Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa khám bệnh bệnh viện quân y 105

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÁN MẠNH HƯNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y 105 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÁN MẠNH HƯNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC DẠNG BÀO CHẾ ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN QUÂN Y 105 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 62720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui HÀ NỘI, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố. Ngoài ra, tất cả những tài liệu tham khảo cũng như kết quả kế thừa từ công trình nghiên cứu trước đó đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ. Nếu phát hiện có bất kỳ một gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung trong bài luận văn của mình. Hà Nội, ngày 24 tháng 01 năm 2018 Học viên Hán Mạnh Hưng LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đào Thị Vui – trưởng bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ban giám đốc, khoa Khám bệnh - bệnh viện Quân y 105 đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu cho đề tài luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, phòng Sau đại học - trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian tôi theo học tại đây. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng đã truyền đạt kiến thức cho tôi cũng như tạo cho tôi cảm giác gần gũi, thân thiện trong suốt thời gian tôi thực hiện luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp II đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn của tôi được hoàn thiện. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình và đồng nhiệp, những người đã luôn động viên và hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập. Hà Nội, tháng 01 năm 2018 Học viên Hán Mạnh Hưng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các thuốc điều trị ................................... 3 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường ..................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3 1.1.3. Phân loại đái tháo đường........................................................................ 3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 .................................................. 4 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 .......................................... 5 1.1.6. Biến chứng đái tháo đường ..................................................................... 6 1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ......................................................... 7 1.1.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ............................................... 12 1.2. Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 có dạng bào chế đặc biệt ................................................................................................................... 14 1.2.1. Bút tiêm insulin ..................................................................................... 14 1.2.2. Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng kéo dài ................. 17 1.2.2.1. Thuốc có tác dụng kéo dài ...................................................... 17 1.2.2.2. Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng kéo dài ... 19 1.3. Tổng quan về kỹ thuật sử dụng thuốc và các nghiên cứu về kỹ thuật sử dụng thuốc đái tháo đường typ 2 có dạng bào chế đặc biệt ............................ 22 1.3.1. Kỹ thuật sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt ................................ 22 1.3.1.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin [4] ..................................... 22 1.3.1.2. Kỹ thuật sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 đường uống có tác dụng kéo dài .................................................................................................. 24 1.3.2. Các nghiên cứu về đánh giá kỹ thuật sử dụng các thuốc có dạng bào chế đặc biệt...................................................................................................... 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 28 2.2.1. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................ 28 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 29 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu .............................................................. 30 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 30 2.3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 30 2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh .................................... 31 2.3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ........................................................................................................ 31 2.3.4. Chỉ tiêu đánh giá và phân tích .............................................................. 32 2.3.5. Xử lý số liệu ........................................................................................... 38 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 39 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................... 39 3.1.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ............................................. 40 3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh ............................................. 42 3.2.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 .................................... 42 3.2.1.1. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu .............................................................................................................. 42 3.2.1.2. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ................ 42 3.2.1.3. Tỷ lệ tái khám và thay đổi phác đồ điều trị ............................ 43 3.2.1.4. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ............................................... 44 3.2.1.5. Danh mục các thuốc và phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 45 3.2.1.6. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu .... 46 3.2.1.7. Tác dụng không mong muốn gặp trong quá trình điều trị...... 46 3.2.2. Đánh giá tính hợp lý của việc lựa chọn thuốc cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ....................................................................................................................... 48 3.2.2.1. Lựa chọn thuốc ĐTĐ cho BN mới mắc tại thời điểm T0......... 48 3.2.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 .... 48 3.2.2.3. Lựa chọn thuốc điều trị RLLP cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2... 49 3.2.2.4. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy thận ................................ 50 3.2.2.5. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy giảm chức năng gan....... 51 3.2.3. Đánh giá hiệu quả sau 3 và 6 tháng điều trị trên BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ....................................................................................................................... 51 3.2.3.1. Đánh giá sự thay đổi glucose máu lúc đói ............................. 51 3.2.3.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c ........................................ 52 3.2.3.3. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp ...................................... 53 3.2.3.4. Đánh giá mức độ kiểm soát lipid máu .................................... 54 3.2.3.5. Đánh giá mức độ thay đổi BMI .............................................. 55 3.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị ĐTĐ typ 2........................................................................................................ 56 3.3.1. Xây dựng bảng kiểm cho các thuốc có dạng bào chế đặc biệt ............. 56 3.3.1.1. Lựa chọn các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có dạng bào chế đặc biệt ........................................................................................................ 56 3.3.1.2. Xây dựng nội dung chi tiết cho từng mục của Bảng kiểm ...... 56 3.3.1.3. Đánh giá sự đồng thuận nội dung Bảng kiểm với các dược sĩ và bác sĩ khoa Khám bệnh ................................................................... 57 3.3.1.4. Xin ý kiến và phê duyệt của Hội đồng thuốc và điều trị ......... 58 3.3.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt dựa trên Bảng kiểm đã xây dựng............................................................................................. 58 3.3.2.1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống có tác dụng kéo dài tại thời điểm T0 .......................................................................................... 58 3.3.2.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống có tác dụng kéo dài sau khi có tư vấn sử dụng thuốc ở thời điểm T3 và T6 ................................ 60 3.3.2.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc tiêm tại thời điểm T0 .......... 62 3.3.2.4. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc tiêm sau khi có tư vấn sử dụng thuốc ở các thời điểm T3 và T6 .................................................... 64 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CDA Hiệp hội đái tháo đường Canada (Canadian Diabetes Association) ĐTĐ Đái tháo đường HbA1c Hemoglobin gắn glucose (Hemoglobin A1c) HDL-C Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (High Density Lipoprotein Cholesterol) IDF Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) IFG Rối loạn glucose máu lúc đói (Impaired Fasitng Glucose) IGT Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance) LDL-C Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (Low Density Lipoprotein Cholesterol) RLLP Rối loạn lipid THA Tăng huyết áp WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 ..................... 5 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ .............................................................. 6 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 ............................................................. 8 Bảng 1.4. Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết trong điều trị ĐTĐ typ 2 ................................................................................................................. 13 Bảng 1.5. Sinh khả dụng của các loại insulin ................................................. 16 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 ................................................... 33 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ kiểm soát bệnh ĐTĐ typ 2 .............. 33 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ .................. 34 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá thể trạng......................................................... 34 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của BN tại thời điểm T0 ......................................... 39 Bảng 3.2. Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0 ....................................... 41 Bảng 3.3. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .............. 42 Bảng 3.4. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .................................. 43 Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị ...................................... 44 Bảng 3.6. Lý do thay đổi phác đồ điều trị ....................................................... 44 Bảng 3.7. Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............. 45 Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị THA trong mẫu nghiên cứu .......................... 45 Bảng 3.9. Danh mục các thuốc điều trị RLLP trong mẫu nghiên cứu ............ 46 Bảng 3.10. Mức độ hạ đường huyết trong quá trình nghiên cứu .................... 47 Bảng 3.11. Lựa chọn các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại thời điểm T0 .......... 48 Bảng 3.12. Lựa chọn thuốc điều trị THA cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ......... 49 Bảng 3.13. Lựa chọn thuốc điều trị RLLP cho BN mới mắc ĐTĐ typ 2 ....... 49 Bảng 3.14. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy thận ...................................... 50 Bảng 3.15. Lựa chọn thuốc ĐTĐ cho BN suy giảm chức năng gan............... 51 Bảng 3.16. Nồng độ glucose máu lúc đói của BN .......................................... 51 Bảng 3.17. Đánh giá chỉ số BMI trong quá trình nghiên cứu ......................... 56 Bảng 3.18. Danh mục các thuốc ĐTĐ typ 2 cần xây dựng Bảng kiểm .......... 56 Bảng 3.19. Tỷ lệ tính đồng thuận nội dung Bảng kiểm .................................. 58 Bảng 3.20. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc uống tại thời điểm T0 ............... 59 Bảng 3.21. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc gliclazid MR và metformin XR tại thời điểm T3 và T6 ...................................................................................... 60 Bảng 3.22. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin tại thời điểm T0 ....... 63 Bảng 3.23. Đánh giá kỹ thật sử dụng bút tiêm insulin tại thời điểm T3, T6 .... 65 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2017 ......................... 9 Hình 1.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2017 ................ 10 Hình 1.3. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo BYT năm 2015 ................ 10 Hình 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu để thực hiện mục tiêu nghiên cứu ................................................................................................. 29 Hình 2.2. Sơ đồ quá trình hoạt động can thiệp ......................................... 37 Hình 3.1. Các tác dụng không mong muốn trong quá trình nghiên cứu ... 47 Hình 3.2. Mức độ kiểm soát glucose máu sau 6 tháng điều trị ................. 52 Hình 3.3. Mức độ kiểm soát HbA1c sau 6 tháng điều trị ......................... 53 Hình 3.4. Mức độ kiểm soát chỉ số huyết áp sau 6 tháng nghiên cứu ...... 54 Hình 3.5. Mức độ kiểm soát lipid máu tại các thời điểm T0, T3, T6 ......... 55 Hình 3.6. Quy trình xây dựng Bảng kiểm cho các thuốc có dạng bào chế đặc biệt ...................................................................................................... 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thường gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết cùng với ung thư và bệnh tim mạch. ĐTĐ là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo WHO, tới năm 2025 thế giới sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu [18]. Trong số 4 loại đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh [10]. Ở Việt Nam, có khoảng 4,1% dân số trên toàn quốc từ 18 – 69 tuổi mắc bệnh đái tháo đường [4], [13]. Bệnh đái tháo đường nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ xuất hiện nhiều biến chứng nặng nề gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí là tử vong. Hơn nữa, điều trị đái tháo đường là một quá trình lâu dài, tốn kém nhiều chi phí cũng như cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng các thuốc ĐTĐ đường uống hoặc đường tiêm, do đó ảnh hưởng lớn đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân dẫn đến khó kiểm soát hiệu quả điều trị [42]. Tại khoa Khám bệnh - bệnh viện Quân y 105, hiện đang quản lý gần 1.350 bệnh nhân đái tháo đường mà phần lớn là bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi kèm theo nhiều biến chứng. Mặt khác, bệnh viện đã tiến hành sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có dạng bào chế đặc biệt như bút tiêm insulin và dạng uống có tác dụng kéo dài, để cải thiện số lần dùng thuốc trong ngày, từ đó giảm gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân cũng như nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt nếu không được hướng dẫn sử dụng thuốc kỹ càng rất dễ dẫn đến không kiểm soát được glucose máu hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. 1 Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 tại Khoa Khám bệnh - bệnh viện Quân y 105” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa Khám bệnh 2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng bào chế đặc biệt của thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh Từ đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất với Ban giám đốc bệnh viện nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 tại khoa Khám bệnh – bệnh viện Quân y 105. 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về đái tháo đường và các thuốc điều trị 1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cũng như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của BYT năm 2017 đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có những đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [4], [24], [41], [61]. 1.1.2. Dịch tễ học Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển [18]. Theo ước tính của WHO trong năm 2016 có khoảng 422 triệu người trưởng thành mắc ĐTĐ trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 11 người thì có 1 người được chẩn đoán mắc ĐTĐ [60]. Đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu người, tương đương với 10 người thì có 1 người bị ĐTĐ [4]. Cứ mỗi 7 giây trôi qua thì có một bệnh nhân tử vong do ĐTĐ [42]. Việt Nam là nước có số lượng người mắc ĐTĐ cao trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương [10]. Theo thống kê của IDF trong năm 2015, Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó khoảng 1,8 triệu người mắc ĐTĐ nhưng chưa được chẩn đoán. 1.1.3. Phân loại đái tháo đường Theo ADA 2016 phân loại đái tháo đường chia làm 4 loại [25], [39], [49], [16], [2]: 3 - Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. - Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác như khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác. - Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin hoặc kết hợp cả hai [6], [4], [17], [35]: - Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin về mặt số lượng cũng như chất lượng không đảm bảo cho chuyển hóa glucose xảy ra ở mức bình thường. - Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin. Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyết thông qua 3 cơ chế bao gồm giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng đề kháng insulin. 4 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [1], [12] Bảng 1.1. Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 Đặc điểm Tế bào beta đảo tụy Kháng thể Tuổi khởi phát Thể trạng Insulin máu Tiền sử ĐTĐ trong gia đình(di truyền) Triệu chứng ĐTĐ typ 1 Bị phá hủy Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (+) Nhỏ hơn 40 Gầy Thấp hoặc không đo được Thường gặp ĐTĐ typ 2 Không bị phá hủy Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (-) Lớn hơn 40 Béo hoặc bình thường Bình thường hoặc cao Rất thường gặp Khởi phát đột ngột. Hội chứng Tiến triển và khởi phát âm tăng đường huyết (ăn nhiều, thầm, không bộc lộ các triệu uống nhiều, đái nhiều) rầm rộ chứng lâm sàng. Ceton niệu gầy nhanh. Ceton niệu (+) (-) Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực thẩm Biến chứng cấp thấu máu tính Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống, thuốc Điều trị ĐTĐ dạng uống hoặc tiêm insulin 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 Năm 2006, Hướng dẫn điều trị của WHO và IDF chẩn đoán xác định đái tháo đường chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (FPG) hoặc chỉ số xét nghiệm dung nạp glucose qua đường uống (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) [41]. Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ [26]. Với xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu 5 máu tương đối ổn định [23]. HbA1c chiếm phần lớn ở người trưởng thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết của glucose trên Hb của hồng cầu. Sự hình thành HbA1c xảy ra chậm 0,05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống hồng cầu là 120 ngày. Do đó xét nghiệm HbA1c cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [14]. Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đáo tháo đường typ 2 của BYT năm 2017 và theo ADA 2017 được trình bày ở Bảng 1.2 [4], [24], [23], [50]. Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tiêu chuẩn BYT 2017 [4] ADA 2017 [23] ≥ 6,5% ≥ 6,5% Glucose huyết tương lúc đói (Lúc đói được xác định là không dung nạp calo trong 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) Glucose huyết tương 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) Glucose huyết tương ngẫu nhiên ở những người có tăng đường huyết hay tăng đường huyết đột ngột ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) HbA1c 1.1.6. Biến chứng đái tháo đường  Biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton: Là biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong cao. Việc tăng các hormon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, li giải lipid tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây mất nước và điện giải, 6 toan chuyển hóa máu. Thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ có nguy cơ tử vong cao. Cùng với việc tăng các hormon gây tăng đường huyết, thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, kết quả là gây tăng đường huyết. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải. - Hạ đường huyết: Biến chứng hạ đường huyết có thể xuất hiện khi bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin hoặc sulfonylure. Đây là một yếu tố gây cản trở việc kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ [1].  Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa mạch vành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch. - Biến chứng mạch máu nhỏ: Bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh thần kinh đái tháo đường (bệnh lý thần kinh cảm giác – vận động). - Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét bàn chân đái tháo đường [6]. 1.1.7. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 a) Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 theo ADA 2017 và theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 của BYT 2017 và BYT 2015 được trình bày ở Bảng 1.3. 7 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 Chỉ tiêu Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA [23] BYT 2017 BYT 2015 HbA1c < 7,0% HbA1c < 7,0% Glucose máu mao mạch lúc đói (FPG) 3,9-7,2 mmol/L (70-130 Glucose mg/dL) máu Glucose máu mao mạch sau ăn (1-2 giờ) < 10 mmol/L (180 mg/dL) Huyết áp BMI Glucose máu mao mạch sau ăn (1-2 giờ) < 10 mmol/L (180 mg/dL) < 140/90 Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg < 130/80 mmHg LDL < 2,6 mmol/L, nếu chưa có biến chứng tim mạch/ LDL < 1,8 mmol/L, nếu có biến chứng tim mạch Triglycerid < 1,7 mmol/L LDL < 2,6 mmol/L Lipid máu Glucose máu mao mạch lúc đói (FPG) 4,4-7,2 mmol/L (80-130 mg/dL) Triglycerid < 1,7 mmol/L Nam: HDL > 1 mmol/L Nữ: HDL > 1,3 mmol/L Nam: HDL > 1 mmol/L Nữ: HDL > 1,3 mmol/L Nam: BMI < 25 kg/m2 Nữ: BMI < 24 kg/m2 - Điều trị ĐTĐ typ 2 được bắt đầu bằng cách cho bệnh nhân thay đổi theo một chế độ ăn hợp lý với vận động thể lực. Chế độ ăn kiêng đơn thuần không dùng thuốc phải tiến hành ít nhất từ 1 – 3 tháng. Nếu đường huyết không được kiểm soát thì chỉ định sử dụng thuốc hạ đường huyết. Sử dụng thuốc luôn đi kèm với kiểm soát chế độ ăn uống và vận động thể lực. 8