Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 3 bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương năm 2018

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MỸ HỒNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NGOẠI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƢƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ MỸ HỒNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NGOẠI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI DƢƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dƣợc MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng Thời gian thực hiện: Tháng 02/7/2018 – 02/11/2018 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi nhận đƣợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy giáo, cô giáo, các anh chị và các bạn đồng nghiệp. Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ Xuân Thắng- Giảng viên bộ môn Quản lý và Kinh tế dƣợc trƣờng đại học dƣợc Hà Nội, ngƣời Thầy luôn tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo và cung cấp những kiến thức khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, các thầy cô bộ môn Quản lý và Kinh tế dƣợc Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi đƣợc học tập, rèn luyện và nghiên cứu trong suốt những năm học vừa qua. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, Khoa Dƣợc và bạn bè đồng nghiệp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dƣơng luôn động viên, khuyến khích và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ngƣời thân trong gia đình luôn động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và là nguồn động lực giúp tôi vƣợt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2018 Học viên Phạm Thị Mỹ Hồng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Tổng quan về kháng sinh ........................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm.. .............................................................................................. 3 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .............................................................. 3 1.1.3. Các phƣơng pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện........................ 7 1.2. Tình hình sử dụng KS và kháng kháng sinh hiện nay ............................... 9 1.3. Tính cấp thiết của đề tài ........................................................................... 13 1.4. Khái quát về BVĐK tỉnh Hải Dƣơng ....................................................... 14 CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................... 18 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................ 18 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................... 18 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 18 2.2.1. Xác định biến số nghiên cứu ................................................................. 18 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:.............................................................................. 22 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................ 22 2.2.4. Mẫu nghiên cứu .................................................................................... 22 2.2.5. Xử lý và phân tích dữ liệu ..................................................................... 24 CHƢƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 25 3.1. Mô tả cơ cấu kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dƣơng 6 tháng đầu năm 2018. .......................................................... 25 3.1.1. Cơ cấu chi phí KS trong tổng chi phí thuốc .......................................... 25 3.1.2. Cơ cấu KS theo khoa điều trị ................................................................ 25 3.1.3. Cơ cấu KS theo nhóm cấu trúc hóa học ................................................ 27 3.1.4. Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ ...................................................... 29 3.1.5. Xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về kỹ thuật, công nghệ ....................... 30 3.1.6. Cơ cấu KS theo danh mục của TT10/2016/TT-BYT............................ 31 3.1.7. Hoạt chất KS nhập khẩu có hàm lƣợng, đƣờng dùng trong TT 10/2016/TT-BYT ............................................................................................ 32 3.1.8. Sử dụng KS theo đƣờng dùng ............................................................... 33 3.1.9. Cơ cấu KS dự trữ so với KS đã sử dụng ............................................... 33 3.1.10. Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất ......................................................... 34 3.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dƣơng 6 tháng đầu năm 2018 .................................................. 35 3.2.1. Chi phí KS sử dụng trong mẫu bệnh án nghiên cứu ............................. 35 3.2.2. Đặc điểm của ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu: ................................ 35 3.2.3. Các loại bệnh trong mẫu nghiên cứu. ................................................... 36 3.2.4. Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ..................................................... 37 3.2.5. Kháng sinh dự phòng phẫu thuật. ........................................................ 38 3.2.6. Kháng sinh đồ ....................................................................................... 38 3.2.7. Các nhóm bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh .............................................. 39 3.2.8. Kháng sinh đƣợc sử dụng trong một đợt điều trị. ................................. 40 3.2.9. Các kiểu phối hợp kháng sinh ............................................................... 41 3.2.10. Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị...................................... 42 3.2.11. Đƣờng dùng kháng sinh ...................................................................... 42 3.2.12. Chuyển đƣờng dùng KS từ đƣờng tiêm truyền sang đƣờng uống ...... 43 3.2.13. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình ............................................... 43 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 44 4.1. Về cơ cấu KS đƣợc sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dƣơng 6 tháng đầu năm 2018. ........................................................................ 44 4.1.1. Về chi phí kháng sinh............................................................................ 44 4.1.2. Sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị .................................................. 45 4.1.3. Vấn đề ƣu tiên sử dụng KS sản xuất trong nƣớc .................................. 45 4.1.4. Về cơ cấu kháng sinh theo đƣờng dùng ................................................ 46 4.2. Về thực trạng sử dụng KS tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dƣơng 6 tháng đầu năm 2018. ........................................................................ 47 4.2.1. Chi phí kháng sinh sử dụng trong mẫu bệnh án khoa Ngoại 3 ............. 47 4.2.2. Đặc điểm ngƣời bệnh trong mẫu nghiên cứu ........................................ 48 4.2.3. Kháng sinh đồ ....................................................................................... 48 4.2.4. Kháng sinh dự phòng ............................................................................ 49 4.2.5. Việc phối hợp kháng sinh ..................................................................... 49 4.2.6. Thay đổi kháng sinh trong điều trị ........................................................ 50 4.2.7. Đƣờng dùng kháng sinh ........................................................................ 50 4.2.8. Số ngày điều trị kháng sinh. .................................................................. 51 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT STT Từ viết tắt Giải thích 1 BS Bác sĩ 2 DS Dƣợc sĩ 3 BVĐK Bệnh viện đa khoa 4 KS Kháng sinh 5 KSĐ Kháng sinh đồ 6 TM Tĩnh mạch 7 BDG Biệt dƣợc gốc 8 KM Khoản mục 9 GTSD Giá trị sử dụng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Nguyên tắc mindme trong sử dụng kháng sinh ................................ 6 Bảng 1.2. Tình hình khám chữa bệnh ............................................................. 15 Bảng 1.3. Mô hình bệnh tật tại BVĐK tỉnh HD phân loại theo mã ICD 10.............. 16 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 18 Bảng 3.1. Tỷ lệ chi phí kháng sinh trong tổng chi phí thuốc .......................... 25 Bảng 3.2. Tỷ lệ kháng sinh theo khoa điều trị ................................................ 25 Bảng 3.3. Tỷ lệ kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học ................................ 27 Bảng 3.4. Cơ cấu nhóm KS ß- lactam............................................................. 28 Bảng 3.5. Cơ cấu nhóm KS quinolon ............................................................. 29 Bảng 3.6. Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ ................................................ 29 Bảng 3.7. Cơ cấu xuất xứ KS theo nhóm tiêu chí về KT, CN ........................ 30 Bảng 3.8. Cơ cấu KS sử dụng theo danh mục TT10 ..................................... 31 Bảng 3.9. Hoạt chất KS nhập khẩu có trong TT10/2016/TT/BYT................. 32 Bảng 3.10. Cơ cấu theo đƣờng dùng của KS .................................................. 33 Bảng 3.11. Tỷ lệ KS dự trữ/ KS đã sử dụng ................................................... 33 Bảng 3.12. Cơ cấu KS dự trữ theo hoạt chất .................................................. 34 Bảng 3.13. Tỷ lệ tiền KS sử dụng/ tổng tiền thuốc điều trị ............................ 35 Bảng 3.14. Đặc điểm về giới tính, nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ............. 35 Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh trong mẫu nghiên cứu ................................................. 36 Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật........................................................... 37 Bảng 3.17. Tỷ lệ BA sử dụng kháng sinh dự phòng ....................................... 38 Bảng 3.18. Tỷ lệ BA đƣợc làm kháng sinh đồ ................................................ 38 Bảng 3.19. Tỷ lệ áp dụng kết quả kháng sinh đồ. ........................................... 39 Bảng 3.20. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của nhóm bệnh .................................... 39 Bảng 3.21. Tỷ lệ kháng sinh đƣợc sử dụng trong một đợt điều trị. ................ 40 Bảng 3.22. Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh……………………………..41 Bảng 3.23. Tỷ lệ thay đổi KS trong điều trị .................................................... 42 Bảng 3.24. Tỷ lệ đƣờng dùng thuốc kháng sinh ............................................. 42 Bảng 3.25. Tỷ lệ các kiểu điều trị khi chuyển từ đƣờng tiêm, truyền sang đƣờng uống...................................................................................................... 43 Bảng 3.26. Số ngày điều trị kháng sinh trung bình ......................................... 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc, đặc biệt là thuốc kháng sinh có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hƣởng trực tiếp đến sức khỏe con ngƣời nhƣ kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt gia tăng tình trạng kháng kháng sinh [8] Hiện nay kháng sinh là một trong những nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao trong bệnh viện (chiếm khoảng trên 30% tổng giá trị sử dụng thuốc). Trong những năm gần đây tỷ lệ này có giảm do mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có những thay đổi với xu hƣớng gia tăng các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, ung thƣ,... Tuy nhiên các nhóm bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỷ lệ lớn và kháng sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc đƣợc kê đơn sử dụng rộng rãi nhất hiện nay [9]. Việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài, lạm dụng trong lĩnh vực y tế và nông nghiệp đã dẫn đến vấn đề kháng kháng sinh, kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nƣớc đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [9]. Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ đã ƣớc tính rằng mỗi năm có khoảng 50 triệu trong số 150 triệu đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là không cần thiết[24], [25]. Trong khi đó, các công ty dƣợc phẩm ngày càng thu hẹp sự đầu tƣ vào việc phát triển các loại thuốc kháng sinh mới do chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh thu thấp. Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ cao. Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh [11]. Mức độ kháng thuốc ngày càng 1 trầm trọng làm ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị, tiên lƣợng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hƣởng đến sức khỏe ngƣời bệnh và cộng đồng [5]. Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lƣợc sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dƣơng là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế Hải Dƣơng mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú. Với quy mô 800 giƣờng bệnh và tổng giá trị tiền thuốc năm 2017 lên đến trên 130 tỷ đồng trong đó kháng sinh là nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất với gần 47 tỷ đồng vì vậy công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện. Qua kiểm tra hồ sơ bệnh án, Ngoại 3 là khoa phẫu thuật và điều trị các bệnh về đƣờng tiêu hóa, là một trong những khoa có số lƣợng bệnh nhân lớn nhất trong bệnh viện, giá trị tiền thuốc kháng sinh sử dụng hàng năm chiếm tỷ trọng cao, việc sử việc dụng kháng sinh còn có thiếu sót nhƣ: Chỉ định KS chƣa phù hợp, kết hợp KS chƣa hiệu quả, còn lạm dụng kháng sinh... Do đó để góp phần trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn chúng tôi tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2018”. Với mục tiêu thực hiện: 1. Mô tả cơ cấu kháng sinh được sử dụng trong điều trị nội trú tại BVĐK tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018. 2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương 6 tháng đầu năm 2018. 2 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về kháng sinh 1.1. 1. Khái niệm. Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterialsubstances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp nhƣ các sulfonamid và quinolon [5]. 1.1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.2.1. Lựa chọn KS và liều lượng - Lựa chọn KS phụ thuộc vào hai yếu tố: Ngƣời bệnh và VK gây bệnh. Yếu tố liên quan đến ngƣời bệnh cần xem xét bao gồm: Lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận, cơ địa dị ứng...Nếu là phụ nữ cần lƣu ý đối tƣợng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/ nguy cơ Về vi khuẩn: Loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với KS của vi khuẩn - Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: Tuổi ngƣời bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh. Liều lƣợng trong các tài liệu hƣớng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngƣợc lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính [5]. 1.1.2.2. Sử dụng KS dự phòng - Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tƣợng này. - KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan đƣợc phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi đƣợc phẫu thuật 3 - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trƣớc khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da. - Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngay trƣớc thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút. - Vancomycin và ciprofloxacin cần phải đƣợc dùng trƣớc một giờ và hoàn thành việc truyền trƣớc khi bắt đầu rạch da [5]. 1.1.2.3. Sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy đƣợc bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện đƣợc những bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. - Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. - Kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhƣng không gây độc. - Trƣớc khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trƣờng hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn. - Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có đƣợc cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. - Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trƣớc khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. - Cần thƣờng xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phƣơng để lựa chọn đƣợc kháng sinh phù hợp [5] 1.1.2.4. Sử dụng KS khi chưa có bằng chứng vi khuẩn học [5] - Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh đƣợc lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh đƣợc phát hiện. 4 - Ƣu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc - Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc. (ví dụ: điều trị lao, HIV…). 1.1.2.5. Lựa chọn đường đưa thuốc: - Đƣờng uống là đƣờng dùng đƣợc ƣu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lƣu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hƣởng bởi thức ăn. Kháng sinh có sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đƣợc coi là hấp thu đƣờng uống tƣơng tự đƣờng tiêm [8],[5]. Những trƣờng hợp này chỉ nên dùng đƣờng tiêm khi không thể uống đƣợc. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hƣởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm đƣợc sự tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn. Đƣờng tiêm chỉ đƣợc dùng trong những trƣờng hợp sau: + Khi khả năng hấp thu qua đƣờng tiêu hoá bị ảnh hƣởng (do bệnh lý đƣờng tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…). + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt đƣợc bằng đƣờng uống: Điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xƣơng khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đƣờng uống khi có thể [5]. 1.1.2.6. Độ dài đợt điều trị - Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của ngƣời bệnh. Các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thƣờng đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhƣng những trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xƣơng- khớp,…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn nhƣ nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chƣa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). - Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho 5 phép giảm đƣợc đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh; Ví dụ: Dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất. - Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. 1.1.2.7. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh - Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trƣớc khi quyết định kê đơn. Mặc dù đa số trƣờng hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc những nhiều trƣờng hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens – Johnson, Lyell…ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ. - Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lâu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính. Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho ngƣời cao tuổi, ngƣời suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn ngƣời bình thƣờng.Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên đƣợc tóm tắt thành nguyên tắc MINDME. Bảng 1. 1: Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh M Microbiology guides wherever Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi possible nào có thể I Indication should be evidence Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng based N Narrowest spectrum required D Dosage appropriate to the site Liều lƣợng phù hợp với loại nhiễm and type of infection khuẩnvà vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy E Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các situation trƣờng hợp Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả 6 1.1.3. Các phương pháp đánh giá sử dụng KS trong bệnh viện Trƣớc thực trạng sử dụng thuốc không hợp lý trên toàn cầu, WHO khẳng định rằng cần thiết phải có những dữ liệu đáng tin cậy về sử dụng thuốc để có thể đánh giá đƣợc chất lƣợng, chi phí, hiệu quả của việc chăm sóc sức khoẻ và từ đó xác định các khu vực cần phải có những biện pháp can thiệp để nâng cao năng lực của hệ thống chăm sóc sức khoẻ. Hội nghị năm 1985 của Tổ chức y tế thế giới về việc sử dụng thuốc hợp lý đã đánh dấu những nỗ lực đầu tiên về việc sử dụng thuốc, đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển. Để có thể có đƣợc những dữ liệu về phân tích việc sử dụng thuốc, cần thiết phải có bộ công cụ với các chỉ số đánh giá phù hợp và thống nhất trên toàn cầu. Năm 1993, chƣơng trình hành động của WHO về thuốc thiết yếu (WHO/DAP–WHO Action Progamme on Essential Drugs) đã ban hành hƣớng dẫn “Cách đánh giá sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế” (How to Investigate Drug Use in Health Facilities) nhằm nâng cao hiểu biết về các yếu tố cản trở việc sử dụng thuốc hợp lý. Hƣớng dẫn này bao gồm 12 chỉ số để đánh giá sử dụng thuốc ở khu vực điều trị ngoại trú và cũng là phƣơng tiện để tiêu chuẩn hoá các nghiên cứu sử dụng thuốc [23] Năm 2016, BYT đã có quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về ban hành tài liệu “ Hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong BV”, đây là cơ sở để các BV xây dựng các tiêu chí quản lý, đánh giá việc sử dụng KS tại các BV [7]. 1.1.3.1. Các chỉ số về bệnh viện: - Sự tồn tại của các hƣớng dẫn điều trị chuẩn (Standard treatment guideline – STG) cho các bệnh lý nhiễm trùng. - Sự tồn tại của danh mục thuốc nói chung và danh mục KS/ danh mục KS cần hạn chế kê đơn (KS dự trữ). - Sự sẵn có một số kháng sinh thiết yếu trong khoa Dƣợc. - Số ngày trung bình của KS thiết yếu hết hàng 7 - Phần trăm chi phí kháng sinh trên tổng chi phí tiền thuốc của bệnh viện. * Chỉ số sử dụng KS - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh. - Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn. - Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn 1 kháng sinh. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê kháng sinh phối hợp. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm. - Số lƣợng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm sang kháng sinh uống trong những trƣờng hợp có thể. * Chỉ số kê đơn - Tỷ lệ đơn thuốc nội trú kê 1/ nhiều KS - Số KS trung bình/ đơn nội trú (KS đƣợc kê) - Tỷ lệ kê đơn KS có trong danh mục thuốc của BV - Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh - Chi phí trung bình KS đƣợc kê/đơn nội trú - Liều KS dự phòng trung bình - Tỷ lệ BN viêm phổi đƣợc kê KS theo hƣớng dẫn điều trị chuẩn của BV. - Tỷ lệ KS kê theo tên Generic - Số liều trung bình kháng sinh dự phòng phẫu thuật đƣợc kê đơn trên bệnh nhân nội trú có dự phòng phẫu thuật. 1.1.3.2. Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân - Tỷ lệ % KS kê đơn đƣợc sử dụng trên thực tế - Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh. 1.1.3.3. Chỉ số khác: - Tỷ lệ % BN sử dụng KS đƣợc làm KSĐ. - Số xét nghiệm vi sinh đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh đƣợc báo cáo trên các ca nhập viện đƣợc điều trị bằng kháng sinh thành công. [23] 8 1.2. Tình hình sử dụng KS và kháng kháng sinh hiện nay 1.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới Từ năm 2000 đến năm 2010, lƣợng KS tiêu thụ trên toàn cầu đã tăng hơn 30%, từ khoảng 50 đến 70 tỷ đơn vị tiêu chuẩn. (SU: Theo định nghĩa của IMS, một đơn vị tiêu chuẩn là một phép đo khối lƣợng dựa trên liều nhỏ nhất có thể nhận dạng đƣợc cho bệnh nhân, phụ thuộc vào dạng dƣợc phẩm (viên nén, viên nang, ống tiêm). Các quốc gia tiêu thụ nhiều KS nhất trong năm 2010 là: Ấn độ: 13 tỷ SU; Trung Quốc: 10 tỷ SU và Hoa Kỳ: 7 tỷ SU. Tuy nhiên với mức bình quân đầu ngƣời giữa các nƣớc này, Hoa Kỳ đã dẫn đầu trong năm 2010 với 22 SU mỗi ngƣời, so với 11 SU ở Ấn độ và 7SU ở Trung Quốc. Các KS penicilin và cephalosporin chiếm gần 60% tổng lƣợng tiêu thụ trong năm 2010 đây vẫn là KS hàng đầu phổ biến nhất và là thuốc điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân nhiễm trùng thông thƣờng trên khắp thế giới. Có sự khác biệt đáng kể đƣợc báo cáo ở tỷ lệ đƣợc sử dụng các nhóm KS khác nhau sử dụng ở bệnh viện nhƣ: sử dụng cephalosporin và các ß- lactam (bao gồm cả carbapenem) dao động từ 7% ở Anh cho đến 55% ở Bulgary, sử dụng macrolid, lincosamid thay đổi từ 3% ở Thụy Điển đến 17% ở Ireland và sử dụng quinolon dao động từ 4% ở Anh đến 19% ở Maltagia[27]. Trên toàn thế giới các KS thuộc thế hệ mới nhất cũng tăng đáng kể, nhƣ việc sử dụng carbapenem (2014) dùng để điều trị nhiễm khuẩn bệnh nhân đa kháng có xu hƣớng tăng lên, xu hƣớng này thể hiện trên 6 quốc gia (Bulgari, Đan Mạch, Hungary, Ireland, Hà Lan và Na Uy) vào giai đoạn 2010-2014. Việc sử dụng Polymyxin (nhƣ colistin dùng để điều trị các nhiễm khuẩn kháng Carbapenem) không thay đổi nhiều tính trên toàn bộ Châu Âu, nhƣng lại gia tăng đáng kể ở 3 quốc gia (Đan Mạch, Hungary và Italia) [26]. Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của nghiên cứu trƣớc đây chứng minh rằng việc kê đơn KS trong BV là phổ biến và không chính xác. 9 Đặc biệt là bệnh nhân thƣờng đƣợc sử dụng KS mà không đƣợc đánh giá đúng và theo dõi. Việc lạm dụng thuốc KS đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về sức khỏe có thể phòng ngừa đƣợc. Ƣớc tính giảm sử dụng 30% KS phổ rộng có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng KS trong điều trị nội trú. Đánh giá về đƣờng dùng KS trong điều trị nội trú, các nghiên cứu đều cho thấy đƣờng tiêm là đƣờng đƣợc sử dụng chủ yếu, đặc biệt trên đối tƣợng TE. Nghiên cứu của Versprorten A và cộng sự đã chỉ ra các Quốc gia Châu Á sử dụng đƣờng tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ La Tinh (81%), Châu Âu (61%).[28] 1.2.2.Tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam Hiện nay việc sử dụng thuốc KS bừa bãi, mất an toàn là mối quan ngại không chỉ ở Việt Nam mà toàn Thế giới. Theo báo cáo chung của BYT về tổng quan ngành y tế năm 2013, chi cho thuốc chiếm tới 42% tổng chi y tế và 70% tổng giá trị thanh toán BHYT. Thực trạng sử dụng thuốc nhiều bất cập, đặc biệt là sử dụng KS * Chi phí cho KS trong BV KS là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện. Theo báo cáo của Cục Quản lý khám chữa bệnh tiến hành khảo sát trên 1018 bệnh viện trên cả nƣớc, chi phí dành cho KS chiếm hơn 1/3 tổng chi phí tiền thuốc của BV, trong đó BV đa khoa tuyến TW chiếm khoảng 26%, bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chiếm tỷ trọng cao nhất, khoảng 43% [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Trang (2015) tại BVĐK tỉnh Thanh Hóa nhóm thuốc KS có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 42,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng, trong đó nhóm ß-lactam là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là 72,3% [17]. Tƣơng tự nghiên cứu của Trần Thị Đảm (2015) tại BVĐK Đà Nẵng năm 2013 kinh phí sử dụng nhóm KS cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (51,5%) tổng giá trị sử dụng, nhóm ß-lactam chiếm tỷ lệ 62,5% [20]. Nghiên cứu 10 của Nguyễn Thị Lƣơng (2016) tại BV Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2015 KS chiếm 38,99% GTSD [16], nhóm ß-lactam chiếm tỷ lệ 69,7%. * Sử dụng thuốc Generic và KS sản xuât trong nƣớc Để khuyến khích và ƣu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nƣớc và thuốc generic, thực hiện đề án “Ngƣời Việt Nam ƣu tiên dùng thuốc Việt Nam ban hành kèm theo quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 của BYT, BYT đã có TT10/2016/TT-BYT ngày 05/5/2016 ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nƣớc đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó bao gồm 33 hoạt chất KS với 43 dạng bào chế, phối hợp khác nhau [7], Tại TT này đã đề ra các tiêu chí xây dựng danh mục, trong đó có tiêu chí “Đảm bảo khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi không mua thuốc nhập khẩu sản xuất tại cơ sở có tiêu chí kỹ thuật tƣơng đƣơng với thuốc sản xuất trong nƣớc”, nhƣ vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục của TT10/2016/ TT-BYT thì không đƣợc mời thầu dạng bào chế, đƣờng dùng tƣơng tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn) [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lƣơng BV Hữu Nghị ĐK Nghệ An (2016) tỷ lệ thuốc SX trong nƣớc là 31,96% về khoản mục chiếm 21,19% về GTSD [16], Trần Thị Đảm tại BVĐK Đà Nẵng năm 2013 tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nƣớc là 28,49% về khoản mục và 33,5% về GTSD [20]. * Đƣờng dùng kháng sinh Tại các bệnh viện phổ biến nhất vẫn là đƣờng tiêm bắp hoặc tiêm TM (97.8%), các KS ít đƣợc dùng bằng đƣờng uống [9]. Mặc dù theo các tài liệu đƣợc khuyến cáo về KS thì KS đƣờng uống là đƣờng dùng đƣợc ƣu tiên vì tính tiện ích, an toàn, giảm bớt đƣợc các tác dụng không mong muốn, giá thành rẻ và hạn chế đƣợc sự lây truyền của một số bệnh [5]. Theo nghiên cứu của Vũ Tuân tại BVĐK Trung ƣơng Quảng Nam 2013, tỷ lệ sử dụng KS tiêm, truyền là 73% GTSD [23]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Dung tại BV C tỉnh Thái Nguyên năm 2014, các KS đƣờng 11