Tài liệu Phân tích tình hình kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại khoa nội tiết bệnh viện 19 8

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LỮ THỊ MAI PHƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LỮ THỊ MAI PHƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN 19-8 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội là những người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, tâm huyết trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ths. Nguyễn Thị Hồng Hạnh – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều khi thực hiện đề tài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo và các cán bộ Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Dược, Khoa Nội tiết bệnh viện 19-8 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người than những người luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 4 tháng 4 năm 2018 Học viên Lữ Thị Mai Phương MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN................................................................................. 3 1.1. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ NỘI TRÚ....... 3 1.1.1. Định nghĩa, biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng........................................ 3 1.1.2. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú................. 4 1.1.3. Vai trò của KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú................................ 5 1.1.4. Mối quan hệ giữa KSĐH và hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú... 6 1.2. CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2.. 7 1.2.1 . Chế độ ăn...................................................................................................... 7 1.2.2. Hoạt động thể chất......................................................................................... 8 1.2.3 . Theo dõi kiểm soát đƣờng huyết............................................................... .. 9 1.2.4 . Sử dụng thuốc kiểm soát đƣờng huyết..............................................................11 1.2.5. Tuân thủ điều trị............................................................................................ 13 1.3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2.................................................................. 14 1.3.1. Phác đồ chung ............................................................................................... 14 1.3.2. Phác đồ điều trị đối với bệnh nhân điều trị nội trú....................................... 16 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2............. 20 1.4.1. Các nghiên cứu về KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên thế giới.............. 20 1.4.2. Các nghiên cứu về KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tại Việt Nam............. 21 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 22 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................... 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................................... 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................................... 22 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................................... 22 2.2. 2.2.2. Quy trình thu thập số liệu.............................................................................. 22 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU............................................................................ 24 2.3.1. Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến KSĐH kém của bệnh nhân trƣớc khi nhập viện.................................................................................................. 24 2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để kiểm soát đƣờng huyết trên BN ĐTĐ typ 2 trong thời gian nằm viện................................................ 24 2.4. CÁC TIÊU CHUẨN VÀ QUY ƢỚC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU........................................................................................................ 25 2.4.1. Các tiêu chuẩn để đánh giá............................................................................ 25 2.4.2. Các quy ƣớc đƣợc sử dụng để đánh giá........................................................ 29 2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU................................................................. 30 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................ 31 3.1. KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KSĐH KÉM CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC KHI NHẬP VIỆN................................................... 31 3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu........................................ 31 3.1.2. Đƣờng huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện.................................... 32 3.1.3. Các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân....................... 33 3.1.4. Một số yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hƣởng đến KSĐH của bệnh nhân.............................................................................................. 37 3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN.... 39 3.2.1. Chuyển đổi PĐ 1 tháng trƣớc khi nhập viện sang PĐ ban đầu nhập viện..... 39 3.2.2. Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong quá trình nằm viện.................... 41 3.2.3. Phân tích phác đồ có insulin đƣợc sử dụng trong thời gian nằm viện........... 42 3.2.4. Tính an toàn khi sử thuốc điều trị ĐTĐ typ 2.............................................. 45 3.2.5. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết trong suốt quá trình nằm viện.................... 45 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN..................................................................................... 49 4.1. BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KSĐH KÉM CỦA BỆNH NHÂN TRƢỚC KHI NHẬP VIỆN......................................... 49 4.4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu....................................................................... 49 4.1.2. Đƣờng huyết của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện................................... 51 4.1.3. Các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến KSĐH thuộc về bệnh nhân....................... 53 4.1.4. Các yếu tố thuộc về chế độ điều trị ngoại trú có thể ảnh hƣởng KSĐH của bệnh nhân................................................................................................... ............. 57 4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN............................ 59 4.2.1. Chuyển PĐ 1 tháng trƣớc khi nhập với PĐ ban đầu khi nhập viện.............. 59 4.2.2. Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân trong quá trình nằm viện.................. 60 4.2.3. Phân tích phác đồ có insulin đƣợc sử dụng trong thời gian nằm viện.......... 62 4.2.4. Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tpy 2..................................... 64 4.2.5. Mức độ kiểm soát đƣờng huyết trong quá trình nằm viện........................... 65 4.2. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................. 67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu ADA AACE BMI Tên đầy đủ American Diabtes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ American Association of Clinical Endocrinologists Hiệp hội các chuyên gia Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CSYT Cơ sở y tế DCCT DSME Diabetes Control and Complications Trial Nghiên cứu Kiểm soát đái tháo đường và biến chứng Diabetes self-management education Chương trình giáo dục tự xử lý DPP - IV Dipeptidyl Peptidase – 4 FPG Fasting plasma glucose Glucose huyết lúc đói ĐTĐ Đái tháo đường ĐH Đường huyết ĐHLĐ Đường huyết lúc đói HbA1C Glycosylated Hemoglobin Hemoglobin gắn glucose UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) ICU IDF KSĐH Intensive care unit Khoa hồi sức cấp cứu International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế Kiểm soát đường huyết LDL MODY NaDIA NHANES NPH PĐ Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp Maturity Onset Diabetes of the Young Tăng đường huyết lúc trẻ tuổi UK National Diabetes Inpatient Audit Cơ quan kiểm tra bệnh nhân tiểu đường Anh Quốc National Health and Nutrition Examination Surveys Điều tra Dinh dưỡng và Sức khỏe Hoa Kỳ Neutral Protamine Hagedorn Insulin tác dụng trung bình hay bán chậm Phác đồ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết chung cập nhật năm 2017................ 11 Bảng 1.2. Tóm tắt ƣu, nhƣợc điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đƣờng uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin..................................................... 11 Bảng 1.3. Một số loại insulin thƣờng dùng.......................................................... 13 Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI..................................................... 25 Bảng 2.2. Tuân thủ chế độ luyện tập.................................................................... 26 Bảng 2.3. Điểm trong bộ câu hỏi MMAS-8......................................................... 27 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ.................................................. 27 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu....................... 31 Bảng 3.2. Chỉ số HbA1C và FPG của bệnh nhân lúc mới nhập viện................... 32 Bảng 3.3. Chế độ luyện tập thể dục của bệnh nhân.............................................. 33 Bảng 3.4. Tỷ lệ thực hiện chế độ ăn trên bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ................... 34 Bảng 3.5. Phân bố BN theo tần suất theo dõi ĐH trên bệnh nhân tiêm insulin.... 34 Bảng 3.6. Chế độ tái khám trong 4 tháng trƣớc khi nhập viện của bệnh nhân..... 35 Bảng 3.7. Tuân thủ chế độ dùng thuốc trên bệnh nhân........................................ 36 Bảng 3.8. Mức độ đƣợc làm HbA1C trong 3 tháng của BN trƣớc khi nhập viện........................................................................................................................ 38 Bảng 3.9. Tính phù hợp của thay đổi và không thay đổi phác đồ ngoại trú......... 38 Bảng 3.10. Tính tiếp nối PĐ ngoại trú và nội trú................................................. 39 Bảng 3.11. Tính tiếp nối phác đồ insulin ngoại trú và nội trú.............................. 40 Bảng 3.12. Phác đồ đầu tiên điều trị ĐTĐ lúc nhập viện..................................... 41 Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị ĐTĐ trong thời gian nằm viện........................ 42 Bảng 3.14. Phác đồ insulin dùng đầu tiên............................................................ 42 Bảng 3.15. Phác đồ phối hợp insulin trong đợt điều trị........................................ 43 Bảng 3.16. Đánh giá mức liều insulin tại thời điểm chuyển PĐ........................ 44 Bảng 3.17. Tính an toàn khi sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2........................... 45 Bảng 3.18. Sự thay đổi đƣờng huyết bất kỳ tại các thời điểm đánh giá............... 47 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT..................................................... 14 Hình 1.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA năm 2017..................................... 15 Hình 1.3. Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú ăn uống đƣợc........ 18 Hình 1.4. Phác đồ insulin trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú không ăn đƣợc...... 19 Hình 2.1. Sơ đồ thu thập số liệu.............................................................................. 23 Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo các chế độ tuân thủ................................................ 37 Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian đạt đƣờng huyết mục tiêu đầu tiên......... 46 Hình 3.3. Giá trị đƣờng huyết bất kỳ của bệnh nhân tại các thời điểm................... 47 Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân có ĐH bất kỳ < 10mmol/l tại các thời điểm............. 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa glucid gây hậu quả tăng đƣờng huyết mạn tính do thiếu insulin tuyệt đối hay tƣơng đối và là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng thứ 6 trên thế giới [66]. Theo thống kê của Liên đoàn Đái tháo đƣờng quốc tế (IDF), tính đến năm 2015 trên thế giới có 415 triệu ngƣời mắc ĐTĐ và dự kiến đến năm 2040 sẽ tăng lên 642 triệu ngƣời [32]. Kiểm soát đƣờng huyết (KSĐH) không tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan khác nhau đặc biệt là thận, mắt, tim mạch và thần kinh. Tăng đƣờng huyết chính là nguyên nhân chính dẫn đến các biến chứng mạn tính của ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 do bệnh thƣờng phát hiện muộn. Nghiên cứu cho thấy rằng tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân nằm viện (có hoặc không có bệnh tiểu đƣờng) có liên quan tăng biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong [59]. Bệnh nhân bị ĐTĐ không kiểm soát đƣờng huyết tốt có nguy cơ nằm viện gấp 3 lần [58] và có thời gian nằm viện dài hơn từ 1 đến 3 ngày so với những bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ [10]. Đối với bệnh nhân điều trị nội trú việc KSĐH tốt đóng vai trò không nhỏ vào việc làm giảm tỷ lệ các biến chứng, giảm nguy cơ tử vong và giảm chi phí điều trị [59]. Nghiên cứu UKPDS [55] cho thấy điều trị tích cực bao gồm kiểm soát chặt chẽ đƣờng huyết và các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) làm giảm 12% biến chứng liên quan đến ĐTĐ typ 2, giảm 16% nhồi máu cơ tim, giảm 25% biến chứng mạch máu nhỏ, giảm 24% đục thủy tinh thể, giảm 21% tiến triển đến bệnh võng mạc và giảm 30% microalbumin niệu. Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệ bệnh nhân đƣợc KSĐH tốt là không cao. Trong một nghiên cứu từ dữ liệu của NHANES từ năm 2007 – 2010 trên 4926 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ĐTĐ từ trƣớc, chỉ có 53% bệnh nhân đạt mục tiêu HbA1C <7%, 51,1% bệnh nhân đạt huyết áp <130/80 mmHg, 56,2% bệnh nhân có LDL < 110 mg/dl [74]. Kết quả nghiên cứu DIABET CARE ở khu vực châu Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ đạt đƣờng huyết mục tiêu còn thấp [63]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ thì hiệu quả của việc KSĐH phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ: yếu tố thuộc về bệnh nhân (tuân thủ chế độ ăn, luyện tập, dùng thuốc, tái khám...), 1 yếu tố thuộc về nhân viên y tế (tƣ vấn cho bệnh nhân, lựa chọn thuốc...) [12]. Vì vậy để có thể đạt đƣợc mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ cần có sự nỗ lực của cả bệnh nhân và mạng lƣới y tế. Bệnh viện 19-8 là Bệnh viện hạng 1 của Bộ Công An hiện đang quản lý và điều trị nội, ngoại trú khoảng 2000 bệnh nhân ĐTĐ, trong đó phần lớn là ĐTĐ typ 2. Cho đến nay Bệnh viện 19-8 đã có nhiều các hoạt động quản lý, giáo dục, tuyên truyền về bệnh ĐTĐ cho bệnh nhân ĐTĐ. Tuy nhiên có một thực tế là nhiều bệnh nhân phải nhập viện sau một thời gian điều trị ngoại trú do không kiểm soát đƣợc đƣờng huyết. Hơn nữa tại bệnh viện cũng chƣa có một đề tài nào nghiên cứu về việc KSĐH ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nằm điều trị nội trú. Xuất phát từ thực trạng trên và nhằm tìm hiểu các yếu tố có thể ảnh hƣởng đến việc KSĐH trƣớc khi bệnh nhân nhập viện cũng nhƣ thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ để KSĐH trong thời gian nằm viện chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Phân tích tình hình kiểm soát đƣờng huyết ở các bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện 19-8”. Với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết kém trước khi nhập viện ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vào điều trị tại Khoa Nội tiết – Bệnh viện 198. 2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém trong thời gian nằm điều trị tại khoa Nội tiết – Bệnh viện 19-8. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ NỘI TRÚ 1.1.1. Định nghĩa, biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, có những đặc điểm sau: (1) tăng glucose máu; (2) kết hợp với những bất thƣờng về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn với xu hƣớng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [2] . 1.1.1.2. Biến chứng Biến chứng cấp tính [6], [2] Các biến chứng cấp tính của ĐTĐ thƣờng là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc nhiễm khuẩn cấp tính:  Hôn mê nhiễm toan ceton: Là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nƣớc và mất điện giải trong và ngoài tế bào.  Hôn mê nhiễm toan acid lactic  Hạ glucose máu  Bệnh nhiễm trùng cấp: Cơ địa ĐTĐ rất dễ nhiễm trùng do sức đề kháng của cơ thể giảm, thƣờng gặp là các nhiễm trùng: da, răng lợi, phổi, tiết niệu… Biến chứng mạn tính [6],[2]:  Biến chứng mạch máu lớn do 2 yếu tố “ xơ vữa mạch” và “tăng huyết áp” xảy ra lâu dài và tác động qua lại lẫn nhau; bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, tăng huyết áp), bệnh mạch não (đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hƣởng đến động mạch ngoại vi).  Bệnh mạch máu nhỏ: bệnh võng mạc đái tháo đƣờng, bệnh thận đái tháo đƣờng, bệnh thần kinh đái tháo đƣờng. Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đƣờng. 3 1.1.2. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú Trên thế giới, các hiệp hội ĐTĐ cũng đã đƣa ra các khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết. Các mục tiêu này dựa trên các nghiên cứu lâm sàng lớn, đa trung tâm, có đối chứng nhằm đƣa ra các mặt lợi ích lớn dựa trên các kết cục lâm sàng nhƣ giảm biến cố tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm biến chứng thần kinh... Bên cạnh đó các nhà lâm sàng cũng cần chú ý đến biến chứng hạ đƣờng huyết khi kiểm soát đƣờng máu quá chặt chẽ. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết có sự điều chỉnh qua các năm và hƣớng tới cá thể hóa mục tiêu điều trị. Nghiên cứu các khuyến cáo của ADA theo các năm 2015, 2016, 2017 và Hƣớng dẫn thực hành lâm sàng của hội Nội tiết cho thấy: Mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú mắc bệnh trầm trọng : Đối với bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng, liệu pháp insulin truyền tĩnh mạch nên đƣợc bắt đầu với ngƣỡng đƣờng huyết không lớn hơn 180mg/dl (10mmol/l) để kiểm soát đƣờng huyết. Mục tiêu đƣờng huyết cần đạt đƣợc là 140-180 mg/dl (7,8 -10mmol). Mục tiêu đƣờng huyết thấp hơn có thể phù hợp với một số bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, mục tiêu đƣờng huyết < 110 mg/dl (6,1 mmol/l) không đƣợc khuyến cáo [14], [13], [12] . Mục tiêu KSĐH trên bệnh nhân nội trú không mắc bệnh trầm trọng Đối với hầu hết bệnh nhân ĐTĐ nội trú không mắc bệnh trầm trọng đƣợc điều trị bằng insulin, mục tiêu đƣờng huyết khuyến cáo: đƣờng huyết trƣớc ăn < 140mg/dl (7,8 mmol/l), đƣờng huyết bất kỳ < 180 mg/dl (10 mmol/l). Các mục tiêu đƣờng huyết cần đƣợc điều chỉnh theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Mức đƣờng huyết mục tiêu có thể thấp hơn đối với những bệnh nhân có thể đạt đƣợc và duy trì ĐH mà không xảy ra hiện tƣợng hạ đƣờng huyết. Ngƣợc lại mục tiêu đƣờng huyết có thể cao hơn (<11,1 mmol/l hoặc 200 mg/dl) có thể chấp nhận đƣợc trên những bệnh nhân giai đoạn cuối và/hoặc tuổi thọ ngắn hoặc có nguy cơ cao về hạ đƣờng huyết. Tuy nhiên để tránh hạ đƣờng huyết, phác đồ điều trị ĐTĐ cần phải đánh giá lại khi mức đƣờng huyết giảm xuống < 5,6 mmol/l (100 mg/dl), khi mức đƣờng huyết hạ xuống < 3,9 mmol/l (70 mg/dl) thì cần phải thay đổi phác đồ điều trị [12], [13], [14], [76]. 4 1.1.3. Vai trò của KSĐH trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú Trong một thập kỷ qua đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú đã thu hút nhiều sự quan tâm do mối liên hệ với tăng tỷ lệ tử vong, tăng biến chứng, ảnh hƣởng tiêu cực đến kinh tế của bệnh nhân điều trị nội trú. Các bệnh viện đã đầu tƣ, nỗ lực trong việc kiểm soát đƣờng huyết, phát triển các phác đồ insulin chuẩn, nâng cao giáo dục cho bệnh nhân điều trị nội trú. Hạ đƣờng huyết vẫn là một yếu tố hạn chế trong việc KSĐH. Vì vậy cải thiện KSĐH trong suốt thời gian nằm viện, ngăn ngừa việc tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết cho thấy mối liên hệ với giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện và và chi phí điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú [52], [72]. Tăng đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện [49], [77]. Kiểm soát đƣờng huyết chặt chẽ đƣợc dự báo là cải thiện hiệu quả điều trị ở nhiều bệnh nhân bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp [48], đột quỵ [20], viêm phổi mắc phải cộng đồng [57]. Các nghiên cứu can thiệp đã chỉ ra lợi ích trên những bệnh nhân điều trị nội trú do việc KSĐH chặt chẽ. Trong nghiên cứu của Van den Berghe tại trung tâm phẫu thuật ICU của Bỉ, kiểm soát đƣờng huyết chặt chẽ có liên quan đến giảm 34% số bệnh nhân tử vong tại bệnh viện, giảm 46% nhiễm khuẩn huyết, giảm 41% bệnh nhân chạy thận, giảm 50% truyền máu [72], [80]. Một phân tích kinh tế dƣợc kiểm tra tính hiệu quả về chi phí điều trị nội trú trên bệnh nhân có cải thiện kiểm soát đƣờng huyết. Trong dự án ĐTĐ Portland Mỹ, một nghiên cứu ngẫu nhiên trong 17 năm trên 4864 bệnh nhân ĐTĐ trải qua phẫu thuật mổ tim hở, đƣợc truyền tĩnh mạch liên tục insulin để đạt đƣợc mức đƣờng huyết mục tiêu định sẵn cho kết quả làm giảm 66% nhiễm trùng vết thƣơng sâu, đồng thời tiết kiệm đƣợc chi phí điều trị 4638 $ trên mỗi bệnh nhân [38]. Trong một nghiên cứu khác KSĐH chặt chẽ trên 1600 bệnh nhân ĐTĐ điều trị tại khoa ICU có liên quan đến tổng chi phí tiết kiệm đƣợc 1580 $/ 1 bệnh nhân [50]. Trong một phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu ghép động mạch vành thì mức ĐH tăng lên 50 mg/dl (2,8 mmol/l) vào ngày phẫu thuật và sau phẫu thuật 5 có liên quan đến việc tăng chi phí điều trị 1769 $/ 1 bệnh nhân và tăng thời gian nằm viện là 0,76 ngày [30]. 1.1.4. Mối quan hệ giữa KSĐH và hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ nội trú Trƣớc đây hạ đƣờng huyết trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú đƣợc định nghĩa là mức đƣờng huyết < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) và hạ đƣờng huyết nặng đƣợc xác định là mức đƣờng huyết < 40 mg/dl (2,2 mmol/l). Tuy nhiên theo Hƣớng dẫn của ADA năm 2017 thì mức đƣờng huyết < 54 mg/dl (3 mmol/l) đƣợc coi là mức hạđƣờng huyết có ý nghĩa lâm sàng. Hạ đƣờng huyết nghiêm trọng thì không có ngƣỡng đƣờng huyết cụ thể, nhƣng liên quan đến suy giảm nhận thức nghiêm trọng cần hỗ trợ từ bên ngoài để phục hồi. Mức đƣờng huyết ≤ 70 mg/dl đƣợc xem là một giá trị cảnh báo và có thể sử dụng nhƣ một ngƣỡng để xem xét thay đổi phác đồ insulin [12]. Một trong những rào cản lớn nhất của việc KSĐH chặt chẽ là gây hạ đƣờng huyết. Đối với bệnh nhân nội trú thì cả tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết đều dẫn đến nguy cơ tử vong. Vì vậy mục tiêu trong điều trị nội trú bao gồm dự phòng cả tăng đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết [12]. Trong năm 2012, dữ liệu từ Cơ quan kiểm tra bệnh nhân tiểu đƣờng Anh Quốc (NaDIA) đã chỉ ra 22,4% bệnh nhân ĐTĐ trải qua một hoặc nhiều cơn hạ đƣờng huyết với mức đƣờng huyết 4 mmol/l (72 mg/dl), 10,5% bệnh nhân gặp một hoặc nhiều cơn hạ đƣờng huyết với mức đƣờng huyết < 3 mmol/l ( 54 mg/dl) [54]. Trong nghiên cứu NICE-SUGAR chia ngẫu nhiên các bệnh nhân ở Khoa hồi sức tích cực đƣợc kiểm soát đƣờng huyết tích cực ở mức 4,5-6 mmol/l (81-108 mg/dl) hoặc kiểm soát đƣờng huyết ở mức thƣờng quy ở mức 8,0-10 mmol/l (144180 mg/dl) trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia. Kết quả nghiên cứu cho thấy hạ đƣờng huyết nặng thƣờng gặp hơn ở nhóm kiểm soát đƣờng huyết tích cực (4,5 – 6 mmol/l) (6,8% so với 0,5%; p<0,001) và tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong 90 ngày tăng lên (27,5% so với 24,9%; p=0,02) [33]. Phân tích dữ liệu từ 9 nghiên cứu ngẫu nhiên và 10 nghiên cứu quan sát để đánh giá tác động của chiến lƣợc KSĐH chặt chẽ trên bệnh nhân điều trị nội trú. Kết quả cho thấy việc kiểm soát đƣờng huyết có liên quan đến việc giảm nguy cơ 6 nhiễm trùng (nguy cơ tƣơng đối là 0,41; 95 % khoảng tin cậy là 0,21 – 0,77), nhƣng lại tăng nguy cơ hạ đƣờng huyết (nguy cơ tƣơng đối 1,58; 95% khoảng tin cậy là 0,97 – 2,57) [62]. 1.2. CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT ĐỂ KSĐH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP 2 1.2.1 . Chế độ ăn Đối với những bệnh nhân ĐTĐ, phần khó khăn, thách thức lớn nhất là lên kế hoạch chế độ ăn và thực hiện chế độ đó. Không có một mô hình về chế độ ăn nào phù hợp cho tất cả bệnh nhân tiểu đƣờng. Mỗi cá nhân mắc bệnh tiểu đƣờng nên tích cực tham gia vào việc giáo dục, tự quản lý và lên kế hoạch xây dựng chế độ ăn phù hợp có sự tham gia của các chuyên gia dinh dƣỡng. Liệu pháp dinh dƣỡng y khoa có sự tham gia của các chuyên gia dinh dƣỡng cho thấy làm giảm chỉ số HbA1C từ 0,5-2% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12]. Điều chỉnh cân nặng [12] Kiểm soát cân nặng đóng vai trò quan trọng đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng cân và mắc bệnh béo phì. Các nghiên cứu cho thấy việc giảm 5% trọng lƣợng cơ thể ban đầu trên những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 tăng cân và béo phì đã cải thiện chỉ số đƣờng huyết và giảm việc sử dụng thuốc đái tháo đƣờng. Những bệnh nhân này cần giảm >5% trọng lƣợng cơ thể để đạt đƣợc hiệu quả trong việc kiểm soát ĐH, lipid và huyết áp. Mức giảm tối ƣu là ≥7% [36]. Carbonhydrat [12] - Chế độ ăn: khuyến khích thay thế carbonhydrat tinh chế, thay vào đó là carbohydrate đƣa vào từ rau củ, trái cây...Hạn chế đồ uống có đƣờng, thực phẩm đã qua chế biến (ít béo hoặc không béo) có chứa ngũ cốc tinh chế và đƣờng bổ sung. - Xác định lƣợng carbonhydrat sử dụng trong bữa ăn giúp bệnh nhân có thể điều chỉnh liều insulin cho phù hợp và cải thiện kiểm soát đƣờng huyết. Protein [12] - Không có một lƣợng protein lý tƣởng nào để tối ƣu hóa việc kiểm soát đƣờng huyết trên những bệnh nhân ĐTĐ. Do đó mục tiêu tiêu thụ protein cần đƣợc cá nhân hóa dựa trên mô hình ăn uống hiện tại. - Với bệnh nhân ĐTĐ có suy giảm chức năng thận (có albumin niệu và/hoặc giảm sức lọc cầu thận) cần duy trì lƣợng protein hàng ngày là 0,8g/kg/ngày. Không 7 khuyến cáo giảm lƣợng đạm trong chế độ ăn dƣới mức thông thƣờng vì không làm thay đổi giá trị đƣờng huyết, nguy cơ tim mạch hoặc tiến trình giảm độ lọc cầu thận. Chất béo [12] - Lƣợng chất béo đƣa vào chiếm 20-35% tổng năng lƣợng đƣợc xem là chấp nhận đƣợc đối với bệnh nhân ĐTĐ. - Bệnh nhân ĐTĐ đƣợc khuyến khích sử dụng chất béo không bão hòa dạng đơn thể thay cho chất béo bão hòa trong khẩu phần ăn Muối [12] - Bệnh nhân ĐTĐ nên hạn chế dùng muối, nên duy trì ở mức < 2.300mg/ngày. - Lƣợng natri đƣa vào < 1.500mg/ngày trong một số trƣờng hợp cho thấy có lợi cho huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Vi chất dinh dưỡng và các chất bổ sung [12] - Metformin có liên quan đến sự thiếu hụt vitamin B12, bệnh nhân ĐTĐ đặc biệt là thiếu máu hoặc mắc bệnh thần kinh ngoại vi nên đƣợc kiểm tra và bổ sung kịp thời lƣợng vitamin B12 phù hợp. - Việc bổ sung định kỳ các chất chống oxy hóa nhƣ vitamin E, C và carotene cũng không đƣợc khuyến khích do thiếu bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn lâu dài. Rượu [12] - Tiêu thụ lƣợng rƣợu vừa phải không ảnh hƣởng nghiêm trọng đến kiểm soát đƣờng huyết trong thời gian dài ở những ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. - Rủi ro liên quan đến việc uống rƣợu bao gồm: hạ đƣờng huyết ở những bệnh nhân sử dụng insulin hoặc nhóm tăng tiết insulin, tăng cân, tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân dùng nhiều rƣợu. 1.2.2. Hoạt động thể chất Hoạt động thể chất đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân ĐTĐ, giúp cải thiện việc kiểm soát lƣợng đƣờng trong máu (tăng tính nhạy cảm với insulin), giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và nâng cao sức khỏe. Các hoạt động thể chất kéo dài ít nhất 8 tuần cho thấy làm giảm chỉ số HbA1C trung bình ở mức 0,66% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [12], [18]. Mục tiêu thông thƣờng nên đạt đƣợc là ít nhất 3 ngày mỗi tuần, không đƣợc nghỉ tập luyện hai ngày liên tiếp,và thời gian luyện tập mỗi tuần không đƣợc ít hơn 8 150 phút hoạt động thể chất ở mức trung bình. Bao gồm các hoạt động nhƣ: đi bộ, đạp xe, làm vƣờn…Bên cạnh đó các hoạt động thể lực cƣờng độ mạnh hơn 75 phút/tuần cũng rất tốt cho sức khỏe: bơi lội, aerobic…Bài tập sức mạnh có thể đƣợc khuyến khích ít nhất 2 lần/tuần cho những nhóm cơ lớn ở chân, bụng và vai với cƣờng độ tập từ nhẹ đến trung bình. Chƣơng trình tập luyện thể chất phải thích hợp cho lứa tuổi, tình trạng sức khỏe, tình trạng kinh tế và văn hóa [12]. Hạn chế những hoạt động ngồi một chỗ nhƣ: xem tivi, sử dụng internet…Có thể chia nhỏ thời gian tập luyện, tránh thời gian nghỉ ngơi kéo dài. 1.2.3 . Theo dõi kiểm soát đƣờng huyết 1.2.3.1. Xét nghiệm HbA1C Chỉ số HbA1C phản ánh mức đƣờng huyết trung bình trong vòng 3 tháng và có giá trị tiên đoán mạnh mẽ cho các biến chứng tiểu đƣờng. Vì vậy xét nghiệm HbA1C nên đƣợc tiến hành thƣờng xuyên ở tất cả bệnh nhân có đánh giá ban đầu về bệnh ĐTĐ và là một phần của chăm sóc liên tục. Xét nghiệm 3 tháng một lần giúp đánh giá việc bệnh nhân có đạt và duy trì mục tiêu đƣờng huyết hay không...Giá trị HbA1C không đánh giá đƣợc sự biến đổi đƣờng huyết và hạ đƣờng huyết. Đối với những bệnh nhân có sự biến đổi đƣờng huyết đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì việc KSĐH đƣợc đánh giá tốt nhất khi kết hợp từ kết quả HbA1C và mức đƣờng huyết tự kiểm tra [12]. Mục tiêu HbA1C cần đƣợc cá thể hóa dựa trên nhiều yếu tố: tuổi tác, điều kiện sống, thời gian mắc bệnh, nguy cơ hạ đƣờng huyết, tuân thủ của bệnh nhân [39]. Mức HbA1C mục tiêu đƣợc ADA khuyến cáo là < 7,0%, tuy nhiên bệnh nhân có thể đạt mục tiêu nghiêm ngặt hơn (< 6,5%) hoặc ít nghiêm ngặt hơn (< 8%) nếu có thể mà không bị hại đƣờng huyết [12]. Phân tích dịch tễ học DCCT và UKPDS đã chỉ ra khi giảm HbA1C từ 7% xuống 6% (53 mmol xuống 42 mmol) cho thấy làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [11], [12]. Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, xét nghiệm HbA1C ngay thời điểm nhập viện là rất quan trọng. Đối với những bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán ĐTĐ trƣớc đó thì giá trị HbA1C giúp đánh giá quá trình tuân thủ điều trị trƣớc đó. Ngoài ra HbA1C còn giúp để phân biệt ĐTĐ mới phát hiện và tăng đƣờng huyết do stress [12]. Vì vậy theo khuyến cáo đối với tất cả những bệnh nhân ĐTĐ nội trú hoặc 9 những bệnh nhân tăng đƣờng huyết (>7,8 mmol/l) nên đƣợc xét nghiệm HbA1C nếu 2-3 tháng trƣớc không đƣợc làm HbA1C [76]. 1.2.3.2. Xét nghiệm đường huyết Xét nghiệm đƣờng huyết đối với bệnh nhân điều trị nội trú nên đƣợc tiến hành sớm. Ngay thời điểm nhập viện bệnh nhân nên đƣợc làm xét nghiệm đƣờng huyết tĩnh mạch trong phòng thí nghiệm. Đối với bệnh nhân nội trú ngoài xét nghiệm đƣờng huyết trong phòng thí nghiệm thì xét nghiệm đƣờng huyết tại giƣờng cũng mang lại những lợi ích: cho phép xác định những bệnh nhân cần bắt đầu hoặc thay đổi kiểm soát đƣờng huyết, đồng thời đƣợc chứng minh là cần thiết trong việc hƣớng dẫn sử dụng insulin để đạt và duy trì mục tiêu đƣờng huyết cũng nhƣ tránh hạ đƣờng huyết. Hầu hết các máy kiểm tra đƣờng huyết tại giƣờng lƣu hành hiện nay đƣợc hiệu chỉnh để cho kết quả tin cậy so với xét nghiệm đƣờng huyết tĩnh mạch trong phòng thí nghiệm [76]. Xét nghiệm tại chỗ nên đƣợc thực hiện trƣớc các bữa ăn và trƣớc giờ đi ngủ đối với bệnh nhân ăn bình thƣờng. Trƣớc bữa ăn xét nghiệm càng gần bữa ăn càng tốt, tối đa là 1h trƣớc ăn. Đối với những bệnh nhân nuôi qua sonde và tĩnh mạch hoặc dinh dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa thì xét nghiệm đƣờng huyết tại giƣờng đƣợc khuyến cáo từ 4-6h/lần. Tần suất xét nghiệm có thể tăng lên ở những bệnh nhân truyền tĩnh mạch insulin, bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị, bệnh nhân sử dụng glucocorticoid, bệnh nhân hạ đƣờng huyết thƣờng xuyên [76]. Theo hƣớng dẫn của Đại học Yale, đƣờng huyết mao mạch nên làm cho tất cả bệnh nhân truyền tĩnh mạch insulin, đối với bệnh nhân chỉ dùng một mình thuốc viên hoặc tiêm insulin thì có thể giảm số lần làm xét nghiệm: trƣớc ăn sáng và trƣớc ăn tối nếu kiểm soát tốt. Đƣờng huyết mục tiêu ở hầu hết bệnh nhân nội trú không mắc bệnh trầm trọng là 100 – 140 mg/dl với chỉ số đƣờng huyết đƣợc đọc trƣớc bữa sáng [21]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú với những bệnh nhân sử dụng liệu pháp insulin tích cực phối hợp insulin bữa ăn và insulin nền thì việc kiểm tra đƣờng huyết đƣợc làm khi đói, trƣớc các bữa ăn, trƣớc khi đi ngủ và giữa đêm. Việc kiểm tra đƣờng huyết nhƣ vậy cho phép điều chỉnh liều insulin nền và insulin bữa ăn. Đối với bệnh nhân chỉ sử dụng insulin nền có hoặc không phối hợp thêm 10