Tài liệu Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC LÊ THỊ HƢƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC LÊ THỊ HƢƠNG THU NỒNG ĐỘ FRUCTOSAMIN HUYẾT THANH TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: BSNT Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng THÁI NGUYÊN - NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu có gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hƣơng Thu LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS Trịnh Xuân Tráng - Phó Hiệu trưởng, giảng viên Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vô cùng tận tình trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, khoa Khám bệnh, khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, các bác sỹ và điều dưỡng khoa Nội tiết - Hô hấp đã luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Tác giả Lê Thị Hƣơng Thu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American diabetes association – Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Body mass index - Chỉ số khối cơ thể DCCT : Diabetes Control and Complications Trial ĐTĐ : Đái tháo đường FA : Fructosamin GA : Glycated Albumin HbA1C : Hemoglobin A1C HDL-C : High Density Lipoproteins Cholesterol IDF : International diabetes federation – Liên hiệp đái tháo đường Quốc tế LDL-C : Low Density Lipoproteins Cholesterol NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Programe – chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc gia SGA : Serum Glycated Albumin SGP : Serum Glycated Protein SMBG : Self-monitoring of blood glucose TGMB : Thời gian mắc bệnh THA : Tăng huyết áp WHO : World health organization – Tổ chức Y tế thế giới MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................................................................ 3 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ............................................................................................................. 3 1.2. Phân loại đái tháo đường .................................................................................................................................. 5 1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2............................................................................................................. 8 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng............................................................................................... 9 1.5. Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 ...................................................................13 1.6. Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu .................................................................................17 1.7. Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài ......................................28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................31 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................................................................31 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................................................................31 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................................................................32 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................................................32 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................................................................32 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................................................32 2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................33 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ..............................................................................................................34 2.4. Vật liệu nghiên cứu..............................................................................................................................................38 2.5. Xử lý số liệu ................................................................................................................................................................38 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................................................39 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................41 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...............................................................................41 3.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu.. 45 3.3. So sánh sự phù hợp của HbA1C và fructosamin huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu ..........................................................................................................................................50 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..........................................................................................................................................55 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..............................................................................55 4.2. Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của đối tượng nghiên cứu .....58 4.3. So sánh sự phù hợp của frutosamin và HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu .................................................................................................................................................................................63 KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................69 KHUYẾN NGHỊ..............................................................................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực .................................................................. 4 Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C ..............................23 Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi..................................................................34 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) ........................................................................................................................ 35 Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam) .............................................................................................37 Bảng 2.4. Ý nghĩa của hệ số Kappa ...............................................................................................................39 Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới ...........................................................41 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .....................................................41 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu .....................................................42 Bảng 3.4. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thê dục ........................................................43 Bảng 3.5. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá ..........................................44 Bảng 3.6. Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu ...............................44 Bảng 3.7. Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ ...............................................................45 Bảng 3.8. Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu ............45 Bảng 3.9. Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1........ 46 Bảng 3.10. Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 ............................................................................................................................................46 Bảng 3.11. Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1 ..... 47 Bảng 3.12. Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1 ............................................................................................................................................47 Bảng 3.13. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................................................48 Bảng 3.14. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 .......................................................................................................................48 Bảng 3.15. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số Fructosamin theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 .......................................................................................................49 Bảng 3.16. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein niệu tại thời điểm T1......................................................................................................................49 Bảng 3.17. Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu .................. 50 Bảng 3.18. Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng nghiên cứu.................................................................................................................................................50 Bảng 3.19. Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C .......51 Bảng 3.20. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1)..........................................53 Bảng 3.21. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T2)..........................................54 Bảng 3.22. Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T3)..........................................54 Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu đánh giá cân bằng đường huyết theo HbA1C của một số tác giả. ................................................................................................................................65 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Các biến chứng của ĐTĐ ..............................................................................................................13 Hình 1.2. Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016) ............................................17 Hình 1.3. Mô hình phân tử hemoglobin A .............................................................................................20 Biểu đồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ...........................................42 Biểu đồ 3.2. Tiền sử các bệnh lý liên quan ............................................................................................43 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1..............52 Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2..............52 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3..............53 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyển hóa có tốc độ tăng nhanh trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển; trong đó, đái tháo đường typ 2 chiếm tới 90 - 95% [25]. Bệnh có tính chất xã hội, gây ảnh hưởng rất lớn tới không chỉ ngành y tế mà cả kinh tế xã hội. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, protid và lipid do hậu quả của kháng insulin kết hợp với giảm chế tiết insulin tương đối hay tuyệt đối. Tăng glucose máu dẫn đến các biến chứng cấp tính và lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh. Cùng với sự phát triển kinh tế kéo theo sự thay đổi lối sống công nghiệp làm giảm các hoạt động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, tốc độ đô thị hóa nhanh và sự già đi của dân số đã tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháo đường phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 2013, thế giới có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường; dự tính đến năm 2035, tức trong vòng chưa đầy 25 năm tới con số này tăng trên 592 triệu người. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trong năm 2013 [36]. Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường là yếu tố then chốt để ngăn ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh. Trong quá trình điều trị, các chỉ số glucose, HbA1C và fructosamin được dùng để theo dõi và đánh giá hiệu quả việc kiểm soát đường máu. Glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose trong máu tại thời điểm lấy máu xét nghiệm nhưng không đánh giá được sự dao động của nồng độ glucose máu trong cả quá trình điều trị. 2 HbA1C (Hemoglobin A1C) là một chỉ số được dùng phổ biến trong theo dõi bệnh nhân đái tháo đường. HbA1C phản ánh đường máu trung bình của bệnh nhân trong thời gian khoảng 3 tháng trước đó và có ý giá trị dự đoán các biến chứng của bệnh. Tuy nhiên, HbA1C không cho phép đánh giá kiểm soát đường máu trong thời gian ngắn (2 - 3 tuần) và nhiều trường hợp xét nghiệm HbA1C không đáng tin cậy như bệnh nhân thiếu máu, rối loạn cấu trúc huyết sắc tố… [41]. Fructosamin là sản phẩm đường hóa của albumin, phản ánh lượng đường trong phức hợp của glucose với albumin. Glucose gắn vào albumin theo tỷ lệ thuận và một chiều, tức là khi đã gắn vào sẽ không tách rời. Thời gian tồn tại của Fructosamin trong máu tương đương với albumin (thời gian bán hủy của albumin là 14 - 20 ngày). Vì vậy, fructosamin có giá trị thăm dò kết quả điều trị được sớm hơn so với HbA1C: khoảng 1 - 3 tuần so với HbA1C là 6 - 8 tuần [27]. Ngoài ra, trong những trường hợp xét nghiệm HbA1C không phản ánh chính xác sự dao động của đường máu thì xét nghiệm fructosamin được thực hiện thay thế [39]. Khoa khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên quản lý một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường và xét nghiệm fructosamin huyết thanh mới được triển khai. Để có căn cứ khoa học giúp cho việc quản lý, chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu: 1. Mô tả nồng độ fructosamin huyết thanh ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. So sánh sự phù hợp của fructosamin huyết thanh và HbA1C trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở các đối tượng trên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủ hormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả [25]. Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đi vào trong tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bình thường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gây tổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian. Các tổn thương này dẫn đến các biến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, lối sống công nghiệp, giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2. 1.1.1. Trên thế giới Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation) qua các thời kỳ, số người mắc bệnh ĐTĐ và gánh nặng của bệnh đối với xã hội không ngừng gia tăng. Trong ấn bản thứ 6 về “Diabets atlas - bản đồ bệnh đái tháo đường” năm 2013, IDF ước tính thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới. Nếu duy trì tốc độ phát triển như vậy, dự tính đến năm 2035 số người mắc ĐTĐ sẽ là khoảng 592 triệu người, chiếm 8,8% dân số thế giới tại thời điểm đó. Như vậy, trong vòng chưa đầy 25 năm, số người mắc ĐTĐ được dự tính là sẽ tăng 55%, đây là một tốc độ đáng báo động [36]. 4 Một thực trạng đáng lo ngại đó là có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và tốc độ phát triển bệnh ở các khu vực này cũng rất cao [36]. Bảng 1.1. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực Khu vực Năm 2013 (Triệu người) Năm 2035 (Triệu người) Tăng (%) Châu Phi 19,8 41,4 109 Trung Đông và Bắc Phi 34,6 67,9 96 Đông Nam Á 72,1 123,0 71 Nam và Trung Mỹ 24,1 38,5 60 Tây Thái Bình Dương 138,2 201,8 46 Bắc Mỹ và Caribean 36,7 50,4 37 Châu Âu 56,3 68,9 22 Thế giới 382 592 55 ĐTĐ tạo nên một gánh nặng rất lớn trên phạm vi toàn cầu do mức độ phổ biến, sự gia tăng nhanh chóng và các biến chứng mà bệnh gây ra. Phần đông bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi từ 40 - 59 tuổi, đây là lứa tuổi lao động nên việc mắc bệnh ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng lao động của người bệnh. Trong năm 2013, có hơn 21 triệu trẻ em sinh ra bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ thai kỳ. Cũng trong năm 2013 ĐTĐ gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và chi phí y tế cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ước tính trên 548 tỷ đô la, dự tính đến năm 2035 con số này sẽ là trên 627 tỷ đô la [36]. Một vấn đề đang được quan tâm đó là ĐTĐ không được chẩn đoán do tình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều yếu kém. Tình trạng này không chỉ xảy ra ở các nước đang phát triển, thậm chí ngay cả ở các nước phát triển tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán cũng rất phổ biến. Cũng theo ước tính của IDF, 5 năm 2013 có khoảng 175 triệu trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp này là ĐTĐ typ 2 [36]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rất nhiều trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán đã có biến chứng như bệnh thận mạn tính, bệnh võng mạc, thần kinh và tim mạch. Người ta nhận thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán - chiếm một phần nhỏ, còn phần chưa được chẩn đoán chính là phần chìm của tảng băng này [70]. ĐTĐ đã, đang và sẽ là một “đại dịch” trên phạm vi toàn thế giới. Đó không chỉ là vấn đề của ngành y tế mà đòi hỏi sự phối hợp hành động trên nhiều lĩnh vực. 1.1.2. Tại Việt Nam Theo một điều tra dịch tễ học của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại các vùng miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Tây Nam Bộ lần lượt là: 4,82%; 5,81%; 6,37%; 3,82%; 5,95%; 7,18% và toàn quốc là 5,42%. Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose máu của các vùng trên lần lượt là 10,7%; 11,25%; 13,06%; 10,7%; 17,53%; 13,58% và toàn quốc là 13,68%. Phần lớn người dân hiểu biết về bệnh ở mức độ thấp, chỉ có 0,3% có kiến thức tốt. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong hai cuộc điều tra năm 2002 và 2012 cho thấy sau 10 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%, đây là tỷ lệ báo động về sự gia tăng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam [1]. 1.2. Phân loại đái tháo đƣờng Theo quan điểm hiện nay, ĐTĐ được phân loại như sau [5], [26]: 1.2.1. t o n typ 1 ĐTĐ typ 1 được gây ra bởi phản ứng tự miễn dịch khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công vào các tế bào β của tụy. Kết quả của quá trình này là cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Cơ chế 6 bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ. Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 phải dùng insulin để duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu. ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện đột ngột và có thể có các triệu chứng: khát nước và khô miệng, đái nhiều, đói nhiều, cảm giác mệt mỏi, giảm cân đột ngột, chậm lành vết thương, nhiễm trùng tái phát,… 1.2.2. t o n typ 2 ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ [25]. Bệnh được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiết insulin kèm theo kháng insulin. Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo, diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [13]:  Béo phì  Chế độ ăn, uống thừa năng lượng  Lối sống tĩnh tại  Tuổi cao  Tiền sử gia đình liên quan đến ĐTĐ  Dân tộc  Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểm soát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạt động thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu. Khi không thể duy trì đường máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sung vào chế độ điều trị [25]. 7 1.2.3. t ot ng thai kỳ Là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ cao bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể trở về bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai. ĐTĐ thai kỳ nếu không được phát hiện và điều trị tốt sẽ có những tác động tiêu cực đến cả người mẹ và thai nhi [5]. 1.2.4. Các thể t o n khác [5] − Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: MODY 1, MODY 2, MODY 3, AND ty lạp thể (mitochondrial) − Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Kháng insulin typ A, hội chứng Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendelhall, ĐTĐ teo mô mỡ. − Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy. − ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon,… − ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormone tuyến giáp, thiazide, interferon,… − Nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, cytomegalovirus − Hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner,… 8 1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (mắc phải). Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứng minh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi. Vai trò của yếu tố môi trường cũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây. Yếu tố di truyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ở gan và sự khiếm khuyết tế bào β. 1.3.1. Vai trò của sự ề kháng insulin Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu. Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 đều bắt đầu từ kháng insulin. Những yếu tố mắc phải như béo phì, ít hoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra kháng insulin. Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyết định ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Do rất khó đo lường sự đề kháng insulin trong thực tế và sự đề kháng insulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sự suy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều khó khăn [2], [15]. 9 1.3.2. Cơ c ế rối loạn hoạt ộng của tế bào β Cơ chế chính gây rối loạn hoạt động của tế bào β trong bệnh ĐTĐ typ 2 chưa rõ, tuy nhiên chắc chắn là có sự kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tố mắc phải. Các nghiên cứu cho thấy khối tế bào β bị giảm đi ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Giải thích cho hiện tượng này có một số giả thuyết như sau: 1) Sự tích lũy mỡ ở tế bào β làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào; 2) Vai trò của IAPP (islet amyloid polypeptide) là chất độc gây tăng chết tế bào β theo chương trình; 3) Bất thường chế tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được cải thiện khi glucose máu được kiểm soát tốt [15]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ rất đa dạng, các triệu chứng kinh điển được mô tả trong y văn là: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sút cân. Nhưng thông thường người bệnh ĐTĐ typ 2 được phát hiện một cách tình cờ hoặc đến viện vì các triệu chứng khác nhau như [14], [15]:  Triệu chứng về da: Khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da.  Triệu chứng tim mạch: Đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơ tim.  Triệu chứng hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn.  Triệu chứng tiêu hoá: Viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá.  Triệu chứng tiết niệu: Viêm thận bể thận cấp hoặc mạn. 1.4.2. Biến chứng Biến chứng của bệnh ĐTĐ rất đa dạng, bao gồm các biến chứng cấp tính và các biến chứng mạn tính. - Các biến chứng cấp tính gồm có hôn mê do toan ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do toan lactic và hôn mê do hạ đường huyết. Đây là 10 những biến chứng nguy hiểm có nguy cơ tử vong cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, tích cực [14]. - Các biến chứng mạn tính là do tổn thương mạn tính các mạch máu, thần kinh của các cơ quan trong cơ thể do tác động của tăng đường máu kéo dài. Sự xuất hiện của các biến chứng này nhanh hay chậm phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được chẩn đoán sớm và kiểm soát đường máu một cách chặt chẽ hay không. * Bệnh lý tim mạch: Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến nhất ở bệnh nhân ĐTĐ [70]. Các bệnh tim mạch thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ là đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi. Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và cholesterol máu cao là các yếu tố nguy cơ góp phần làm gia tăng biến cố tim mạch [25]. * Bệnh thận mạn tính: ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tính. Bệnh được gây ra bởi tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, làm cho thận giảm dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận. Duy trì đường máu, huyết áp và cholesterol máu trong giới hạn bình thường làm giảm nguy cơ bệnh thận do ĐTĐ [64]. Hiện nay, microalbumin niệu được khuyến cáo đưa vào sử dụng để phát hiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm do ĐTĐ [17]. * Bệnh mạch máu ngoại vi: ĐTĐ và hút thuốc lá là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi. Đối với bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùng với tuổi, thời gian mắc bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại vi. Điều trị cần tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ thuốc lá [64]. Bệnh nhân cần được siêu âm