Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện hoài đức năm 2018

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI DUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI DUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý – Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ : CK60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Thời gian thực hiện :Từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập, đặc biệt là khoảng thời gian làm luận văn này, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình về mọi mặt của các cơ quan, bệnh viện Đa Khoa huyện Hoài Đức, các thầy cô giảng viên, gia đình và bạn bè. Em xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là PGS.TS Nguyễn Thanh Bình, thầy là hiệu trưởng, nhưng đã quan tâm một cách đặc biệt tới tất cả học viên làm luận văn, những buổi nói chuyện của thầy đã cho chúng em cái nhìn tổng quan về việc làm một nghiên cứu. Kế đến người mà đã bao ngày thao thức cùng với chúng em là cô PGS.TS Đào Thị Vui, trưởng bộ môn Dược Lực -Trường đại học Dược Hà Nội trong suốt quảng thời gian dài dạy dỗ và nhất là trong thời gian làm luận văn cô đã tạo mọi điều kiện tốt nhất những quan tâm, hướng dẫn, động viên một cách đặc biệt. Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho em trong suốt quá trình học tập tại trường. Bên cạch đó Ths.BS Đoàn Thịnh Trường đã tạo điều kiện thuận lợi cho em có được những dữ liệu quý báu. Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, người thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới bạn bè tôi – những người luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ lời cảm ơn chân thành. Hoài Đức, Ngày tháng năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Mai Dung i MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ i MỤC LỤC ................................................................................................................. ii DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT .............................................................v DANH MỤC HÌNH VẼ ......................................................................................... vii DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. Bệnh tăng huyết áp ......................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 3 1.1.3. Phân loại tăng huyết áp............................................................................. 4 1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC): .................................................................... 5 1.1.5. Tổn thương cơ quan đích .......................................................................... 6 1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm ...................................................................... 7 1.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường ........................................... 7 1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường ................................ 7 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường .................................................................................................................. 8 1.3. Điều trị tăng huyết áp ..................................................................................... 8 1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp .......................................... 8 1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp ........................................................ 9 1.4. Các thuốc điều trị tăng huyết áp .................................................................. 15 1.4.1. Thuốc lợi tiểu (TLT):. ............................................................................ 15 1.4.2 Nhóm thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym – ACE) : ............................................................................................................... 17 1.4.3. Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II : ........................................ 19 1.4.4 Thuốc chẹn kênh Canxi (CKCa):. ........................................................... 20 1.4.5 Thuốc chẹn Beta – adrenergic ................................................................. 20 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23 ii 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................ 23 2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh án bị loại ra khỏi nghiên cứu: ...................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 23 2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu. .................................................................... 23 2.2.4. Cơ sở phân tích ....................................................................................... 26 2.3. Xử lý số liệu .................................................................................................. 32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................33 3.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ........................... 33 3.1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...................................................... 33 3.2.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ........................................ 40 3.2. Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường .................................................................................................................... 44 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường trong mẫu ....... 44 3.2.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường ................................................................................................................ 46 4.1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ......................... 55 4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................... 55 4.1.2 Khảo sát về sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .................................. 57 4.2. Phân tích sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường .................................................................................................................... 59 4.2.1. Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu ........................................................................................................ 59 4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường ........................................................................................................ 60 KẾT LUẬN ..............................................................................................................65 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp .............................. 65 iii 2. Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường .................................................................................................................... 66 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................68 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Tác dụng không mong muốn của thuốc ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ BMI Chỉ số khối cơ thể CKCa Thuốc chẹn kênh Canxi CQĐ Cơ quan đích CTTA Thuốc ức chế thụ thể AT1 ĐTĐ Đái tháo đường ESC/ESH Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch châu Âu và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu FPG Đường máu lúc đói HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương JNC 8 Báo cáo lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA TLT Thuốc lợi tiểu THA Tăng huyết áp ƯCB Thuốc ức chế Beta adrenergic ƯCMC Thuốc ức chế Enzyme chuyển angiostensin UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study v YTNC Yếu tố nguy cơ WHO Tổ chức Y tế thế giới vi DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1. 1: Quy trình điều trị tăng huyết áp . ............................................................ 14 Hình 1. 2. Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp .......................................................... 15 Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin Angiotensin – Aldosteron ................................................................................................................. 18 Hình 2. 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu......................................................................... 26 Hình 3 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................................... 34 Hình 3 2. Phân bố về giới tính mẫu nghiên cứu........................................................ 34 Hình 3 3. Tỷ lệ % theo phân độ tăng huyết áp .......................................................... 35 Hình 3 4. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch. .......................................... 40 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA ..................................................................... 4 Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp ................................................................................ 5 Bảng 1. 3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp ................................................................ 6 Bảng 1. 4. Mục tiêu điều trị THA ............................................................................. 10 Bảng 1. 5. Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường . ................. 11 Bảng 1. 6. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp ..................... 12 Bảng 1. 7. Các nhóm thuốc ban đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp ............................. 13 Bảng 2. 1. Chọn thuốc huyết áp theo các nhóm bệnh phối hợp ................................ 28 Bảng 2. 2. Các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................................... 29 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân…………………………………………………….32 Bảng 3. 2.Phân độ THA ............................................................................................ 35 Bảng 3. 3: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ .......................................................................... 36 Bảng 3. 4: Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo ........................................................... 36 Bảng 3. 5: Các bệnh mắc kèm................................................................................... 37 Bảng 3. 6: Phân loại chức năng thận bệnh nhân .......................................................37 Bảng 3. 7: Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ................................................................. 38 Bảng 3. 8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch ..................................... 39 Bảng 3. 9: Các thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp............................................ 40 Bảng 3. 10: Phác đồ đơn trị liệu ................................................................................ 41 Bảng 3. 11: Phác đồ đa trị liệu .................................................................................. 47 Bảng 3. 12: Tương tác thuốc trong điều trị ............................................................... 48 Bảng 3. 13: Tương tác có ý nghĩa lâm sàng .............................................................. 49 Bảng 3. 14: Đặc điểm bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ...................................................... 50 viii Bảng 3. 15: Các thuốc THA ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường ........................ 50 Bảng 3. 16. Các phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường ..................... 47 Bảng 3. 17: Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ .................... 48 Bảng 3. 18: Tỷ lệ phác đồ đơn trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ................. 48 Bảng 3. 19: Phân tích phác đồ phối hợp điều trị ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ ......... 49 Bảng 3. 20:Tỷ lệ không phù hợp các kiểu phối hợp ................................................. 49 Bảng 3.21: Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ…………..50 Bảng 3.22: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ……………51 Bảng 3.23: Tỷ lệ liều dùng đúng ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường…………..52 Bảng 3.24: Các trường hợp liều dùng sai………………………………………..…52 Bảng 3.25:Tỷ lệ nhịp đưa thuốc ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường…………...52 Bảng 3.26: Tỷ lệ nhịp đưa thuốc không đúng ở bệnh nhân kèm đái tháo đường….52 Bảng 3.27: Hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân kèm ĐTĐ……………….53 ix ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [30]. Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Bệnh THA gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận... phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền. Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ tỷ lệ mắc bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% dân số và ước tính đến 2025 là 29,2% với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Ba phần tư trong số bệnh nhân này thuộc các nước đang phát triển [30], [39]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang hàng với các nước trên thế giới [18]. Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ học luôn vào khoảng từ 20% đến 25% [30]. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% [12]. Bệnh THA còn liên quan đến một số rối loạn chuyển hoá glucose máu, lipid máu... Các rối loạn chuyển hoá này vừa là nguyên nhân gây THA vừa là hậu quả của THA và như vậy khi bị THA bệnh ngày càng nặng lên nhanh chóng và tử vong do các biến chứng tại tim, não, thận. Đây là vòng xoắn bệnh lý mà chúng ta cần quan tâm. Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn còn phổ biến. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA[10]. 1 Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là bệnh viện đa khoa hạng 2 của Sở y tế Hà Nội, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chuyển hóa nói chung và bệnh tăng huyết áp nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác. Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng nào giải quyết vấn đề này. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức” với mục tiêu: 1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức. 2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp là một tình trạng tăng huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế, Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg [5]. 1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp 1.1.2.1 Nguyên nhân THA - Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp. Chỉ có khoảng 5%-10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát. - THA thứ phát là do một trong các nguyên nhân sau: + Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận. + Do nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng cushing. + Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ. + Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. + Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc nhỏ mũi …). + Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi ngủ, yếu tố tâm thần … [14] 1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của THA Huyết áp động mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi 3 Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả trong hình 1.1 [2]. TK giao cảm Ion Na+ Hệ renin-Angiotensin-aldosteron CoTM& tiểu ĐM Giữ nước Tăng nhạy cảm với amin co mạch Co mạch Co bóp cơ tim Tái hấp thu Na+ Giữnước Cung lượng tim Sức cản ngoại vi THA Bảng 1. 1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch. - Hoạt động của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron gia tăng làm tăng các chất gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi và tăng tái hấp thu Na+ thể tích dịch là cơ sở gây THA. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch [29]. 1.1.3. Phân loại tăng huyết áp Phân loại THA theo ESC/ESH 2013 và theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA 2015 của hội tim mạch Việt Nam phân độ THA như sau: 4 Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp [13], [40] Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg. - Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại.THA tâm thuđơn độc cũng được đánh giá theo mức độ1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg. - Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên 61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân. 1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC): - Giới tính nam - Tuổi (≥55 tuổi ở nam, ≥65 tuổi ở nữ). - Hút thuốc - Rối loạn lipid máu: CT >4.9 mmol/l (190 mg/dl) và/hoặc LDL-C >3.0 mmol/l (115mg/dl) và/hoặc HDL-C <1.0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam, <1.2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ, và/hoặc TG >1.7 mmol/l (150 mg/dl). - Đường máu khi đói bất thường. - Béo phì, béo bụng. 5 - Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và < 65 với nữ) 13,39. Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp Độ 1 Độ 2 Độ 3 HA HATT 140-159 HATT160-179 HATT>180 Những yếu tố nguy cơ bình thƣờng ho c HATTr 0- ho c HATTr ho c HATTr và tiền sử bệnh cao (mmHg) 99 100-109 >110 (mmHg) Nguy cơ thấp Không có (mmHg) Nguy cơ trung bình yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Có 1-2 yếu tố nguy cơ Có ≥ 3 Nguy Nguy bình trung bình cao Nguy cơ cao Nguy cơ đến trung bình bình đến cao Tổn thương cơ quan Nguy cơ trung Nguy cơ cao cơ cao Nguy cơ trung Nguy cơ thấp Nguy cơ trung yếu tố nguy cơ (mmHg) Nguy cơ cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ đích, suy thận giai bình đến cao cao đến rất đoạn 3 hoặc đái tháo cao đường. BTM có triệu chứng, Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy suy thận giai đoạn ≥ 4 cao cao rất cao cao kèm theo hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ đích/nhiều quan yếu tố nguy cơ 1.1.5. Tổn thương cơ quan đích - Trên tim phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim) 6 cơ - Siêu âm hoặc X quang có bằng chứng mảng xơ vữa (động mạch cảnh, động mạch chậu, đùi, động mạch chủ). - Tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương (nam: 115- 133 mmol/L; nữ: 107124 mmol/L). - Giảm mức lọc cầu thận (độ thanh thải creatinin < 60 ml/ phút). - Microalbumin niệu: 30- 300 mg/24h. - Hẹp lan tỏa hoặc khư trú các động mạch võng mạc. [14], [19] 1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm Khi tổn thương cơ quan đích đã có triệu chứng lâm sàng, tức là bệnh THA đã xuất hiện các biến chứng. Khái niệm “Tình trạng lâm sàng đi kèm” bao gồm các biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc kèm. - Bệnh đái tháo đường. - Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. - Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim xung huyết. - Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đường, suy thận (nồng độ creatinin huyết tương: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h) - Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng. - Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị [14], [19]. 1.2. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường - Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và đái tháo đường rất phức tạp. Người mắc bệnh đái tháo đường hay gặp THA hơn các đối tượng khác (gấp 2 lần) [28]. - Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ insulin huyết, dẫn tới tăng tái hấp thu Na+ tại ống lượn gần và xa, làm tăng Na+ và Ca++ trong tế bào cơ trơn thành mạch. Kháng insulin có liên quan đến sự giảm sút hoạt động của bơm Na +/K+ ATPase, Ca++ ATPase và liên quan đến sự tăng triglycerid, giảm HDL [3]. 7 - Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm 15% tử vong liên quan đến đái tháo đường. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận đến tăng huyết áp, có 3 cơ chế được đề cập [28]. - Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp: Kháng insulin dẫn đến tăng đường huyết kích thích tái hấp thu natri ở thận qua thụ thể đặc hiệu làm tăng tích tụ dịch ngoại bào nên làm tăng huyết áp. Tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm, tăng sức cản ngoại vi nên tăng huyết áp. - Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin: + Người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ insulin huyết. + Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng insuin vì khi sử dụng thuốc giãn mạch, tình trạng kháng insulin được cải thiện. + Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển tổn thương thận do đái tháo đường và cả bệnh lý võng mạc dẫn đến suy thận làm tăng huyết áp hơn nữa. + Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường [28]. - Hội chứng chuyển hóa + Giảm nhạy cảm insulin gây đái tháo đường. + Rối loạn mỡ máu làm tăng ức chế hoạt hóa plasminogen 1 dẫn đến giảm phân giải fibrin gây xơ vữa mạch máu làm tăng huyết áp. + Béo phì làm giảm nhạy cảm insulin, tăng acid béo tự do. + Đề kháng insulin tăng làm giảm chuyển hóa glucose. + Xơ vữa mạch máu làm hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp [28]. 1.3. Điều trị tăng huyết áp 1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trịtăng huyết áp - Nguyên tắc điều trị : [5],[39] + Thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống tập luyện hợp lý. + Loại trừ yếu tố nguy cơ ( yếu tố có thể thay đổi được). + Điều trị đúng đủ hàng ngày và điều trị lâu dài 8 + Dùng thuốc đơn độc hoặc kết hợp thuốc - Ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cần thiết phải có: + Kiểm soát và điều chỉnh các rối loạn lipid. + Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mãn tính, nhồi máu cơ tim [8],[9]. - Mục tiêu điều trị THA: + Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch. Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [3]. + Bệnh nhân có kèm đái tháo đường huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg, nếu có biến chứng trên thận huyết áp mục tiêu < 130/85-80 mmHg [8]. Để đạt huyết áp mục tiêu tốt với bệnh nhân này thì huyết áp < 130/-80 mmHg, chấp nhận được khi huyết áp đạt < 140/90 mmHg [9]. + Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. + Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [5]. - Các biện pháp điều chỉnh lối sống: Điều chỉnh lối sống lành mạnh bao gồm kiểm soát chế độ ăn như hạn chế ăn mặn, giảm lượng calo ở người béo, ưu tiên dùng lipid thực vật nhiều hơn động vật, giảm rượu, bỏ thuốc lá và hoạt động thể lực đều đặn, nghỉ ngơi thư giãn tránh căng thẳng thần kinh [6], [11]. 1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp - Về huyết áp mục tiêu: Các hướng dẫn điều trị đưa ra huyết áp mục tiêu được thể hiện bảng 1.4. 9