Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN MẮT THANH HOÁ NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HUYỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN MẮT THANH HÓA NĂM 2014 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH:TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mà SỐ: CK 60720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Nguyễn Thị Song Hà Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Mắt Thanh Hóa Thời gian thực hiện: Từ 19/1/2015 đến 19/5/2015 HÀ NỘI 2015 Lêi C¶m ¥n §Ó hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i ®· nhËn ®­îc sù gióp ®ì tËn t×nh cña nhiÒu c¸ nh©n, tËp thÓ, cña c¸c thÇy c«, gia ®×nh, ®ång nghiÖp, b¹n bÌ. §Çu tiªn, víi lßng biÕt ¬n vµ kÝnh träng s©u s¾c, t«i xin göi lêi c¸m ¬n ch©n thµnh nhÊt tíi PGS.TS NguyÔn ThÞ Song Hµ, ng­êi thÇy ®· tËn t×nh h­íng dÉn, chØ b¶o t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ thùc hiÖn luËn v¨n. T«i xin ch©n thµnh c¸m ¬n quý thÇy c« Bé m«n Qu¶n lý vµ kinh tÕ d­îc, Tr­êng ®¹i häc D­îc Hµ Néi ®· gióp ®ì vµ truyÒn ®¹t nh÷ng kiÕn thøc quÝ b¸u cho t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp ë tr­êng. T«i xin ch©n thµnh c¸m ¬n Ban Gi¸m §èc vµ Khoa D­îc BÖnh viÖn M¾t Thanh Hãa ®· nhiÖt t×nh gióp ®ì vµ t¹o ®iÒu kiÖn cho t«i thu thËp sè liÖu cho luËn v¨n nµy. T«i còng xin göi lêi c¸m ¬n ®Õn quÝ thÇy c« trong ban gi¸m hiÖu, phßng sau ®¹i häc Tr­êng §¹i häc D­îc Hµ Néi ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong suèt qu¸ tr×nh häc tËp vµ nghiªn cøu. Cuèi cïng, t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi gia ®×nh, ng­êi th©n, ®ång nhiÖp vµ b¹n bÌ ®· lu«n bªn c¹nh, chia sÎ, ®éng viªn vµ gióp ®ì trong cuéc sèng vµ qu¸ tr×nh häc tËp. Hµ N«i, ngµy 20 th¸ng 5 n¨m 2015 Häc viªn TrÇn ThÞ HuyÒn DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế DDD Defined Liều trung bình duy trì hàng ngày Dose Daily DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu ĐV Đơn vị ĐVT Đơn vị tính GTSD Giá trị sử dụng HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị KS Kháng sinh SL Số lượng SX Sản xuất TB Trung bình TL Tỷ lệ TT Thứ tự TTY Thuốc thiết yếu TW Trung Ương VEN Vital, Sống còn, Essential, Thiết yếu, Nonessential Không thiết yếu VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức Y tế thế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện là cơ sở y tế trực tiếp khám chữa bệnh và chăm lo sức khỏe toàn diện cho người bệnh. Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Hiện nay, vẫn còn nhiều bất cập trong sử dụng thuốc tại các bệnh viện như: Các thuốc không thiết yếu (không thực sự cần thiết) được sử dụng với tỉ lệ cao, Chi phí dành cho kháng sinh chiếm tỉ lệ tương đối cao trong tổng chi phí cho thuốc và hóa chất[30], tỉ lệ thuốc nhập khẩu, thuốc theo tên biệt dược trong danh mục thuốc tại bệnh viện chiếm ưu thế, tỉ lệ kê đơn ghi không đầy đủ, rõ ràng nội dung vẫn còn cao…Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ ảnh hưởng tới công tác chăm sóc khám chữa bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí đáng kể cho người bệnh, tạo ra gánh nặng cho nền kinh tế xã hội. Một trong các yếu tố quan trọng trong việc nâng cao chất lượng khám và điều trị cho người bệnh là việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Do đó phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong các bệnh viện là việc hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nói chung và nâng cao công tác sử dụng thuốc nói riêng tại bệnh viện, đồng thời góp phần nâng cao lòng tin của nhân dân đối với hệ thống y tế. Bệnh viện Mắt Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa của tỉnh, với chức năng khám và chữa bệnh liên quan đến mắt cho nhân dân trong toàn tỉnh, Bệnh viện gồm có 16 khoa phòng, giường kế hoạch giao là 150 và lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng cao nhưng tại Bệnh viện này chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá về công tác sử dụng thuốc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa năm 2014” với mục tiêu: 1 1. Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị của thuốc sử dụng tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa năm 2014 2. Phân tích hoạt động kê thuốc điều trị ngoại trú được bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Mắt Thanh Hóa năm 2014 2 Chương I TỔNG QUAN 1.1.Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam 1.1.1. Cơ cấu giá trị tiền thuốc Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện . Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện [38]. Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện[20]. Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện. Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009-2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47.9% (Năm 2009) và 58,7% ( năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện[2],[16]. Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm 2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiến tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng[23]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện 3 tuyến tỉnh và 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện(43,1%) và thấp nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương(25,7%)[39]. Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng của một số bệnh viện, tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện) là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện (52 bệnh viện) là cao nhất (43%)[30]. Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% giá trị tiền thuốc sử dụng phân bố cho nhóm kháng sinh. Tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương, nhóm kháng sinh chiến đến 52,2% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt tỷ lệ này lên đến 70,3% tại Bệnh viện Phổi Trung Ương và 89% tại Bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh[27],[30],[31]. Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2014 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 39,5% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng[35], tương tự tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2013, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 34,84% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng[24]. Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT)[33]. 4 Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến[36]. Vitamin là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại các tuyến bệnh viện[39]. Bên cạnh đó, nhóm thuốc này cũng được sử dụng nhiều tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên năm 2013 và Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012[24],[35]. Bênh cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị, hiệu quả chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết ở các bệnh viện trong cả nước. Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc bảo hiểm trong cả nước năm 2010 cho thấy, trong tống số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất, có cả các thuốc bổ trợ là L-Ornithin L-Aspartat, Ginkgo Biloba và Arginin. Trong đó, hoạt chất L-Ornithin L-aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán[32]. Đồng thời, hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008[17]. Một thực tế nữa cho thấy, hiện nay, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc sử dụng. Các kết quả khảo sát tại một số bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy, Các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5%-43,5% số khoản mục thuốc và 7%-57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là tại các bệnh viện tuyến Trung Ương.[26],[27],[28],[39]. 5 Bên cạnh đó, trong các thuốc nhập khẩu, các bệnh viện ưu tiên sử dụng các thuốc nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ, Hàn Quốc. Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất[17]. 1.1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú Năm 2005, Bộ Y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến tương tác thuốc khi điều trị. Bệnh viện Thống nhất có nhiều đơn kê 14 đến 16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chí có đơn kê đến 20 loại thuốc cho một ngày cho một bệnh nhân[3]. Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh- Bộ Y tế tại một số bệnh viện năm 2009 cho thấy: Mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63±11,45 thuốc. Nhóm bệnh nhân không có bảo hiểm y tế có số lượng thuốc trung bình trong một đợt điều trị là 4,00±2,00 thuốc/đợt tăng hơn so với nhóm bệnh nhân có BHYT 3.63±2,10 thuốc/đợt[5]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình cho đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/1 đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình trong 1 đơn[21]. Theo các nghiên cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội Năm 2010, Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 và Bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc từ 2,88 đến 4,4[24],[26],[37]. 6 Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn. Theo một khảo sát tại Bệnh viện Tim Hà Nội Năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối với các khoáng chất như Mg, Fe… và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin cùng một đơn[26]. Một khảo sát tại Bệnh viện Nhân Dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38%[21]. Trong khi đó tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin[37]. Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú , theo kết quả khảo sát tại Bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao. Có 35% đơn khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh có ghi nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc; 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng; 95% số đơn có ghi thời điểm dùng[27]. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú. Một số nghiên cứu can thiệp tại Bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh. Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, trong đó số đơn ghi thiếu địa chỉ bệnh nhân giảm từ 97,8% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ tên, tuổi giới giảm từ 92.6% đến không còn(0%). Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất đã được hạn chế tối đa khi áp dụng kê đơn điện tử. 7 Tỉ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5%[22]. 1.2. Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước đang phát triển cần có chính sách quốc gia về thuốc. Trên cơ sở đó, ngày 20/6/1996, Chính phủ Việt Nam đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc nhằm hai mục tiêu cơ bản: (1) bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân; (2) bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả. Hai mục tiêu này đã được cụ thể hoá thành 9 mục tiêu và 8 nhóm chính sách, về cơ bản phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới [18]. Chính sách thuốc thiết yếu, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là một trong những nội dung cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Trong đó chỉ rõ sự cần thiết phải có chính sách về thuốc thiết yếu và ngành Y tế có trách nhiệm xây dựng và ban hành danh mục thuốc thiết yếu, định kỳ (3 đến 5 năm) xem xét, bổ sung cho phù hợp với mô hình bệnh tật, điều kiện kinh tế, xã hội của Việt Nam, với tiến độ về khoa học và kỹ thuật trong điều trị. Bên cạnh đó, cần ban hành danh mục thuốc quốc gia, dựa trên các tiêu chí phù hợp với mô hình bệnh tật và phương pháp điều trị trong nước, có hiệu quả cao, đảm bảo an toàn, dễ sử dụng, phù hợp với yêu cầu điều trị ở mỗi tuyến. Đồng thời, cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị, cùng với việc ban hành các phác đồ điều trị khung, ban hành Dược thư quốc gia làm tài liệu pháp lí trong việc dùng thuốc, thực hiện quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn, tên thuốc ghi trong đơn, in trên nhãn thuốc [4]. 8 Chính sách quốc gia về thuốc kháng sinh cũng đã nhấn mạnh: thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước khí hậu nhiệt đới như Việt Nam, do đó, cần chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, xác định tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh, tạo điều kiện để các cơ sở điều trị có khả năng làm kháng sinh đồ [18]. Thực hiện theo Chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Thế giới, Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần đầu tiên vào năm 1987. Cho đến nay, danh mục này đã qua 4 lần được sửa đổi, bổ sung và cập nhật vào các năm 1992, 1995, 1999 và 2005. Danh mục TTY Việt Nam lần thứ V ban hành kèm theo quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 của Bộ Y tế bao gồm 355 thuốc của 314 hoạt chất tân dược; danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền; danh mục cây thuốc nam và danh mục vị thuốc [6]. Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ toàn diện cho nhân dân. Để thực hiện mục tiêu của chính sách thuốc quốc gia về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Trong nhiều năm qua, Bộ Y tế rất quan tâm đến công tác này và đã, đang có nhiều giải pháp, chính sách chỉ đạo các đơn vị thực hiện. Căn cứ theo DMTTY, Bộ Y tế ban hành DMTCY để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, khả năng chuyên môn của đơn vị, làm cơ sở cho BHYT thanh toán chi phí điều trị cho bệnh nhân. Từ DMTCY ban hành theo quyết định 03/2005/QĐBYT, được bổ sung, sửa đổi theo quyết định 05/2008/QĐ-BYT, cho đến nay, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu đang được áp dụng là DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán (ban 9 hành theo thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế), bao gồm 845 thuốc (hay hoạt chất) tân dược, và 57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu[10]. Đây là cơ sở quan trọng để các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính của bệnh viện. Ngày 4/7/1997, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 08/BYT-TT hướng dẫn về việc tổ chức, chức năng và nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện. Trong đó, chỉ rõ: HĐT&ĐT của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt Chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [9]. Để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và sử dụng thuốc an toàn hợp lý, ngày 16/4/2004, Bộ Y tế đã đưa ra chỉ thị số 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện. Trong đó, chỉ thị yêu cầu ban giám đốc bệnh viện chỉ đạo hoạt động của hội đồng thuốc trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, tăng cường kiểm tra việc thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện. Để thực hiện chỉ thị số 05, ngày 16/4/2004, vụ điều trị (nay là Cục Quản Lý khám chữa bệnh) đã ra công Văn số 3483/YT – ĐTr hướng dẫn các bệnh viện tổ chức kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện các quy định sử dụng thuốc trong bệnh viện về việc thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú và phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng. Cụ thể như sau: * Về thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn: 10 + Bệnh viện cần có danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện (tên gốc, tên biệt dược) cho bác sĩ kê đơn dễ tra cứu. + Tiêu chuẩn của một đơn thuốc hợp lý bao gồm: đúng mẫu đơn quy định, thuốc ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất, ghi chính xác liều dùng mỗi lần, số lần dùng thuốc và thời gian dùng thuốc trong ngày, thời gian cho cả đợt điều trị. + Thực hiện kê đơn thuốc trên nguyên tắc sau:  Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc, kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đủ thông tin về thuốc đó.  Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả, chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh.  Liều hợp lý, chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.  Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần, thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc.  Kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú: + Mỗi chuyên khoa kiểm tra ít nhất 30 đơn thuốc về các chỉ số sau:  Số thuốc trung bình cho 01 đơn thuốc  Tỉ lệ % thuốc kê tên gốc  Tỉ lệ % đơn có kháng sinh  Tỉ lệ % đơn có vitamin  Tỉ lệ % đơn có thuốc tiêm 11  Tỉ lệ % các thuốc có trong danh mục thuốc chủ yếu. Phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng: Giám đốc BV giao cho HĐT&ĐT tổ chức phân tích sử dụng thuốc trong các ca lậm sàng (bình bệnh án) ít nhất mỗi tháng một lần: Bình bệnh án khách quan với mục tiêu tăng cường sử dụng thuốc hợp lý. Từ các chỉ số kê đơn ngoại trú và số liệu về thuốc trong các tóm tắt bệnh án, tính các tỉ lệ các chỉ số sử dụng thuốc cho mỗi khoa sau đó là cho cả bệnh viện. Lập danh mục 10 thuốc sử dụng nhiều nhất và 10 bệnh mắc cao nhất từ các tóm tắt bệnh án để phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện. Xác định cụ thể những vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý, chú ý kiểm tra những thuốc sử dụng nhiều, hay lạm dụng. Sau đó, tổ chức thảo luận, phân tích tìm nguyên nhân của sử dụng thuốc chưa hợp lý, xây dựng kế hoạch và biện pháp khắc phục những tồn tại [14]. Ngày 07/05/2010, Bộ Y tế ban hành Công văn số 2094/BYT - QLD của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập, một lần nữa yêu cầu Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của HĐT&ĐT trong việc lựa chọn thuốc, công tác bình bệnh án, tăng cường kiểm tra giám sát để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả [12]. Bên cạnh đó, các nội dung về tiền thuốc ngoại nhập, tiền thuốc sản xuất trong nước, tiền thuốc kháng sinh, tiền thuốc vitamin, tiền dịch truyền, thuốc corticoid là các nội dung các BV cần phải báo cáo trong bảng kiểm tra BV hàng năm do Bộ Y tế ban hành [8]. 12 Ngày 01/02/2008, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT, quy định rõ về trách nhiệm người kê đơn và cách ghi đơn thuốc như sau: Người kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho người bệnh và thực hiện các quy định sau: + Chỉ được kê thuốc điều trị các bệnh được phân công khám, chữa bệnh hoặc các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp. + Chỉ được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh. + Không kê đơn thuốc các trường hợp sau:  Không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh.  Theo yêu cầu không hợp lý của người bệnh  Thực phẩm chức năng. Đơn thuốc cần được ghi đủ các mục in trong đơn theo mẫu đơn, mẫu sổ đúng quy định, chữ viết rõ ràng, dễ đọc và chính xác. + Ghi địa chỉ người bệnh chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã, trường hợp bệnh nhân là trẻ dưới 72 tháng tuổi thì ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ. + Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất), đồng thời ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng và phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [11]. 13 Ngoài ra, cần tuân thủ những quy định về kê đơn thuốc điều trị bệnh mãn tính và kê đơn đối với những loại thuốc cần có sự kiểm soát đặc biệt như thuốc điều trị lao, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện và thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS [11]. Trong công văn số 2094/BYT – QLD ngày 07/05/2010 về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập, Bộ Y tế cũng đã yêu cầu Giám đốc BV chỉ đạo thực hiện nghiêm túc quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008. Cụ thể: triển khai quy định việc kê đơn thuốc theo tên generic (hoặc tên chung quốc tế), hạn chế tối đa các trường hợp kê đơn theo tên thương mại hoặc tên biệt dược. Giám đốc BV chịu trách nhiệm chỉ đạo của HĐT&ĐT bệnh viện giám sát chặt chẽ việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược, tên thương mại và có biện pháp xử lý nghiêm các trường hợp kê đơn không hợp lý [12]. Ngày 10/06/2011, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Trong đó quy định rõ: - Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi kí hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kì nội dung nào phải kí xác nhận bên cạnh. - Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng 1 lần, số lần dùng thuốc trong 24h, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc , thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặt biệt khi dùng thuốc. 14 - Ghi chỉ định thuốc theo trình tự : đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. Một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng dụng thì phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc, bao gồm: thuốc phóng xạ; thuốc gây nghiện; thuốc hướng tâm thần; thuốc kháng sinh; thuốc điều trị lao và thuốc corticoid. Thầy thuốc cần căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lí, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc cho gia đình người bệnh) đồng thời theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc, xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc và báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa dược ngay khi xảy ra [15]. Để khắc phục tình trạng chỉ định rộng rãi 5 loại thuốc: glutathione, tiêm, ginkgo biloba uống; glucosamine uống; arginin uống và L-Ornithin – L- Aspatat tiêm, uống với tỷ lệ chi phí lớn tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong thanh toán BHYT, ngày 27/2/2012 BHXH Việt Nam đã có công văn số 2503/BHXH-DVT yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT khi sử dụng các thuốc nêu trên như thuốc bổ thông thường, chỉ thanh toán khi thuốc được sử dụng phù hợp với công văn hướng dẫn có liên quan của cục Quản lý Dược các chỉ định của thuốc đã dược phê duyệt và tình trạng bệnh nhân. Đối với các trường hợp bệnh có nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở khám chữa bệnh chọn thuốc hợp lý, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT[1]. 15 Gần đây nhất, ngày 08/08/2013, Bộ Y tế đã ban hành công tư 21/2013/TT/BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện (thay thế cho công tư 08 cũ kể từ ngày 22/09/2013). Thông tư đã quy định rõ một trong các nhiệm vụ của HĐT&ĐT là xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc. Trong đó, cần xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong suốt quá trình từ khi tồn kho, bảo quản đến kê đơn, cấp phát và sử dụng. Đồng thời, cần áo dụng một trong các phương pháp phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo liều xác định trong ngày-DDD, giám sát các chỉ số sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị. Từ đó, HĐT&ĐT cần xác định vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp[13]. 1.3. Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc 1.3.1. Phương pháp phân tích ABC Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Phân tích ABC có thể: - Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường để nhằm: lựa chọn những thuốc có chi phí thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế, thương lượng với nhà cung cấp để mua được những thuốc với giá thấp hơn. - Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện ra những bất hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật. 16