Tài liệu Phân tích hiệu quả của pregabalin trên bệnh nhân đau do tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện bạch mai

MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG Chƣơng 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG ...................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ và nguyên nhân ....................................................................... 3 1.1.3. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống ............................................................ 4 1.1.4. Phân loại tổn thƣơng tủy sống theo Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Mỹ (ASIA) ........................................................................................................... 5 1.2. CÁC RỐI LOẠN ĐAU SAU TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG .................. 5 1.2.1. Sinh lý cảm giác đau............................................................................ 5 1.2.2. Tỷ lệ đau sau tổn thƣơng tủy sống ...................................................... 6 1.2.3. Nguyên nhân, cơ chế đau sau tổn thƣơng tủy sống ............................. 7 1.2.4. Phân loại đau sau tổn thƣơng tủy sống ................................................ 8 1.2.5. Lâm sàng đau ..................................................................................... 11 1.2.6. Chẩn đoán đau ................................................................................... 13 1.2.7. Thời gian đau ..................................................................................... 14 1.2.8. Vị trí xuất hiện đau ............................................................................ 14 1.2.9. Ảnh hƣởng của đau đối với bệnh nhân.............................................. 14 1.2.10. Điều trị đau sau tổn thƣơng tủy sống .............................................. 15 1.3. TỔNG QUAN VỀ PREGABALIN ............................................................. 18 1.3.1. Các đặc tính dƣợc lực học ................................................................. 18 1.3.2. Các đặc tính dƣợc động học .............................................................. 19 1.3.3. Chỉ định ............................................................................................. 20 1.3.4. Liều dùng và phƣơng pháp sử dụng .................................................. 20 1.3.5. Chống chỉ định .................................................................................. 21 1.3.6. Cảnh báo và thận trọng đặc biệt khi sử dụng .................................... 21 1.3.7. Tƣơng tác với các thuốc khác và các dạng tƣơng tác khác ............... 23 1.3.8. Tác dụng không mong muốn ............................................................. 23 1.3.9. Quá liều.............................................................................................. 23 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 24 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................. 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .......................................................................... 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................. 24 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................... 24 2.1.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 25 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25 2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................... 25 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................ 25 2.2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu ................................................................. 25 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 26 2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................... 26 2.3.2. Thực trạng sử dụng pregabalin tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai.............................................................................................. 26 2.3.3. Đánh giá hiệu quả giảm đau của pregabalin sau khi sử dụng 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần cho các đối tƣợng này .............................................................. 26 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU............................................. 30 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................... 31 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 33 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG PREGABALIN TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BV BẠCH MAI ................. 33 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................... 33 3.1.2. Đặc điểm về nguyên nhân bị tổn thƣơng tủy sống. ........................... 34 3.1.3. Mức độ tổn thƣơng tủy sống theo ASIA và phân loại đau ............... 35 3.1.4. Vị trí đau ............................................................................................ 36 3.1.5. Sự thay đổi liều dùng của Pregabalin sau các khoảng thời gian ....... 37 3.1.6. Các tác dụng không mong muốn gặp ở bệnh nhân sau các tuần điều trị .................................................................................................................. 39 3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PREGABALIN SAU KHI SỬ DỤNG 1 TUẦN, 2 TUẦN, 3 TUẦN........................................................ 39 3.2.1. Mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm NRS ở các thời điểm ban đầu, ngày thứ 7, ngày thứ 14, ngày thứ 21 .................................................. 39 3.2.2. Số ngày xuất hiện cơn đau trong 1 tuần ở tuần 1, tuần 2, tuần 3 ...... 41 3.2.3. Thời gian kéo dài cơn đau tại các thời điểm ngày 1, ngày 7 , ngày 14, ngày 21 ........................................................................................................ 41 3.2.4. Ảnh hƣởng của đau đến chất lƣợng cuộc sống ................................. 42 3.2.5. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả giảm đau của pregabalin ............ 45 3.2.5.1. Liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học và hiệu quả điều trị ............ 45 3.2.5.2. Liên quan giữa các yếu tố đặc điểm đau, phân loại TTTS và hiệu quả điều trị ................................................................................................... 47 3.2.5.3. Liên quan giữa thời gian điều trị và hiệu quả giảm đau ................. 49 3.2.5.4. Liên quan giữa việc sử dụng thêm các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đến hiệu quả giảm đau ..................................................... 50 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 52 4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG PREGABALIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐAU DO TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG ................................................................... 52 4.1.1. Đặc của mẫu nghiên cứu ................................................................... 52 4.1.1.1. Tuổi, giới tính và nguyên nhân tổn thƣơng tủy sống ..................... 52 4.1.1.2. Thời gian điều trị ............................................................................ 53 4.1.1.3. Mức độ tổn thƣơng tủy sống .......................................................... 53 4.1.1.4. Vị trí đau ......................................................................................... 54 4.1.1.5. Phân loại đau .................................................................................. 54 4.1.2. Đặc điểm sử dụng pregabalin của mẫu nghiên cứu ......................... 55 4.1.2.1. Thực trạng sử dụng ......................................................................... 55 4.1.2.2. Tác dụng không mong muốn gặp phải ........................................... 56 4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................. 56 4.2.1. Mức độ đau của bệnh nhân theo thang NRS ..................................... 56 4.2.2. Tần xuất xuất hiện cơn đau trong 1 tuần và thời gian kéo dài cơn đau ..................................................................................................................... 57 4.2.3. Ảnh hƣởng của đau đến chất lƣợng cuộc sống ................................. 58 4.2.4. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả giảm đau của pregabalin ............ 60 4.2.4.1. Liên quan giữa các yếu tố dịch tễ học và hiệu quả điều trị ............ 60 4.2.4.2. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng tủy sống đến hiệu quả điều trị 61 4.2.4.3. Liên quan giữa phân loại đau và hiệu quả điều trị ......................... 61 4.2.4.4. Liên quan giữa thời gian sử dụng pregabalin và hiệu quả giảm đau ..................................................................................................................... 62 4.2.4.5. Liên quan giữa việc sử dụng thêm các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đến hiệu quả giảm đau ..................................................... 62 4.2.4.6. Liên quan giữa mức độ đau ban đầu đến hiệu quả giảm đau ......... 63 4.2.5. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................... 63 Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................... 64 5.1. KẾT LUẬN .............................................................................................. 64 5.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASIA Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ (American Spinal Cord Injury Association) BN Bệnh nhân IASP Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain) NSAID Thuốc chống viêm không steroid (Non-Steroidal AntiInflammatory Drug) TDKMM Tác dụng không mong muốn TTTS Tổn thƣơng tủy sống DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân loại đau theo IASP 9 Bảng 1.2 Hƣớng dẫn lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh của Liên 16 hội Thần kinh châu Âu (EFNS) năm 2010 và Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IPSP) năm 2010 Bảng 1.3 Các thuốc điều trị đau thần kinh và cách dùng 16 Bảng 2.1 Bảng đánh giá về đau International Cord Injury pain Basic 26 Data Set (ISCIPDS: B) Bảng 2.2 Phân loại mức độ đau theo thang NRS 29 Bảng 2.3 Phân loại mức độ ảnh hƣởng của đau đến chất lƣợng cuộc 30 sống Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 33 Bảng 3.2 Đặc điểm về nguyên nhân tổn thƣơng tủy sống 34 Bảng 3.3 Phân loại mức độ tổn thƣơng tủy sống theo ASIA và phân 35 nhóm kiểu đau Bảng 3.4 Vị trí đau của bệnh nhân 36 Bảng 3.5 Liều dùng của pregabalin sau các khoảng thời gian 37 Bảng 3.6 Sự tuân thủ hƣớng dẫn về liều dùng 38 Bảng 3.7 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn gặp phải ở bệnh nhân 39 Bảng 3.8 Bảng đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang NRS, 40 ở ngày 1, ngày 7, ngày 14, ngày 21 Bảng 3.9 Số ngày xuất hiện cơn đau trong 1 tuần ở tuần 1, tuần 2, 41 tuần 3 Bảng 3.10 Thời gian kéo dài cơn đau tại các thời điểm 42 Bảng 3.11 Điểm ảnh hƣởng của đau đến các hoạt động hàng ngày 43 Bảng 3.12 Điểm ảnh hƣởng của đau đến tâm trạng 44 Bảng 3.13 Điểm ảnh hƣởng của đau đến các giấc ngủ 45 Bảng 3.14 Mức độ giảm NRS theo tuổi và giới tính ở ngày 7 so với 46 ngày 1 Bảng 3.15. Mức độ giảm NRS theo tuổi và giới tính ở ngày 14 so với 46 ngày 1 Bảng 3.16 Mức độ giảm NRS theo tuổi và giới tính ở ngày 21 so với 47 ngày 1 Bảng 3.17 Mức độ giảm NRS theo đặc điểm đau và phân loại tổn 48 thƣơng tủy sống ở ngày 7 so với ngày 1 Bảng 3.18 Mức độ giảm NRS theo đặc điểm đau và phân loại tổn 48 thƣơng tủy sống ở ngày 14 so với ngày 1 Bảng 3.19 Mức độ giảm NRS theo đặc điểm đau và phân loại tổn 49 thƣơng tủy sống ở ngày 21 so với ngày 1 Bảng 3.20 Mức độ giảm NRS theo thời gian 49 Bảng 3.21 Mức độ giảm NRS ở nhóm sử dụng kèm NSAID và nhóm 50 không sử dụng kèm NSAID ở ngày 7 so với ngày 1 Bảng 3.22 Mức độ giảm NRS ở nhóm sử dụng kèm NSAID và nhóm 50 không sử dụng kèm NSAID ở ngày 14 so với ngày 1 Bảng 3.23 Mức độ giảm NRS ở nhóm sử dụng kèm NSAID và nhóm không sử dụng kèm NSAID ở ngày 21 so với ngày 1 51 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới nghiên cứu về đau thì đau đƣợc định nghĩa là cảm giác khó chịu và là sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngƣời bệnh do tổn thƣơng mô hiện có hoặc tiền lâm sàng hoặc đƣợc mô tả nhƣ có tổn thƣơng mô thực sự. Đau dai dẳng, triền miên làm cho bệnh nhân hốt hoảng, lo lắng dẫn đến suy nhƣợc cơ thể và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống[21]. Có rất nhiều nguyên nhân gây đau nhƣ đau do chấn thƣơng, nhiễm trùng, đau do ung thƣ... và đau do tổn thƣơng thần kinh rất thƣờng xuyên gặp ở bệnh nhân có tổn thƣơng tủy sống. Tổn thƣơng tủy sống (TTTS) là tình trạng một phần tủy sống bị tổn thƣơng gây ảnh hƣởng đến phần cơ thể tƣơng ứng (phần do tủy sống kiểm soát ). Đây là bệnh lý gây tổn thƣơng nặng nề lên chức năng vận động, cảm giác, cơ tròn, phản xạ ở bệnh nhân. Hậu quả để lại là gây tàn tật và giảm chất lƣợng cuộc sống. Một trong những nguyên nhân gây ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân mà theo rất nhiều nghiên cứu trên thế giới không phải là sự liệt vận động mà là tình trạng đau sau TTTS[10]. Tại Việt Nam, tỷ lệ TTTS ngày càng gia tăng do các nguyên nhân chấn thƣơng. Bên cạnh đó theo các tài liệu có đƣợc, thì mới có một vài nghiên cứu bƣớc đầu về mô tả tình trạng đau sau tổn thƣơng tủy sống và chƣa có nghiên cứu về điều trị giảm đau sau tổn thƣơng tủy sống. Để điều trị giảm đau do tổn thƣơng thần kinh hiện nay vẫn còn rất nhiều khó khăn. Với phƣơng thức tiếp cận đa trị liệu, kết hợp cả điều trị dùng thuốc, vật lý trị liệu, ngoại khoa ... nhƣng hầu hết các phƣơng thức điều trị hiện nay đều không mang đến hiệu quả tuyệt đối là giải quyết dứt điểm tình trạng đau của bệnh nhân[10]. Hiện tại có khá nhiều thuốc đƣợc sử dụng để điều trị giảm đau thần kinh cho bệnh nhân trong đó có pregabalin. Tháng 6/2004, pregabalin đã đƣợc Cộng Đồng Châu Âu chấp thuận sử dụng để điều trị các chứng đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) và điều trị bổ xung đối với động kinh cục bộ. Tháng 12/2004, Cục quản lý dƣợc 1 và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chấp thuận pregabalin để điều trị đau thần kinh trong đái tháo đƣờng và đau thần kinh sau herpes và trong điều trị lo âu, mất ngủ[70]. Theo hƣớng dẫn lựa chọn thuốc điều trị đau thần kinh của Liên hội thần kinh châu Âu (EFNS) năm 2010 và Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) năm 2010 đƣa ra khuyến cáo sử dụng pregabalin là lựa chọn đầu tiên để điều trị đau thần kinh sau tổn thƣơng tủy sống[39], [46]. Bệnh viện Bạch Mai là một bệnh viện đầu ngành, với số lƣợng bệnh nhân lớn và gần nhƣ cũng là cơ sở đƣa vào sử dụng các thuốc mới đầu tiên trên thị trƣờng Việt Nam sau khi đã đƣợc Cục quản lý Dƣợc Việt Nam thông qua. Pregabalin là một thuốc đƣợc Bệnh viện Bạch Mai đƣa vào sử dụng đƣợc vài năm trở về đây. Việc phân tích hiệu quả sử dụng pregabalin trên đối tƣợng bệnh nhân đau sau tổn thƣơng tủy sống tại Việt Nam và các đặc điểm của việc sử dụng thuốc này hiện vẫn chƣa có mặt trong các nghiên cứu tại cơ sở. Sử dụng pregabalin phù hợp để có đƣợc hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân và hạn chế các tác dụng không mong muốn là một mục tiêu lớn đƣợc các bác sĩ và dƣợc sĩ quan tâm trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích hiệu quả của pregabalin trên bệnh nhân đau do tổn thƣơng tủy sống tại Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu : 1. Mô tả thực trạng sử dụng pregabalin trên bệnh nhân đau do tổn thƣơng tủy sống tại Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai . 2. Phân tích hiệu quả giảm đau của pregabalin trên bệnh nhân đau do tổn thƣơng tủy sống tại Trung tâm phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai sau khi sử dụng 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG 1.1.1. Định nghĩa Tổn thƣơng tủy sống là tình trạng bệnh lý của tủy sống gây mất hoặc giảm vận động và cảm giác tứ chi hoặc hai chi dƣới kèm theo các rối loạn hô hấp, bàng quang, đƣờng ruột… do chấn thƣơng hoặc các bệnh tủy sống[4]. 1.1.2. Dịch tễ và nguyên nhân Các điều tra dịch tễ cho thấy hàng năm tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống trên thế giới thay đổi theo vùng và có xu hƣớng gia tăng đặc biệt ở các nƣớc phát triển và đang phát triển . Phần lớn bệnh nhân tổn thƣơng tủy sống là nam giới chiếm đến 80% và đang ở độ tuổi lao động do đó làm ảnh hƣởng đến sự phát triển kinh tế, xã hội, chính trị mỗi quốc gia, đồng thời là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân[26]. Tại Mỹ, năm 2002 theo Steven và cộng sự, tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống là 25 trƣờng hợp/ triệu dân/ năm (Virginia) đến 59 trƣờng hợp/ triệu dân/ năm[41]. Năm 2004, theo số liệu của trung tâm tổn thƣơng tủy sống có khoảng 11.000 trƣờng hợp/ năm (40 ca tổn thƣơng tủy sống mới/ triệu ngƣời). Tuổi trung bình tổn thƣơng tủy sống là 32,1; nam gấp 4 lần nữ, gần 60% đang ở độ tuổi lao động (16-59)[42]. Đến năm 2011, theo số liệu của Dawodu và Cs có 30-60 trƣờng hợp mới/ triệu dân. Tỷ lệ nam chiếm tới 80%[27]. Tại Pháp mỗi năm có thêm 1000 ngƣời bị tổn thƣơng tủy sống. Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned. E và Cs tỷ lệ tổn thƣơng tủy sống là 42,4 trƣờng hợp/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15-64 tuổi. Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 35% [50]. Tại Việt Nam từ năm 2002-2006 mỗi năm chỉ riêng tại Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai đón nhận điều trị khoảng trên 100-150 bệnh nhân sau tổn thƣơng tủy sống[17]. Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức, ƣớc tính mỗi năm tại đây tiếp nhận điều trị cho khoảng 300-400 trƣờng hợp bị tai nạn chấn thƣơng cột sống có liệt tủy, phần lớn là nam giới và trong độ tuổi lao 3 động. Theo nghiên cứu điều tra gần đây nhất của Hiệp hội Tổn thƣơng tủy sống Châu Á, mỗi năm Việt Nam có thêm 1000 ca tổn thƣơng tủy sống, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt ...[14] - Các nguyên nhân gây tổn thƣơng tủy sống[44]: + Do chấn thƣơng chiếm 65% các trƣờng hợp: * Tai nạn giao thông: nguyên nhân hàng đầu gây tổn thƣơng tủy sống, ở Mỹ chiếm tới 50% trong các nguyên nhân. * Tai nạn thể thao. *Tai nạn sinh hoạt: hầu hết đều ở tuổi sau 65 đa phần là do bị ngã. * Chiến tranh, hành hung, tự tử... + Các bệnh tủy sống: ung thƣ, viêm tủy, xơ tủy rải rác, nhiễm trùng. + Các biến dạng cột sống: gù, vẹo, thoát vị đĩa đệm, gai đôi cột sống... + Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy. + Bệnh do thầy thuốc gây nên: Các phẫu thuật tim mạch, chụp XQ có cản quang. Tại Việt Nam tổn thƣơng tủy sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động chiếm tỉ lệ trên 70%[15], [19]. 1.1.3. Lâm sàng tổn thƣơng tủy sống Bao gồm các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thƣơng các bó dẫn truyền dài, có thể kèm theo hoặc không các dấu hiệu tổn thƣơng tại khoanh tủy. Dấu hiệu tổn thƣơng các bó dẫn truyền dài: - Vận động: Đặc trƣng bởi liệt cơ, co cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ và dấu hiệu babinski (+). Có thể liệt tứ chi hoặc chỉ liệt hai chân. Giai đoạn đầu sốc tủy biểu hiện liệt mềm, phản xạ gân cơ mất. Sau đó 1 thời gian sẽ chuyển sang giai đoạn liệt cứng. - Cảm giác: Đặc trƣng là sự mất cảm giác 2 bên ở dƣới mức tổn thƣơng. Loại cảm giác bị mất phụ thuộc vào bó dài bị ảnh hƣởng. 4 - Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiều chức năng có thể bị ảnh hƣởng, đặc biệt là rối loạn chức năng bàng quang ruột. Dấu hiệu tổn thƣơng tại khoanh: liệt cơ theo chi phối của dây thần kinh[9], [10]. 1.1.4. Phân loại tổn thƣơng tủy sống theo Hiệp hội tổn thƣơng tủy sống Mỹ (ASIA) Hiện nay trên thế giới sử dụng cách phân loại của Hiệp hội chấn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ ASIA (American Spinal Cord Injury Association). Phân loại này dựa theo sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra đánh giá tổn thƣơng tủy sống theo tổng điểm vận động và cảm giác[11]. Gồm có 5 loại: + A = hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc chức năng cảm giác đƣợc bảo tồn ở các khoanh tủy cùng S4 – S5. + B = không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhƣng chức năng vận động không còn bên dƣới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tủy cùng S 4 – S5. + C = không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn bên dƣới mức thần kinh và hơn phân nửa số cơ chính bên dƣới mức thần kinh có điểm cơ dƣới 3 (0-2 điểm ). + D = không hoàn toàn: chức năng vận động đƣợc bảo tồn bên dƣới mức thần kinh, và có ít nhất phân nửa số cơ chính bên dƣới mức thần kinh có điểm cơ ≥3 + E = bình thƣờng: chức năng vận động và cảm giác bình thƣờng[10]. 1.2. CÁC RỐI LOẠN ĐAU SAU TỔN THƢƠNG TỦY SỐNG 1.2.1. Sinh lý cảm giác đau 1.2.1.1. Định nghĩa đau Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai. Nhƣ vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác 5 báo hiệu một tổn thƣơng thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tƣởng tƣợng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng[11]. 1.2.1.2. Các cơ sở của cảm giác đau - Cơ sở sinh học: bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa. Nó cho phép giải mã đƣợc tính chất, thời gian, cƣờng độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuât hiện tại vị trí tổn thƣơng, là 1 phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ các nguyên nhân gây đau. - Cơ sở tâm lý: + Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có thể tác động trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hoặc giảm đi. + Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hƣởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng. + Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát đƣợc ở bệnh nhân đau nhƣ than phiền, điệu bộ, tƣ thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thƣờng. Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trƣờng gia đình, văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi, giới của cá thể[5], [9]. . 1.2.2. Tỷ lệ đau sau tổn thƣơng tủy sống Các nghiên cứu trên thế giới đƣa ra kết quả rất khác nhau về tỷ lệ đau sau tổn thƣơng tủy sống, từ 18- 94%[24], [25], [28], [46]. Các số liệu đƣa ra khác nhau về phƣơng pháp nghiên cứu, mẫu chọn, thời gian bệnh nhân bị tổn thƣơng tủy sống cũng nhƣ các yếu tố dịch tễ, văn hóa...[59]. Tuy nhiên tất cả các tác giả đều thống nhất rằng đau thực sự là một vấn đề lớn ảnh hƣởng đến cuộc sống của bệnh nhân. Tại Việt Nam hiện nay chỉ có các nghiên cứu về đau thần kinh nói chung mà chƣa có nghiên cứu nào về tình trạng đau sau tổn thƣơng tủy sống. Theo điều tra sơ bộ của Nguyễn Thị Thanh Huyền tiến hành đầu năm 2009 trên 52 bệnh 6 nhân tổn thƣơng tủy sống tại Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai , tỷ lệ xuất hiện đau là khá cao 69%[11]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thái Học năm 2010, tỷ lệ đau sau tổn thƣơng tủy sống là khá cao 75% trong 3 tháng đầu[10]. 1.2.3. Nguyên nhân, cơ chế đau sau tổn thƣơng tủy sống Nguyên nhân, cơ chế đau thần kinh sau tổn thƣơng tủy sống rất phức tạp và cho đến nay vẫn chƣa đƣợc biết rõ ràng. Tuy nhiên với sự tiến bộ của các kĩ thuật nghiên cứu hóa sinh thần kinh, sinh học phân tử, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sau tổn thƣơng tủy sống có hiện tƣợng: - Tăng nhạy cảm với kích thích của các thụ thể đau ngoại biên. - Thay đổi chức năng thần kinh trung ƣơng làm tăng sự nhạy cảm với kích thích bình thƣờng không gây đau. - Kích thích bình thƣờng vẫn có thể gây đau do hiện tƣợng giao thoa của dẫn truyền thần kinh. Giảm chức năng ức chế của thần kinh trung ƣơng trên sự dẫn truyền cảm giác đau[6], [7], [24]. Căn nguyên khởi phát của đau là ở đƣờng dẫn truyền cảm giác bên dƣới vỏ não hoặc ở vùng đồi thị. Các rối loạn cảm giác đau là do sự phân tích không đúng của trung ƣơng đối với các tín hiệu từ cột bên mà nguyên nhân chính là do sự ức chế từ hệ đồi thị - tủy sống. Một tác giả khác cho rằng nguồn gốc của đau là do hoạt động bất thƣờng của các neuron thần kinh ở tủy và não. Những tế bào này phát ra các xung đột tự phát định kỳ. Các nhà nghiên cứu lâm sàng và hóa sinh thần kinh cho rằng tổn thƣơng thần kinh có thể làm mẫn cảm các đƣờng dẫn truyền nguyên phát một cách khác nhau, các neuron thứ 2 trong tủy sống có thể biểu hiện giảm ngƣỡng đau[8]. Sự khử cực độc lập của sợi dây thần kinh có thể gây ra đau tự phát, đau dị cảm và đau quá mức (sự cảm nhận gia tăng quá mức đối với kích thích có hại). Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng có nhiều cơ chế sinh lý bệnh giải thích tình trạng đau này. Đó là sự mọc chồi của các sợi A,C delta và A beta 7 hƣớng tâm , sự thay đổi trong các kênh ion và các giai đoạn hoạt hóa của các receptor đối với các dẫn truyền trung gian, dẫn đến sự mẫn cảm hóa của các neuron trong bó gai thị[6], [23]. 1.2.4. Phân loại đau sau tổn thƣơng tủy sống Để nhận định và phân loại đau, rất cần một hệ thống phân loại rõ rằng và đặc hiệu. Từ năm 1947- 2000 trên thế giới có tới 29 bảng phân loại đau khác nhau. Phần lớn các hệ thống đều sử dụng bảng phân loại bằng từ ngữ (verbal descriptors) ví dụ đau rát bỏng, đau nhức ... để nhận định và phân loại đau. Một hệ thống phân loại có thể xét đến nhiều yếu tố, ví dụ dựa vào tình trạng bệnh lý gây ra đau gọi là phân loại theo cơ chế bệnh sinh, dựa trên biểu hiện triệu chứng gọi là phân loại theo mô tả đau (đau kéo dài bao lâu, khi nào bắt đầu, điều gì làm giảm đau hoặc tăng đau...). Năm 1997 một nhóm các nhà nghiên cứu (Siddall, Taylor and Cousin)[60] đã đƣa ra phƣơng pháp phân loại mà dƣờng nhƣ nhận đƣợc sự chấp nhận rộng rãi. Phƣơng pháp luận này dựa trên các cơ quan đích bị ảnh hƣởng, chia ra 4 nhóm: đau cơ xƣơng khớp “ musculoskeletal pain”, đau nội tạng “ visceral”, đau thần kinh “ neuropathic” và các loại đau khác “other”. Năm 2001 Hiệp hội chống đau quốc tế nghiên cứu về đau IASP (International Asocciation for the Study of Pain) đã thống nhất đƣa ra bảng phân loại đau sau tổn thƣơng tủy sống dựa trên nguyên tắc gây đau nhƣ trên. Cho đến nay đây là bảng phân loại đau sau tổn thƣơng tủy sống đƣợc chấp nhận và sử dụng rộng rãi nhất. 8 Bảng 1.1. PHÂN LOẠI ĐAU THEO IASP Nhóm Phân nhóm Nguyên nhân / bệnh lý Đau tiếp nhận Cơ – Xƣơng – Khớp -Tổn thƣơng cơ, sƣơng khớp hoặc (Nociceptive) (Musculoskeletal) bệnh lý viêm. -Cấu trúc cơ, xƣơng khớp không ổn định về mặt cơ học. -Co cứng. -Hội chứng vận động quá mức. Nội tạng (Visceral) -Sỏi tiết niệu , rối loạn chức năng bàng quang ruột. -Đau đầu do rối loạn phản xạ. Đau thần kinh Trên mức tổn thƣơng Hội chứng rối loạn thần kinh giao (Neuropathic) (Above level) cảm (Hội chứng vai gáy). Tại mức tổn thƣơng (At -Chèn ép rễ thần kinh (bao gồm cả hội chứng tủy cùng). level) -Rỗng tủy. -Chảy máu/ chấn thƣơng tủy cắt ngang. -Hội chứng treo. Dƣới mức tổn thƣơng Cháy máu, hoại tử, tổn thƣơng (Below level) tủy. 1.2.4.1. Đau tiếp nhận (Nociceptive Pain)[62]. Đau cơ xƣơng khớp (Musculoskeletal): Hay còn gọi là thuật ngữ đau cơ học. Thƣờng xuất hiện ở tại mức tổn thƣơng hay trên mức tổn thƣơng do những nguyên nhân về cơ, xƣơng, gân, khớp tại những vùng còn chi phối thần kinh bình thƣờng (Ragnarsson 1997). Đau thƣờng tăng lên khi vận động và giảm khi 9 nghỉ ngơi. Thƣờng đƣợc mô tả nhƣ đau âm ỉ, đau nhức. Một số nguyên nhân cụ thể : - Hội chứng vận động quá mức. - Co cứng. - Cột sống mất vững. - Đau do các bệnh lý thoái hóa, loãng xƣơng sau tại cột sống... Đau nội tạng (Visceral pain): Thƣờng xuất hiện trong giai đoạn sớm. Hay gặp ở vùng dạ dày, bụng hoặc bên trên hoặc bên dƣới mức tổn thƣơng. Cảm giác đau rát nhƣ chuột rút, bó chặt, đau liên tục không nghỉ. Nguyên nhân có thể do sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu, táo bón ... 1.2.4.2. Đau thần kinh (Neuropathic Pain)[62]. Xuất hiện ở những vùng bị rối loạn cảm giác với các đặc điểm nhƣ dao dâm, đạn bắn, điện giật, bỏng rát, đột ngột. Chia làm 2 loại: Tại mức tổn thƣơng: Xuất hiện tại vị trí cơ thể bị chi phối thần kinh bởi khoang tủy bị tổn thƣơng. Bao gồm các trƣờng hợp bệnh lý chèn ép rễ hoặc tồn tại hoặc cấu trúc ngoài tủy. Thuật ngữ “ Tại mức tổn thƣơng” đƣợc hiểu bao gồm 3 khoang tủy trên và dƣới mức tổn thƣơng. Các từ ngữ mô tả loại đau này nhƣ bỏng dát, bó chặt, nhức nhối, dao đâm dạn bắn, có thể có tăng cảm giác đau. - Đau ranh giới hay đau phân loại (Hội chứng treo): Rất thƣờng gặp trong phân nhóm này. Bệnh nhân thấy xuất hiện một dải tăng cảm giác đau ở vị trí ranh giới giữa vùng cảm giác bình thƣờng và vùng rối loạn cảm giác. Trong những nghiên cứu gần đây, khoanh vùng đau này đƣợc mô tả ở ngay tại hoặc phía trên khoanh da mất cảm giác cho đến khoang có cảm giác bình thƣờng, bao gồm 1 đến 3 khoanh da (Friedman 1989, Nashold 1991, Ragnarsson 1997)[21]và thƣờng kèm theo cảm giác bó chặt hoặc bỏng rát tại đó. - Đau do chèn ép rễ thần kinh: Thƣờng bắt đầu vài ngày hoặc vài tuần sau tổn thƣơng tủy sống và có thể nặng lên theo thời gian. Xuất hiện ngay tại vị trí tổn thƣơng hoặc ngay bên dƣới vị trí tổn thƣơng. Bệnh nhân có những cơn đau 10 nhói ngắn hoặc đau buốt hoặc bỏng rát tại điểm mà cảm giác bình thƣờng kết thúc. Những kích thích nhẹ cũng có thể làm tăng đau. Nguyên nhân do chèn ép rễ thần kinh bởi xƣơng hoặc đĩa đệm. - Rỗng tủy: Xuất hiện khoang dịch trong tủy sống, thƣờng nhiều tháng hoặc nhiều năm sau tổn thƣơng tủy sống, khoang dịch này có thể lan rộng lên trên hoặc xuống dƣới, biểu hiện các chức năng vận động cảm giác kém đi hoặc xuất hiện tăng lên. Dƣới mức tổn thƣơng: Xuất hiện tại vị trí bên dƣới ít nhất 3 khoanh tủy dƣới mức tổn thƣơng. Loại đau này còn đƣợc gọi tên khác là đau thần kinh trung ƣơng hay “ Central Pain” hoặc “ Deafferentation Pain”. 1.2.5. Lâm sàng đau - Triệu chứng đau tiếp nhận[6]: + Kích thích gây cảm giác đau rõ ràng. + Đau khu trú ở một vị trí rõ rệt phù hợp với vị trí tổn thƣơng. + Cơn đau giảm nếu bệnh nhân đƣợc dùng thuốc giảm đau ngoại vi và các phƣơng pháp phong bế vô cảm. - Triệu chứng đau nội tạng[6]: Đau liên quan tới tổn thƣơng cơ quan nội tạng (dạ dày, phổi, gan…). Vị trí khu trú không rõ ràng nhƣ đau thân thể. Có thể gây đau xuất ra vùng da tƣơng ứng. - Triệu chứng đau thần kinh[6]: + Đau thần kinh thƣờng gây đau mạn tính. + Vị trí khu trú đau không rõ ràng. + Đan xen giữa các triệu chứng âm tính (giảm cảm giác), triệu chứng dƣơng tính (tăng cảm đau, loạn cảm đau) và biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật (thay đổi màu da, dày móng, ra mồ hôi lạnh, phù…) trên cùng một vùng chi phối thần kinh. 11 + Tính chất và cƣờng độ đau: thƣờng đau rất dữ dội. Cảm giác đau bỏng cháy, đau nhƣ dao đâm, đau nhƣ điện giật, đau giằng xé… + Có thể đau tự phát (stimulus – independent pain) hoặc đau do kích thích (stimulus evoked pain). Các kích thích thông thƣờng không gây đau ở ngƣời bình thƣờng lại có thể gây bùng phát đau ở bệnh nhân đau thần kinh. + Các loại thuốc giảm đau truyền thống (thuốc giảm đau không steroid, corticoid…) không có tác dụng giảm đau. * Tăng cảm đau (Hyperalgesia): là tình trạng tăng đáp ứng kích thích đau với những kích thích dƣới ngƣỡng gây đau. Theo loại kích thích, có thể chia tăng cảm đau thành các loại tăng cảm đau cơ học (mechanical hyperalgesia), tăng cảm đau hóa học (chemical hyperalgesia) và tăng cảm đau nhiệt độ (thermal hyperalgesia). * Loạn cảm đau (Allodynia): là tình trạng xuất hiện đau với ngay các kích thích vô hại (non-noxious stimulus). Loạn cảm đau là một dạng đặc biệt của tăng cảm đau. * Dị cảm (Paresthesia): xuất hiện các cảm giác bất thƣờng không do kích thích từ bên ngoài: ví dụ cảm giác kiến bò, kim châm, tê buồn… * Đau tự phát/ đau không phụ thuộc kích thích (stimulus – independent pain): cơn đau bùng phát tự nhiên, không cần kích thích từ bên ngoài. * Đau do kích thích (stimulus – evoked pain): đau khi có kích thích từ bên ngoài (cơ học, nhiệt, hóa học). - Đau do căn nguyên tâm lý[23]: + Đau do những cảm giác bản thể hay nội tại, đau do bị ám ảnh nhiều hơn là đau thân thể. + Đau không điển hình, không có ví trí rõ rệt, thƣờng đau lan toả. + Đau thƣờng gặp ở những bệnh nhân bị trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật, tâm thần phân liệt. + Điều trị bằng các loại thuốc an thần, trị liệu tâm lý thƣờng có hiệu quả. 12 1.2.6. Chẩn đoán đau Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “đau” là một phạm trù thuộc chủ quan của ngƣời bệnh. Do đó việc chẩn đoán và lƣợng giá đau rất phức tạp và khó thống nhất. Đó là nguyên nhân tồn tại song song rất nhiều thang điểm chẩn đoán, lƣợng giá đau. Dƣới đây, chúng tôi xin trình bày một số thang điểm đƣợc công nhận và áp dụng tƣơng đối phổ biến: * Thang số (NRS: Numberical Rating Scale)[6]: Bệnh nhân tự chọn 1 điểm từ 0 đến 10 thể hiện mức độ đau của mình. Ví dụ: điểm 0 nghĩa là không đau và 10 là đau dữ dội không chịu nổi, gồm 10 mục đánh giá. 0- Không đau. 1- Đau rất nhẹ, hầu nhƣ không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng đau nhẹ. 2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. 3- Đau làm ngƣời bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, vẫn thể thích ứng với nó. 4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc. 5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân vẫn có thể làm việc. 6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hƣởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung. 7- Đau nặng, ảnh hƣởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hƣởng đến giấc ngủ. 8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều. 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát đƣợc. 10- Đau không thể nói chuyện đƣợc, nằm liệt giƣờng và có thể mê sảng. * Thang Likert 5 điểm (A five point Likert scale): Là thang thông dụng nhất, đƣợc tạo nên bởi 5 dạng mô tả cƣờng độ đau đƣợc sắp xếp theo thứ tự : đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nặng, đau dữ dội. 13