Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa đức giang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 75 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2017 76 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền là người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa Đức Giang - nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, các thầy cô phòng Sau đại học, các thầy cô bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017 Học viên Nguyễn Văn Linh 77 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................. 3 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ..................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................... 4 1.1.4. Các yếu tố thuận lợi........................................................................ 5 1.1.5. Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ ................................... 6 1.1.6. Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em......................................... 7 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM......... 9 1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em ................................................. 9 1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ..................................................................................................... 10 1.2.3. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi ........................................................................................ 12 1.3. CÁC NHÓM KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM.............. 19 1.3.1. Nhóm Beta-lactam.......................................................................... 19 1.3.2. Nhóm Macrolid .............................................................................. 23 1.3.3. Aminoglycosid ............................................................................... 23 1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ................................................................... 24 1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM ....................................................................................... 25 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 25 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ............................................................ 26 78 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ....................................................................... 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 28 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 28 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 28 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................... 29 2.2.4. Một số tiêu chuẩn để phân tích kết quả .......................................... 30 2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................... 35 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 36 3.1. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................................................ 36 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................ 36 3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu ..................................... 40 3.1.3. Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................... 41 3.1.4. Thời gian điều trị kháng sinh ......................................................... 42 3.1.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu........................................... 43 3.1.7. Hiệu quả điều trị ............................................................................. 49 3.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM ........................................................... 50 3.2.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn ........... 50 3.2.2. Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh ................. 53 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 56 4.1. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................................................................. 56 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................ 56 4.1.2. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu ..................................... 59 4.1.3. Danh mục kháng sinh được lựa chọn trong nghiên cứu ................ 60 79 4.1.4. Thời gian điều trị kháng sinh ......................................................... 62 4.1.5. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu........................................... 62 4.1.6. Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị ................................................ 63 4.2. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ Ở TRẺ EM ........................................................... 64 4.2.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh so với hướng dẫn chuẩn ........... 64 4.2.2. Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh ................. 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 69 KẾT LUẬN.................................................................................................. 69 1. Kết quả khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu69 2. Kết quả về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em ........................................................................................................ 70 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BTS British Thoracic Society ( Hội lồng ngực Anh) BYT Bộ Y tế C3G Cephalosporin thế hệ 3 E.coli Escherichia coli GRF Mức độ lọc cầu thận HDĐT Hướng dẫn điều trị IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.pneumoniae Streptococus pneumoniae TB Tiêm bắp TM Tiêm tĩnh mạch UNICEF Quỹ nhi đồng liên hợp quốc VK Vi khuẩn VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) 81 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em.................................................................................................... 12 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em .............. 30 Bảng 2.2. Tóm tắt Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của.................................... 31 Bảng 2.3. Liều điều trị VPCĐ ở trẻ em của một số KS [2],[3],[6] ................. 33 Bảng 2.4. Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS [23] ............ 34 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân ................................. 36 Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi ............................. 37 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ ............................ 38 Bảng 3.4. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. ....................................... 40 Bảng 3.5. Danh mục kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................... 41 Bảng 3.6. Thời gian điều trị kháng sinh .......................................................... 42 Bảng 3.7. Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phác đồ KS ................... 43 Bảng 3.8. Phác đồ kháng sinh đơn độc ........................................................... 44 Bảng 3.9. Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh ....................................................... 45 Bảng 3.10. Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu ........................... 46 Bảng 3.11. Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và kiểu thay đổi.................. 47 Bảng 3.12. Các phác đồ kháng sinh thay thế .................................................. 48 Bảng 3.13. Sự phù hợp của các phác đồ so với hướng dẫn chuẩn.................. 51 Bảng 3.14. Các phác đồ chưa phù hợp với HDĐT của BV Nhi TW .............. 52 Bảng 3.15. Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo ............... 53 Bảng 3.16. Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo ................ 55 82 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 3.1. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện. ....................................... 38 Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện .............. 40 Hình 3.3. Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh. ...................................................... 46 Hình 3.4. Hiệu quả điều trị .............................................................................. 50 83 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2000, trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm [5]. Ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát triển. Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan, Việt Nam đứng thứ 9. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [5]. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp… Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [4]. Do đó, phòng chống viêm phổi cộng đồng cho trẻ đã và đang là một chiến dịch toàn cầu. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi nhưng vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh VPCĐ ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển [5]. Do đó, kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong điều trị bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, trên thực tế, trong hầu hết các trường hợp viêm phổi không tìm được tác nhân gây bệnh nên việc điều trị thường dựa vào kinh nghiệm của các bác sĩ. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, thiếu hợp lý, tự chẩn đoán, tự mua kháng sinh điều trị không có đơn của bác sĩ và đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh hiện nay của các loại vi khuẩn gây VPCĐ ở nước ta ngày càng trầm trọng khiến cho việc điều trị viêm phổi ngày càng khó khăn hơn bao giờ hết. Bên cạnh đó, đối tượng bệnh nhân dễ mắc bệnh viêm phổi là trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi, đây là một thách thức lớn đối với các bác sĩ điều trị. 1 Trên thực tế, hầu hết các nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng, tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng, điều đó đặt ra một yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Nhiều đề tài trong nước và quốc tế đã đề cập đến vấn đề này, tuy nhiên mỗi khu vực, quốc gia, vùng miền, cộng đồng khác nhau thì nguyên nhân gây ra viêm phổi ở trẻ em và phác đồ điều trị cũng khác nhau. Bệnh viện đa khoa Đức Giang nằm phía Đông Bắc Thủ đô Hà Nội, bên cạnh nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, bệnh viện Đức Giang còn được Bộ Y tế và Sở Y tế Hà Nội giao nhiệm vụ sẵn sàng đón tiếp và điều trị các bệnh nhân mắc H5N1, H1N2, tiêu chảy do phẩy khuẩn tả… Tại bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi VPCĐ đa số dựa vào kinh nghiệm điều trị. Do tình hình kháng kháng sinh ngày càng gia tăng hiện nay, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết. Với mong muốn góp phần vào việc giảm tỷ lệ kháng kháng sinh và nâng cao hiệu quả điều trị trong bệnh VPCĐ ở trẻ em, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa Đức Giang” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu. 2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo Hướng dẫn điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em của bệnh viện Nhi Trung ương. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 bên phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [4]. 1.1.2. Dịch tễ học Theo thống kê WHO và UNICEF năm 2015, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử vong cho khoảng 922.000 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 [30]. Thống kê 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy, tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22,0% trên tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất diễn ra ở Đông Nam Á và Châu Phi [27]. Ở Mỹ, hàng năm có 2,0 – 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/ trẻ/ năm, ở các nước phát triển chỉ số này là 0,05 đợt bệnh/ trẻ/ năm. Năm 2008, trên thế giới có khoảng 156 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, trong đó 151 triệu lượt nằm ở các nước đang phát triển. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh cao là Ấn Độ (43 triệu lượt), Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt), tiếp đến là các nước Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu lượt) [6]. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi thì trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [7]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [27]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước 3 ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [12]. 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây viêm phổi rất đa dạng, nguyên nhân thường gặp là do vi khuẩn, virus. Ngoài ra, tác nhân gây bệnh có thể là vi nấm hoặc ký sinh trùng, tuy nhiên với tỷ lệ rất thấp. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… 1.1.3.1. Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn. Ở nước ta, do đặc thù về khí hậu và điều kiện môi trường chưa đảm bảo nên nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 30-35% trường hợp. Chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến thứ 2 là Hemophilus influenza, chiếm khoảng 1030%, tiếp theo là các loại vi khuẩn khác như Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens…[4]. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi: - Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường ruột như K.pneumoniae, E.coli, Proteus… - Ở trẻ em từ 3 tháng đến 5 tuổi, loại Streptococcus pneumonia là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia và Chlamydia pneumonia gây bệnh với tỷ lệ cao [4]. - Ở trẻ em trong độ tuổi trên 5 tuổi, thường gặp do vi khuẩn không điển hình, đại diện là do Mycoplasma pneumonia, S.pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi [5]. 4 1.1.3.2. Virus Ở các nước đang phát triển như nước ta, viêm phổi do các loại vi khuẩn chiếm vị trí quan trọng hơn virus. Tuy nhiên, ở các nước phát triển, trong nhóm viêm phổi do các vi sinh vật thì virus chiếm vị trí hàng đầu. Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau đó giảm dần. Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông, không khí lạnh và ẩm. Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố như tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của cơ thể và các yếu tố liên quan đến môi trường, ví dụ như ở nơi đông đúc, chật chội. Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), đây là siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi. Ngoài ra, tùy theo độ tuổi, còn có các siêu vi gây bệnh viêm phổi khác như Paparin fluenzaevirus, Adenovirus, Rhinoviruses, Metapneumovirus. Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn. 1.1.3.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp…[5]. Ngoài ra, nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em còn do hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc, chất phóng xạ. 1.1.4. Các yếu tố thuận lợi Trẻ sống trong không gian chật chội, ô nhiễm môi trường trong nhà và xung quanh. Đặc biệt nếu trẻ tiếp xúc với khói thuốc lá, khói bếp lò than... Trẻ em ở độ tuổi đến trường thường dễ bị bệnh hoặc mang các tác nhân gây bệnh về lây nhiễm cho anh chị em trong gia đình. 5 Trẻ có khả năng miễn dịch thấp như trẻ đẻ non, trẻ không được bú mẹ, suy dinh dưỡng hoặc mắc các chứng bệnh mạn tính như: bệnh tim bẩm sinh, xơ hóa phế quản phổi, hen suyễn, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn miễn dịch bẩm sinh và mắc phải… Ngoài ra, còn có yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[8]. 1.1.5. Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, thì viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng nhẹ như sau [5]: 1.1.5.1. Không viêm phổi - Trẻ có các dấu hiệu sau: + Ho + Chảy mũi + Ngạt mũi + Sốt hoặc không. - Và không có các dấu hiệu sau: + Thở nhanh + Rút lõm lồng ngực + Thở rít khi nằm yên + Và các dấu hiệu nguy hiểm khác. 1.1.5.2. Viêm phổi nhẹ - Trẻ có các triệu chứng: + Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không. - Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi 6 + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác + Thở rên: ở trẻ dưới 2 tháng tuổi. 1.1.5.3. Viêm phổi nặng - Trẻ có các dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ dưới 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không. - Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng. - Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi đều được xem là viêm phổi nặng và phải nhập viện để điều trị và theo dõi. 1.1.5.4. Viêm phổi rất nặng - Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. - Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Không uống được + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng. 1.1.6. Triệu chứng của bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.6.1. Triệu chứng lâm sàng  Giai đoạn khởi phát 7 - Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém. - Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho - Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy.  Giai đoạn toàn phát - Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô lưỡi bẩn - Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm rãi - Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi - Nhịp thở nhanh: + Trẻ dưới 2 tháng nhịp thở: ≥ 60 lần/ phút + Trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút + Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút. - Khó thở, phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở. - Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể nghe ran rít, ran ngáy. - Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt hơi nhiều khi thở… - Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có biểu hiện suy tim, trụy mạch. - Gan to do cơ hoành đẩy xuống. 1.1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng  X – quang phổi: Đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa hai phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí. Có thể thấy tổn thương đa dạng trong viêm phổi không điển hình [16]. Chụp X – quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên, không phải các trường hợp viêm phổi được 8 chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X – quang tương ứng và ngược lại. Vì vậy, không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X – quang phổi mà chỉ chụp X – quang khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) [5].  Công thức máu và CRP: Bạch cầu máu ngoại vi, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình.  Xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhân gây bệnh: Soi tươi, nuôi cấy dịch hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản) tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh. Với vi khuẩn không điển hình, có thể chẩn đoán xác định nhờ PCR tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA tìm kháng thể trong máu. 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1. Nguyên tắc điều trị VPCĐ ở trẻ em Theo phác đồ điều trị bệnh VPCĐ của Bộ Y tế, việc điều trị sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng, vừa hay nhẹ của bệnh. Đối với các nguyên nhân do siêu vi trùng, không cần dùng kháng sinh mà chỉ điều trị triệu chứng và nâng đỡ cơ thể bằng chế độ ăn thích hợp giúp trẻ mau lành bệnh. Đối với các nguyên nhân do vi trùng hoặc vi nấm cần phải uống kháng sinh phù hợp theo chỉ định của bác sĩ. Nói chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:  Nguyên tắc điều trị chung - Chống suy hô hấp. - Chống nhiễm khuẩn. - Chống mất nước, rối loạn điện giải. 9 - Đảm bảo thân nhiệt. - Đảm bảo dinh dưỡng. Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là điều trị hỗ trợ khác [1].  Nguyên tắc điều trị kháng sinh. Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng kháng sinh không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Vì vậy, việc nắm vững các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời giảm tình trạng kháng kháng sinh. - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian quy định. - Phải biết những nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [14]. Về nguyên tắc điều trị viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [5]. 1.2.2. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: 10 - Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. - Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào những đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp. Theo tuổi và nguyên nhân: - Đối với trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae. Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt là trẻ HIVAIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini, Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng… thường là do các vi khuẩn Gram âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae. Theo mức độ kháng thuốc: 11