Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp tại kho nội tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp ........................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa và phân loại THA ......................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 4 1.1.3. Nguy cơ tim mạch ........................................................................... 7 1.2. Điều trị THA ......................................................................................... 9 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị ...................................................... 9 1.2.2. Điều chỉnh lối sống ....................................................................... 13 1.2.3. Điều trị bằng thuốc ..................................................................... 14 1.3. Tuân thủ dùng thuốc ....................................................................... 23 1.3.1. Định nghĩa .................................................................................... 23 1.3.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ... 23 1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp và biện pháp can thiệp để cải thiện ...................................................................... 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27  Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 27 2.2.2. Cỡ mẫu và công thức tính cỡ mẫu ................................................ 28 2.2.3. Phương pháp tiến hành .................................................................. 28 2.3. Các nội dung nghiên cứu chính............................................................ 29 2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên BN nội trú .. 29 2.3.2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân sau khi ra viện ......................................................................................... 29 2.4. Các chỉ tiêu đánh giá ............................................................................ 30 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 32 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33 3.1. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA ở BN nội trú 33 3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú............................ 33 3.1.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ........................... 37 3.2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân sau khi ra viện ............. 46 3.2.1. Một số đặc điểm bệnh nhân và thông tin điều trị sau khi ra viện . 47 3.2.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của BN ngoại trú............................................................................................................. 48 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 54 4.1. Bàn luận tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên BN nội trú ......... 54 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nội trú.................................................... 54 4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc của nhóm bệnh nhân nội trú.................. 58 4.2. Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân sau ra viện .................................. 70 4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú và thông tin về điều trị ................. 70 4.2.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú ................................................................................. 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BMI Chỉ số khối cơ thể BMV Bệnh mạch vành BTM Bệnh tim mạch CKCa Chẹn kênh Canxi CKD Bệnh thận mạn CTTA Chẹn thụ thể Angiotensine II ĐTĐ Đái tháo đường ESH/ESC Hội Tăng Huyết Áp châu Âu/Hội Tim học châu Âu JNC 7 Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCTZ Hydrochlorothiazide NMCT Nhồi máu cơ tim RAS Hệ Renin-Angiotensine RLLM Rối loạn Lipid máu TBMMN Tai biến mạch máu não TG Triglycerid THA Tăng huyết áp TĐLS Thay đổi lối sống ƯCMC Ức chế men chuyển ƯCB Ức chế β VSH/ VNHA Phân hội Tăng huyết áp/Hội tăng huyết áp Việt nam YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Sơ đồ kết hợp thuốc theo ESH/ESC guidelines, 2013 .................... 22 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2015 . ....................................................... 22 Hình 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân ................................................... 33 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính.................................................... 34 Hình 3.3. Phân bố tiền sử THA của bệnh nhân............................................... 35 Hình 3.4. Phân độ THA.................................................................................. 35 Hình 3.3. Tần suất các yếu tố nguy cơ ............................................................ 36 Hình 3.5. Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú .............................. 49 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC 7 ................................................................. 3 Bảng 1.2 Phân độ Tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015 . .......................................................................................... 4 Bảng 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân THA ................ 8 Bảng 1.4 Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng huyết áp ........ 9 Bảng 1.5 So sánh các đích điều trị THA/ khuyến cáo trên thế giới .............. 11 Bảng 1.6 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp ........... 14 Bảng 1.7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng ...................................................... 16 Bảng 1.8 Các thuốc chẹn kênh canxi thường dùng......................................... 18 Bảng 1.9 Các thuốc ức chế men chuyển thường dùng.................................... 19 Bảng 1.10 Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensine II .................................... 20 Bảng 1.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp và biện pháp can thiệp để cải thiện sự tuân thủ .......................................................... 24 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính .......................................... 33 Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ ................................................................................ 36 Bảng 3.3. Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ................................................. 37 Bảng 3.4 Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............................... 38 Bảng 3.5 Sử dụng phác đồ điều trị THA khởi đầu ........................................ 40 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu .............. 40 Bảng 3.7 Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đa trị liệu................. 41 Bảng 3.8: Tỉ lệ các phác đồ của liệu pháp khởi đầu và liệu pháp cuối ........... 42 Bảng 3.9 Tỷ lệ các kiểu thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp .................... 42 Bảng 3.10 Tính hợp lý về nhịp đưa thuốc trong sử dụng thuốc điều trị THA 43 Bảng 3. 11 Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân theo các nhóm bệnh phối hợp ... 44 Bảng 3.12 Tỉ lệ tương tác thuốc đã gặp ........................................................ 45 Bảng 3.13 Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong thời gian điều trị ...................... 46 Bảng 3.14 Một số đặc điểm bệnh nhân ........................................................... 47 Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ngoại trú của BN ....................... 48 Bảng 3.16 Tỉ lệ tuân thủ điều trị ..................................................................... 48 Bảng 3.17 Một số nguyên nhân bệnh nhân chưa tuân thủ dùng thuốc ........... 49 Bảng 3.18 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và nhóm tuổi ............................ 50 Bảng 3.19 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và giới tính ............................... 50 Bảng 3.20 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và trình độ học vấn .................. 51 Bảng 3.21 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và BHYT ................................. 51 Bảng 3.22 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và số loại thuốc hạ áp .............. 51 Bảng 3.23 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và số lần dùng thuốc trong ngày ......................................................................................................................... 52 Bảng 3.24 Mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn ......................................................................................................................... 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Ảnh hưởng đến khoảng 1 tỷ người trên thế giới, tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, có thể điều chỉnh được của các bệnh nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim, rung nhĩ, bóc tách động mạch chủ và bệnh động mạch ngoại biên. Cùng với sự phát triển đời sống xã hội, khi tuổi thọ con người cùng với tình trạng béo phì ngày càng tăng lên, thì tần suất mắc THA cũng tăng theo, ước tính gây ảnh hưởng đến khoảng 1,5 tỉ người - 1/3 dân số thế giới vào năm 2025. Tỉ lệ tăng huyết áp đang tăng lên nhanh chóng ở các nước đang phát triển nơi có sự kiểm soát và điều trị tăng huyết áp còn kém. Huyết áp cao gây ra 2/3 trường hợp đột quỵ và 1/2 tất cả các trường hợp của bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giới. Một nửa của gánh nặng bệnh tật này xuất hiện ở người bị THA và một nửa còn lại xuất hiện trên những người ở giai đoạn tiền tăng huyết áp. Do đó, THA vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu và là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn đáng quan tâm của thế giới [32]. Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ở người lớn ngày càng gia tăng. Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%, năm 2001 là 16,3% , năm 2005 là 18,3%, năm 2008 là 25,1% [53]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam trên 5 454 người trưởng thành ( ≥ 25 tuổi) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc, kết quả cho thấy, có 47,3% người Việt Nam (20,8 triệu người) bị tăng huyết áp, cao gần gấp đôi so với điều tra năm 2008 [7]. Cũng trong điều tra này cho thấy so với năm 2008 thì trong năm 2015 số ca THA được phát hiện đã tăng từ 48,4% lên 60,9%. Còn số người THA được điều trị đã tăng từ 61,1% lên 92,8%, mặc dù tỉ lệ người dân THA được điều trị rất cao, nhưng số ca có thể kiểm soát được THA cũng chỉ chiếm 31%. Vẫn còn tới 69% dù được điều trị nhưng vẫn không thể kiểm soát được HA [7]. THA là bệnh phải điều trị lâu dài, phối hợp với nhiều loại thuốc. Để mang lại hiệu quả điều trị thật sự thì bên cạnh việc ghi toa của bác sĩ, phải có sự 1 tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Tuân thủ có tầm quan trọng trên lâm sàng rất đáng kể thậm chí một số chuyên gia tin rằng để đạt được huyết áp mục tiêu việc tối đa hóa tuân thủ còn quan trọng hơn so với việc lựa chọn nhóm thuốc hoặc phác đồ hạ áp đặc biệt trong số các nhóm thuốc hạ áp mới [26]. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ thuốc rất hạn chế, nghiên cứu năm 2009 tại Thành phố Hồ Chí Minh, Lý Huy Khanh đã cho biết có tới 79% bệnh nhân bỏ trị sau 6 tháng rời bệnh viện [11]. Các nguyên nhân cơ bản được chỉ ra là người bệnh hoàn toàn thụ động trong các chương trình điều trị và thường chỉ theo đuổi khi thấy bệnh ảnh hưởng tới sức khỏe bản thân, trong khi đó tăng huyết áp tiến triển âm thầm và được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng”. Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, bệnh nhân THA luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám và tỉ lệ điều trị nội trú của bệnh THA với các biến chứng của nó cũng gia tăng, sử dụng thuốc của các thầy thuốc đa dạng, phong phú. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào thực hiện về việc điều trị THA tại đây. Nhằm xem xét một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và chất lượng điều trị THA cho những bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA tại Khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân điều trị nội trú. 2. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân sau khi ra viện. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa và phân loại THA THA được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [13], [27], [8], [ 39]. Khuyến cáo của châu Âu (Mancia et al, 2013) và Canada (Hackam et al, 2016) tiếp tục phân loại huyết áp dưới 140/90 mmHg là bình thường hoặc bình thường cao. JNC 7 đưa ra một phân loại khác – tiền tăng huyết áp - cho những ai có giới hạn huyết áp từ 120 đến 130 mmHg với HATT và/hoặc từ 80 đến 89 mmHg HATTr, do nhận thấy khi số huyết áp tăng mỗi 20/10 mmHg sẽ nhân đôi tỉ lệ tử vong từ bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ, mức HA 130-139/85-89 mmHg có tỉ số nguy cơ (relative risk) bệnh tim mạch tăng gấp đôi so với mức HA dưới 120/80 mmHg nên do đó tốt hơn gọi là tiền tăng huyết áp so với cách gọi là bình thường cao. Tuy nhiên việc gắn nhãn tiền tăng huyết áp có thể gây lo lắng cho bệnh nhân và dẫn đến việc vội vàng sử dụng thuốc. Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC 7 [27] Phân loại HATT (mmHg) Bình thường < 120 Và < 80 Tiền tăng huyết áp 120 -139 hoặc 80 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 -159 hoặc 90 – 99 Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100 3 HATTr (mmHg) Bảng 1.2 Phân độ Tăng huyết áp theo ESH/ESC và Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2015 [39], [13]. Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường < 130 < 85 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤ 90 Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh THA nguyên phát Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim, sức cản ngoại vi và tuân theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim X Sức cản ngoại vi Tất cả các yếu tố gây tăng cung lượng tim hoặc tăng sức kháng động mạch ngoại vi đều gây tăng huyết áp. Bệnh sinh của THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố tham gia [14], [32]. Hệ thần kinh giao cảm Tăng hoạt tính thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp và góp phần cho sự phát triển và duy trì huyết áp qua việc tác động lên tim, mạch máu ngoại biên, thận, từ đó làm tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và ứ nước.Thường gặp ở người trẻ tuổi, những người này có thể có nhịp tim nhanh và cung lượng tim cao. Cơ chế tăng hoạt tính giao cảm trong tăng huyết áp phức tạp và làm thay đổi chức năng phản xạ các thụ thể cảm áp về áp lực và hoá học ở hai mức trung ương và ngoại biên [40] 4 Thận Trong cơ thể, thận có chức năng là giữ cho huyết áp được ổn định. Thận là thủ phạm và cũng là nạn nhân của THA. Guyton cho rằng tăng huyết áp bền bỉ sẽ không thể xảy ra trong trường hợp không có sự suy giảm điều chỉnh natri của thận. Thận đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp. Guyton cho rằng tăng huyết áp bền bỉ sẽ không thể xảy ra trong trường hợp không có sự suy giảm điều chỉnh natri của thận. Trong thực nghiệm sử dụng động vật lớn và tưới máu thận bị cô lập, Guyton chỉ ra rằng áp lực máu tăng cấp gây ra tăng nhanh bài tiết natri của thận và bình thường hóa huyết áp. Ngược lại, qua tải natri làm tăng huyết áp chỉ khi sự bài tiết natri của thận bị hạn chế bằng cách loại bỏ 70% khối thận hoặc sử dụng Angiotensine hoặc aldosterone. Trong trường hợp này, sự gia tăng áp lực máu khởi đầu qua trung gian bằng tăng thể tích dịch ngoại bào, mặc dù giảm sức cản ngoại vi. Ở giai đoạn này, sự gia tăng áp lực máu bằng cách tăng cung lượng tim; gây ra tăng huyết áp tâm thu. Tuy nhiên, dần dần thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim bình thường hóa và tăng huyết áp lúc này do sức cản ngoại biên tăng gây ra tăng huyết áp tâm trương [34]. Mạch máu Tế bào nội mạc mạch máu sản xuất ra nhiều chất trung gian hóa học có tác dụng giãn mạch hoặc co mạch. Vai trò của nội mạc mạch máu là duy trì sự cân bằng giữa các tác nhân gây giãn mạch và co mạch, từ đó giúp điều hòa trương lực mạch máu. Mất đáp ứng mất kiểm soát của tế bào nội mạc mạch máu liên quan đến rất nhiều tiến trình bệnh lý, bao gồm vữa xơ động mạch, tăng huyết áp, tăng áp lực phổi, nhiễm khuẩn và các hội chứng viêm. Những bệnh lý này có liên quan đến tổn thương nội mạc mạch máu , rối loạn chức năng và hoạt tính nội mạc mạch máu Nội mạc mạch máu có thể nhạy cảm với những thay đổi huyết động và những tín hiệu phát sinh từ dòng máu. Để kiểm soát trương lực vận mạch, nội 5 mạc tổng hợp và phóng thích những chất hoạt mạch như prostacyclin, yếu tố tăng phân cực (hypepolarizing factor), endothelin..., và quan trọng nhất là NO. Sự hằng định nội mô của mạch máu được duy trì bởi một sự cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch có nguồn gốc nội mạc này. NO là yếu tố giãn mạch chủ yếu, đóng một vai trò quan trọng trong sự điều hoà trương lực mạch máu và chức năng vận mạch. Ngoài hiệu quả giãn mạch, NO còn có tác dụng chống viêm, chống sinh xơ vữa. Quan niệm mới được ủng hộ gần đây cho rằng sự bất thường cấu trúc và chức năng ở hệ mạch máu, bao gồm sự rối loạn chức năng nội mạc , tăng Stress oxy hóa, tái cấu trúc mạch máu, có thể đóng góp vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp [32], [48]. Hormon Hệ renin-Angiotensine-aldosterone đóng vai trò trong điều hoà sinh lý các chức năng tim mạch. Hệ này có tác dụng cân bằng muối, thể tích lòng mạch và góp phần cho sự phát triển và duy trì các dạng khác nhau của tăng huyết áp. Ngoài hệ renin-Angiotensine-aldosterone có trong tuần hoàn, còn có hệ renin-Angiotensine - aldosterone tại các mô như tim, não, cơ trơn thành mạch và nhiều tuyến nội tiết. Ít nhất trong vài trường hợp như trong suy tim nặng, Angiotensine II được tạo ra tại bởi enzyme mô tại chỗ như chymases. Renin được sản xuất và tích trữ ở các tế bào cận quản cầu nằm tại thành tiểu động mạch đến, được phóng thích vào tuần hoàn và tác dụng chuyển Angiotensineoge thành Angiotensine I. Angiotensineoge được tổng hợp ở gan dưới sự kiểm soát của estrogenes, glucocorticoids, hormone tuyến giáp và Angiotensine II. Angiotensine I nhanh chóng chuyển thành Angiotensine II dưới tác dụng của men chuyển Angiotensine. Angiotensine II là peptide có nhiều hoạt tính: Co mạch hệ thống và mạch vành với tác dụng trực tiếp trên cơ trơn tiểu động mạch. 6 Ức chế phóng thích renin. Kích thích sinh tổng hợp và bài tiết aldosterone. Tác động dinh dưỡng trên tế bào cơ trơn, tế bào cơ tim và các tế bào khác của cơ thể. Gia tăng phóng thích hormon bài niệu và kích thích trung tâm khát qua tác động lên hệ thần kinh trung ương. Giao thoa với hệ thần kinh giao cảm và thụ thể cảm áp trong điều hoà huyết áp cơ thể [58]. 1.1.1. Nguy cơ tim mạch Việc đánh giá nguy cơ tim mạch cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu điều trị. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị. 7 Bảng 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh nhân THA [13] Yếu tố nguy cơ về BTM Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Đái tháo đường Giới nam - Hiệu áp ≥ 60 mmHg (ở - Đường máu khi đói ≥7.0 Tuổi (≥55 tuổi ở nam, nữ người già). mmmol/l ( 126 mg/dl) trong ≥65tuổi). Hút thuốc. Rối loạn lipid máu: - Điện tâm đồ có hình ảnh dày thất trái hoặc - Dày thành ĐM cảnh (IMT hai lần đo liên tiếp và /hoặc - HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc - CT >4.9 mmol/l (190 >0.9 mm) hoặc có mảng - Đường máu sau ăn > 11.0 mg/dl) vữa. mmol/l (200 mg/dl) và/hoặc - LDL-C >3.0 mmol/l (115mg/dl) và/hoặc - HDL-C <1.0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam ,<1.2 - Vận tốc sóng mạch động mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s. - Chỉ số cổ chân- cánh tay <0.9. Bệnh tim thực thể hoặc bệnh thận - Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN mmol/l (46 mg/dl) ở nữ, và/hoặc - TG >1.7 mmol/l - Bệnh thận mạn giai đoạn 3 ( MLCT: 30-60 ml/phú/1.73m2) thoáng qua. - Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu (150mg/dl). Đường máu khi đói bất thường. Béo phì Béo bụng. Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ) - Albumine niệu vi thể ( 30300 mg/24 giờ) hoặc tỉ số Albumin/Creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol) bằng nong vành hoặc cầu nối. - Suy tim, bao gồm suy tim chức năng thất trái bảo tồn. - Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng. - CKD giai đoạn 4 (MLCT <30 ml/ph/1.73 m2) Protein niệu >300 mg/24 giờ. - Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị 8 1.2. Điều trị THA 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị *Hướng điều trị Bảng 1.4 Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ tăng huyết áp [13] Bệnh cảnh Bình thường THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 cao HATT 130- HATT 140-159 HATT 160- HATT ≥180 139 mmHg mmHg và/hoặc 179 mmHg mmHg và/hoặc HATTr 90-99 và/hoặc và/hoặc HATTr 85- mmHg HATTr 100- HATTr ≥110 90 mmHg 109mmHg mmHg Không có Không điều TĐLS trong TĐLS trong TĐLS . Cho YTNC nào trị vài tháng rồi vài tháng rồi thuốc ngay cho thuốc đích cho thuốc với đích < < 140/90 đích < 140/90 mmHg mmHg 140/90 mmHg Có từ 1-2 Thay đổi lối TĐLS trong TĐLS trong TĐLS . Cho YTNC sống vài tháng rồi vài tháng rồi thuốc ngay (TĐLS) cho thuốc đích cho thuốc với đích < Không điều < 140/90 đích < 140/90 mmHg trị thuốc mmHg 140/90 mmHg Có ≥ 3 YTNC TĐLS TĐLS trong TĐLS . TĐLS . Cho Không điều vài tháng rồi Thuốc HA thuốc ngay trị thuốc cho thuốc đích đích < với đích < 9 < 140/90 140/90 mmHg mmHg 140/90 mmHg Tổn thương TĐLS TĐLS . Thuốc TĐLS . TĐLS . Cho cơ quan đích, Không điều HA đích < Thuốc HA thuốc ngay Bệnh thận trị thuốc 140/90 mmHg đích < với đích < mạn giai đoạn 140/90 140/90 mmHg 3 hoặc ĐTĐ mmHg Bệnh tim TĐLS . Cho TĐLS . Cho TĐLS . Cho TĐLS . Cho mạch có triệu thuốc ngay thuốc ngay với thuốc ngay thuốc ngay chứng, Bệnh với đích < đích < 140/90 với đích < với đích < thận mạn giai 140/90 mmHg 140/90 140/90 mmHg đoạn 4 hoặc mmHg mmHg ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích/ nhiều YTNC * Mục tiêu điều trị Việc chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (THA) là vấn đề quan trọng giúp cải thiện tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề của THA để lại. Vì vậy có rất nhiều hướng dẫn về THA ra đời với sự trông đợi của mọi người nhưng lại có sự không thống nhất giữa các hướng dẫn về cả tiêu chuẩn chẩn đoán, HA mục tiêu và cả phương cách điều trị nữa. 10 Bảng 1.5 So sánh các đích điều trị THA/ khuyến cáo trên thế giới [51] Khuyến cáo Quần thể HA đích, mmHg Chung cho người ≥ 80 tuổi < 150/90 Khuyến cáo THA 2014 Chung cho người < 80 tuổi < 140/90 [13] ĐTĐ < 140/90 Bệnh thận mạn (BTM) < 140/90 Chung cho người ≥ 80 tuổi < 150/90 Chung cho người < 80 tuổi < 140/90 ĐTĐ < 140/85 BTM không tiểu đạm < 140/90 BTM kèm tiểu đạm < 130/90 Chung cho người ≥ 80 tuổi < 150/90 Chung cho người < 80 tuổi < 140/90 ĐTĐ < 130/80 Bệnh thận mạn (BTM) < 140/90 ĐTĐ < 140/80 BTM không tiểu đạm < 140/90 BTM kèm tiểu đạm < 130/80 Chung cho người ≥ 80 tuổi < 150/90 Chung cho người < 80 tuổi < 140/90 ESH/ESC 2013 [39] CHEP 2013 [20] ADA 2013 [22] KDIGO 2012 [28] NICE 2011 [36] - Đích hạ HA mới theo kết qủa nghiên cứu SPRINT 11/2015 và cập nhật mới trong khuyến cáo CHEP 2016: + Đích HATT <120 mmHg cho một số bệnh nhân nguy cơ cao chọn lọc : • Bệnh tim mạch trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng hoặc • Bệnh thận mạn (bệnh thận không đái thái đường, proteinuria <1 g/d, 11 mức lọc cầu thận ước đoán: 20-59 mL/min/1.73m2) hoặc • Thang điểm nguy cơ TM toàn thể Framingham 10 năm >15% hoặc • Tuổi ≥ 75 + Cẩn trọng & chống chỉ định hạ áp tích cực HATT <120mmHg • Hạn chế hoặc Không có chứng cứ Suy tim (EF <35%) hoặc nhồi máu cơ tim gần (trong vòng 3 tháng) Chỉ định cho chẹn β khi hiện chưa dùng Người già suy yếu, sống cơ sở từ thiện • Chứng cứ không bao gồm (Inconclusive evidence) Đái tháo đường Tiền sử đột quỵ eGFR < 20 ml/min/1.73 m2 • Chống chỉ định Bệnh nhân không muốn hoặc không tuân thủ dùng nhiều thuốc Không đo theo dõi HATT chính xác THA thứ phát [21],[52] - Khuyến cáo: Chẩn đoán – điều trị - THA 2015 của VSH/ VNHA & những chứng cứ mới 2016 với mục tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi: + THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg. Bao gồm THA ở bệnh nhân có : • Đái Tháo Đường • Bệnh Thận Mạn • Hội chứng chuyển hoá • Microalbumin niệu. • Bệnh Mạch Vành + THA >80 tuổi: đích hạ HA <150/90 mmHg, nếu có ĐTĐ, CKD <140/90mmHg • Kiểm soát cùng lúc tấ cả các YTNC đi kèm 12 • Mục tiêu điều trị THA là chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch [13]. 1.2.2. Điều chỉnh lối sống Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: - Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). - Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. - Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ. - Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. - Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột.[8] 13 1.2.3. Điều trị bằng thuốc 1.2.3.1. Các nhóm thuốc hạ áp chính Bảng 1.6 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [8] Lợi tiểu Suy tim Chẹn kênh canxi X Sau nhồi máu cơ tim Bệnh động mạch vành (nguy cơ cao) X Đái tháo đường X Ức chế men chuyển Ưc chế thụ thể Angiotensine I Chẹn Bêta Kháng Aldoste rone X X X X X X X X X X X X X Suy thận mạn X X Dự phòng tái phát đột quị X X a) Lợi tiểu Lợi tiểu thiazide Lợi tiểu thiazide hoạt động bằng việc ức chế đồng vận chuyển natri và clorid tại màng đỉnh ( luminal membrane) ở phần đầu của ống lượn xa, nơi 58% natri đã lọc được tái hấp thu bình thường. Thể tích huyết tương và thể tích dịch ngoại bào do đó giảm. Cơ chế thể dịch và phản điều hòa nội thận nhanh chóng tái thiết lập trạng thái cân bằng để sự tái hấp thu và tiết natri được cân bằng trong vòng 3-4 ngày khi thể tích dịch cơ thể giảm. Khi sử dụng lâu dài, thể tích huyết tương một phần quay về bình thường nhưng kháng trở ngoại vi thì giảm. 14