Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện y học cổ truyền bộ công an

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN THUÝ NGÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN - BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2018 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN THUÝ NGÂN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN - BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ –DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải Thời gian thực hiện: Từ 02/07/2018 đến 02/11/2018 HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy của tôi là PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, phòng khám và khoa Dược – Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện khóa luận. Cuối cùng, tôi xin gửi ời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp cùng các bạn lớp chuyên khoa k20 đã luôn động viên, hỗ trợ tôi, chia sẻ trong quá trình hoàn thành khoá luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2018 Học viên Đoàn Thuý Ngân MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ............................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa và phân loại .................................................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng ....................................................................... 3 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................................ 4 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ............................................................. 5 1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................ 5 1.2.2. Phƣơng pháp điều trị ......................................................................................... 7 1.3. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ................................... 11 1.3.1. Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đƣờng uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin .............................................................................................................. 11 1.3.2. Insulin .............................................................................................................. 13 1.4. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 ......... 16 1.4.1. Tuân thủ điều trị .............................................................................................. 16 1.4.2. Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 .................................................................................................. 20 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 23 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................... 23 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................................... 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu............................................................................................... 23 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 24 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 25 2.3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................. 25 2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ týp2 trong mẫu nghiên cứu ............. 25 2.3.3. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..... 25 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .......... 26 2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................. 26 2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI .................................................. 26 2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận .................................................................. 27 2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc .......................................... 28 2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................. 28 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 30 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .... 29 3.1.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......... 29 3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân. ....................................................... 30 3.1.3. Đặc điểm chức năng thận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................... 31 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu khảo sát (T0)... 32 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 32 3.2.1. Danh mục thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu .... 32 3.2.2. Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ ............................................................ 34 3.2.3. Các phác đồ điều trị đƣợc sử dụng trong nghiên cứu ..................................... 35 3.2.4. Tỷ lệ đổi phác đồ ............................................................................................. 38 3.2.5. Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu .................................... 39 3.2.6. Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận ...... 40 3.2.7. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân ......................................... 41 3.2.8 Phân tích hiệu qủa điều trị ............................................................................... 41 3.3. PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................................................................................. 42 3.3.1. Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc ........................................................... 42 3.3.2. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...................................... 44 3.3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc ............................ 46 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................... 48 4.1.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......................................... 48 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (T0) ......................................... 51 4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................. 51 4.2.1. Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu ............................. 51 4.2.2. Các phác đồ điều trị đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................. 53 4.2.3. Tỷ lệ đổi phác đồ ............................................................................................ 54 4.2.4. Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận...................... 54 4.2.5. Sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân ......................................................... 55 4.2.6. Đánh giá hiệu qủa điều trị .............................................................................. 56 4.2.7. Các biến cố bất lợi trong mẫu nghiên cứu ...................................................... 57 4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .................................................................... 57 4.3.1 Tỷ lệ tuân thủ của BN trong mẫu nghiên cứu .................................................. 57 4.3.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân ........................................................................................................................... 58 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 61 KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT ........................................................................................ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ) BMI Body mass index ( chỉ số khối cơ thể) BMQ Beliefs about medicines questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc) BN Bệnh nhân CCĐ Chống chỉ định DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV ĐTĐ Đái tháo đƣờng EMC Electronic Medicines Compendium FDA U.S. Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ) FPG Fast plasma glucose (Glucose huyết tƣơng lúc đói) GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide GLP – 1 Glucagon-like peptid GLUT Glucose transporter HA Huyết áp HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose) HDL – C High density lipoprotein cholesterol LDL – C Low density lipoprotein cholesterol MAQ Medication Adherence Questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị) MARS Medication Adherence Rating Scale (Thang đánh giá mức độ tuân thủ) MEMS Medical Event Monitoring System (Thiết bị giám sát tuân thủ) MMAS Morisky Medication Adherence Scale (Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky) SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2 TDKMM Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TZD Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành, không có thai ............................................................................................................... 6 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng ở ngƣời giàERROR! BOOKMARK NOT DEFINE Bảng 1.3. Nguyên tắc chung về dinh dƣỡng nên đƣợc khuyến cáo cho mọi BN ....... 9 Bảng 1.4. Tóm tắt ƣu, nhƣợc điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đƣờng uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulinERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Bảng 1.5. Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh .......................................................... 20 Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máuERROR! BOOKM Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMIERROR! BOOKMARK NOT DEFINE Bảng 2.3. Phân độ loại mức độ suy thận theo KDIGOERROR! BOOKMARK NOT DEFINE Bảng 2.4. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT DE Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân .................................................. 29 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm........................................................................... 30 Bảng 3.3. Phân loại chức năng thận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ................... 31 Bảng 3.4. Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ............................................... 32 Bảng 3.5. Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 sử dụng trong quá trình nghiên cứu.............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Bảng 3.6. Liều của các hoạt chất điều trị ĐTĐ týp 2 đƣợc sử dụngERROR! BOOKMARK NO Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu.............. 36 Bảng 3.8. Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T0....................................... 39 Bảng 3.9. Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu ................................................. 39 Bảng 3.10. Phân tích sử dụng Metformin theo độ lọc cầu thậnERROR! BOOKMARK NOT D Bảng 3.11. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT DE Bảng 3.12. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói tại các thời điểm khảo sátERROR! BOOK Bảng 3.13. Hiệu quả kiểm soát HbA1c . ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. Bảng 3.14. Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc .............................................................. 45 Bảng 3.15. Các mô hình có xác suất hậu định tối ƣu liên quan đến các yếu tố ảnh hƣởng tới tuân thủ dùng thuốc ................................................................................. 45 Bảng 3.16. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc ................... 47 DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ Hình 1.1. Phác đồ điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2018 .............................. 8 Hinh 1.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ ............................................................................. 14 Hình 2.1. Các bƣớc tiến hành thu thập số liệu .......................................................... 24 Đồ thị 3.1. Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân .......................................... 43 Đồ thị 3.2. Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần .................... 44 Đồ thị 3.3. Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân .................................................... 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá rất thƣờng gặp do tăng glucose máu mạn tính [12]. Bệnh có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và đang có xu hƣớng tăng nhanh, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Bệnh có ảnh hƣởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề đƣợc tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm. Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85 – 95% tổng số ngƣời mắc bệnh. ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [11]. Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ, trong đó số bệnh nhân không đƣợc chẩn đoán và điều trị ĐTĐ chiếm 46.3%. Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [34]. Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hƣớng gia tăng theo mức độ đô thị hóa. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5.71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2 [32]. Hiện nay chƣa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Cùng với sự phát triển của ngành Y – Dƣợc, thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả. Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhƣng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn, tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo an toàn hiệu quả hợp lí và kinh tế. Đa số các bệnh nhân sau khi đƣợc chuẩn đoán điều trị đái tháo đƣờng đƣợc điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp gi a việc dùng thuốc với chế độ luyện tập và ăn uống và luyện tập (bộ ba phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng). Nhƣ vậy, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức độ tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh. Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An là một bệnh viện ngành, thực hiện chức năng khám ch a bệnh cho cán bộ chiến sỹ và nhân dân. Hiện nay, phòng khám của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lƣợng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2. Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2, việc 1 đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vẫn chƣa có một nghiên cứu nào đƣợc thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An. 2. Phân tích mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An. Kết quả của đề tài sẽ giúp đƣa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám – Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1. Định nghĩa và phân loại Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nh ng rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân loại nhƣ sau [11], [2], [32]: - Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thƣờng dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do nh ng nguyên nhân khác nhƣ khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (nhƣ xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác. - Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trƣờng hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trƣớc khi có thai mà chƣa đƣợc chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đƣờng huyết sau khi sinh. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng * Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ týp 2 [11]: Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 có hai yếu tố đặc trƣng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau. Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng đƣợc nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. 3 Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lƣợng và chất lƣợng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thƣờng. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lƣợng tế bào β tiết insulin. Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [5]. * Biến chứng của bệnh: Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng ngƣời thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh. Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic… Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hƣởng đến động mạch chi dƣới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [14]. Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thƣờng gặp nhiều ở ngƣời cao tuổi ĐTĐ týp 2 [14]. Các biến chứng khác: Biến chứng xƣơng khớp: nhƣ hạn chế vận động bàn tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xƣơng [5]. Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân do ĐTĐ [5]. Biến chứng nhiễm khuẩn nhƣ: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu-sinh dục. 1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo Hiệp Hội Đái tháo đƣờng Mỹ ADA 2018 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [32]: 4 - Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc: - Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải đƣợc thực hiện ở phòng thí nghiệm đƣợc chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không r nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở trên cần đƣợc thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày. Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phƣơng pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đƣờng là định lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c đƣợc đo tại phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ. 1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 1.2.1 Mục tiêu điều trị Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017, mục tiêu điều trị theo bảng sau [4]: 5 Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [4]. Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7,0%* Glucose huyết tƣơng mao mạch 80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)* lúc đói, trƣớc ăn Đỉnh glucose huyết tƣơng mao <180mg/dl (10,0 mmol/L)* mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140mmHg, tâm trƣơng <90mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/8580 mmHg LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L), nếu Lipid máu đã có biến chứng tim mạch. Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L). HDL cholesterol >40mg/dL (1mmol/L) và >50mg/dL (1,3 mmol/L) ở n . * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [4] - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt đƣợc và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đƣờng huyết và nh ng tác dụng có hại của thuốc: Đối với ngƣời bị bệnh đái tháo đƣờng trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp2 đƣợc điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. - Ngƣợc lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với nh ng bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. - Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhƣng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn. 6 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [4] Tình trạng sức Cơ sở để chọn khỏe lựa HbA1c Glucose huyết lúc Glucose lúc Huyết áp đói hoặc trƣớc ăn đi ngủ mmHg (mg/dl) (mg/dl) Mạnh khỏe <7.5% 90-130 90-150 <140/90 <8.0% 90-150 100-180 <140/90 Rất phức tạp/ Không còn sống sức khỏe kém lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90 Còn sống lâu Phức tạp/ sức Kỳ vọng khỏe trung bình trung bình sống * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở nh ng ngƣời bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và nh ng ngƣời có đƣờng huyết đƣợc kiểm soát ổn định). - Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở nh ng ngƣời bệnh đƣợc thay đổi liệu pháp điều trị hoặc nh ng ngƣời không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. - Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm ngƣời bệnh đến khám, ch a bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. 1.2.2. Phƣơng pháp điều trị Đái tháo đƣờng týp 2 là một bệnh chuyển hóa có thể kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn. Do đó trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoài dùng thuốc còn phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Theo Hƣớng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 [4] và ADA 2018 thì sự lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị ĐTĐ týp 2 nhƣ sau: 7 Hình 1.1. Phác đồ điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2018 [32] 1.2.2.1. Điều trị không dùng thuốc Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dƣỡng và thay đổi lối sống. 8 Luyện tập thể lực - Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trƣớc khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270mg/dL và ceton dƣơng tính [4]. - Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngƣng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [4]. - Ngƣời già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 b a ăn, mỗi lần 10-15 phút. Ngƣời còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [4]. Dinh dưỡng - Dinh dƣỡng cần đƣợc áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tƣ vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dƣỡng [4]. - Chi tiết về dinh dƣỡng sẽ đƣợc thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm [4]. Bảng 1.3. Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN [4] Nguyên tắc Lời Khuyên chung Bệnh nhân béo phì, thừa cân Giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền Dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, Carbohydrat không chà xát kỹ nhƣ gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ… Khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở ngƣời không suy chức Đạm năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Ngƣời ăn chay trƣờng có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ). 9