Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú nhi tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2016

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ NHI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2016 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - NĂM 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HÙNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ NHI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2016 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ : CK 62.72.04.12 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng HÀ NỘI, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các công trình khác. Học viên Nguyễn Văn Hùng LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS TS. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng phó trƣởng bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc trƣờng Đại học dƣợc Hà Nội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu, để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp II. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn Quản lý và kinh tế dƣợc – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập và hoàn thành tốt chƣơng trình học tập. Đồng thời, tôi xin cảm ơn Sở Y tế Nghệ An, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, anh chị em khoa Dƣợc – Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng nhƣ trong quá trình thu thập số liệu để viết luận văn. Cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, bố mẹ, anh chị em trong gia đình, vợ và các con – những ngƣời luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận đƣợc những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và các bạn đồng nghiệp. Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017 Học viên Nguyễn Văn Hùng MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................... 3 1.1. Khái quát cơ bản về kháng sinh ...................................................................... 3 1.1.1. Khái quát và phân loại kháng sinh ............................................................... 3 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh.......................................................... 4 1.1.3. Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh. ............................... 6 1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ................................................. 8 1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới. ............. 8 1.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện ở Việt Nam ............. 10 1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn .................................................... 17 1.3.1. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn trên thế giới ........................... 17 1.3.2. Thực trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Việt Nam .......................... 18 1.4. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 19 1.5. Giới thiệu về bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ...................................................20 1.5.1. Tổ chức và nhân lực bệnh viện .................................................................. 20 1.5.2. Tổ chức và nhân sự khoa Dƣợc................................................................. 22 1.5.3. Sử dụng thuốc tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2014-2015 .............. 24 1.5.4. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 .................... 24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................... 27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................... 27 2.2.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................. 27 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 32 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập, xử lý số liệu và phân tích số liệu. ......................... 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 41 3.1. Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh đã sử dụng điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. .................................................. 41 3.1.1. Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng điều trị nội trú theo nhóm tác dụng dƣợc lý. ................................................................................................ 41 3.1.2. Chi phí kháng sinh nội trú sử dụng. ........................................................... 42 3.1.3. Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nguồn gốc xuất xứ .................................... 43 3.1.4. Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú theo tên generic và tên biệt dƣợc gốc ....................................................................................................... 44 3.1.5. Cơ cấu thuốc kháng sinh điều trị nội trú theo dạng bào chế. ..................... 46 3.1.6. Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành phần................................................................................................ 46 3.1.7. Cơ cấu kháng sinh điều trị nội trú theo các nhóm chính. ........................... 47 3.1.8. Cơ cấu kháng sinh nội trú theo nhóm β-lactam ......................................... 49 3.1.9. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ kháng sinh fosfomycin .................. 53 3.1.10. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid........ 54 3.2. Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. ....................................................... 55 3.2.1. Chi phí tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú.................................................. 55 3.2.2. Thực hiện các quy chế kê đơn khi sử dụng kháng sinh .............................. 55 3.2.3. Thời gian điều trị trung bình ...................................................................... 56 3.2.4. Thay đổi kháng sinh trong điều trị ............................................................. 57 3.2.5. Khoảng cách đƣa liều của các kháng sinh trong HSBA nghiên cứu .......... 57 3.2.6. Liều dùng kháng sinh sử dụng trong HSBA nghiên cứu: .......................... 59 3.2.7. Tƣơng tác KS trong mẫu nghiên cứu .......................................................... 60 3.2.8. HSBA đƣợc chỉ định kháng sinh fosfomycin ............................................ 62 3.2.9. HSBA đƣợc chỉ định làm kháng sinh đồ .................................................... 63 3.2.10. Thời điểm sử dụng kháng sinh có phẫu thuật .......................................... 63 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 66 4.1. Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. ...................................................... 66 4.2. Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi năm 2016. ...................................................................... 73 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 82 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................... 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chú giải 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ADR BDG BHXH BHYT BN BV BVSN C1G C2G C3G DMT ĐT ĐV GT GTSD Phản ứng có hại của thuốc (Adverse drug reaction) Biệt dƣợc gốc Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Sản Nhi Cephalosporin thế hệ 1 Cephalosporin thế hệ 2 Cephalosporin thế hệ 3 Danh mục thuốc Điều trị Đơn vị Giá trị Giá trị sử dụng 16 HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị 17 HSBA 18 ICD 10 19 KCB Hồ sơ bệnh án Phân loại mã bệnh Quốc tế (The International Classification of Diseases) Khám chữa bệnh 20 KM Khoản mục 21 22 23 24 25 26 27 28 KS KSĐ NK SD SX TN TT WHO Kháng sinh Kháng sinh đồ Nhập khẩu Sử dụng Sản xuất Trong nƣớc Thứ tự Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.5.Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10 Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học . ........................................ 3 Bảng 1.2. Tóm tắt một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam. ................................................................................................ 11 Bảng 1.3. Nhân lực của Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016 ........................ 21 Bảng 1.4. Giá trị của một số nhóm thuốc sử dụng tại Bệnh viện ........................ 24 Bảng 1.5. Tỷ lệ HSBA mắc bệnh theo mã Bệnh ICD 10..................................... 24 Bảng 2.6: Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 27 Bảng 3.7. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dƣợc lý ......................... 41 Bảng 3.8. Tỷ lệ khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú ................................... 43 Bảng 3.9. Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú theo nguồn gốc xuất xứ ........... 43 Bảng 3.10. Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú Nhi theo nguồn gốc xuất xứ .......................................................................................................... 44 Bảng 3.11. Cơ cấu khoản mục và chi phí kháng sinh nội trú theo tên generic và tên biệt dƣợc gốc. ........................................................................ 44 Bảng 3.12. Cơ cấu số lƣợng và chi phí một số KS nội trú biệt dƣợc gốc so với KS generic có cùng hoạt chất ................................................................. 45 Bảng 3.13. Cơ cấu khoản mục và chi phí KS nội trú theo đƣờng dùng ............. 46 Bảng 3.14. Cơ cấu danh mục và chi phí KS nội trú Nhi theo đƣờng dùng ............... 46 Bảng 3.15. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần ............................................................................ 48 Bảng 3.16: Cơ cấu khoản mục và chi phí nhóm kháng sinh đã sử dụng. ................. 48 Bảng 3.17: Cơ cấu khoản mục và chi phí KS của phân nhóm β- lactam ............ 50 Bảng 3.18: Cơ cấu số lƣợng sử dụng và chi phí kháng sinh của phân nhóm C3G .................................................................................................... 51 Bảng 3. 19. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ KS nhóm carbapenem ......... 53 Bảng 3.20. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ kháng sinh fosfomycin .......... 53 Bảng 3.21. Cơ cấu về số lƣợng và giá trị tiêu thụ KS nhóm Aminoglycosid ............ 54 Bảng 3.22. Chi phí tiền thuốc trung bình cho 1 HSBA nội trú ............................ 55 Bảng 3.23. Số kháng sinh sử dụng theo đúng quy chế kê đơn ............................ 55 Bảng 3.24. Số ngày điều trị trung bình ................................................................ 56 Bảng 3.25. Số ngày điều trị KS trung bình .......................................................... 56 Bảng 3.26. Tỷ lệ số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị ................... 57 Bảng 3.27. Tỷ lệ KS có khoảng cách đƣa liều hợp lý .......................................... 57 Bảng 3.28. Các KS có khoảng cách đƣa liều chƣa hợp lý ................................... 58 Bảng 3.29. Tỷ lệ KS sử dụng liều hợp lý ............................................................. 59 Bảng 3.30. Các KS sử dụng liều chƣa hợp lý ..................................................... 59 Bảng 3.31. Tỷ lệ phác đồ phối hợp KS thƣờng gặp trong mẫu nghiên cứu ................ 60 Bảng 3.32. Tỷ lệ và mức độ tƣơng tác với các kháng sinh phối hợp trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 61 Bảng 3.33. Tỷ lệ HSBA đƣợc chỉ định kháng sinh fosfomycin .......................... 62 Bảng 3.34. Tỷ lệ HSBA đƣợc làm kháng sinh đồ ................................................ 63 Bảng 3.35. Tỷ lệ thời điểm sử dụng kháng sinh có phẫu thuật ............................ 63 Bảng 3.36. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trƣớc phẫu thuật ....................................... 64 Bảng 3.37. Tỷ lệ kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật........................................... 64 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức của bệnh viện Sản Nhi Nghệ An ................................ 20 Hình 2.2. Sơ đồ lấy HSBA tại phòng lƣu trữ .................................................... 38 Hình 3.3. Chi phí các nhóm kháng sinh điều trị nội trú .................................... 48 Hình 3.4. Chi phí nhóm kháng sinh Cephalosporin .......................................... 50 Hình 3.5. Chi phí kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 ....................................... 52 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho ngƣời bệnh cũng nhƣ lãng phí về mặt kinh tế. Kháng sinh luôn đƣợc coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực. Vấn đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới. Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí một số thuốc thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" cũng đang mất dần hiệu lực. Hơn 10 năm trở lại đây chƣa có một loại kháng sinh mới đƣợc ra đời mặc dù Mỹ và liên minh Châu Âu đã đƣa ra rất nhiều các biện pháp nhằm thúc đẩy đầu tƣ phát triển nhóm thuốc này [9], [49]. Việt Nam là nƣớc đang phát triển, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí khám chữa bệnh. Khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT. Năm 2010 quỹ bảo hiểm y tế chi trả 12.772 tỷ đồng tiền thuốc, năm 2011 lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng. Trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ chi phí đến 46% [2]. Các bệnh nhiễm khuẩn là bệnh mắc phải nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn nhƣ sự đô thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trƣờng …Việc sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn này là hết sức cần thiết. Mặc dù khó đánh giá một cách chính xác về tình hình kháng kháng sinh, tuy nhiên vấn đề này đã và đang gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế Việt Nam. Trƣớc tình hình đó Chính phủ đã đƣa ra nhiều chính sách cũng nhƣ tham gia vào các chƣơng trình dự án của thế giới nhằm mục tiêu làm thế nào để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. Mới đây Bộ Y tế đã phê duyệt kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ 2013 – 2020 [10]. Trong bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý đóng góp hết sức to lớn trong việc hạn chế vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong cũng nhƣ gánh nặng về y tế 1 và kinh tế xã hội. Do đó việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là bệnh viện hạng I với 600 giƣờng bệnh (500 giƣờng Nhi và 100 giƣờng Sản) với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho lĩnh vực sản và nhi khoa trong toàn tỉnh, thƣờng xuyên tiếp nhận các bệnh nặng, nhiều bệnh nhân nhiễm trùng, thuốc dùng điều trị tại bệnh viện đa số chỉ định kháng sinh. Tỷ lệ dùng kháng sinh hàng năm trung bình chiếm khoảng trên 40% so với tổng chi phí thuốc điều trị nội trú. Do đó, việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh theo phƣơng pháp hợp lý sẽ góp phần vào công tác quản lý tiêu thụ thuốc cho bệnh viện để tiết kiệm chi phí về thuốc cho bệnh nhân mà cho đến nay chƣa có nghiên cứu khoa học nào về lĩnh vực này tại bệnh viện. Vì vậy, tôi thực hiện đề tài: “ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016” đƣợc tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. 2. Phân tích kê đơn sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú Nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2016. Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1.Khái quát cơ bản về kháng sinh 1.1.1. Khái quát và phân loại kháng sinh Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hƣởng đến ngƣời bệnh mà còn ảnh hƣởng đến cộng đồng. Với những nƣớc đang phát triển nhƣ Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Kháng sinh đƣợc định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp nhƣ các sulfonamid và quinolon. Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và ngƣời bệnh [7]. Các nhóm kháng sinh đƣợc sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh đƣợc chia thành các nhóm nhƣ sau : Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [7]. TT Tên nhóm Phân nhóm Các penicillin Các cephalosporin 1 Beta-lactam Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol 6 Tetracyclin Thế hệ 1; 2 3 TT Tên nhóm Phân nhóm Glycopeptid 7 Peptid Polypetid Lipopeptid 8 Quinolon Thế hệ 1 Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác 9 Sulfonamid Oxazolidinon 5-nitroimidazol 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dƣợc, riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lƣu ý. Bởi vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đƣa đến tác hại rất lớn nên sử dụng kháng sinh đặc biệt chú ý các nguyên tắc sau: 1.1.2.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trƣớc khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thƣờng qui và xét nghiệm vi khuẩn học. 1.1.2.2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố: + Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, ngƣời thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thích hợp. + Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt đƣợc hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh. + Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân có dung nạp tốt hay không, và cần lƣu ý đến đối tƣợng bệnh nhân là 4 ngƣời cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ. 1.1.2.3. Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhƣng nguyên tắc chung là : sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể, với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn. 1.1.2.4. Phối hợp kháng sinh hợp lý Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh. Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định sau: - Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng; điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra và làm tăng khả năng diệt khuẩn. - Mở rộng phổ kháng khuẩn; tăng cƣờng hiệu lực diệt khuẩn; phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc . Tuy nhiên cần lƣu ý đến các tƣơng tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh với kháng sinh nhƣ: tƣơng tác làm tăng độc tính; làm giảm hay mất tác dụng. Để nắm rõ các mức độ tƣơng tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” có 4 mức độ tƣơng tác nhƣ sau. - Mức độ 4: Tƣơng tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho ngƣời bệnh. Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó. - Mức độ 3: Tƣơng tác cân nhắc giữa nguy cơ/lợi ích. Nhƣng hậu quả tƣơng tác này đã đoán trƣớc và xác định trong các nghiên cứu trƣớc đó. - Mức độ 2 : Sự tƣơng tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp. Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy 5 thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc. - Mức độ 1: Tƣơng tác có thể xảy ra, nhƣng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng [6]. 1.1.2.5. Dự phòng kháng sinh hợp lý Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn. - Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tƣợng này. - Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan đƣợc phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi đƣợc phẫu thuật - Danh mục kháng sinh dự phòng đƣợc chỉ định cho các loại phẫu thuật: phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn. 1.1.3. Các chỉ số liên quan đến đánh giá sử dụng kháng sinh. Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bƣớc điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn. Có hai phƣơng pháp chính để tiến hành điều tra, đó là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số  Phương pháp nghiên cứu chỉ số Các chuyên gia của WHO đã đƣa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế tập trung 3 lĩnh vực liên quan đến sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của thầy thuốc, các yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc ngƣời bệnh và khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại Bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ và Tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dƣợc phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của WHO ban hành năm 1993 để đƣa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc đối với các bệnh viện và bộ tiêu chí này đƣợc sửa đổi và bổ sung lần 2 năm 2012 gồm có 17 chỉ số [47]. Tuy nhiên trong các chỉ số đó 6 chỉ có các chỉ số phù hợp trong áp dụng đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú nhƣ sau:  Các chỉ số bệnh viện - Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc  Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn - Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện đƣợc kê đơn một hay nhiều hơn một thuốc KS - Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh đƣợc kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú - Số ngày trung bình đƣợc điều trị bằng kháng sinh - Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc mổ - Tỷ lệ % các kháng sinh đƣợc kê đơn theo tên gốc.  Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân. - Tỷ lệ liều kháng sinh đƣợc kê đơn đúng theo quy định - Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh  Các chỉ số bổ sung - Tỷ lệ % kháng sinh đồ đƣợc làm trong tổng số bệnh nhân đƣợc điều trị bằng kháng sinh. Tại thông tƣ số 21/TT-BYT ngày 8/8/2013 đã đƣa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm: - Số kháng sinh trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày; - Số thuốc tiêm trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày; - Chi phí thuốc trung bình cho một ngƣời bệnh trong một ngày; - Số xét nghiệm kháng sinh đồ đƣợc báo cáo của bệnh viện; Theo hƣớng dẫn tại quyết định số 772/QĐ-BYT trong đó các tiêu chí đánh giá về sử dụng kháng sinh thƣờng đƣợc đề cập nhƣ sau: - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh. - Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn. - Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn 1 kháng sinh. 7 - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê kháng sinh phối hợp. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm [8]. 1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện trên thế giới. Trên thế giới, thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho ngƣời bệnh, đặc biệt là các nƣớc đang phát triển, vấn đề kháng kháng sinh đã trở nên báo động. Gánh nặng về chi phí do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới. Hiện nay, các kháng sinh thế hệ đầu đƣợc sử dụng ngày càng hạn chế trong điều trị chủ yếu là do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng. Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thƣờng lại có giá thành đắt hơn và đang đƣợc sử dụng ngày càng rộng rãi. Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực điều trị trƣớc vi khuẩn. Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [34]. Việc quản lý sử dụng kháng sinh có thể ảnh hƣởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều nƣớc, các thuốc kháng sinh là nhóm thuốc điều trị đƣợc kê thƣờng xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50 % các đơn thuốc đƣợc kê. Bằng chứng cho thấy là các nƣớc có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là các nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ USD cho nƣớc Mỹ ngay từ những năm 1990 [45]. Chƣơng trình giám sát sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (ESAC) đƣợc thiết lập từ năm 2000 và đƣợc chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1(ESAC 1): năm 2001 - 2003, giai đoạn 2 (ESAC - 2): năm 2003 - 2007 và giai đoan 3 (ESAC 3): năm 2007 - 2010 [36]. Để biết đƣợc thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú một nhóm nghiên cứu tóm tắt một số bài báo cáo thuốc từ cơ sở dữ liệu Pubmed và PMC. Các nghiên cứu đã cho kết quả nhƣ sau: 8 Tại Anh đã đƣa vào nghiên cứu đƣợc 98% bệnh viện với 50 triệu dân từ năm 2008 - 2013 thì kết quả cho thấy sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 và 2 ít đƣợc sử dụng so với các năm về trƣớc nhƣng ngƣợc lại các amoxi/acidclav, carbapenems và piperacilin/tazobactam tăng lần lƣợt 60,1%; 61,4% và 94,8% [38]. Tại Segovia Tây Ban Nha các chỉ định kháng sinh tại bệnh viện Segovia năm 2014 trong đó kháng sinh phân nhóm penicillin đƣợc sử dụng phổ biến nhất 73% [44]. Theo báo cáo của của một nghiên cứu tại 226 bệnh viện của 41 quốc gia năm 2012 thì kháng sinh phổ rộng đƣợc sử dụng phổ biến, chủ yếu là meropenem và ceftriaxon (Đông Âu 31,35%; châu Á 13,0%; Nam Âu 9,8%); KS đƣờng tiêm đƣợc sử dụng phổ biến tại châu Á 88%, Châu Mỹ Latinh 81%, Châu Âu 61% [48]. Tại Mỹ, 75 bệnh nhân của từng Bệnh viện, trong ba tháng năm 2011 ở 183 Bệnh viện (bao gồm 22 bệnh viện lớn, 68 bệnh viện trung bình và 93 bệnh viện nhỏ) thì kết quả kháng sinh sử dụng nhiều nhất là fluoroquinolon (14,1%), các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%). Các cephalosporin thế hệ 1, 2 chủ yếu dùng dự phòng phẫu thuật; các chỉ định chính bao gồm nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp dƣới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa [41]. Tại Đức sử dụng kháng sinh của 41539 bệnh nhân của 132 bệnh viện năm 2011 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh 25,5% /tổng tiền thuốc; trong đó kháng sinh đƣợc chỉ định nhiều nhất là cefuroxime (14,3%), ciprofloxacin (9,8%) và ceftriaxon (7,5%) [46]. Tại Ấn Độ theo dõi 8385 bệnh nhân của 2 bệnh viện năm 2012 thì tỷ lệ chỉ định kháng sinh lên tới 79-82% [43]. Tại Lesotho các bệnh nhân điều trị năm 2011 của 6 bệnh viện thì chi phí kháng sinh chiếm 69,1%/tổng chi phí các loại thuốc [42]. Tại bệnh viện Mulago Uganda Khảo sát sử dụng kháng sinh theo bệnh án điều trị từ tháng 12/2013 đến tháng 4 năm 2014 thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 79%, trong đó có 39% đã sử dụng ít nhất 1 kháng sinh trong vòng 4 tuần trƣớc đó. Kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng nhiều nhất là ceftriaxon 66%, metronidazol 41% [39]. 9