Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ------  ------ TRỊNH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH CHUYÊN ĐỀ DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ------  ------ TRỊNH THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: Ts. Phạm Thúy Vân HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Tất cả những tham khảo và kế thừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ. Nếu không đúng như đã nêu trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình. Hà Nội, ngày tháng Học viên Trịnh Thị Thu Hà năm 2018 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp định hướng và đưa ra những lời khuyên quý báu giúp cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy cô giáo – Bộ môn Dược lâm sàng luôn luôn sẵn sàng giúp đỡ giải quyết các vướng mắc trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể anh, chị, em cán bộ nhân viên Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô và bạn bè cùng lớp chuyên khoa II khóa 14, Trường Đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường. Lời cảm ơn đặc biệt, tôi xin gửi tới người chồng và 2 cậu con trai yêu quí đã luôn động viên tôi cố gằng vượt qua khó khăn trong học tập. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình và những người bạn đã luôn gắn bó với tôi, là nguồn động viên, cổ vũ cho tôi tiếp tục phấn đấu trong công tác và trong học tâp. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2018 Học viên Trịnh Thị Thu Hà MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon và tình hình sử dụng kháng sinh quinolon ... 3 1.1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon ................................................................... 3 1.1.2 Vị trí của quinolon trong một số phác đồ điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ................................................................................................................... 6 1.1.3 Một số chiến lược thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh quinolon ................ 13 2.1. Tổng quan về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ................................... 19 2.1.1. Các yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ................ 20 2.1.2. Một số hoạt động được thực hiện trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ........................................................................................................................... 23 2.1.3. Một số chương trình quản lý sử dụng kháng sinh đã được triển khai ở Việt Nam ........................................................................................................................... 24 2.3. Một số hoạt động trong chương trình quản lý sử dụng kháng triển khai tại Bệnh viện ĐK Ninh Bình ................................................................................................... 28 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 30 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 ............................................................. 30 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 .............................................................. 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 30 2.2.1. Mục tiêu 1 ....................................................................................................... 30 2.2.2. Mục tiêu 2 ....................................................................................................... 32 2.3. Một số qui ước trong nghiên cứu ....................................................................... 34 2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 37 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 38 3.1. Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện ĐK tỉnh Ninh Bình trong giai đoạn 2013 - 2016 ............................................................................. 38 3.1.1. Thực trạng sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh xét về mặt tài chính ............ 38 3.1.2. Xu hướng sử dụng nhóm thuốc quinolon thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện .................................................................................................................... 39 3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình .................................................................................................................. 41 3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định kháng sinh nhóm quinolon .............. 42 3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn ......................................................... 43 3.2.3. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh................................. 46 3.2.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon .......................................................... 47 3.2.5. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon.......................... 52 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 59 4.1. Mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình trong giai đoạn 2013 - 2016 ...................................................................................... 59 4.1.1. Thực trạng sử dụng nhóm quinolon xét về mặt tài chính ............................... 59 4.1.2. Thực trạng sử dụng nhóm quinolon thông qua chỉ số DDD/ 100 ngày-giường. ............................................................................................................ 59 4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh quinolon tại Bệnh viện ĐK Ninh Bình.............. 60 4.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 60 4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ ............................ 62 4.2.3. Các đặc điểm liên quan đến chỉ định kháng sinh quinolon ............................. 63 4.2.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh quinolon .......................................................... 65 4.2.5. Xét về tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa Ninh Bình.................................................................................................... 66 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng1.1. Tỷ lệ % kháng thuốc kháng sinh ciprofloxacin ......................................... 17 Bảng 1.2. Các hình thức sử dụng kháng sinh không hợp lý và các hình thức can thiệp tương ứng ........................................................................................................ 22 Bảng 1.3. Bảy bước thiết lập AMS tại Bệnh viện Chợ Rẫy .................................... 27 Bảng 1.4. Tỷ lệ % kháng ciprofloxacin và levofloxacin của một số vi khuẩn hay gặp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ............................................................... 29 Bảng 3.1 Phân tích Mann-Kendall lượng sử dụng quinolon theo đường dùng ....... 40 thông qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện ............................................................... 40 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................. 42 Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn .................................................. 43 Bảng 3.4 Các loại bệnh phẩm làm nghiên cứu vi sinh .............................................. 44 Bảng 3.5 Vi khuẩn phân lập được và mức độ nhạy cảm với quinolon .................... 45 Bảng 3.6. Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến chỉ định kháng sinh .......................... 46 Bảng 3.7 Số lượt kháng sinh quinolon được sử dụng ............................................... 47 Bảng 3.8. Các kiểu phác đồ chỉ định kháng sinh quinolon ....................................... 48 Bảng 3.9. Khảo sát liều dùng một ngày của kháng sinh quinolon ............................ 49 Bảng 3.10. Đường dùng của các kháng sinh quinolon theo hệ điều trị .................... 50 Bảng 3.11. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm phẫu thuật .................. 51 Bảng 3.12. Phân tích sự phù hợp của việc chỉ định quinolon trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn nội khoa ............................................................................................... 52 Bảng 3.13. Phân tích sự phù hợp về phác đồ so với hướng dẫn của Bộ ................... 54 Y tế ............................................................................................................................ 54 Bảng 3.14. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và cách dùng ................................... 55 Bảng 3.15. Thời điểm sử dụng kháng sinh quinolon so với thời điểm mổ ............... 56 Bảng 3.16. Phân tích việc hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận ........................ 57 Bảng 3.17. Phân tích tính hợp lý về việc chuyển đổi IV-PO ................................... 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các yếu tố thực hiện chường trình quản lý sử dụng kháng sinh ............... 20 Hình 3.3 Xu hướng sử dụng kháng sinh quinolon đường tiêm và đường uống tại bệnh viện giai đoạn 01/01/2013- 31/12/2016 ........................................................... 40 Hình 3.5. Sơ đồ khảo sát thời điểm sử dụng kháng sinh so với thời điểm ............... 50 rạch dao ..................................................................................................................... 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong khi tốc độ phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và ở Việt Nam đã ở mức báo động. Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài tuổi thọ của kháng sinh thì sẽ dẫn đến hậu quả không lường. Năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra hành động chống kháng thuốc “No action today, no cure tomorrow”- không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc [8]. Xác định được mức độ ảnh hưởng nghiêm trọng của tình trạng kháng kháng sinh và một trong những nguyên nhân của hiện tượng này là do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, Bộ Y tế đã ban hành các quyết định số 708/QĐBYT về việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” nhằm các mục tiêu: 1) tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; 2) giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh; 3) nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh; 4) ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh; 5) giảm chi phí y tế [6]. Thực hiện các quyết định của Bộ Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh tại Quyết định số 215/QĐBVĐK ngày 29/3/2016 với 13 thành viên gồm 3 lãnh đạo bệnh viện, 3 các bác sĩ lâm sàng, 3 dược sĩ lâm sàng, 1 bác sĩ vi sinh lâm sàng, 1 cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn, 1 đại diện phòng kế hoạch tổng hợp và 1 phòng quản lý chất lượng. Bước đầu, nhóm quản lý sử dụng kháng sinh đã khảo sát sơ bộ lượng tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013-2016. Kết quả ban đầu cho thấy, nhóm quinolon là kháng sinh có lượng tiêu thụ lớn và tăng mạnh qua các năm. Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình chưa có đề tài nghiên cứu khoa học nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon. Để tìm hiểu sâu hơn về tình hình sử dụng kháng sinh quinolon tại 1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với ba mục tiêu: 1. Phân tích mức độ, xu hướng tiêu thụ kháng sinh và kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2013-2016. 2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình. Kết quả nghiên cứu hy vọng sẽ góp phần vào việc quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về kháng sinh quinolon và tình hình sử dụng kháng sinh quinolon 1.1.1. Đại cương về kháng sinh quinolon Quinolon là nhóm kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp hoàn toàn, là kháng sinh phụ thuộc nồng độ, có cấu trúc hóa học: Quinolon thế hệ I không có nguyên tử Fluor trong cấu trúc. Các quinolon thế hệ khác có thêm fluoroquinolon. Tất cả đều là các acid yếu, cần tránh ánh sáng [10]. 1.1.1.1. Cơ chế tác dụng Các quinolon đều ức chế ADN-gyrase, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn. Ngoài ra còn tác dụng trên cả mARN, nên ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Các quinolon đều là thuốc diệt khuẩn [10], [25], [42]. 1.1.1.2. Phổ tác dụng Acid nalidixic (còn gọi là quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế AND – gyrase nên chỉ có tác dụng diệt vi khuẩn gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa. Không tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)[10]. Các fluoroquinolon có tác dụng trên 2 enzym đích là AND gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn (Drlica, 1997) nên có phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn so với quinolon thế hệ 1 từ 10-30 lần 3 [10], [25]. Dựa vào phổ tác dụng và cơ chế tác dụng fluoroquinolon được chia ra làm các thế hệ như sau: Quinolon thế hệ I là acid nalidixic có phổ tác dụng hẹp, chỉ tác dụng trên vi khuẩn gram âm (trừ Pseudomonas aeruginosa) và chủ yếu được dùng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Quinolon thế hệ 2 bao gồm ofloxacin, ciprofloxacin, ... có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV: trên vi khuẩn gram âm hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn, còn trên vi khuẩn gram dương, lại có hiệu lực kháng topoisomerase IV mạnh hơn thế hệ 1, đặc biệt là chúng có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa có tác dụng nhanh và mạnh hơn do khả năng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn cao hơn. Ngoài gram âm chúng còn tác dụng trên cả gram dương, trừ Streptococus pneumoniae. Quinnolon thế hệ 3 bao gồm amifloxacin, levofloxacin, flerofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacin, tosufloxacin tác động cân bằng trên 2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên gram dương kể cả Streptococus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếu hơn so với ciprofloxacin. Quinolon thế hệ 4 bao gồm moxifloxacin, trovafloxacin, phổ tác dụng trên tất cả các loại vi khuẩn gram âm và gram dương hiếu khí, trên Streptococus pneumoniae tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin [10], [25], [40]. 1.1.1.3. Đặc điểm dược động học Acid nalidixic dễ hấp thu qua đường tiêu hóa và thải trừ nhanh qua thận, vì vậy được dùng làm kháng sinh đường tiết niệu, nhưng phần lớn bị chuyển hóa ở gan, chỉ ¼ qua thận dưới dạng còn hoạt tính [10], [25]. Các fluoroquinolon có sinh khả dụng cao, tới 90% (pefloxacin), hoặc trên 95% (gatifloxacin và nhiều thuốc khác). Thuốc rất dễ thấm vào mô và vào trong tế bào, kể cả dịch não tủy, bị chuyển hóa ở gan chỉ một phần. Pefloxacin bị chuyển hóa thành norfloxacin vẫn còn hoạt tính và chính nó bị thải trừ qua thận 4 70%. Thời gian bán thải từ 4 giờ (ciprofloxacin) đến 12 giờ (pefloxacin). Nồng độ thuốc trong tuyến tiền liệt, thận, đại thực bào, bạch cầu hạt cao hơn trong huyết tương [10], [25]. 1.1.1.4. Đặc điểm về chỉ định Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt: acid nalidixic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, tác dụng giống nhau, tương tự như trimethoprim – sulfamethazol [10], [25]. Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: do E.coli, S.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần [10], [25]. Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang: levofloxacin. Nhiễm khuẩn xương: thường do trực khuẩn gram (-) và tụ cầu vàng, liều lượng phải cao hơn cho nhiễm khuẩn tiết niệu (500-750mg x 2 lần/ngày) và thường kéo dài (7-14 ngày, có khi phải tới 4-6 tuần) [10], [25]. 1.1.1.5. Độc tính Thường gặp hơn cả là độc tính trên tiêu hóa 3-17%: buồn nôn, nôn, đầy bụng, tiêu chảy [10], [25]. Thần kinh trung ương: nhức đầu, chóng mặt, khoảng 1-10%. Hiếm hơn là ảo ảnh, hoang tưởng [10], [25]. Biểu hiện dị ứng: ban, mẫn cảm với ánh sáng, có thể gặp cả hội chứng Steven – Johnson [10], [25]. Viêm gân, đứt gân tự phát (cả gân Achille) nhất là ở người chưa trưởng thành, đau và sưng khớp, đau cơ [10], [25]. Giảm bạch cầu, bạch cầu ưa eosin (ưa acid) [10], [25]. Tăng nhẹ Transaminase [10], [25]. 1.1.1.6. Liều dùng, cách dùng Trong thực hành điều trị, các quinolon được chia thành 4 thế hệ. Thế hệ 1 là acid nalidixic và các chất tương tự. Từ thế hệ 2 đến thế hệ 4 là fluoroquinolon 5 vì có gắn thêm ít nhất 1 nguyên tử fluor vào phân tử thuốc, do có fluor nên thuốc rất dễ thấm vào các mô và phổ kháng khuẩn lúc đầu giới hạn ở khuẩn gram (-), ái khí, dần dần được mở rộng sang gram (+), kỵ khí (ngược với cephalosporin). Các kháng sinh quinolon hiện tại được sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là: ciprofloxacin nằm trong nhóm quinolon thế hệ 2, levofloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 3 và moxifloxacin thuộc nhóm quinolon thế hệ 4 (liều dùng thông thường được trình bày trong phụ lục 8)[6]. 1.1.2 Vị trí của quinolon trong một số phác đồ điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế được ban hành kèm quyết định 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 thì quiolon được sử dụng trong phác đồ một số bệnh thường gặp như sau: 1.1.2.1 Viêm phổi cộng đồng - Viêm phổi nhẹ (CURB65: 0-1 điểm) Kháng sinh được ưu tiên lựa chọn ban đầu trên đối tượng người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây là: amoxicilin hoặc macrolid hoặc doxycylin [6]. Riêng đối với người có bệnh mắc kèm như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây thì moxifloxacin 400mg/ngày hoặc gemifloxacin 500-700mg/ngày hoặc levofloxacin 500-750mg/ngày dùng phác đồ đơn độc hoặc kết hợp với một beta lactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin-clavulanat 1g x 3 lần/ngày hoặc cefpodoxim 200mg x 2 lần/ngày hoặc cefuroxim 500mg x 2 lần/ngày) hoặc với một macrolid (azithromycin 500mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid [6]. 6 Ở nơi có tỉ lệ cao phế cầu đề kháng với kháng sinh macrolid (MIC 16mg/ml) người bệnh không có bệnh mắc kèm: dùng phác đồ trên. - Viêm phổi trung bình (CURB: 2 điểm) Phác đồ ban đầu được khuyến cáo là amoxicilin hoặc benzylpenicilin phối hợp với clarithromycin. Phác đồ ưu tiên thứ 2 là beta lactam hoặc amipcilinsulbactam kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. Với bệnh nhân bị dị ứng penicillin sử dụng fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. Với trường hợp nghi do Pseudomonas: dùng kháng sinh vừa có tác dụng trên phế cầu và Pseudomonas như các beta lactam (piperacilin-tazobactam 4,5g 3 lần/ngày, cefepim 1g x 3 lần/ngày, imipenem 1g x 3 lần/ngày hoặc meropenem 1gx3 lần/ngày kết hợp ciprofloxacin 400mg hoặc levofloxacin 750mg hoặc một aminoglycosid và azithromycin 0,5g/ngày hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu [6]. - Viêm phổi nặng (CURB65: 3-5 điểm) Phác đồ ban đầu được ưu tiên lựa chọn là amoxicilin – clavulanat tiêm tĩnh mạch phối hợp với clarithromycin tiêm tĩnh mạch. Phác đồ thứ 2 được khuyến cáo là benzylpenicilin 1-2 triệu tiêm tĩnh mạch x 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500mg tiêm tĩnh mạch x 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg tiêm tĩnh mạch x 2 lần/ngày. Phác đồ thứ 3 là cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. Nếu nghi ngờ Legionella bổ sung thêm levofloxacin 750mg/ngày Riêng đối với những bệnh nhân dị ứng với penicillin dùng fluoroquinolon đường hô hấp và một azetreonam. Với trường hợp nghi do Pseudomonas: dùng kháng sinh vừa có tác dụng trên phế cầu và Pseudomonas như các beta lactam (piperacilin-tazobactam 4,5g 7 x 3 lần/ngày, cefepim 1g x 3 lần/ngày, imipenem 1g x 3 lần/ngày hoặc meropenem 1g x 3 lần/ngày kết hợp ciprofloxacin 400mg hoặc levofloxacin 750mg hoặc một aminoglycosid và azithromycin 0,5g/ngày hoặc với một aminoglycoside và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin 1g/12 giờ hoặc linezolid 600mg/12 giờ Nếu nghi legionella: dùng clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g 1-2 lần/ngày x 14-21 ngày hoặc fluorquinolon (cirprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) [6]. 1.1.2.2 Viêm phổi bệnh viện - VPBV sớm (không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc) Theo kinh nghiệm nguyên nhân chính là các vi khuẩn: S.pneumoniae, Streptococcus spp., MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp. và Serratia spp. Do vậy phác đồ ban đầu được khuyến cáo là: cephalosporin thế hệ III như ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h tĩnh mạch hoặc cefotaxim 1-2 g mỗi 8h tĩnh mạch; phác đồ thứ 2 là cephalosporin thế hệ IV: cefepim 1-2 g mỗi 8h tĩnh mạch; phác đồ thứ 3 là beta lactam-chất ức chế beta lactamase (piperacilin-tazobactam 4,5g mỗi 8h tĩnh mạch); phác đồ thứ tư là fluoroquinolon: levofloxacin 750mg mỗi 24h tĩnh mạch hoặc moxifloxacin 400mg mỗi 24h tĩnh mạch [6]. - VPBV muộn (có nguy cơ nhiễm VK đa kháng) mức độ nhẹ và vừa Theo kinh nghiệm nguyên nhân chính là: S.pneumoniae, Streptococcus spp., MSSA, H.influenzae, E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp., Serratia spp., P.aeruginosa, Acinetobacter spp., có thể gặp MRSA. Do vậy các phác đồ ban đầu được khuyến cáo là: cephalosporin thế hệ III (ceftriaxon 1-2 g mỗi 24h tĩnh mạch hoặc cefotaxim 1-2 g mỗi 8h tĩnh mạch); cephalosporin thế hệ IV (cefepim 1-2 g mỗi 12h tĩnh mạch); beta lactam - chất ức chế beta lactamase (piperacilin-tazobactam 4,5g mỗi 8h tĩnh mạch); phác đồ thứ 4 là 8 fluoroquinolon (levofloxacin 750mg mỗi 24h tĩnh mạch hoặc moxifloxacin 400mg mỗi 24h tĩnh mạch) phối hợp hoặc không với vancomycin 1g mỗi 12h tĩnh mạch hoặc linezolid 600mg mỗi 12h tĩnh mạch (nếu có hoặc nghi ngờ MRSA) [6]. - VPBV muộn nặng phải điều trị tại ICU Theo kinh nghiệm nguyên nhân chính là: S.pneumoniae, Streptococcus spp., MRSA, H.influenzae, Escherichia.coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus spp., Serratia spp., P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Leginoella spp. [8]. Do vậy các phác đồ ban đầu được khuyến cáo là cephalosporin kháng Pseudomonas (ceftazidim 2g mỗi 8h hoặc cefepim 1-2g mỗi 8-12h tĩnh mạch); hoặc beta lactam-chất ức chế beta lactamase (piperacilin-tazobactam 4,5g mỗi 6h tĩnh mạch); hoặc carbapenem (imipenem 500mg-1g mỗi 6h tĩnh mạch hoặc meropenem 1g mỗi 8h tĩnh mạch) phối hợp với fluoroquinolon (ciprofloxacin 400mg mỗi 8h tĩnh mạch hoặc levofloxacin 750mg mối 24h tĩnh mạch) hoặc aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin 5-7mg/kg mỗi 24h tĩnh mạch hoặc amikacin 15-20mg/kg mỗi 24h TM) [6]. Cân nhắc phối hợp hoặc không với vancomycin 1g mỗi 12h tĩnh mạch hoặc linezolid 600mg mỗi 12h tĩnh mạch (nếu có hoặc nghi ngờ MRSA) [6]. 1.1.2.3 Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Đối với người bệnh chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn và không có nguy cơ NKBV phác đồ ưu tiên được khuyến cáo là: sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm ngay trong giờ đầu phối hợp penicilin phổ rộng hoặc CGIII hoặc CGIV phối hợp với 1 quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc aminoglycosid. Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S.aureus (tụ cầu vàng), cân nhắc sử dụng kháng sinh chống tụ cầu như oxacilin, cloxacilin, cefazolin (khi nghi ngờ tụ cầu vàng nhạy cảm methicilin, MSSA) hoặc vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin (đối với trường hợp nghi nhiễm tụ cầu kháng methicilin, MRSA). Nếu nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí thì cân nhắc sử dụng metronidazol [6]. 9 Trong trường hợp chưa xác định được ổ nhiễm khuẩn nhưng có yếu tố nguy cơ NKBV phác đồ ban đầu được khuyến cáo là kháng sinh chống P.aeruginosa nhóm carbapenem hoặc penicilin phổ rộng với 1 quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) hoặc aminosid hoặc fosfomycin. Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là S.aureus (tụ cầu vàng) kháng methicilin (MRSA) cần cân nhắc sử dụng vancomycin, teicoplanin hoặc daptomycin. Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram (-) đa kháng (kháng carbapenem) thì phác đồ được khuyến cáo là kháng sinh nhóm carbapenem có tác dụng chống A.baumanii và/hoặc kháng sinh nhóm penicilin phổ rộng phối hợp với các chất ức chế beta lactamase (piperacilin-tazobactam hoặc ampicilin-sulbactam) với colistin để hiệp đồng tăng tác dụng [6]. Đối với trường hợp có ổ nhiễm khuẩn chỉ điểm: khi chưa xác định được căn nguyên gây bệnh cần sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi có kết quả nuôi cấy, chuyển sang dùng kháng sinh phổ hẹp phù hợp với kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Cần phải hiệu chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin ở các bệnh nhân suy thận [6]. Đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn mà đường vào do nhiễm khuẩn ống tiêu hóa: phác đồ ưu tiên được khuyến cáo đầu tiên là CGIII hoặc CGIV; phác đồ thứ 2 là carbapenem; phác đồ thứ ba là quinolon (ciprofloxacin) phối hợp với metronidazol (khi nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí) [6]. Đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và shock nhiễm khuẩn mà đường vào do nhiễm khuẩn hô hấp thì sử dụng kháng sinh như phác đồ điều trị viêm phổi [6]. 1.1.2.4 Nhiễm khuẩn tiêu hóa Điều trị kháng sinh tùy theo căn nguyên. Cần dự đoán căn nguyên và điều trị ngay. Điều chỉnh lại kháng sinh nếu cần sau khi có kết quả cấy phân [6]. 10 - Tiêu chảy do E.coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp., Shigella (lỵ trực khuẩn), Salmonella typhi, Salmonella paratyphi (thương hàn), vi khuẩn tả: thuốc ưu tiên được khuyến cáo là quinolon (ciprofloxacin, norfloxacin), thuốc thay thế là ceftriaxon, co-trimoxazol, doxycyclin, azithromycin, erythromycin. - Diệt Helicobacter pylori trong điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng: cần bắt buộc làm xét nghiệm H.p trước, sử dụng kháng sinh đường uống, không dùng kháng sinh đường tiêm. Phải điều trị phối hợp thuốc giảm tiết với ít nhất 2 loại kháng sinh. Không dùng 1 loại kháng sinh đơn thuần. Phác đồ đầu tiên được khuyến cáo là 2 trong 3 kháng sinh clarithromycin, amoxicilin, metronidazol. Nếu H.p vẫn kháng thuốc có thể dùng phác đồ thay thế là levofloxacin và amoxicilin [6]. - Nhiễm khuẩn đường mật, apse gan do vi khuẩn: Lựa chọn thứ nhất là kháng sinh penicilin kết hợp với chất ức chế beta lactamase có hoạt phổ rộng, hoặc aminoglycosid, hoặc các CGIII hoặc CGIV, hoặc monobactam. Nếu nghi có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng 1 trong 3 loại kháng sinh trên phối hợp thêm metroniazol tĩnh mạch[6]. Lựa chọn thứ 2 là fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin). Nếu có vi khuẩn kỵ khí dùng 1 trong 3 loại quinolon trên kết hợp thêm metronidazol tĩnh mạch [6]. - Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn: tốt nhất là dựa theo kết quả kháng sinh đồ. Trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ có thể dùng kháng sinh ban đầu là carbapenem; lựa chọn thay thế là ciprofloxacin 400mg/12 giờ tĩnh mạch phối hợp với metronidazol 500mg tĩnh mạch /8 giờ [6]. - Viêm phúc mạc: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin) [6]. 1.1.2.5 Nhiễm khuẩn cơ xương khớp - Viêm khớp nhiễm khuẩn: 11 Điều trị theo kinh nghiệm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng đầu tiên là oxacilin hoặc nafcilin hoặc clindamycin. Nếu nghi nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh thì dùng vancomycin hoặc daptomycin hoặc teicoplanin. Trường hợp nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh thì dùng phối hợp ceftazidim với aminozid. Trường hợp dịch khớp dương tính thì dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Quinolon chỉ được khuyến cáo dùng trong trường hợp nhiễm khuẩn do VK Gr (-) đường ruột dùng CGIII hoặc CGIV đường tĩnh mạch trong 3-4 tuần hoặc nhóm thuốc fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ. Nhiễm khuẩn do trực khuẩn mủ xanh: ban đầu phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 giờ (hoặc với mezlocilin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ). Thời gian sau dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500mg uống 2 lần/ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim [6]. Trường hợp viêm khớp do lậu cầu: nếu lậu cầu nhạy cảm với penicilin kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicilin hoặc ciprofloxacin uống 1g/ngày chia 2 lần (ngoại trú) trong 7 ngày. Trường hợp lậu cầu kháng với penicilin khởi đầu bằng ceftriaxon 1g/ 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng ciprofloxacin 500mg/lần x 2 lần/ ngày trong 7 ngày [6]. - Viêm tủy xương nhiễm khuẩn: giai đoạn đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Kháng sinh quinolon được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (P.aegurinosa), ban đầu phối hợp ceftazidim với aminosid khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon đơn độc hoặc phổi hợp với ceftazidim liều 2g/lần x 2-3 lần/ngày. Đối với phần lớn các vi khuẩn gram (-) đường ruột: phác đồ được khuyến cáo là kháng sinh CGIII hoặc CGIV tĩnh mạch trong 3-4 tuần, hoặc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ [6]. Giai đoạn sau tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ [6]. - Viêm cơ, áp xe cơ nhiễm khuẩn: phác đồ ban đầu được ưu tiên sử dụng là oxacilin hoặc nafcilin hoặc clindamycin. Quinolon chỉ được khuyến cáo sử 12