Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện trung ương Huế năm 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢU NGUYỄN NGUYỆT TRÂM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ NĂM 2012 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢU NGUYỄN NGUYỆT TRÂM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ NĂM 2012 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mà SỐ: 60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng HÀ NỘI 2013 Lêi C¶m ¥n §Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i ®· nhËn ®-îc sù gióp ®ì tËn t×nh cña nhiÒu c¸ nh©n, tËp thÕ, cña c¸c thÇy c«, gia ®×nh, ®ång nghiÖp vµ b¹n bÌ. §Çu tiªn, víi lßng biÕt ¬n vµ kÝnh träng s©u s¾c, t«i xin göi lêi c¶m ¬n ch©n thµnh nhÊt tíi TS. NguyÔn ThÞ Thanh H-¬ng, ng-êi thÇy ®· tËn t×nh h-íng dÉn, chØ b¶o t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ thùc hiÖn luËn v¨n. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n quý thÇy c« Bé m«n Qu¶n lý vµ Kinh tÕ D-îc, Tr-êng §¹i häc D-îc Hµ Néi ®· gióp ®ì vµ truyÒn ®¹t nh÷ng kiÕn thøc quý b¸u cho t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp t¹i tr-êng. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban Gi¸m ®èc vµ Khoa D-îc BÖnh viÖn Trung -¬ng HuÕ ®· nhiÖt t×nh gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn cho t«i thu thËp sè liÖu cho luËn v¨n nµy. T«i còng xin göi lêi c¶m ¬n ®Õn quý thÇy c« trong Ban Gi¸m HiÖu, Phßng Sau §¹i häc tr-êng §¹i häc D-îc Hµ Néi, quý thÇy c« tr-êng §¹i häc Y D-îc HuÕ ®· t¹o mäi ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. Cuèi cïng, t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi gia ®×nh, ng-êi th©n, ®ång nghiÖp vµ b¹n bÌ ®· lu«n ë bªn c¹nh, chia sÎ, ®éng viªn vµ gióp ®ì t«i trong cuéc sèng vµ qu¸ tr×nh häc tËp. Hµ Néi, ngµy 10 th¸ng 10 n¨m 2013 Häc viªn L-u NguyÔn NguyÖt Tr©m MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam ....................... 3 1.1.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng ................................................. 3 1.1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú ............... 6 1.2. Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện.............. 9 1.3. Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc..................... 17 1.3.1. Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc ................ 17 1.3.2. Phương pháp nghiên cứu chỉ số ...................................................... 20 1.4. Vài nét về Bệnh viện Trung Ương Huế ................................................ 22 1.4.1. Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện Trung Ương Huế ............. 22 1.4.2. Cơ cấu nhân lực và sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ương Huế..... 24 1.4.3. Tình hình khám chữa bệnh và hoạt động chuyên môn tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 ...................................................................... 26 1.4.4. Cơ cấu nhân lực, mô hình tổ chức của Khoa Dược Bệnh viện Trung Ương Huế .................................................................................................. 27 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28 2.1.1. Đối tượng: ....................................................................................... 28 2.1.2. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả ............................................................. 28 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 28 2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.......................................... 29 2.2.4. Phương pháp trình bày số liệu ........................................................ 30 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................... 30 2.3.1. Các chỉ tiêu trong phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng .. 30 2.3.2. Các chỉ tiêu trong phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú được BHYT chi trả ................................................................................... 32 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 .................................................................................... 34 3.1.1. Giá trị tiền thuốc sử dụng ............................................................... 34 3.1.2. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị ....................................................................................................... 34 3.1.3. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo phương pháp phân tích ABC ...... 36 3.1.4. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ........ 38 3.1.5. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần – đa thành phần ........ 44 3.1.6. Cơ cấu thuốc mang tên biệt dược gốc – tên thương mại ................ 44 3.1.7. Tỷ lệ thuốc có hoạt chất nằm trong DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán ................................ 45 3.1.8. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc kháng sinh ..................... 45 3.1.9. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc tiêu hóa ........................... 50 3.1.10. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc tim mạch ....................... 53 3.2. Phân tích hoạt động kê đơn ngoại trú được BHYT chi trả ................... 55 3.2.1. Các chỉ số tổng quát về đơn thuốc ngoại trú .................................. 55 3.2.2. Sự phân bố số thuốc trong một đơn ................................................ 56 3.2.3. Sự phân bố số thuốc trong 1 đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý ..... 57 3.2.4. Tỷ lệ sử dụng KS trong các nhóm bệnh lý ..................................... 58 3.2.5. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng ..................................... 59 3.2.6. Sử dụng các nhóm kháng sinh theo từng nhóm bệnh lý ................. 60 3.2.7. Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc ........................................ 61 3.2.8. Sử dụng các thuốc có tác dụng bổ trợ trong kê đơn ....................... 62 3.2.10. Tương tác thuốc trong kê đơn ....................................................... 64 3.2.11. Chi phí một đơn thuốc .................................................................. 65 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 69 4.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 .............................................................................................................. 69 4.1.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị ....................................................................................................... 69 4.1.2. Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích ABC........................................................................................... 72 4.1.3. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ ...................... 75 4.1.4. Cơ cấu thuốc mang tên biệt dược gốc – thuốc mang tên thương mại ................................................................................................................... 78 4.1.5. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần - đa thành phần ......... 79 4.1.5. Tỷ lệ thuốc trong có trong DMT chủ yếu được quỹ BHYT thanh toán ............................................................................................................ 79 4.2. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú được BHYT chi trả........................ 80 4.2.1. Một số chỉ số về kê đơn .................................................................. 80 4.2.2. Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ........ 83 4.3. Những mặt hạn chế của đề tài ............................................................... 84 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 85 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BVĐK Bệnh viện đa khoa DMT Danh mục thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DDD Defined Liều trung bình duy trì hàng ngày Dose Daily ĐV Đơn vị GT Giá trị HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và Điều trị KS Kháng sinh NK Nhập khẩu SL Số lượng SLTT Số lượng tiêu thụ SX Sản xuất TB Trung bình TL Tỷ lệ TW Trung ương VEN Vital, Sống còn, Essential, Thiết yếu, Nonessential Không thiết yếu VN Việt Nam WHO Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC BẢNG STT 1.1 Tên bảng Các chỉ số sử dụng thuốc cơ bản Trang 21 1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung 22 1.3 Số liệu hoạt động chuyên môn năm tại BV TW Huế năm 2011 và 2012. 26 1.4 Cơ cấu nhân lực Khoa Dược BV TW Huế 27 3.5 Gía trị tiền thuốc sử dụng tại BV TW Huế năm 2012. 34 3.6 Cơ cấu 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất. 35 3.7 Cơ cấu và giá trị tiền thuôc sử dụng theo phân tích ABC 37 3.8 Tỷ lệ các thuốc có tác dụng bổ trợ có trong hạng A 37 3.9 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập khẩu. 38 3.10 Tỷ lệ thuốc SX trong nước- thuốc nhập khẩu trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất. 39 3.11 Cơ cấu thuốc nhập khẩu theo nguồn gốc xuất xứ 40 3.12 Tỷ lệ các thuốc nhập khẩu theo nhóm nước sản xuất trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất. 41 3.13 Cơ cấu các thuốc nhập khẩu theo nước sản xuất 43 3.14 Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần 44 3.15 Cơ cấu thuốc mang tên biệt dược gốc –tên thương mại 44 3.16 Tỷ lệ thuốc có hoạt chất nằm trong DMTCY được quỹ BHYT thanh toán 45 3.17 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc các nhóm kháng sinh 46 3.18 Các hoạt chất nhóm Beta-lactam có giá trị sử dụng lớn nhất. 47 3.19 Một số biệt dược chứa hoạt chất Cefoperazon 0,5g + Sulbactam 0,5g 48 3.20 Các hoạt chất nhóm Quinolon 48 3.21 Một số biệt dược chứa Levofloxacin 500mg, dạng viên 49 3.22 Các hoạt chất nhóm Aminoglycosid. 49 3.23 Các biệt dược chứa hoạt chất Amikacin 500mg/2ml. 50 3.24 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc các nhóm thuốc tiêu hóa 51 3.25 Các hoạt chất có giá trị sử dụng lớn nhất trong nhóm thuốc kháng acid, chống loét trên đường tiêu hóa 52 3.26 Một số biệt dược chứa Esomeprazol 40mg, dạng viên 52 3.27 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc các nhóm thuốc tim mạch 53 3.28 Các hoạt chất điều trị tăng huyết áp có giá trị sử dụng lớn nhất 54 3.29 Một số biệt dược chứa Amlodipin 5mg, dạng viên 54 3.30 Các chỉ số tổng quát về đơn thuốc ngoại trú 55 3.31 Sự phân bố số thuốc trong 1 đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý. 57 3.32 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo các nhóm bệnh lý 58 3.33 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được kê đơn 59 3.34 Sử dụng các nhóm kháng sinh trong các nhóm bệnh lý 60 3.35 Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 61 3.36 Các loại kháng sinh phối hợp sử dụng 61 3.37 Tỷ lệ đơn thuốc có kê các thuốc có tác dụng bổ trợ. 62 3.38 Tỷ lệ đơn thuốc có các thuốc có tác dụng bổ trợ theo nhóm bệnh lý. 63 3.39 Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc 64 3.40 Các loại tương tác trong đơn thuốc 64 3.41 Chi phí trung bình một đơn thuốc 65 3.42 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý. 66 3.43 Nội dung thực hiện ghi thông tin bệnh nhân 67 3.44 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 68 DANH MỤC HÌNH TT Tên hình Trang 1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Trung Ương Huế 25 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược bệnh viện Trung Ương Huế 27 3.3 Tỷ trọng giá trị tiền thuôc sử dụng trong tổng kinh phí BV 34 3.4 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước – thuốc nhập khẩu 38 3.5 Sự phân bố số thuốc trong đơn 56 3.6 Chi phí 1 đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả , công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Cùng với bước ngoặt Việt Nam gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới, thị trường dược phẩm nước ta ngày càng phong phú cả về số lượng và chủng loại. Theo báo cáo của Cục Quản lý Dược, tính đến 31/12/2010, có đến 25.497 số đăng ký thuốc còn hiệu lực, trong đó có 12.244 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước với 516 hoạt chất và 13.253 số đăng ký thuốc nước ngoài với 947 hoạt chất [24] . Điều này đã góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và giá cả tương đối ổn định [47]. Tuy nhiên, nó cũng tác động không nhỏ đến hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện, dẫn đến sự cạnh tranh không lành mạnh cũng như tình trạng lạm dụng thuốc. Hiện nay, vẫn còn nhiều bất cập trong sử dụng thuốc tại các bệnh viện như: các thuốc không thiết yếu (không thực sự cần thiết) được sử dụng với tỷ lệ cao, lạm dụng kháng sinh, vitamin... [23]. Bệnh viện Trung Ương Huế được thành lập từ năm 1894, là một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh, hạng đặc biệt và là một trong ba bệnh viện lớn nhất ở Việt Nam. Với qui mô 2170 giường bệnh nội trú và 70 giường lưu, bệnh viện được xem là trung tâm y tế chuyên sâu, thực hiện chức năng khám chữa bệnh cao nhất của khu vực miền Trung và Tây Nguyên. Với quy mô và chức năng quan trọng của bệnh viện, cùng với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân hiện nay, công tác quản lý sử dụng thuốc cần được chú trọng, trong đó việc đánh giá thực trạng sử dụng thuốc là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một đề tài nghiên 1 cứu nào về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung ương Huế. Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung Ƣơng Huế năm 2012”, với hai mục tiêu: 1. Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012. 2. Phân tích hoạt động kê đơn điều trị ngoại trú được Bảo hiểm Y tế chi trả tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012. Từ đó, đưa ra một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam 1.1.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện. Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện [35]. Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện [33]. Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện. Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh –Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009 ) và 58,7% (năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [16], [23]. Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm 2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [36]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung 3 bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [34]. Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện) là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (52 bệnh viện) là cao nhất (43%) [38]. Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% giá trị tiền thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh. Tại bệnh viện Da Liễu trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt, tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh [27], [37], [38]. Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện trung ương Quân Đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 26,4% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [29]. Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [28]. Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [44]. Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [25]. 4 Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao. Kết quả phân tích tại 38 BV trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến BV [34]. Bên cạnh đó, nhóm thuốc này cũng được sử dụng nhiều tại BV Hữu Nghị từ năm 2008 đến 2010 và tại BV E năm 2009 [33], [35]. Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các BV trong cả nước. Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ trợ là L-Ornithin L-Aspartat, Ginkgo Biloba và Arginin. Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-Aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán [43]. Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008 [45]. Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các BV khảo sát, trong đó các thuốc hỗ trợ điều trị bệnh gan mật (L-Ornithin L-Aspartat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao. Tại 1 BVĐK tuyến TW, 3 thuốc chứa L-Ornithin LAspartat 500mg, dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ, chiếm tỷ trọng 25,3% nhóm thuốc tiêu hóa. Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến TW và tuyến tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tập trung vào các hoạt chất có giá thành cao, hiệu quả điều trị không rõ ràng là Gluthathion và Alfoscerate [34]. Một thực tế nữa cho thấy, hiện nay, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc sử dụng. Các kết 5 quả khảo sát tại 1 số BV đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến BV đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 7 % - 57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là tại các BV tuyến TW [26], [27], [28], [34]. Bên cạnh đó, trong các thuốc nhập khẩu, các BV ưu tiên sử dụng các thuốc nhập khẩu từ các nước như Ấn Độ, Hàn Quốc. Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó tập trung chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất [45]. 1.1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú Năm 2005, Bộ Y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong BV đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến tương tác thuốc khi điều trị. Bệnh viện Thống Nhất có nhiều đơn kê 14 đến 16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chí có đơn kê đến 20 loại thuốc một ngày cho bệnh nhân [7]. Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y tế tại một số bệnh viện năm 2009 cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63 ± 1,45 thuốc. Nhóm bệnh nhân không có BHYT có số lượng thuốc trung bình trong một đợt điều trị (4,00 ± 2,00 thuốc/đợt) tăng hơn so với nhóm bệnh nhân có BHYT (3,63 ± 2,10 thuốc/đợt) [14]. Theo một nghiên cứu tại BV Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/1 đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình một đơn [48]. 6 Theo các nghiên cứu tại BV TW Quân đội 108 năm 2010, tại BV Tim Hà Nội năm 2010 và tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc từ 4,2 đến 4,4 [26], [32], [39]. Một nghiên cứu khác về tình hình kê đơn thuốc ngoại trú của BV Bạch Mai năm 2011 cũng cho tỷ lệ tương tự với số thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,7 (với đơn không có BHYT) và 4,2 (với đơn BHYT). Trong đó, số đơn có 6-10 thuốc chiếm tỷ lệ là 32,7% (với đơn không có BHYT) và 25,3% (với đơn BHYT) và có đơn (không có BHYT) sử dụng từ 11-15 thuốc, chiếm tỷ lệ 4,8% [46]. Cũng theo nghiên cứu trên tại BV Bạch Mai, tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3% (với đơn không có BHYT) và 20,5% (với đơn BHYT). Trong đó, sử dụng kết hợp KS tương đối phổ biến (45,9% với các đơn không BHYT và 37,67% với các đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS [46]. Các nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 năm 2010 và tại BV nhân dân 115 cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng với 26,5 – 28% đơn có kháng sinh [39], [48]. Trong khi đó, tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát có kê kháng sinh [32]. Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn. Theo một khảo sát tại ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe… và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [26]. Một khảo sát tại BV Nhân dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38% [48]. Trong khi đó, tại BV Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [32]. 7 Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao. Có 35% đơn khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân có ghi nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn có ghi thời điểm dùng [27]. Một nghiên cứu khác ở BV Tim Hà Nội năm 2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5% số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa số chưa có hướng dẫn cụ thể [26]. Hiện nay, nhiều BV đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú. Một nghiên cứu can thiệp tại BV Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại Khoa khám bệnh. Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, trong đó, số đơn ghi thiếu địa chỉ của bệnh nhân giảm từ 97,8% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ tên, tuổi, giới giảm từ 96,2% đến không còn (0%). Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử. Tỷ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5% [49]. Theo nghiên cứu tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, việc thực hiện kê đơn điện tử cũng giảm được nhiều sai sót trong kê đơn. 100% đơn thuốc 8 khảo sát đã ghi đúng, đầy đủ các thông tin về họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, hàm lượng, nồng độ, số lượng, liều dùng của mỗi thuốc. Tuy nhiên, vẫn còn 13,7% số đơn chưa ghi rõ thời điểm dùng, cách dùng thuốc, 29,5% số đơn chưa ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã và vẫn còn một số đơn chưa ghi tuổi bệnh nhân và thiếu chữ ký của bác sĩ kê đơn [32]. 1.2. Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước đang phát triển cần có chính sách quốc gia về thuốc. Trên cơ sở đó, ngày 20/6/1996, Chính phủ Việt Nam đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc nhằm hai mục tiêu cơ bản: (1) bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân; (2) bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả. Hai mục tiêu này đã được cụ thể hóa thành 9 mục tiêu và 8 nhóm chính sách, về cơ bản phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới [21]. Chính sách thuốc thiết yếu, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là một trong những nội dung cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Trong đó chỉ rõ sự cần thiết phải có chính sách về thuốc thiết yếu và ngành Y tế có trách nhiệm xây dựng và ban hành danh mục thuốc thiết yếu, định kỳ (3 đến 5 năm) xem xét, bổ sung cho phù hợp với mô hình bệnh tật, điều kiện kinh tế, xã hội của Việt Nam, với tiến bộ về khoa học và kỹ thuật trong điều trị. Bên cạnh đó, cần ban hành danh mục thuốc quốc gia, dựa trên các tiêu chí phù hợp với mô hình bệnh tật và phương pháp điều trị trong nước, có hiệu quả cao, đảm bảo an toàn, dễ sử dụng, phù hợp với yêu cầu điều trị ở mỗi tuyến. Đồng thời, cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị cùng với việc ban hành các phác đồ điều trị khung, ban hành Dược thư quốc gia làm tài liệu 9 pháp lý trong việc dùng thuốc, thực hiện qui chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn, tên thuốc ghi trong đơn, in trên nhãn thuốc [11]. Chính sách quốc gia về thuốc kháng sinh cũng đã nhấn mạnh: thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng của trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước khí hậu nhiệt đới như Việt Nam, do đó, cần chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, xác định tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh, tạo điều kiện để các cơ sở điều trị có khả năng làm kháng sinh đồ [21]. Thực hiện theo Chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Thế giới, Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần đầu tiên vào năm 1987. Cho đến nay, danh mục này đã qua 4 lần được sửa đổi, bổ sung và cập nhật vào các năm 1992, 1995, 1999 và 2005. Danh mục TTY Việt Nam lần thứ V ban hành kèm theo quyết định số17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 của Bộ Y tế bao gồm 355 thuốc của 314 hoạt chất tân dược; danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền; danh mục cây thuốc nam và danh mục vị thuốc [6]. Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân. Để thực hiện mục tiêu của chính sách thuốc quốc gia về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Trong nhiều năm qua, Bộ Y tế rất quan tâm đến công tác này và đã, đang có nhiều giải pháp, chính sách chỉ đạo các đơn vị thực hiện. Căn cứ theo DMTTY, Bộ Y tế ban hành DMTCY để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, khả năng chuyên môn của đơn vị, làm cơ sở cho BHYT thanh toán chi phí điều trị cho bệnh nhân. Từ DMTCY ban hành theo quyết định 03/2005/QĐ-BYT, được bổ sung, sửa đổi theo quyết định 05/2008/QĐ-BYT, cho đến nay, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu đang được áp dụng là DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán (ban hành theo 10