Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xín mần, hà giang

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỘI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN, HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HỘI PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 6 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN, HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN HOÀNG ANH HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Dƣợc sĩ Trần Thúy Ngần, chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo của trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa Xín Mần đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này. Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2017 HỌC VIÊN Ds. Nguyễn Văn Hội MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................... 3 1.1. BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM ....................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi ...............................................................................3 1.1.2. Tình hình dịch tễ ......................................................................................3 1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em....................................................................3 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp. ........................................................5 1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em ......................................................................5 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................................................ 7 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. ................................................................7 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. ...............................................................8 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng .....8 1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em .................................10 1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM....................... 13 1.3.1. Nhóm beta lactam ..................................................................................13 1.3.2. Nhóm Macrolid .....................................................................................17 1.3.3. Nhóm Aminosid ....................................................................................18 1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ..........................................................................19 1.4. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XÍN MẦN ............................ 20 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................. 22 2.3. Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết quả: .................................. 23 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 27 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................................................. 28 3.1.1. Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi ...................28 3.1.2. Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ......................28 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI .............................................................................................................. 29 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ................29 3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ..............................................30 3.2.3. Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ...............................................32 3.2.4. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................33 3.2.5. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị ........................................34 3.2.6. Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh.............................................36 3.2.7. Hiệu quả điều trị ....................................................................................37 3.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ........................... 38 3.3.1. Phân tích sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu .................38 3.3.2. Đánh giá về liều dùng kháng sinh .........................................................38 3.3.3. Phân tích tính hợp lý trong nhịp đƣa thuốc ...........................................41 3.3.4. Phân tích tính hợp lý đƣờng dùng thuốc ...............................................43 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ....................................................................... 44 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU44 4.1.1. Về ảnh hƣởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi ..............44 4.1.2. Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..................44 4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG .. 45 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ................45 4.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ..............................................46 4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu .................................................................47 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị ...............................................48 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị ......................48 4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH .............................................................................................................. 49 4.3.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn .............................49 4.3.2. Phân tích liều dùng kháng sinh..............................................................50 4.3.3. Phân tích nhịp đƣa thuốc .......................................................................50 4.3.4. Phân tích đƣờng dùng thuốc ..................................................................51 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Thứ tự Kí hiệu Nội dung 1 C1G Cephalosporin thế hệ 1 2 C2G Cephalosporin thế hệ 2 3 C3G Cephalosporin thế hệ 3 4 C4G Cephalosporin thế hệ 4 5 MRSA Tụ cầu kháng methicilin 6 TDKMM Tác dụng không mong muốn 7 PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) 8 WHO 9 ADR 10 BTS Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em ........................................................................................................................10 Bảng 1.2. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú ......................11 Bảng 2.1. Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu nghiên cứu .........................26 Bảng 3.1: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính ......................................28 Bảng 3.2: Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh ........................29 Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến bệnh viện ..........................30 Bảng 3.4: Các kháng sinh đã đƣợc sử dụng tại bệnh viện .......................................31 Bảng 3.5 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ...................................................32 Bảng 3.6: Các phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện .........33 Bảng 3.7: Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi .........................35 Bảng 3.8: Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị .......................................36 Bảng 3.9: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ............................................36 Bảng 3.10: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi ..........................................................37 Bảng 3.11 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ..................................38 Bảng 3.12 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thƣờng ......................................................................................................................39 Bảng 3.13. Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận ..................................................................................................................41 Bảng 3.14 Phân tích nhịp đƣa thuốc kháng sinh tại bệnh viện ................................42 Bảng 3.15 Đƣờng dùng kháng sinh trong khoa .......................................................43 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các nguyên nhân gây tử vong, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Số bệnh nhi dƣới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm 2015. Tƣơng ứng 19.000 trẻ em tử vong mỗi ngày, với khoảng 922.000 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong do bệnh này năm 2015, chiếm 15% các ca tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch và vệ sinh môi trƣờng, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhƣng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara [27], [33], [34]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rus, ký sinh trùng, nấm… Tại ở các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Giang, với quy mô 120 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và đồng bào dân tộc miền núi phía Tây của tỉnh Hà Giang. Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào 1 việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Xín Mần Hà Giang” với các mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa huyện Xín Mần từ 01/10/2016 – 31/3/2017. - Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm 2015 của BYT. 2 Chƣơng 1. 1.1. TỔNG QUAN BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1.1. Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [9]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi. Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015), viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dƣới năm tuổi, gây tử vong cho 2.500 trẻ em mỗi ngày và gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015. Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 - 2015, từ 1,7 triệu xuống 922.000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[31], [33]. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của WHO và Unicef, nƣớc ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi, trong đó mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong (chiếm 23%). Tử vong do viêm phổi chiếm 12% trong tất cả các nguyên nhân tử vong ở trẻ, nhƣ vậy mỗi năm có khoảng 4.500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [7]. 1.1.3. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện. 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: 3 - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng hô hấp, trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. - Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhậy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [8], [27]. 1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi, trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X-quang phổi tƣơng ứng và ngƣợc lại. Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thƣờng. - Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. - Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thƣơng phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. - Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa dạng, hay gặp tổn thƣơng khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi… Xét nghiệm công thức máu và CRP 4 Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. Xét nghiệm vi sinh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [5], [8]. 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp. 1.1.4.1. Vi khuẩn. Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens). Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H. influenzae, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…[8]. 1.1.4.2. Virus Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS). Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20– 30%). 1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp…[7]. 1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (phân loại theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế). 5 1.1.5.1. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh: < 2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút 2 - ≤ 12 tháng tuổi ≥ 50 lần/phút 1-5 tuổi ≥ 40 lần/phút > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút - Rút lõm lồng ngực (phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào). - Nghe phổi có tiếng bất thƣờng: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú. 1.1.5.2. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: + Bỏ bú hoặc không uống đƣợc + Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê + Co giật. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng: + Thở rên + Rút lõm lồng ngực rất nặng + Tím tái hoặc SpO2 < 90%. - Trẻ dƣới 2 tháng tuổi. - X-quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan toả hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thƣơng đa dạng trong viêm phổi không điển hình. 6 - Công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn; bình thƣờng nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình. - Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản): soi tƣơi, nuôi cấy. Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu [1]. 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó là các điều trị hỗ trợ khác: - Làm thông thoáng đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nƣớc, điện giải. - Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý. - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [10], [11]. Ban đầu thƣờng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh bằng các phƣơng pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày. Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [28]. Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai. Những bệnh nhân này cần phải đƣợc khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [25]. 7 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng cho thuốc thích hợp. - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lƣợng và đúng thời gian đúng quy định. - Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [18]. Trong trƣờng hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em [7]. 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: - Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. - Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết định thích hợp [17]. Theo tuổi và nguyên nhân: Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thƣờng gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram (-), phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. 8 Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV/AIDS thƣờng bị viêm phổi do kí sinh trùng nhƣ: Pneumocystis carinii, Toxoplasma, do nấm nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn nhƣ S.aureus, các vi khuẩn Gram(-) và Legionella spp. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trƣờng hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dƣỡng nặng...) thƣờng là do các vi khuẩn Gram(-) hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae. Theo mức độ kháng thuốc: Ghi nhận cần lƣu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ 2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S. pneumoniae giảm mức độ nhậy cảm với penicilin và tỷ lệ kháng cao với erythromycin trong đó tỷ lệ kháng ở Việt Nam là 80,7%, kháng đa thuốc (MDR) đã đƣợc quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nƣớc châu Á [24]. Theo nghiên cứu của Phạm Ngọc Toàn năm 2013, K. pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi cao nhất chiếm 41,3%. K. pneumoniae, E. coli và P. aeruginosa thƣờng gặp ở trẻ từ 1- 2 tháng, trong khi H. influenzae và Acinetobacter có xu hƣớng gây bệnh ở mọi lứa tuổi. P.aeruginosa kháng kháng sinh với tỷ lệ từ 7,1% đến 50%. Acinetobacter đã kháng tất cả các kháng sinh làm sinh đồ với tỷ lệ từ 2086,7%. E.coli kháng ampicilin 100%, kháng các kháng sinh khác với tỷ lệ từ 5.9% - 88,2%,còn nhạy 100% với imipenem. H. influenzae kháng co-trimoxazol 85,7%, ampicilin 78,6%. Vi khuẩn này còn nhạy với imipenem và ciprofloxacin [16]. Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em [7]. 9 Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Kháng sinh S. pneumonia (%) H. influenzae (%) M. catarrhalis (%) Penicilin 8,4% - - Ampicilin 0 84,6 24,2 Cephalothin 14,5 64,3 6,8 Cefuroxim - 50,0 1,7 Erythromycin 64,6 13,2 17,3 Cefotaxim 0 2,6 4,9 Gentamicin - 35,1 8,3 Co-trimoxazol 62,9 88,6 65,8 Cloramphenicol 31,9 73,2 65,8 1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.2.4.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [30]. Kháng sinh đƣờng uống đƣợc ƣu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả viêm phổi cộng đồng nặng. Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đƣờng uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi. Các kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên dùng cho trẻ viêm phổi gồm: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đƣờng tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đƣờng uống khi các dấu hiệu lâm sàng đƣợc cải thiện rõ rệt. Amoxicilin đƣợc khuyến cáo là sự lựa chọn đầu tiên cho kháng sinh đƣờng uống điều trị trong tất cả trẻ em bởi vì nó có hiệu quả chống lại phần lớn các mầm bệnh gây viêm phổi cộng đồng, mặt khác nó dung nạp tốt và giá rẻ. Lựa chọn thay thế là amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin. 10 Có thể thêm kháng sinh nhóm macrolid ở bất cứ tuổi nào nếu không đáp ứng với phác đồ ban đầu. Nhóm này cũng nên đƣợc sử dụng nếu trẻ nghi ngờ nhiễm khuẩn. 1.2.4.2. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ 2011 (PIDSA) [29]. Đối với trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện, hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (2011) nhƣ sau: Bảng 1.2. Điều trị VPCĐ nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú Đặc điểm BN VP do vi khuẩn VP không điển hình Bệnh nhân đã đƣợc tiêm Ampicilin hoặc penicilin Azithromycin (kết hợp phòng H. influenzae typ G; Với nhiễm trùng nặng với 1 kháng sinh beta b và S. pneumoniae. Phế thay thế bằng ceftriaxon lactam nếu không chắc cầu kháng penicilin với hoặc cefotaxim, kết hợp chắn bệnh nhân viêm tỷ lệ thấp với phổi không điển hình. thế bằng mắc clarithromycin hoặc vancomycin/clindamycin Thay nếu nghi ngờ erythromycin (trẻ > 7 MRSA hoặc tuổi) hoặc levofloxacin Bệnh nhân chƣa đƣợc Ceftriaxon tiêm phòng H. cefotaxim; thay thế bằng (cho trẻ đã trƣởng thành influenzae type b và S. levofloxacin, kết hợp với hoặc không dung nạp pneumoniae. Phế cầu vancomycin macrolid) kháng penicilin với tỷ lệ /clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA cao 1.2.4.3. Hướng dẫn dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [1].  Viêm phổi: + Đối với trẻ em dƣới 5 tuổi Uống một trong các kháng sinh sau: - Amoxicilin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc 11 - Amoxicilin/clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. - Nếu trẻ dị ứng với nhóm beta lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin). + Đối với trẻ em trên 5 tuổi Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thƣờng gặp. Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm macrolid. Dùng một trong các thuốc sau: - Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói. Hoặc - Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần. Hoặc - Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói. Thời gian điều trị 7 - 10 ngày. Azithromycin có thể dùng 5 ngày.  Viêm phổi nặng Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm peniciline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm aminosid. Lựa chọn: - Ampicilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ. Hoặc - Amoxicilin/clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ. - Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. - Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu. - Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày. - Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methiciline (cộng đồng), dùng oxacilin hoặc cloxacilin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 7,5mg / kg / 24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm. 12 Chọc hút hoặc dẫn lƣu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3 tuần. - Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không suy hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần. 1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.3.1. Nhóm beta lactam Cơ chế tác dụng chung: Peptidoglycan là thành phần cơ bản tạo nên tính vững chắc của vách tế bào vi khuẩn. Quá trình tổng hợp peptidoglycan đƣợc thực hiện nhờ enzym D - alanin transpeptidase. Các penicilin có khả năng acyl hóa các D - alanin transpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không đƣợc thực hiện, sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại. Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn. Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt. Các vi khuẩn Gram (-) do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm với penicilin. Hơn nữa các vi khuẩn Gram (-) có lớp vỏ phospholipid bao phủ bên ngoài làm các penicilin khó thấm qua, nên các penicilin ít có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) (trừ một số penicilin phổ rộng nhƣ amoxicilin ƣa nƣớc có thể đi qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram (-)). Cơ chế kháng thuốc: Các vi khuẩn có thể kháng penicilin gồm: + Vi khuẩn không có vách tế bào + Vi khuẩn tạo ra beta lactamase (penicilinase) + Vi khuẩn không có receptor của penicilin hoặc cấu tạo vách tế bào ngăn không cho penicilin thấm qua hoặc không cho penicilin gắn vào receptor. + Enzym tự phân giải (murein hydroxylase) của vi khuẩn không đƣợc hoạt hóa. 1.3.1.1. Các Penicilin: * Penicilin G (benzylpenicilin): Dƣợc động học: Bị mất hoạt tính bởi dịch vị, đƣợc dùng chủ yếu tiêm bắp. 13