Tài liệu Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại trung tâm y tế thành phố thái nguyên năm 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÃ THỊ THU HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN NĂM 2016 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÃ THỊ THU HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN NĂM 2016 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TCQLD MÃ SỐ: Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng Thời gian thực hiện: 15/05/2017– 20/09/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô bộ môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến Sĩ Đỗ Xuân Thắng là người Thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Trung tâm Y tế Thành phố Thái Nguyên và các anh chị tại Khoa Dược bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 18 tháng 09 năm 2017 Học viên Lã Thị Thu Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BN : Bệnh nhân BVĐK : Bệnh viện đa khoa BYT : Bộ Y tế HĐT & ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị HTT : Hướng tâm thần KS : Kháng sinh MS : Mẫu số NT-ĐTĐ : Nội tiết - Đái tháo đường SL : Số lượng TL : Tỷ lệ TP : Thành phần TTYT : Trung tâm Y tế VTM : Vitamin MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú ......................................... 3 1.1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ...................................................... 3 1.1.1.1. Đơn thuốc ............................................................................................. 3 1.1.1.2. Quy định kê đơn thuốc ......................................................................... 3 1.1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ............................ 4 1.1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT-BYT .............................................. 4 1.1.2.2. Căn cứ theo thông tư 21/2013/TT-BYT .............................................. 5 1.1.2.3. Căn cứ theo thông tư 05/2016/TT-BYT .............................................. 6 1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng .................................................................... 8 1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới .................................. 8 1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam ............................... 11 1.3. Giới thiệu về Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên ............................ 12 1.4. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu ........................................................ 17 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18 2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu ....................................................... 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 18 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18 2.2.1. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 18 2.2.1.1. Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú..................................................................................... 18 2.2.1.2. Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ........ 21 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 23 2.2.4. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 25 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 26 2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 31 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32 3.1. Khảo sát thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế Thành phố Thái Nguyên.................................................................................. 32 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú .............................. 32 3.1.2. Thông tin về người kê đơn, ghi chẩn đoán ........................................... 33 3.1.3. Thông tin về thuốc ................................................................................ 34 3.1.4. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc ............................................................... 35 3.2. Phân tích một số chỉ tiêu kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ......................... 37 3.2.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn .................................................. 37 3.2.2. Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc ............................................. 38 3.2.3. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh .................................................. 39 3.2.5. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm .................................................. 40 3.2.6. Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Vitamin ...................................................... 40 3.2.7. Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hướng tâm thần ..................................... 41 3.2.8. Đơn thuốc và DMTBV.......................................................................... 41 3.2.9. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ....................................................... 41 Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 43 4.1. Thực trạng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế Thành phố Thái Nguyên .................................................................................................... 43 4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân ........................................................................ 43 4.1.2. Ghi thông tin về người kê đơn, ghi chẩn đoán ...................................... 44 4.1.3. Phân loại thuốc ...................................................................................... 44 4.1.4. Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc ..................... 45 4.1.5. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc ............................................................... 45 4.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ........................... 46 4.2.1. Số thuốc kê trung bình trong một đơn, số chẩn đoán trung bình trong một đơn............................................................................................................ 46 4.2.2. Số đơn thuốc có kê kháng sinh, có kê thuốc tiêm, có kê vitamin và có kê thuốc hướng tâm thần ................................................................................. 48 4.2.3. Các chỉ số sử dung thuốc toàn diện ....................................................... 50 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52 1.1. Thực trạng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên .................................................................................................... 52 1.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ........................... 52 KẾT LUẬN ................................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53 TÀI LIỆU THAM KHẢỎ ............................................................................... 54 PHỤ LỤC ........................................................................................................ 57 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia ............................. 10 Bảng 2.2. Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ................ 18 Bảng 2.3. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................. 21 Bảng 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 26 Bảng 3.5. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú (n= 400) ........ 32 Bảng 3.6. Thông tin về người kê đơn ............................................................. 33 Bảng 3.7. Phân loại thuốc ............................................................................... 34 Bảng 3.8. Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc .............. 35 Bảng 3.9. Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc ......................................... 35 Bảng 3.10. Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc ....................................... 36 Bảng 3.11. Số thuốc kê trong đơn thuốc ......................................................... 37 Bảng 3.12. Số chẩn đoán trung bình ............................................................... 38 Bảng 3.13. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh và tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.................................................................. 39 Bảng 3.14. Tỷ lệ các loại thuốc kháng sinh .................................................... 39 Bảng 3.15. Tỷ lệ phần đơn kê có thuốc tiêm .................................................. 40 Bảng 3.16. Tỷ lệ phần đơn kê có Vitamin ...................................................... 40 Bảng 3.17. Tỷ lệ phần đơn kê thuốc hướng tâm thần ..................................... 41 Bảng 3.18. DMTBV đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú ............................... 41 Bảng 3.19. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 41 Bảng 3.20. Tỷ lệ chi phí thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HTT và vitamin/khoáng chất .................................................................................................................. 42 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên .................. 15 Hình 1.2. Sơ đồ tổ chức khoa Dược TTYT thành phố Thái Nguyên ............. 16 Hình 3.3. Phân loại thuốc được kê trong đơn thuốc ....................................... 34 Hình 3.4. Tỷ lệ số lượng thuốc trong đơn thuốc ............................................. 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, thị trường Dược phẩm Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi, các mặt hàng thuốc khá đa dạng và phong phú cả về hoạt chất, hàm lượng, nồng độ hay dạng dùng. Người dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận về dịch vụ y tế cơ bản có chất lượng, sức khỏe nhân dân càng được chú trọng và nâng cao với chi phí hợp lý nhất thông qua chính sách “Bảo hiểm Y tế toàn dân”. Sử dụng thuốc an toàn - hợp lý - hiệu quả - kinh tế là một trong những chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam, trong đó vai trò của người thầy thuốc hết sức quan trọng. Việc quyết định dùng loại thuốc gì, dùng như thế nào phụ thuộc hoàn toàn vào người thầy thuốc - người trực tiếp thăm khám, chẩn đoán bệnh và kê đơn thuốc. Hiện nay việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn không phải thuốc thiết yếu…đang là một trong vấn đề khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ xảy ra ADR, tương tác thuốc. Do vậy việc giám sát quản lý, sử dụng thuốc chặt chẽ là ưu tiên hàng đầu trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành thông tư số 05/2016/TT-BYT về quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú. Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên là mô hình lồng ghép quản lý 2 phân tuyến chuyên môn kỹ thuật (tuyến 3 và tuyến 4) tương đương bệnh viện hạng III với quy mô 105 giường bệnh. Trung tâm có chức năng dự phòng: thực hiện các chương trình y tế quốc gia về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, chăm sóc sức khỏe ban đầu từ tuyến cơ sở, ủng cố hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở. Chức năng khám, chữa bệnh của trung tâm là khám, chữa bệnh ban đầu của người có thẻ bảo hiểm y tế và các đối tượng khác. Để đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả điều trị, khoa Dược luôn bám sát các thông tư, hướng dẫn của Bộ Y tế, thường xuyên có các hoạt động nhằm 1 kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn - hợp lý - hiệu quả, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên năm 2016” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc BHYT ngoại trú theo TT 05/2016/TT-BYT tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên. 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên năm 2016. Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc 1.1.1.1. Đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [7]. Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung 1à đơn thuốc. Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với bệnh nhân nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị. Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua. 1.1.1.2. Quy định kê đơn thuốc Kê đơn là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Trên thế giới WHO và hội Y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: 1. Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân 2. Xác định mục tiêu điều trị: muốn đạt được gì sau điều trị 3. Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: kiểm tra tính hiệu quả và an toàn. 4. Kê đơn thuốc. 5. Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo. 6. Theo dõi (và dừng) điều trị [15]. Kê đơn thuốc hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị. Trái lại, 3 nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe. Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: 1. Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có). 2. Ngày, tháng kê đơn. 3. Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc. 4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc. 5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo. 6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân. 7. Chữ ký của người kê đơn [15]. Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong điều trị và tiết kiệm. 1.1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê thuốc tại các cơ sở y tế. 1.1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế ban hành về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh: * Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau: - Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; - Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi và cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); 4 - Không lạm dụng thuốc [5]. * Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh: - Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp. - Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [5]. * Cách ghi chỉ định thuốc: - Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. - Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. - Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác [5]. 1.1.2.2. Căn cứ theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế về “Tổ chức và hoạt động của HĐT & ĐT trong bệnh viện” * Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN;) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành [6]. 5 * Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc; - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [6]. 1.1.2.3. Căn cứ theo thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú * Nguyên tắc khi kê đơn - Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh; - Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh; - Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp kê đơn thuốc gây nghiện và kê đơn thuốc hướng tâm thần và tiền chất; - Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành; - Không được kê vào đơn thuốc: + Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; + Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; + Thực phẩm chức năng; + Mỹ phẩm. 6 * Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc 1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh hoặc sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh. 2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn. 3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ. 4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế. Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol - Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg. - Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol...). 5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. 6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. 7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10). 8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa. 9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. * Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn thuốc - Đơn thuốc kê trên máy tính 01 lần, sau đó in ra và người kê đơn ký tên, trả cho người bệnh 01 bản để lưu trong sổ khám bệnh hoặc trong sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh. 7 - Đơn thuốc “N” thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư này và Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này: đơn thuốc được in ra 03 bản tương ứng để lưu đơn. - Đơn thuốc “N” theo quy định tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư này: đơn thuốc được in ra 06 bản tương ứng cho 03 đợt điều trị cho một lần khám bệnh, trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị lưu tại bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị giao cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết. 1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc những năm gần đây 1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề của toàn thế giới. Sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc thể hiện kết quả của một chuỗi hoạt động đưa thuốc đến người bệnh. Sử dụng thuốc chịu ảnh hưởng của bốn bước trong chu trình, gồm: chẩn đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị. Như vậy, để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, người kê đơn phải tuân thủ theo một quy trình kê đơn chuẩn, bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị và kê đơn phù hợp. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nên kinh tế và xã hội. Hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh...còn rất phổ biến. 8 Theo Tổ chức Y tế thế giới có 50% thuốc được cấp phát, phân phối hoặc bán không phù hợp, trong khi có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp lý [21]. Các sai sót thường gặp khi sử thuốc không hợp lý là: kê đơn quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi nếu sử dụng các công thức thuốc uống sẽ hợp lý và tránh được nhiều tai biến hơn; sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý như kê đơn không đủ liều dùng, không đủ thời gian hay sử dung kháng sinh khi không bị nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng thuốc; kê đơn không theo hướng dẫn điều trị; bệnh nhân tự điều trị hay điều trị không theo hướng dẫn [21]. Một nghiên cứu về sử dụng thuốc tại 35 quốc gia trên thế giới, được đánh giá theo phương pháp chuẩn của WHO, trong giai đoạn 1988-2002 hầu hết được tiến hành tại các nước có thu nhập thấp, kết quả thu được đã phản ánh được phần nào thực trạng kê đơn trên thế giới. Số thuốc trung bình trong đơn thuốc thu được ở 35 quốc gia là 2,39 thuốc, cao nhất là 4,4 thuốc và thấp nhất là 1,3 thuốc. Tình trạng lạm dụng kháng sinh khá phổ biến ở các quốc gia với 45% đơn thuốc sử dụng kháng sinh, cá biệt ở một số nước (Indonesia (1990), Pakistan (1998) và Tây Bengal, Ấn Độ (1990)) tỷ lệ này đã vượt quá 70% đơn thuốc đã được kiểm tra. Tại Eritrea, đã được xác nhận rằng 75% người lớn và trẻ em được chẩn đoán viêm đường hô hấp trên đươc kê kháng sinh mặc dù nguyên nhân của nhiểm trùng có thể là virus [22]. Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở các nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới. Ngay tại các nước Châu Âu, với cùng một hồ sơ bệnh tương tự, một số quốc gia đang sử dụng gấp 3 lần kháng sinh theo đầu người so với nước khác và chỉ có 70% bệnh nhân viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp, khoảng một nửa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu chảy do virus xong vẫn nhận được kháng sinh không thích hợp [23]. 9 Kết quả nghiên cứu cho thấy có tới 90% thuốc tiêm là không cần thiết, bởi vì hoàn toàn có thể sử dụng thuốc theo đường dùng khác hợp lý và phòng tránh được nhiều nguy cơ. Một số quốc gia tỷ lệ này chiếm khá cao trên 60%: Indonesia (1998), Parkistan, Uzbekistan và Ghana [22]. Những năm gần đây, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra những khuyến cáo và hầu hết các quốc gia đều có ban hành các quy định về kê đơn thuốc riêng, cụ thể. Để đánh giá thực trạng kê đơn, trên thế giới người ta đã sử dụng chỉ số kê đơn. Các chỉ số kê đơn được dựa trên thực tiễn quan sát được (theo phương pháp hồi cứu hoặc phương pháp tiến cứu) trong một mẫu các lần khám lâm sàng diễn ra ở các cơ sở y tế điều trị ngoại trú các bệnh cấp tính hoặc mạn tính. Các chỉ số kê đơn chủ yếu đo lường xu hướng kê đơn chung ở nơi được nghiên cứu, không phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể [14]. Theo nghiên cứu đánh giá về một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số nước cho thấy có sự khác biệt giữa các quốc gia. Bảng 2.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia Maldives (2014) [21] Myanmar (2014) [22] Nepal (2014) [20] Butan (2015) [21] Khuyến cáo của WHO [20] Số thuốc trung bình/1 đơn 3,02 2,2 2,77 2,5 1,6-1,8 % đơn kê kháng sinh 24,2 54,2 40,4 41,9 20,0-26,8 % đơn kê thuốc tiêm 17,5 10,0 0,0 2,9 % đơn kê vitamin 46,7 30,9 29,6 27,1 % thuốc được kê theo tên gốc 16,8 75,9 66,0 95,2 100 % thuốc thuốc DMTTY 69,5 83,1 90,4 98,8 100 % người bệnh viêm đường hô hấp trên được kê kháng sinh 48,2 88,9 71,3 42,0 Chỉ số kê đơn 10 13,4-24,1 Kết quả nghiên cứu cho thấy, so với khuyến cáo của WHO số thuốc trong một đơn và tỷ lệ đơn có kê kháng sinh tại các quốc gia thường cao hơn. Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu và tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic thường thấp hơn so với khuyến cáo của WHO. 1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế chung của thế giới. Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn... Tình trạng này đã và đang làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân. Kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn. Có đến 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn bán thuốc kháng sinh không có đơn. Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nông thôn trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có thể thấy rằng tình trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra khá phổ biến ở nước ta, đó là nguyên nhân gây tình trạng kháng thuốc [8]. Vấn đề kê kháng sinh Theo kết quả nghiên cứu tại TTYT thành phố Bắc Ninh năm 2015: số thuốc trung bình trung một đơn là 4,1; số đơn kê kháng sinh là 23,5%; số đơn kê vitamin là 11,2%; số đơn kê thuốc tiêm là 3,4% [1]. Kết quả nghiên cứu tại BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2015: tỷ lệ đơn thuốc có ghi thời điểm dùng là 22,7%; số thuốc trung bình trung một đơn là 3,2, có 42,7% số đơn có kê kháng sinh, có 23,3% đơn có kê vitamin [11]. Tại BVĐK Bỉm Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2015: số thuốc trung bình trong một đơn là 4,2; tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 44,6%; có 50,6% đơn có kê vitamin; 3,4% đơn có kê thuốc tiêm [2]. Tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016, kết quả nghên cứu đơn 11