Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2016

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI CHU THỊ NGUYỆT GIAO PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2016 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: CK 62720412 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng HÀ NỘI - NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong Luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Học viên Chu Thị Nguyệt Giao LỜI CẢM ƠN Luận văn đƣợc hoàn thành ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương- Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược đã tận tình hƣớng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, các Thầy, các Cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc của Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ, chồng con, các bạn đồng nghiệp và những ngƣời thân đã chia sẻ, động viên tôi vƣợt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu trên! Học viên Chu Thị Nguyệt Giao MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. Danh mục thuốc và phƣơng pháp phân tích sử dụng thuốc ............................ 3 1.1.1. Danh mục thuốc ........................................................................................... 3 1.1.2. Các phƣơng pháp phân tích sử dụng thuốc ................................................... 4 1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ........................................... 12 1.2.1. Quy định kê đơn thuốc trong điều trị . ........................................................ 12 1.2.2. Các chỉ số kê đơn ........................................................................................ 16 1.2.3. Tình hình kê đơn thuốc tại các bệnh viện: .................................................. 19 1.3. Tính cấp thiết của đề tài................................................................................. 23 1.4. Một vài nét về bệnh viện Sản Nhi Nghệ An .................................................. 23 1.4.1. Đặc điểm tình hình ...................................................................................... 24 1.4.2. Tổ chức và nhân lực .................................................................................... 25 1.4.3. Hội đồng thuốc và điều trị ........................................................................... 26 1.4.4. Khoa Dƣợc .................................................................................................. 27 1.4.5. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2015-2016............ 29 1.4.6. Sử dụng thuốc tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014-2015 ................ 30 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 31 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu..................................................................................... 31 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 31 2.2.1. Các biến số nghiêncứu ................................................................................ 31 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang ......................................................... 36 2.2.3. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................... 37 2.3. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu ........................................................ 39 2.3.1. Các chỉ số nghiên cứu danh mục thuốc bệnh viên ...................................... 39 2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú ................................................. 43 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 46 3.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ................................................................................................. 46 3.1.1. Tỷ trọng kinh phí sử dụng thuốc của bệnh viện .......................................... 46 3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo nguồn gốc xuất xứ ....................... 46 3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo đƣờng dùng ................................. 47 3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dƣợc và thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu .................................................................................. 48 3.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo nhóm thuốc đơn thành phần và nhóm thuốc đa thành phần ............................................................................. 49 3.1.6. Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo nhóm thuốc biệt dƣợc gốc và nhóm thuốc generic ....................................................................................... 49 3.1.7. Tỷ lệ thuốc tân dƣợc đƣợc Bảo hiểm y tế chi trả của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ................................................................................. 51 3.1.8. Cơ cấu thuốc tân dƣợc sử dụng tại bệnh viện theo các nhóm tác dụng dƣợc lý .................................................................................................. 51 3.1.9. Phân tích danh mục thuốc theo phƣơng pháp phân tích ABC ................... 55 3.1.10. Phân tích danh mục thuốc theo phƣơng pháp phân tích VEN ................. 60 3.1.11. Phân tích danh mục thuốc theo ma trận ABC/VEN ................................ 61 3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ............................ 64 3.2.1. Cơ cấu các thuốc đƣợc kê trong các đơn thuốc .......................................... 64 3.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn ............................................................. 69 3.2.3. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh .............................................. 70 3.2.4. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm ............................................... 70 3.2.5. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê vitamin ................................................... 71 3.2.6. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê corticoid ................................................. 71 3.2.7. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc ............................................................ 72 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 73 4.1. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện đã sử dụng trong năm 2016 .................... 73 4.1.1. Kinh phí sử dụng thuốc của bệnh viện trong năm 2016 ............................. 73 4.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo nguồn gốc xuất xứ ....................... 74 4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo các dạng bào chế ......................... 75 4.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dƣợc và thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu .................................................................................. 76 4.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo nhóm thuốc đơn thành phần và nhóm thuốc đa thành phần ............................................................................. 77 4.1.6. Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo nhóm thuốc biệt dƣợc gốc và nhóm thuốc generic ....................................................................................... 78 4.1.7. Tỷ lệ thuốc tân dƣợc đƣợc Bảo hiểm y tế chi trả ........................................ 79 4.1.8. Cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo các nhóm tác dụng dƣợc lý .......... 79 4.1.9. Phân tích danh mục thuốc theo phƣơng pháp phân tích ABC ................... 80 4.1.10. Phân tích danh mục thuốc theo phƣơng pháp phân tích VEN ................. 83 4.1.11. Ma trận ABC/VEN .................................................................................... 83 4.2. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú .................................................... 84 4.2.1. Cơ cấu các thuốc đƣợc kê trong các đơn thuốc .......................................... 84 4.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn ............................................................. 85 4.2.3. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh .............................................. 86 4.2.4. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê thuốc tiêm ............................................... 86 4.2.5. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê vitamin và corticoid ............................... 87 4.2.6. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc ............................................................ 87 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ............................................................................... 88 1. KẾT LUẬN ....................................................................................................... 88 1.1. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong năm 2016 ............................................................................................................... 88 1.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ................................................................................. 89 2. KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chú giải 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ADR BDG BHXH BHYT BN BV BVSN DMT ĐT ĐV GT GTSD Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction) Biệt dƣợc gốc Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Sản Nhi Danh mục thuốc Điều trị Đơn vị Giá trị Giá trị sử dụng 13 HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị 14 KCB Khám chữa bệnh 15 KM Khoản mục 16 17 18 19 20 21 22 KS NK SD SX TN TT WHO Kháng sinh Nhập khẩu Sử dụng Sản xuất Trong nƣớc Thứ tự Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2. Bảng 1.3 Bảng 1.4. Bảng 1.5. Bảng 1.6. Bảng 1.7. Bảng 1.8. Bảng 2.9: Bảng 2.10: Bảng 2.11: Bảng 2.12: Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Ma trận ABC/VEN .......................................................................... 7 Cơ cấu sử dụng thuốc của 5 nhóm tác dụng dƣợc lý năm 2010 ......... 10 Các chỉ số sử dụng thuốc cơ bản .................................................. 17 Số thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân ngoại trú ............................ 20 Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh ....................................................... 20 Nhân lực của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ................... 25 Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10 ............................... 29 Giá trị của một số nhóm thuốc sử dụng tại Bệnh viện ................. 30 Các biến số nghiên cứu .................................................................. 31 Các chỉ số nghiên cứu danh mục thuốc bệnh viện......................... 39 Ma trận ABC/VEN ........................................................................ 42 Các chỉ số nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú ................................... 43 Tỷ lệ tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ............. 46 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ............. 46 Cơ cấu danh mục thuốc theo đƣờng dùng ..................................... 47 Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm thuốc tân dƣợc và thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ........................................................................................ 48 Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo thuốc đơn thành phần và đa thành phần đƣợc bệnh viện Sản Nhi Nghệ An sử dụng trong năm 2016 .............................................................................. 49 Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo nhóm biệt dƣợc gốc và thuốc generic đƣợc bệnh viện Sản Nhi Nghệ An sử dụng trong năm 2016 .............................................................................. 50 Tỷ lệ thuốc tân dƣợc đƣợc Bảo hiểm y tế chi trả của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 .................................................. 51 Cơ cấu nhóm thuốc tân dƣợc theo các nhóm tác dụng dƣợc lý của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 .............................. 52 Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh đƣợc bệnh viện sản nhi Nghệ An sử dụng trong năm 2016 .......................................................... 54 Bảng 3.22. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong năm 2016 theo phân tích ABC ............................................. 55 Bảng 3.23. Cơ cấu các thuốc nhóm A của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 theo nhóm tác dụng dƣợc lý .......................................... 56 Bảng 3.24. Danh mục các thuốc hạng A đƣợc sử dụng tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ................................................................. 57 Bảng 3.25. Năm thuốc nhóm A của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 có giá trị sử dụng lớn nhất .................................................... 59 Bảng 3.26. Cơ cấu thuốc nhóm A của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 theo nguồn gốc xuất xứ ......................................................... 60 Bảng 3.27. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 theo phân tích VEN ....................................................... 61 Bảng 3.28. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 theo ma trận ABC/VEN ................................................ 62 Bảng 3.29. Danh mục các thuốc của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 thuộc phân nhóm AN ............................................................ 63 Bảng 3.30. Cơ cấu các thuốc đƣợc kê trong đơn theo nhóm tác dụng dƣợc lý ........................................................................................... 64 Bảng 3.31. Cơ cấu các thuốc đƣợc kê trong đơn theo nguồn gốc xuất xứ ...... 66 Bảng 3.32. Cơ cấu các thuốc đƣợc kê trong đơn theo nhóm thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần ............................................... 68 Bảng 3.33. Cơ cấu danh mục thuốc theo tên gốc, biệt dƣợc gốc và thuốc generic ............................................................................................ 69 Bảng 3.34. Số thuốc trung bình trong một đơn ................................................ 69 Bảng 3.35. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh ................................. 70 Bảng 3.36. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có thuốc tiêm ...................................... 70 Bảng 3.37. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê vitamin ...................................... 71 Bảng 3.38 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê corticoid .................................... 71 Bảng 3.39. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc ............................................... 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Mô hình tổ chức của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ............................ 25 Hình 3.2. Biểu đồ giá trị 5 thuốc có giá trị tiêu thụ lớn nhất ............................. 59 Hình 3.3 Biểu đồ giá trị thuốc thuộc nhóm AN ................................................. 63 Hình 3.4. Biểu đồ tỷ lệ giá trị sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ ........................ 67 ĐẶT VẤN ĐỀ Đảng và nhà nƣớc luôn luôn quan tâm đến công tác chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân, thông qua nhiều chính sách để phát triển ngành Dƣợc nhằm sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả là một trong những mục tiêu Quốc gia về thuốc tại Việt Nam [4]. Trong những năm qua ngành Dƣợc Việt Nam phát triển không ngừng, nhiều cơ sở sản xuất thuốc trong nƣớc có bƣớc tăng trƣởng vƣợt bậc cả về số lƣợng và chất lƣợng. Hàng năm có nhiều số đăng ký thuốc mới đƣợc phê duyệt cùng với một lƣợng thuốc nhập ngoại không nhỏ đƣợc sử dụng và lƣu hành tại Việt Nam [4]. Theo số liệu của Cục Quản lý Dƣợc Việt Nam tính tới tháng 10 năm 2015 thì với 905 hoạt chất thông dụng chúng ta có tới 19551 số đăng ký thuốc, trong đó có 9374 số đăng ký là thuốc sản xuất trong nƣớc với 487 hoạt chất và 10177 số đăng ký nhập khẩu với 784 hoạt chất . Để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Bộ Y Tế đã có 6 lần ban hành danh mục thuốc thiết yếu, đồng thời liên tục công bố danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc [12]. Tuy nhiên, trƣớc tác động của cơ chế thị trƣờng, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dƣợc trong điều trị, giá thuốc khó kiểm soát, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc chƣa hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thƣơng mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho ngƣời bệnh, giảm chất lƣợng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện. Để thực hiện tốt hơn chính sách Quốc gia về thuốc, Bộ y tế đã có các văn bản quy định sử dụng và kê đơn thuốc nhƣ: Thông tƣ 23/2011 về sử dụng thuốc tại bệnh viện, thông tƣ 31/2015 về hoạt động Dƣợc lâm sàng trong các cơ sở 1 điều trị, thông tƣ 05/2016 về kê đơn thuốc, cũng nhƣ ban hành các quyết định về sử dụng kháng sinh nhƣ: QĐ772/BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016, QĐ708/QĐBYT ngày 02 tháng 3 năm 2015 về kiểm soát tình hình kháng kháng sinh trên toàn quốc. Tại các cơ sở khám chữa bệnh, việc lựa chọn thuốc vào danh mục là một trong những nhiệm vụ hàng đầu. Việc nghiên cứu thuốc sử dụng tại bệnh viện là cần thiết giúp bệnh viện có cơ sở để xây dựng danh mục thuốc ngày càng phù hợp hơn [2], [7], [9]. Để có cơ sở khoa học cho quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016” nhằm các mục tiêu sau: 1- Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng thuốc tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. 2- Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. Từ đó chỉ ra những bất cập trong sử dụng thuốc và đề xuất một số ý kiến nhằm tăng cƣờng sử dụng thuốc hợp lý tại bệnh viện Sản Nhi trong những năm tiếp theo. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Danh mục thuốc và phƣơng pháp phân tích sử dụng thuốc 1.1.1. Danh mục thuốc 1.1.1.1. Khái niệm danh mục thuốc Danh mục thuốc là 1 danh sách các thuốc đƣợc sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và bác sĩ sẽ kê đơn các thuốc trong danh mục này. Danh mục thuốc bệnh viện là một danh sách các thuốc đã đƣợc lựa chọn và phê duyệt để sử dụng trong bệnh viện. 1.1.1.2. Nguyên tắc xây dựng danh mục - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hƣớng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã đƣợc xây dựng và áp dụng tại bệnh viện; - Đáp ứng các phƣơng pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ƣu tiên thuốc sản xuất trong nƣớc. 1.1.1.3. Tiêu chí lựa chọn thuốc - Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng. - Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lƣợng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định; - Khi có từ hai thuốc trở lên tƣơng đƣơng nhau về hai tiêu chí thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lƣợng, giá và khả năng cung ứng; 3 - Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhƣng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc; - Ƣu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất. Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lƣợng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tƣợng ngƣời bệnh đặc biệt và có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất; - Ƣu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dƣợc hoặc nhà sản xuất cụ thể; - Trong một số trƣờng hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác nhƣ các đặc tính dƣợc động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng. 1.1.2. Các phương pháp phân tích sử dụng thuốc 1.1.2.1. Vai trò và ý nghĩa: + Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất. + Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý. + Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể, ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết. + Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế. 1.1.2.2. Phương pháp phân tích ABC Khái niệm: Phân tích ABC là phƣơng pháp phân tích tƣơng quan giữa lƣợng thuốc 4 tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Vai trò và ý nghĩa: cho thấy những thuốc đƣợc sử dụng thay thế với lƣợng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trƣờng. Thông tin này đƣợc sử dụng để : + Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn + Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế + Thƣơng lƣợng với nhà cung cấp để mua đƣợc thuốc với giá thấp hơn + Lƣợng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chƣa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lƣợng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật. + Xác định phƣơng thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện. Các bƣớc tiến hành Bƣớc 1: Liệt kê các sản phẩm Bƣớc 2: Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm + Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian) + Số lƣợng các sản phẩm Bƣớc 3: Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lƣợng sản phẩm. Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lƣợng tiền cho mỗi sản phẩm. Bƣớc 4: Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền. Bƣớc 5: Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bƣớc 6: Tính giá trị phần trăm tích luỹ của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm; bắt đầu với sản phẩm số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách. Bƣớc 7: Phân hạng sản phẩm nhƣ sau + Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75-80% tổng giá trị tiền 5 + Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá trị tiền + Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5-10% tổng giá trị tiền Thông thƣờng, sản phẩm hạng A chiếm 10-20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và 60-80% còn lại là hạng C. 1.1.2.3. Phương pháp phân tích VEN  Tiêu chuẩn phân loại V, E, N + Các thuốc tối cần (V): gồm các thuốc dùng để cứu sống ngƣời bệnh hoặc các thuốc thiết yếu cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản. + Các thuốc thiết yếu (E): gồm các thuốc dùng để điều trị cho những bệnh nặng nhƣng không nhất thiết cần phải có cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản. + Các thuốc không thiết yếu (N): gồm các thuốc dùng để điều trị những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong danh mục thiết yếu và không cần thiết phải lƣu trữ trong kho.  Các bƣớc tiến hành: Bƣớc 1: Từng thành viên của Hội đồng thuốc và điều trị sắp xếp các thuốc theo 3 loại V, E, hoặc N. Bƣớc 2: Kết quả phân loại của các thành viên đƣợc tập hợp và thống nhất. Sau đó, Hội đồng thuốc và điều trị sẽ tiến hành các bƣớc: Bƣớc 3: Lựa chọn và loại bỏ những phƣơng án điều trị trùng lắp Bƣớc 4: Xem xét những thuốc thuộc nhóm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ những thuốc này nếu có thể. Bƣớc 5: Xem lại số lƣợng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trƣớc nhóm N và đảm bảo thuốc nhóm V và E có một lƣợng dự trữ an toàn. Bƣớc 6: Giám sát đơn đặt hàng và lƣợng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N. 1.1.2.4. Phương pháp phân tích ABC/VEN Kết hợp phân tích ma trận ABC/VEN nhằm xác định những thuốc nhóm AN (thuốc không cần thiết có giá trị tiêu thụ nhiều) từ đó có biện pháp quản lý 6 hạn chế sử dụng các thuốc AN (thuốc cần giám sát chặt chẽ khi sử dụng). Bảng 1.1: Ma trận ABC/VEN Nhóm A B C V AV BV CV E AE BE CE N AN BN CN 1.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện 1.1.3.1. Cơ sở của danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Là danh mục thuốc đƣợc công nhận sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc các cơ quan BHYT thanh toán, đây là cơ sở quan trọng nhất để các bệnh viện làm tiêu chí xây dựng danh mục thuốc của mình. Năm 2008 Bộ Y Tế ban hành danh mục chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo quyết định số: QĐ 05/2008/ QĐ-BYT. Để bắt kịp sự phát triển nền y học chung trên toàn thế giới danh mục thuốc chủ yếu cũng đƣợc củng cố và thay đổi. Năm 2011 Bộ y Tế ban hành thông tƣ 31/2011/T T-BYT hƣớng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đƣợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Danh mục thuốc bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, đƣợc sắp xếp theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học); đƣợc ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam. Đối với hoạt chất có nhiều mã ATC hoặc có nhiều chỉ định khác nhau sẽ đƣợc sắp xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp. Danh mục thuốc đƣợc phân chia theo tuyến điều trị. Năm 2014, Bộ Y Tế ban hành Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 hƣớng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Các thuốc hay hoạt chất đƣợc sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học). Một số thuốc hay hoạt chất có nhiều mã ATC, nhiều chỉ định khác nhau đƣợc xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp. Ban hành kèm theo Thông tƣ này danh mục thuốc tân 7 dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế gồm: 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dƣợc; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Thông tƣ có hiệu lực ngày 01 tháng 01 năm 2015, thay thế thông tƣ 31/2011/T T-BYT. - Đấu thầu thuốc Để có danh mục thuốc phù hợp, thống nhất dùng trong bệnh viện Bộ Y Tế đã có nhiều thông tƣ, văn bản hƣớng dẫn đấu thầu thuốc để lựa chọn thuốc theo các tiêu chí mà WHO, UNICEF, UNFPA và Ngân hàng thế giới đã phát hành tài liệu liên ngành, trong đó chỉ ra các nguyên tắc để thực hiện mua sắm thuốc hiệu quả nhƣ sau: - Quản lý hiệu quả và minh bạch, tuân thủ đúng các văn bản pháp luật, lập kế hoạch cụ thể, thực hiện giám sát, thanh tra, kiểm tra thƣờng xuyên; - Nên giới hạn trong danh mục thuốc thiết yếu, liệt kê theo tên generic, việc xác định số lƣợng thuốc cần dựa trên nhu cầu thực tế; - Mua sắm công phải dựa trên phƣơng thức đấu thầu cạnh tranh; nguồn kinh phí đƣợc đảm bảo, các bên tham gia mua sắm thuốc phải tôn trọng hợp đồng đã ký; - Phải đảm bảo chất lƣợng thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế. Vì vậy ngày 10 tháng 8 năm 2007, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ký ban hành Thông tƣ liên tịch số 10/2007/TTLT-BYT-BTC Hƣớng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế công lập thay thế cho thông tƣ liên tịch số 20/2005/TTLT-BYT-BT. - Trƣớc một số bật cập của thông tƣ số 10/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính đã ký ban hành Thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC [2][14]. Hƣớng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế. - Ngày 11 tháng 11 năm 2013, liên bộ Bộ Y tế - Bộ Tài chính ký ban hành Thông tƣ liên tịch số 36/2013/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tƣ liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC. 8 - Luật đấu thầu số 43 đƣợc Quốc hội khóa XIII thông qua tại kỳ họp thứ 6, ngày 26 tháng 11 năm 2013, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2014. Tại Mục 3, Chƣơng V, Luật này có qui định về mua thuốc, vật tƣ y tế, lần đầu tiên qui định mua thuốc tập trung đƣợc qui định trong Luật đấu thầu. Để tạo điều kiện cho thuốc sản xuất tại Việt Nam chất lƣợng điều trị tốt để có điều kiện có mặt trong danh sách thuốc bệnh viện, ngày 5 tháng 5 năm 2016 Bộ Y Tế có thông tƣ số: 10/2016/TT-BYT ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nƣớc đáp ứng về yêu cầu điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp. Tuy nhiên thực trạng sử dụng thuốc tại một số bệnh viện trong cả nƣớc cho thấy: Thông qua thực hiện các văn bản Luật và dƣới Luật thì thuốc sản xuất tại Việt Nam có cơ hội trúng thầu nhiều hơn mà vẫn đảm bảo đƣợc chất lƣợng điều trị, đồng thời giá thuốc nói chung đƣợc kiểm soát phù hợp hơn. Theo tính toán của Bộ Y Tế, kết quả đấu thầu năm 2013 đã giảm chi phí về thuốc hàng trăm tỷ đồng. Một thực tế cho thấy, hiện nay tại một số bệnh viện, các thuốc sản xuất trong nƣớc vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc sử dụng: Bệnh viện Phù Ninh năm 2012 có 60,1% danh mục thuốc sử dụng đƣợc sản xuất trong nƣớc và chiếm 48,5% tổng GTTTSD; kết quả khảo sát tại Bệnh viện đa khoa Thanh Sơn năm 2012 có 63,95% số thuốc sử dụng đƣợc sản xuất trong nƣớc và chiếm 59,74% tổng GTTTSD [12]; kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở cả 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nƣớc chỉ chiếm 25,5%-43,3% số khoản mục thuốc và 7%51% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là các bệnh viện tuyến Trung ƣơng. Qua khảo sát cho thấy tỷ lệ thuốc sản xuất trong nƣớc vãn chiếm tỷ lệ thấp, đặc biệt là tuyến trung ƣơng thì tỷ lệ thấp hơn rất nhiều (7%-51% tổng giá trị sử dụng) [12]. Việc sử dụng thuốc ngoại với tỷ lệ lớn sẽ gây lãng phí nguồn kinh phí dành cho thuốc đồng thời không khuyến khích đƣợc sản xuất trong nƣớc. 9 1.1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh là cơ sở để các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn, đảm bảo nhu cầu điều trị và thanh toán cho các đối tƣợng ngƣời bệnh, bao gồm cả ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế [12]. DMT chủ yếu đƣợc xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam và của WHO hiện hành. Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục Quản lý Dƣợc Việt Nam phối hợp với Viện Chiến lƣợc và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới (NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì năm 2010 tại các bệnh viện ở VN có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thƣờng xuyên của bệnh viện lên đến 58% [14]. Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho thuốc nhập ngoại/ tổng tiền chi cho thuốc ở 3 tuyến bệnh viện có sự khác biệt nhau rất rõ ràng. Ở các bệnh viện tuyến TW, tỷ lệ này là 93,9%, điều đó phần nào phản ánh một điều là các công ty trong nƣớc mới chỉ sản xuất đƣợc các thuốc điều trị thông thƣờng, dạng bào chế đơn giản, chƣa sản xuất đƣợc các thuốc chuyên khoa sâu – các loại thuốc này đƣợc dùng chủ yếu ở tuyến trung ƣơng – tuyến cuối cùng, nơi có bệnh nhân bệnh nặng. Trong khi đó tỷ lệ này ở bệnh viện tuyến huyện là 39,2%, điều đó chứng tỏ các bệnh viện tuyến huyện là nơi khám chữa bệnh tuyến cơ sở và thƣờng chỉ điều trị các bệnh thông thƣờng, bệnh ở giai đoạn nhẹ cho ngƣời dân. Theo khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh tiến hành trên 1018 bệnh viện trong cả nƣớc năm 2010, kết quả 5 nhóm tác dụng dƣợc lý có giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng kinh phí sử dụng của bệnh viện [14]. Bảng 1.2. Cơ cấu sử dụng thuốc của 5 nhóm tác dụng dƣợc lý năm 2010 1 2 Kháng sinh Vitamin ĐVT (1000 VNĐ) 5.178.820.866 645.924.159 3 Dịch truyền 1.122.417.724 8,2 4 Corticoid Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid 371.084.542 2,7 2.495.777.610 18,2 13.727.772.452 100 TT 5 Nhóm thuốc Tổng số tiền thuốc đã sử dụng 10 Tỷ lệ % 37,7 4,7