................................................................................................... 8
1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 dạng uống ................................... 10
1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đƣờng typ 2 ................................... 15
1.3
THỰC HÀNH SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN .................................... 17
1.3.1 Sử dụng bút tiêm insulin đúng cách........................................................... 17
1.3.2 Các nghiên cứu đánh giá về sử dụng bút tiêm insulin ............................... 19
1.4
TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ............... 19
1.4.1 Tuân thủ dùng thuốc .................................................................................. 19
1.4.2 Nguyên nhân không tuân thủ dùng thuốc .................................................. 20
1.4.3 Các phƣơng pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc ....................................... 20
1.4.4 Các nghiên cứu về đánh giá tuân thủ dùng thuốc đái tháo đƣờng typ 2 .... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 24
2.1
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 24
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................... 24
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 24
2.2
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 24
2.2.2 Mẫu nghiên cứu ......................................................................................... 24
2.2.3 Quy trình nghiên cứu ................................................................................. 25
2.3
CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 27
2.3.1 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 và hiệu quả
kiểm soát đƣờng máu, lipid máu theo hƣớng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017 .......... 27
2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của các bệnh nhân đái tháo
đƣờng typ 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.......... 27
2.3.3 Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa
thành phố Cần Thơ ............................................................................................... 27
2.4
CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ............................................................. 28
2.5
PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................. 30
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 31
3.1
MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYP 2 VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG MÁU, LIPID MÁU
THEO HƢỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2017 ............................................. 31
3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu............ 31
3.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân ... 31
3.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái
tháo đƣờng typ 2 trong nghiên cứu ...................................................................... 36
3.2
ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN CỦA CÁC
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ ...................................................... 41
3.2.1 Đăc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin .......................... 41
3.2.2 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ......... 41
3.2.3 Phân loại kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ...................... 43
3.3
PHÂN TÍCH VIỆC TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ ............................ 44
3.3.1 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều
trị ngoại trú ........................................................................................................... 44
3.3.2 Ảnh hƣởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc
trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú. ....................................... 46
3.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đƣờng máu và các
chỉ số lipid máu .................................................................................................... 48
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ......................................................................................... 50
4.1
MÔ TẢ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG TYP 2 VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG MÁU, LIPID MÁU
THEO HƢỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2017 ............................................. 50
4.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu............ 50
4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân ... 51
4.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái
tháo đƣờng typ 2 trong nghiên cứu ...................................................................... 55
4.2
ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM INSULIN CỦA CÁC
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH - BỆNH
VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ ...................................................... 57
4.2.1 Đăc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin .......................... 57
4.2.2 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ......... 58
4.2.3 Phân loại kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ...................... 60
4.3
PHÂN TÍCH VIỆC TUÂN THỦ DÙNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM
BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ ............................ 61
4.3.1 Phân tích sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều
trị ngoại trú ........................................................................................................... 61
4.3.2 Ảnh hƣởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc
trên bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú. ....................................... 62
4.3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đƣờng máu và các
chỉ số lipid máu .................................................................................................... 63
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU
ADA
American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ)
ADVANCE
Nghiên cứu “Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx
and diamicroN-MR Controlled Evaluation” (Nghiên cứu về
bệnh đái tháo đƣờng và bệnh mạch máu tiến hành trên 20 quốc
gia từ nhiều khu vực trên thế giới.)
Acar
Nhóm acarbose
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BMQ
Beliefs about Medicine Questionnaire (Bảng câu hỏi về niềm tin
thuốc điều trị)
BN
Bệnh nhân
CARDS
Nghiên cứu “The Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study”
(Nghiên cứu thử nghiệm sử dụng statin trong phòng ngừa tiên
phát biến cố tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đƣờng thực hiện
tại Anh và Ireland)
DCCT
Nghiên cứu “Diabetes Control and Complications Trial”
(Nghiên cứu về kiểm soát đái tháo đƣờng và các biến chứng)
DPP – 4
Dipeptidyl peptidase IV enzyme
ĐTĐ
Đái tháo đƣờng
GIP
GLP – 1
Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptid
Glucagon-like peptid (GLP - 1)
HbA1c
Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn glucose)
HDL-C
High Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng cao)
IDF
International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đƣờng
Quốc tế)
Ins
Insulin
LDL-C
Low Density Lipoprotein Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng thấp)
MAQ
Medication Adherence Questionnaire (Bảng câu hỏi tuân thủ
dùng thuốc)
MARS
Medication Adherence Report Scale (thang đánh giá tuân thủ áp
dụng trên bệnh nhân tâm thần)
MEMS
Medication event monitoring systems (Hệ thống giám sát tuân
thủ dùng thuốc)
Met
Thuốc metformin
MMAS-4
PĐ
4‐item Morisky medication adherence scale (thang tuân thủ
dùng thuốc Morisky-4)
8‐item Morisky medication adherence scale (thang tuân thủ
dùng thuốc Morisky-8)
Phác đồ
PPARγ
Perovisome proliferator-activated receptor γ
RLLP
Rối loạn lipid
SEAMS
Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale (Thang
đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý)
Statin TB
Nhóm statin trung bình
SU
Nhóm sulfonylurea
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
THA
Tăng huyết áp
TZD
Nhóm thiazolidindion
UKPDS
The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu về Đái
MMAS-8
tháo đƣờng của Anh)
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành,
không có thai. .............................................................................................................. 6
Bảng 1. 2 Một số dạng insulin .................................................................................... 9
Bảng 2. 1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành,
không có thai ............................................................................................................. 28
Bảng 2. 2 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân ............................ 29
Bảng 2. 3 Phân loại các mức độ tuân thủ dùng thuốc theo Morisky-8 ..................... 29
Bảng 2. 4 Định nghĩa các thao tác kỹ thuật quan trọng ............................................ 29
Bảng 2. 5 Định nghĩa các mức độ kỹ thuật của bệnh nhân ....................................... 30
Bảng 3. 1 Đặc điểm của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu ...................... 31
Bảng 3. 2 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trên đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng ... 32
Bảng 3. 3 Hiệu quả kiểm soát đƣờng máu trên bệnh nhân ....................................... 33
Bảng 3. 4 Thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu HbA1c .......... 33
Bảng 3. 5 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1c ................. 34
Bảng 3. 6 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân chƣa đạt HbA1c mục tiêu ......... 35
Bảng 3. 7 Phác đồ điều trị RLLP máu trên đơn thuốc bệnh nhân đang sử dụng ...... 36
Bảng 3. 8 Hiệu quả kiếm soát lipid máu trên bệnh nhân .......................................... 37
Bảng 3. 9 Thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt và không đạt mục tiêu LDL-C .......... 38
Bảng 3. 10 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu ................ 39
Bảng 3. 11 Các kiểu thay đổi thuốc trên bệnh nhân chƣa đạt LDL-C mục tiêu ....... 40
Bảng 3. 12 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng bút tiêm insulin ....................... 41
Bảng 3. 13 Tỷ lệ sai sót khi thực hành sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân ...... 42
Bảng 3. 14 Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của bệnh nhân .................... 43
Bảng 3. 15 Bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc Morisky-8 ............................. 44
Bảng 3. 16 Ảnh hƣởng của một số yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ dùng thuốc .. 47
Bảng 3. 17 Mối liên quan giữa tuân thủ dùng thuốc đến kiểm soát đƣờng máu và
các chỉ số lipid máu ................................................................................................... 48
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1 Các bƣớc tiến hành thu thập số liệu ........................................................... 25
Hình 3. 1 Điểm Morisky của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (N=146) ................ 45
Hình 3. 2 Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điêu trị ............................................................... 46
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ), là một trong bốn bệnh không lây nhiễm dẫn đến tử vong
nhiều nhất trên thế giới, là một bệnh mạn tính có ảnh hƣởng đến hàng triệu ngƣời
trên thế giới và là một trong những vấn đề đang đƣợc đặc biệt quan tâm không chỉ
trong ngành y tế mà còn là của cả xã hội hiện nay, trong đó bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm
khoảng 90 - 95% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ [79]. Gánh nặng bệnh tật do đái
tháo đƣờng ảnh hƣởng đến hàng triệu ngƣời, cả nam lẫn nữ, ở mọi lứa tuổi và mọi
trình độ văn hóa.
Theo IDF, Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dƣơng, là khu
vực có số lƣợng ngƣời mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới với 3,53
triệu bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 – 79 và ƣớc tính sẽ tăng lên 78,5% tức sẽ có 6,3
triệu ngƣời mắc bệnh vào năm 2045[49].
Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ xếp loại bệnh viện hạng I đóng vai trò
là trung tâm y tế hàng đầu của thành phố Cần Thơ và vùng Tây Nam Bộ - khu vực
có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhất cả nƣớc (7,2% dân số của vùng) [5]. Bệnh viện quản lý
và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lƣợng lớn bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đến
khám và điều trị ngoại trú, tuy nhiên việc khảo sát và đánh giá một cách toàn diện
tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên những bệnh nhân này vẫn chƣa
đƣợc thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích
tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đƣờng typ 2 trên bệnh nhân
ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ” với ba mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 và hiệu quả
kiểm soát đường máu, lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2017.
2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin của các bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
3. Phân tích việc tuân thủ dùng thuốc đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân
đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa
khoa thành phố Cần Thơ.
Trên cơ sở đó, chúng tôi đƣa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử
dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.1.1 Định nghĩa
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng
glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai [10].
1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường
Đái tháo đƣờng là một bệnh mạn tính không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu.
Trên toàn thế giới có 425 triệu ngƣời lớn (độ tuổi 20-79) tƣơng đƣơng 1 trong 11
ngƣời lớn đang sống với bệnh đái tháo đƣờng trong năm 2015. Dự đoán vào năm
2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 629 triệu ngƣời, hay nói cách khác 1 ngƣời
trong 10 ngƣời lớn sẽ có bệnh đái tháo đƣờng [49].
ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong cao thứ ba tại Việt Nam (sau xơ vữa động
mạch, ung thƣ) [88], tính riêng trong năm 2017 cả nƣớc có gần 29.000 ngƣời trƣởng
thành tử vong do các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ. Tuy nhiên, một điều đáng lƣu ý
là chỉ có 31,1% trong tổng số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán, tức có đến 68,9% bệnh nhân
không biết mình mắc ĐTĐ mà không nhận thức đƣợc hậu quả của bệnh gây ra [6].
Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành
một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu. Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo
đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không
phải là một ngoại lệ.
1.1.3 Phân loại
Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau [9],[24]:
-
Đái tháo đƣờng typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thƣờng dẫn đến
thiếu hụt insulin tuyệt đối.
-
Đái tháo đƣờng typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng
với insulin.
-
Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:
• Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen.
• Bệnh lý của tuyến tuỵ ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác, nguyên nhân do
thuốc hoặc hoá chất khác (Ví dụ: thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng),
2
nguyên nhân do nhiễm trùng.
• Các thể ít gặp, các bệnh nhiễm sắc thể...
-
Đái tháo đƣờng thai kỳ.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đường typ 1
Đặc trƣng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối. Các tế bào β tuyến tụy
chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trƣờng hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn
hoặc tự phát [42]. ĐTĐ typ 1 thƣờng xuất hiện ở những ngƣời có hệ gen nhạy cảm,
90% các trƣờng hợp dƣơng tính với kháng nguyên HLA-DR3 và HLA-DR4 [34]. Các
dấu hiệu nhận biết bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy, tự kháng thể
kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể
kháng tyrosin phosphatase IA -2 và IA 2β [23],[44].
Đái tháo đường typ 2
Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ
typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [67]:
-
Rối loạn tiết insulin: tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin
bình thƣờng về mặt số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng để đảm bảo cho chuyển hóa
glucose bình thƣờng. Các rối loạn gồm:
• Bất thƣờng về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
• Bất thƣờng về số lƣợng tiết insulin [3].
-
Tình trạng kháng insulin có thể đƣợc thấy ở hầu hết các đối tƣợng ĐTĐ typ 2
và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo
tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa [25].
-
Tình trạng kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế
sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và
giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan) [3].
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán
1.1.5.1 Chẩn đoán xác định đái tháo đường
Theo các Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA và Liên đoàn ĐTĐ quốc tế IDF đều
đồng thuận: tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí:
3
-
Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
-
Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. Hoặc:
-
HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Hoặc:
-
Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng ở
thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [29], [48].
1.1.5.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)
-
Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8 mmol/l
(140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
-
Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tƣơng lúc đói (sau ăn 8
giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose huyết
tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dƣới
7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
-
Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% [10].
1.1.6 Các biến chứng thường gặp
1.1.6.1 Biến chứng cấp tính
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn,
điều trị không thích hợp hoặc do bệnh gian phát hoặc nhiễm khuẩn cấp tính [8].
Hôn mê nhiễm toan ceton
Là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng
gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức
và hậu quả là mất nƣớc và điện giải trong và ngoài tế bào [24]. Đây là một biến
chứng nặng thƣờng xảy ra ở typ 1 nhƣng bệnh cũng có thể gặp ở mọi typ ĐTĐ khi
có điều kiện thuận lợi nhƣ nhiễm trùng, stress [13].
Hạ đƣờng máu
Việc mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp glucose và tiêu thụ glucose
trong cơ thể là nguyên nhân dẫn đến hạ glucose máu. Triệu chứng hạ glucose máu
thƣờng xảy ra khi lƣợng glucose máu chỉ còn ở mức 2,7 – 3,3 mmol/l, tùy theo mức
glucose máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tƣơng ứng [4]. Nguyên nhân chính gây
4
hạ glucose máu trong phần lớn các trƣờng hợp là do điều trị bằng insulin hoặc các
thuốc hạ đƣờng máu dạng uống, ngoài ra nguyên nhân còn do giảm khẩu phần ăn
hay giờ ăn muộn hơn thƣờng ngày, gắng sức,... [24]
Hôn mê nhiễm toan acid lactic
Nhiễm toan acid lactic là một rối loạn chuyển hóa nặng thƣờng gặp khi có rối
loạn cung cấp oxy tổ chức, acid lactic đƣợc sản xuất tăng lên ở các tổ chức nhƣ cơ,
xƣơng và ở tất cả các tổ chức khi bị thiếu oxy trầm trọng [24]. Bệnh thƣờng xảy ra
trên ngƣời ĐTĐ lớn tuổi do hai tác động: thiếu oxy do suy tim hoặc suy hô hấp, lạm
dụng metformin [13].
Các bệnh nhiễm trùng cấp
Ngƣời mắc ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng và khó chữa, bên cạnh dùng kháng sinh
phải kiểm soát glucose máu thật tốt. Một số nhiễm trùng hay gặp là nhiễm trùng da,
lao phổi, viêm ống tai ngoài cấp tính, viêm răng lợi, viêm tủy xƣơng, viêm túi mật
sinh hơi, nhiễm nấm Mucor, viêm hoại tử mô tế bào…[25].
1.1.6.2 Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này
có ngay tại thời điểm bệnh đƣợc phát hiện [3].
Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh tim mạch – ĐTĐ là một quá trình xảy ra lâu dài và liên tục giữa hai yếu
tố “xơ vữa mạch” và “tăng huyết áp”. Chúng vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của
nhau, thúc đẩy nhau cùng phát triển. Biến chứng mạch máu lớn đƣợc phân thành:
bệnh mạch vành, bệnh mạch não, bệnh mạch máu ngoại vi [4].
Biến chứng mạch máu nhỏ [24], [25]
-
Bệnh lý bàn chân là một biến chứng thƣờng gặp, gây nên chủ yếu bởi hai
nguyên nhân có ảnh hƣởng tƣơng hỗ nhau: bệnh thần kinh và bệnh mạch máu.
Các chấn thƣơng đóng vai trò nhƣ yếu tố thuận lợi cho loét xuất hiện. Nhiễm
trùng làm trầm trọng thêm loét, đây là yếu tố nguy cơ cao cho cắt cụt chi dƣới
và thậm chỉ tử vong do nhiễm trùng huyết.
-
Biến chứng mắt ở ngƣời ĐTĐ đƣợc phân ra các nhóm bao gồm: bệnh lý võng
mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma. Đa số các nguyên nhân gây mù là do tổn
5
thƣơng võng mạc.
-
Biến chứng thận: Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ thƣờng có tổn thƣơng ở cầu thận.
Tổn thƣơng sớm nhất ở cầu thận của ngƣời ĐTĐ là đái ra protein vi thể
(microalbumin niệu). Ngƣời mắc bệnh ĐTĐ typ 2 sau 20 năm có tỉ lệ mắc
bệnh thận là 5 – 10%.
-
Biến chứng thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng. Tổn
thƣơng mô bệnh học là mất bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, tăng sinh
của mô liên kết trong khi các vi mạch có sự dày lên của màng có cơ bản gây
hẹp khẩu kính mao mạch.
1.1.7 Điều trị
1.1.7.1 Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu
nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải
thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh [13], [42].
Theo hƣớng dẫn chẩn đoán bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa của Bộ Y Tế
năm 2017, mục tiêu điều trị trên bệnh nhân đƣợc đƣợc thể hiện ở bảng 1.1 nhƣ sau:
Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai[10].
Mục tiêu
Chỉ số
HbA1c
< 7%*
Glucose huyết tƣơng mao 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
mạch lúc đói, trƣớc ăn
Đỉnh glucose huyết tƣơng <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
mao mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trƣơng <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg
Lipid máu
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa
có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu đƣờng máu cần đƣợc cá thể hóa với từng trƣờng hợp lâm sàng cụ thể,
DCCT và UKPDS và kết quả ADVANCE gợi ý đƣa HbA1c về gần trị số bình thƣờng
6
giảm đƣợc biến chứng vi mạch, vì vậy đối với một số đối tƣợng có thể chọn lọc đƣa ra
mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6.5% nếu có thể đạt đƣợc và không có dấu
hiệu đáng kể của hạ đƣờng máu và các TDKMM, đối tƣợng này bao gồm những ngƣời
có thời gian mắc bệnh ngắn, triển vọng sống dài và không có bệnh tim mạch đáng kể.
Ngƣợc lại mục tiêu HbA1c sẽ ít chặt chẽ hơn chỉ cần ở mức 8,0% nhƣ: ngƣời bệnh lớn
tuổi, bị bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có tiền sử hạ glucose máu trầm trọng, có biến
chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm [10], [72], [73].
1.1.8 Phương pháp điều trị
Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt đƣợc đối với HbA1c thì cần
kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc
để đạt đƣợc mục tiêu này.
1.1.8.1 Điều trị không dùng thuốc
Thực hiện lối sống lành mạnh bằng cách thay đổi chế độ ăn uống và tăng
cƣờng hoạt động thể lực có thể giúp phòng tránh 70% số ca mắc bệnh ĐTĐ [89].
Chế độ ăn
Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ,
đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ
thể và thể trạng chung của bệnh nhân [63]. Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ (ADA)
khuyến cáo lƣợng calo cho một ngày bao gồm: 45 – 65% dƣới dạng carbonhydrat,
25 – 35% dƣới dạng chất béo (trong đó chất béo bão hóa ít hơn 7%) và 10 – 35% ở
dạng protein [60]. Tuy nhiên, chế độ ăn này phải đƣợc xây dựng phù hợp với nhu
cầu, thói quen của từng bệnh nhân.
Vận động thể lực
Việc vận động thể lực đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân ĐTĐ. Tập thể dục
góp phần cải thiện tình trạng kháng insulin, kiểm soát glucose máu ở phần lớn các
bệnh nhân và giảm nguy cơ các bệnh tim mạch, giúp giảm hoặc duy trì cân nặng,
cải thiện tình trạng chung của bệnh nhân [42]. Bệnh nhân nên vận động thể lực 30
phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần, không nên ngƣng 2 ngày liên tiếp hoặc 150
phút/tuần với loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ. Mỗi tuần
nên tập kháng lực (kéo dây, nâng tạ) từ 2 – 3 lần. Đối vƣới ngƣời già, đau khớp có
7
thể chia tập nhiều lần trong ngày, ví dụ đi bộ từ 10 – 15 phút sau 3 bữa ăn [10].
1.1.8.2 Điều trị bằng thuốc [10], [29]
Tại thời điểm chẩn đoán, metformin đƣợc khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối
với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nếu không có chống chỉ định và bệnh nhân dung nạp
đƣợc. Nên chuyển bƣớc điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt mục tiêu HbA1c (xem
PHỤ LỤC 1), bên cạnh đó cần theo dõi đƣờng huyết sau ăn, đƣờng huyết lúc đói
để điều chỉnh liều thuốc phù hợp.
Theo hƣớng dẫn của ADA 2017 cũng chỉ rõ một số trƣờng hợp nên dùng
thuốc phối hợp sớm nhƣ sau:
-
Nếu HbA1c ≥ 9,0% nên cân nhắc chỉ định trị liệu kép (2 thuốc viên hạ glucose
máu hoặc phối hợp 1 thuốc viên đƣờng uống và tiêm insulin) để đạt đƣợc mục
tiêu HbA1c nhanh hơn.
-
Nếu đƣờng máu ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/dL) và/hoặc HbA1c ≥ 10 cân nhắc
chỉ định trị liệu phối hợp tiêm insulin.
Khi tình trạng nhiễm độc glucose của bệnh nhân đƣợc khắc phục, phác đồ điều
trị có thể sẽ đƣợc điều chỉnh đơn giản hơn.
1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.2.1 Insulin
Cơ chế tác dụng:
Insulin là một hormone gồm 2 chuỗi polypeptide cấu thành từ 51 acid amin
đƣợc tiết ra bởi tế bào β của đảo Langerhans tuyến tụy. Nồng độ glucose trong máu
là yếu tố chính điều hòa tiết insulin. Insulin có vai trò chính trong sự ổn định của
nồng độ glucose máu sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế
bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ. Insulin
giảm thái hóa và tăng cƣờng dự trữ glycogen ở gan và cơ qua đó ức chế sự tạo
thành glucose tại đây, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ
glucose trong máu. Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các
thể ceton. Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hƣởng lên chuyển hóa
glucid, lipid và protid. Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [7].
Phân loại:
8
Bảng 1.2 Một số dạng insulin[21]
Dạng insulin
Chất tƣơng tự
Insulin tác
dụng rất nhanh
Insulin tác
dụng nhanh
Insulin bán chậm
(insulin trung
bình hoặc NPH)
Chất tƣơng tự
Insulin tác dụng
chậm (insulin
glargin hay insulin
determir)
Hỗn hợp
Insulin bán
chậm/chất
tƣơng tự
Insulin
Hỗn hợp Insulin
bán chậm/insulin
nhanh
Biệt dƣợc có số
đăng ký lƣu
hành tại Việt
Nam
Apidra
Actrapid HM
Insulactard
Flexpen,
Insulactard
HM
Lantus,
Lantus
SoloStar
NovoMix
30 Flexpen
Mixtard 30,
Mixtard 30
FlexPen
Nồng độ
Dung
dịch tiêm
100
IU/ml
Dung
dịch tiêm
100
IU/ml
Dung
dịch tiêm
100
IU/ml
Hỗn
dịch
tiêm
100
IU/ml
Hỗn
dịch
tiêm
100
IU/ml
Hỗn
Thời
gian
khởi
phát
10 – 20tác
dụng
Phút
Thời gian
duy trì
tác dụng
15 – 30
Phút
4 – 8 giờ
1 – 2 giờ
10 – 16 giờ
1,5 giờ
22 – 24 giờ
15 phút
12 giờ
30 phút
12 giờ
2 – 5 giờ
dịch
tiêm
100
Hiện nay, trên thị trƣờng có các loạiIU/ml
insulin hỗn hợp, insulin này nhìn đục, có
s n các hợp chất trộn s n, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng
chậm, kết hợp với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đƣa cả hai loại thuốc
bằng một mũi tiêm. Nếu insulin này ở tỉ lệ „30/70‟nghĩa là chứa 30% insulin tác
dụng nhanh và 70% insulin tác dụng bán chậm. Còn „50/50‟ là 50% mỗi loại.
Chỉ định:
-
Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1c > 9,0% mà
mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l.
9
- Xem thêm -