Tài liệu Nồng độ hs crp huyết tương và hình thái, tổn thương động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ HIẾU NỒNG ĐỘ hs - CRP HUYẾT TƢƠNG VÀ HÌNH THÁI, TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ HIẾU NỒNG ĐỘ hs - CRP HUYẾT TƢƠNG VÀ HÌNH THÁI, TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TS Bùi Thị Thu Hƣơng 2. PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Thị Hiếu LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng Thái Nguyên, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, TS Bùi Thị Thu Hương, các thầy, cô giáo đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Sinh hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể anh chị em lớp Cao học Nội K18 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Thái nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Nguyễn Thị Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ) BMI Chỉ số khối cơ thể CDC Trung tâm kiểm soát dịch bệnh (Center of Disease Control) CT Cholesterol CRP Protein phản ứng C (C- Reactive Protein) ĐM Động mạch ĐMC Động mạch cảnh ĐTĐ Đái tháo đƣờng HbA1c Hemoglobin gắn đƣờng (Glycosylated Hemoglobin) HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density LipoproteinCholesterol) Hs-CRP Protein phản ứng C độ nhạy cao (High Sensitivity C- Reactive Protein) IMT Bề dày lớp áo trong - áo giữa (Intima media thickness) MXV Mảng xơ vữa TG Triglycerid SA Siêu âm XVĐM Xơ vữa động mạch WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Kết quả chỉ số lipid máu của các đối tƣợng nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1C của các đối tƣợng 37 nghiên cứu Bảng 3.4 Kết quả hs-CRP của các đối tƣợng nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Kết quả phân độ hs-CRP ở đối tƣợng nghiên cứu 38 Bảng 3.6 Nồng độ trung bình hs-CRP huyết tƣơng theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.7 Kết quả nồng độ trung bình hs-CRP huyết tƣơng theo giới 39 Bảng 3.8 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết tƣơng theo BMI 39 Bảng 3.9 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết tƣơng theo thời gian phát 40 hiện bệnh Bảng 3.10 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết tƣơng theo chỉ số phân loại 40 glucose huyết Bảng 3.11 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết tƣơng theo chỉ số phân loại 42 HbA1C Bảng 3.12 Sự thay đổi nồng độ hs-CRP huyết tƣơng theo lipid máu 42 Bảng 3.13 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh 43 Bảng 3.14 Đặc điểm IMT động mạch cảnh của đối tƣợng nghiên cứu 44 Bảng 3.15 Đặc điểm hình thái động mạch cảnh theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.16 Đặc điểmhình thái động mạch cảnh theo giới 45 Bảng 3.17 Đặc điểmhình thái động mạch cảnh theo BMI 46 Bảng 3.18 Đặc điểm hình thái IMT ĐMC theo thời gian phát hiện bệnh 47 Bảng 3.19 Tỷ lệ MXV động mạch cảnh trên đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.20 Số lƣợng MXV ĐMC theo vị trí của đối tƣợng nghiên cứu 48 Bảng 3.21 Số lƣợng MXV động mạch cảnh của đối tƣợng nghiên cứu 49 Bảng 3.22 So sánh đặc điểm hình thái động mạch cảnh giữa nhóm có tăng 49 hs-CRP và không tăng hs-CRP Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết tƣơng với tình trạng vữa 50 xơ động mạch cảnh Bảng 3.24 Liên quan giữa nồng độ hs-CRP với độ dày lớp IMT 50 Bảng 3.25 Liên quan giữa nhóm có tăng hs-CRP và không tăng hs-CRP 52 với số lƣợng mảng xơ vữa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………Error! Bookmark not defined. Chƣơng 1 …………………………………………………………………..Error! Bookmark not defined. TỔNG QUAN ……………………………………………………………….. Error! Bookmark not defined. 1.1. Đái tháo đƣờng ..................................... Error! Bookmark not defined. 1.2. Protein phản ứng-C (C reactive protein-CRP)Error! Bookmark not defined. 1.3. Vữa xơ động mạch ở bệnh nhân đái tháo đƣờngError! Bookmark not defined. Chƣơng 2 ………………………………………………...……………….Error! Bookmark not defined. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…..…..…………….…Error! Bookmark not defined. 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................... Error! Bookmark not defined. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........ Error! Bookmark not defined. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...................... Error! Bookmark not defined. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................ Error! Bookmark not defined. 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ... Error! Bookmark not defined. 2.6. Phƣơng pháp xử l số liệu.................... Error! Bookmark not defined. 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........ Error! Bookmark not defined. Chƣơng 3…………………………….……….………………………… Error! Bookmark not defined. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….……….…………………… … Error! Bookmark not defined. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứuError! Bookmark not defined. 3.2. Kết quả hs-CRP huyết tƣơng và hình thái, tổn thƣơng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ............................................... Error! Bookmark not defined. 3.3. Mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết tƣơng và tình trạng tổn thƣơng ĐMC đoạn ngoài sọ ........................ Error! Bookmark not defined. Chƣơng 4……………………….……….………………………… ……Error! Bookmark not defined. BÀN LUẬNError! Bookmark not defined. 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứuError! Bookmark not defined. 4.2. Nồng độ hs-CRP huyết tƣơng và hình thái tổn thƣơng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đƣờng t p 2 tại Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên.............................. Error! Bookmark not defined. 4.3. Mối liên quan giữa nồng hs-CRP huyết tƣơng và tình trạng tổn thƣơng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở đối tƣợng nghiên cứuError! Bookmark not defined. KẾT LUẬN ………………….……….……………………………………..Error! Bookmark not defined. KHUYẾN NGHỊ………………….……….…………………………. ……Error! Bookmark not defined. TÀI LIỆU THAM KHẢO………………….……….……………………… Error! Bookmark not defined. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những bệnh phổ biến nhất thế giới hiện nay, là mối quan tâm của các chuyên gia y tế và sự chú của các nhà quản l xã hội. ĐTĐ t p 2 phát triển luôn gắn với sự tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính nhƣ các biến chứng về mắt, tim, thận, thần kinh; một trong những biến chứng nặng nề của bệnh ĐTĐ là biến chứng mạch máu. Trong đó, biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ [22]. Theo ƣớc tính của Liên đoàn đái tháo đƣờng thế giới, năm 2012 trên toàn thế giới có 371 triệu ngƣời bệnh đái tháo đƣờng và ƣớc tính đến năm 2030 sẽ có 552 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. ĐTĐ đƣợc xếp vào nhóm 10 bệnh mạn tính không lây nhiễm đứng hàng đầu thế kỷ 21 [44]. Y học ngày nay đề cập nhiều đến vai trò quan trọng của hiện tƣợng viêm trƣờng diễn thành mạch trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM). Trên cơ sở viêm trƣờng diễn này sẽ lắng đọng các loại lipid, dần dần gây XVĐM, yếu tố viêm giữ vai trò chính trong tất cả các giai đoạn của mảng xơ vữa, từ giai đoạn sớm hình thành đến giai đoạn mảng xơ vữa phát triển và ngay cả lúc mảng xơ vữa bị vỡ, gây tắc nghẽn dòng chảy trong động mạch làm xuất hiện các biến chứng. Phản ứng viêm tại lớp nội mạc mạch máu không những tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh, mà còn là yếu tố làm duy trì, phát triển quá trình biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong [60]. Quá trình viêm này có thể phát hiện đƣợc bằng xét nghiệm CRP (protein phản ứng C, C- Reactive protein) - một yếu tố chỉ điểm nhạy nhất của viêm và nhiễm trùng. Khi có phản ứng viêm thì nồng độ CRP tăng; tuy nhiên, trong viêm do XVĐM là hiện tƣợng viêm mạn ở mức độ thấp nên không gây tăng CRP thông thƣờng. Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật, những năm gần đây đã có thể phát hiện CRP ở mức rất thấp, từ 0,1-0,2 mg/l, đó là xét nghiệm định lƣợng CRP độ nhạy cao (High Sensitivity C-Reactive protein - hs-CRP) và hs-CRP đã đƣợc dùng phổ biến trong các bệnh tim mạch, bệnh chuyển hoá, ĐTĐ. Xét nghiệm hs-CRP phát hiện những thay đổi rất nhỏ của CRP trong quá trình viêm thành mạch; mặc dù nồng độ CRP trong máu vẫn trong giới hạn bình thƣờng (≤10 mg/l), những thay đổi đó của hs-CRP cộng với các chỉ số về lipid máu giúp tiên lƣợng và dự báo các biến cố nhƣ: đột quỵ, hội chứng mạch vành cấp… trong tƣơng lai. Siêu âm động mạch cảnh là một xét nghiệm không xâm nhập, an toàn, dễ thực hiện, giúp phát hiện và chẩn đoán sớm tổn thƣơng xơ vữa động mạch. Vì vậy, việc định lƣợng hs-CRP kết hợp với siêu âm động mạch cảnh sẽ góp phần rất lớn cho điều trị và dự phòng biến chứng của bệnh. Nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc cũng nhƣ trên thế giới khi tiến hành nghiên cứu nồng độ hs-CRP ở bệnh nhân đái tháo đƣờng đều ghi nhận sự gia tăng nồng độ hs-CRP có liên quan đến sự xuất hiện, tiến triển cũng nhƣ biến chứng của đái tháo đƣờng [12]. Tuy nhiên, tại Thái Nguyên chúng tôi thấy ít có đề tài nghiên cứu về nồng độ hs-CRP trên bệnh nhân đái tháo đƣờng; đặc biệt xác định mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP với tổn thƣơng động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đƣờng t p 2. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nồng độ hs-CRP huyết tương và hình thái, tổn thương động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định nồng độ hs-CRP huyết tương và hình thái, tổn thương động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết tương với hình thái tổn thương động mạch cảnh đoạn ngoài sọ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng 1.1.1. Định nghĩa Tháng 1 năm 2003 các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đƣờng Hoa Kỳ đã đƣa ra định nghĩa: “Đái tháo đƣờng là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là glucose huyết tăng do hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong các hoạt động của insulin hoặc cả hai”. 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đƣờng gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thế giới. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF), năm 2012 cả thế giới có 371triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, khu vực Đông nam Á có 70 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 1/5 số ngƣời mắc bệnh trên toàn cầu. Theo ƣớc tính của WHO, đến năm 2030 sẽ có khoảng 552 triệu ngƣời bị ĐTĐ [44]. Tỷ lệ bệnh đái tháo đƣờng thay đổi theo từng nƣớc có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau. Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đƣờng cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [1]. Tại Việt Nam, theo công bố của WHO năm 2012 có 3,16 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ; năm 2013, trong kết quả công bố của “Dự án phòng chống đái tháo đƣờng Quốc gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng thực hiện năm 2012 trên 11.000 ngƣời tuổi 30-69 tại 6 vùng gồm: miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Tây Nam Bộ đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cũng gia tăng mạnh mẽ từ 7,7% năm 2002 lên gần 12,8% năm 2012. Nhƣ vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi. Đây là con số đáng báo động vì trên thế giới, phải trải qua 15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi. 1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định ĐTĐ, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2011 [43]: - Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (làm xét nghiệm ít nhất hai lần). - Glucose huyết tƣơng bất kì ≥ 11,1 mmol/l (làm xét nghiệm ít nhất hai lần). - Glucose huyết tƣơng 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l. - HbA1c ≥ 6,5%. 1.1.4. Phân loại bệnh đái tháo đường - ĐTĐ t p 1: do bệnh tự miễn dịch, các tế bào  tuyến tuỵ bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm. Tiến triển nhanh gặp ở ngƣời trẻ <30 tuổi, triệu chứng lâm sàng rầm rộ khát nhiều, uống nhiều, sút cân, mệt mỏi. Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tuỵ (ICA: islet cell autoantibodies), tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD (autoantibodies to glutamic acid decarboxylase) trong 85 - 90% trƣờng hợp. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton. Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin. Tỷ lệ gặp <10%. Thể tiến triển chậm hay gặp ở ngƣời lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở ngƣời lớn (LADA: latent autoimmune diabetes in adults). - ĐTĐ t p 2: ĐTĐ t p 2 trƣớc đây đƣợc gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ ở ngƣời lớn, bệnh có tính gia đình đặc trƣng của ĐTĐ t p 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tƣơng đối. Tuổi >30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm từ từ, thƣờng phát hiện muộn. Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê áp lực thẩm thấu. Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống hoặc insulin, tỷ lệ gặp 90-95%. - ĐTĐ thai kỳ: ĐTĐ thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glocose xảy ra trong thời kỳ mang thai. - Các tình trạng tăng glucose huyết đặc biệt khác: Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY 1, MODY 2, MODY 3, ĐTĐ ty lạp thể, giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen. Bệnh l tuyến tụy: viêm tụy, xơ sỏi tụy, ung thƣ tụy… Một số bệnh nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing… do thuốc, hóa chất, do nhiễm khuẩn. 1.1.5. Viêm và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Nhiều tác giả cho rằng phản ứng viêm đƣợc xem nhƣ yếu tố then chốt tham gia vào cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ; tuy nhiên, nguyên nhân vì sao có phản ứng viêm ở bệnh nhân ĐTĐ thì còn chƣa thật sáng tỏ [37]. Một số tác giả cho rằng viêm ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan tới tình trạng kháng insulin trong đó vai trò của béo phì và tổ chức mỡ đƣợc nhiều tác giả đề cập tới [37], [50]; Ahmed Al-Shukaili, Saif AL-Ghafri [37] cho rằng tổ chức mỡ thừa ở ngƣời béo phì và ngƣời ĐTĐ t p 2 phát triển làm sản sinh ra TNF-α (tumor necrosis factor-α), interleukin-6 (IL-6) và các trung gian hóa học khác tham gia vào pha cấp của quá trình viêm. Rất nhiều các tiền chất viêm và các cytokin tham gia và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ, các chất nhƣ: C-reactive protein plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1); amyloid-A; α-1-acid glyco protein; haptoglobin… tham gia làm tăng tình trạng kháng insulin, chúng tăng ở pha sớm của ĐTĐ t p 2 và tăng dần cùng với thời gian tiến triển của ĐTĐ [37]. Tác giả Caparevic Z cho rằng sự tích tụ, tăng bám dính và thay đổi tính oxy hóa của LDL-cholesterol là nguyên nhân khởi phát quá trình viêm. Rất nhiều quan điểm hiện nay cho rằng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ t p 2 có hiện diện của phản ứng viêm ở mức độ thấp (low-grade inflammation); nhiều nghiên cứu chỉ rõ có sự tăng bất thƣờng các marker viêm ở bệnh nhân mới phát hiện ĐTĐ nhƣ: hs-CRP, IL6. Nhóm tác giả Andreas Festa, MD (2005) [62] cho rằng viêm là một phần của hiện tƣợng kháng insulin; sự tăng CRP ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan tới hiện tƣợng kháng insulin, sau đó là do biến chứng xơ vữa mạch máu của đái tháo đƣờng. 1.1.6. Viêm và biến chứng mạn tính của đái tháo đường Các tác giả Juan F. Navarrol và Carmen Mora (2001) [73], qua việc tổng kết nhiều nghiên cứu về viêm và biến chứng của ĐTĐ cho thấy các biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ nguyên nhân chính là do tăng đƣờng máu kéo dài, làm rối loạn chuyển hóa tại chỗ gây biến đổi một số enzym, làm rối loạn cơ chế điều hòa các cytokin. Tác giả này phân tích cơ chế của viêm trong biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng động mạch võng mạc và đƣa ra kết luận rằng viêm có liên quan đến sinh bệnh học của biến chứng thần kinh ngoại biên và biến chứng động mạch võng mạc do ĐTĐ. Nguồn: Andreas Pfützner “Circulating Biomarkers of Typ2 Diabetes and Atherosclerosis”, Institute for Clinical Research and Development Mainz, GermanyMainz, Germany Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiện tƣợng viêm tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do ĐTĐ: Juan F. Navarrol và Carmen Mora [73] tổng kết các nghiên cứu cho thấy sự gia tăng CRP, IL6 liên quan đến tổn thƣơng màng đáy và tổn thƣơng cầu thận do ĐTĐ; một số tác giả còn đƣa ra gợi ý dùng các thuốc chống viêm trong điều trị và phòng bệnh thận do đái tháo đƣờng [73]. Oliver Schnell và cộng sự (2013) kết luận có mối tƣơng quan giữa hsCRP, HbA1c và nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ t p 2 [68] . AGTabak và cộng sự (2010) kết luận rằng tử vong do các biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ t p 2 tăng song hành cùng nồng độ hs-CRP [36]. 1.2. Protein phản ứng-C (C reactive protein-CRP) 1.2.1. Sơ lược về lịch sử và cấu trúc của protein phản ứng-C Năm 1930, Wiliam.S. Tillette đã tìm đƣợc một loại protein có khả năng kết tủa với C-polysacarid lấy từ phế cầu khuẩn, đặt tên là protein phản ứng-C (C-Reactive protein: CRP). Protein này đƣợc tiêm cho thỏ và thu đƣợc một kháng thể đặc hiệu, dùng kháng thể đó cho tiếp xúc với huyết tƣơng ngƣời có chứa CRP xuất hiện một kết tủa. Mức độ kết tủa này phụ thuộc vào nồng độ CRP trong huyết tƣơng ngƣời. Gan là nơi tổng hợp ra CRP khi cơ thể có một kích thích nhƣ các bệnh nhiễm trùng cấp và mạn tính, nhiễm siêu vi và các bệnh l không nhiễm trùng nhƣ: ĐTĐ, THA, béo phì, bệnh mạch vành, bệnh tự miễn hoặc bệnh ác tính [67]. Thuộc nhóm pentaxin, phân tử CRP có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi peptid có hình dạng giống nhau, xếp đối xứng xung quanh một lỗ trung tâm. Kích thƣớc đƣờng kính ngoài 102 A0, đƣờng kính lỗ trung tâm 30 A0. Mỗi chuỗi polypeptide có 206 acid amin, với trọng lƣợng phân tử 110,000140,000 Dalton [67]. Hình 1.2. Mô hình cấu tạo và hoạt động của CRP (Nguồn: Subodh Verma et al (2004) 1.2.2. Động học của protein phản ứng-C trong quá trình viêm Trƣớc khi bắt đầu có diễn tiến tăng CRP sau một kích thích, cần ít nhất vài giờ cho sự hoạt hóa neutrophil, tạo IL-6, trình diện cho quá trình sinh tổng hợp tại gan. CRP bắt đầu đƣợc tiết ra trong vòng 4-6 giờ sau kích thích viêm và đạt đỉnh trong khoảng 36-48 giờ. Đo hàng loạt CRP tại thời điểm 24 và 48 giờ sau khởi phát bệnh l đã cải thiện độ nhạy cảm lên tƣơng ứng 82% và 84%. Một điều quan trọng phải lƣu là: CRP vẫn duy trì sự tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhiễm trùng; thời gian bán hủy sinh học là 19 giờ, giảm 50% nồng độ mỗi ngày sau khi kích thích viêm cấp tính đã đƣợc giải quyết, trở về bình thƣờng vào ngày thứ 5-7 sau đợt viêm, bất chấp nó vẫn đang tiếp diễn, trừ khi có một đợt viêm mới; không tăng trong các bệnh l mạn tính nhƣ: viêm loét đại tràng, leucemia, bệnh k chủ chống lại mảnh ghép, cho dù có tình trạng tổn thƣơng mô trầm trọng [65]. 1.2.3. CRP và hs- CRP Nhìn chung xét nghiệm CRP và hs-CRP là giống nhau, đều là đo lƣờng một chất protein trong máu (CRP). Tuy nhiên, CRP độ nhạy cao (hs-CRP ) là thử nghiệm đo số lƣợng CRP rất nhỏ trong máu và hs-CRP cũng đƣợc xem nhƣ một chỉ điểm dự báo biến chứng mạch máu trên bệnh nhân ĐTĐ. hs-CRP là xét nghiệm có độ nhạy cao, cao hơn xét nghiệm CRP thƣờng tới hàng trăm lần. Thông thƣờng thử nghiệm hs-CRP đƣợc đo trong khoảng 0,1-10 mg/l và thƣờng đƣợc dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch. Khác với thử nghiệm hs-CRP thì các thử nghiệm CRP thƣờng xuyên đƣợc chỉ định cho những ngƣời có nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc các bệnh viêm mãn tính; CRP đƣợc đo trong khoảng 10-1000 mg /l. 1.2.4. Chức năng của CRP CRP làm giảm sự phát triển của vi khuẩn trong giai đoạn đầu của quá trình nhiễm khuẩn, cơ chế của quá trình này là do sự thực bào qua trung gian bổ thể, trong đó bổ thể có chức năng opsonin hoá. CRP kích thích tổng hợp yếu tố mô bởi tế bào đơn nhân và làm tăng hoạt hoá bổ thể. CRP giữ vai trò rất quan trọng trong sự hình thành và phát triển xơ vữa động mạch. Yếu tố viêm giữ vai trò chính trong tất cả các giai đoạn mảng xơ vữa, ngay từ giai đoạn sớm hình thành đến giai đoạn mảng xơ vữa phát triển và cả lúc mảng xơ vữa bị vỡ và gây tắc nghẽn dòng chảy trong. CRP gắn chọn lọc với LDL-C, đặc biệt là chất LDL-C thừa đƣợc tìm thấy ở các mảng xơ vữa và thƣờng đi kèm với nó một bổ thể đƣợc hoạt hoá trong các mảng vữa nhƣ vậy. Phức hợp gắn CRP đó hoạt hoá bổ thể, là một yếu tố tiền viêm, góp phần vào bệnh sinh của xơ vữa động mạch.