Tài liệu Nội khoa cơ sở triệu chứng học nội khoa.tập 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI KỘI KHOA ctf Sỏ (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) TÂP I NHÀ XUẤT BÀN Y HOC NỘI KHOA Cơ SỞ TRƯỜNG ĐẠỊ HỌC Y HÀ NỘI CÁC B ộ MÔN NỘI NỘI KHOA Cơ SỞ TẬ P I (TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA) (T á i b ả n lầ n th ứ c h in có sử a ch ử a v à b ổ su n g) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ô I-2 0 1 2 THAM GÍABIÊN SOẠN PGS.TS. Nguyên Thị Minh An GS.TS. Trắn Ngọc Ân ThS. Trần Văn Dương PGS.TS. Nguyễn Vãn Dăng GS-TS. Vũ Vàn Đính PGS.TS. Phạm Thu Hổ GS.TS. Phạm Gia Khải GS. Pham Khưê GS.TS. Lê Huy Liệu BS. Phan Sĩ Quốc PGS. Nguyễn Vãn Thành GS.TS. Trán Đức Thọ GS.TS. Ngúyễn Khánh Trạch GS.TS. Nguyễn Lân Việt GS.TS, Nguyễn Văn Xang TS. Chu Vãn Ý THƯ KÝ BIÊN SOẠN GS.TS. Trần Ngọc Ân PGS.TS. Phạm Thi Thu Hồ LỜI NÓI ĐẨU T riệu chứng học nội khoa được dạy và học vào n ăm th ứ h ai Đại học Y, là m ôn học cơ b á n cho các m ỏn y học lâm sàng. T riệu chứng học nội khoa hướng d ẫn cách tiế p xúc b ện h n h â n khai th ác các triệ u chứng cơ năng, th ă m k h ám lâm sàng, p h á t h iệ n các triệu chứng thực th ể , hiểu rõ cơ chế b ện h sin h của các rôì loạn b ện h lý, n ắ m vững các th ă m dò x ét n ghiệm cận lâm sà n g để chỉ địn h và n h ậ n đ ịnh giá tri của các k ế t quả, cuô’i cùng giúp p h â n tích và tổ n g hợp các triệu chứng p h á t h iện được đế tiế n tới ch ẩn đoán. N ăm 1965 cuô^n T riệu chứng học nội khoa đã được tậ p th ể cán bộ giảng dạy Bộ m ôn N ội cơ sở Đ ại học Y H à N ội biên soạn dưới sự hướng dẫn trực tiế p của Giáo sư Đặng V ăn Chung. Sách được sử dụng tro n g nhiều n ám và tá i b án nhiều lầ n ở Trường Đại học Y. Từ đó đến nay, đã g ầ n 30 nãm , các k iến thức về y học đà có nhiều tiế n bộ, các kỹ th u ậ t th ă m dò x ét nghiệm ngày càn g phong phú và h iệ n đại, do đó việc biên soạn lại cuô”n sách là một yêu cầu bức th iế t. S ách T riệu chứng học nội khoa được x u ất b ả n lầ n n ày do tậ p th ể giáo sư, bác sĩ lâu n ã m của các Bộ môn: Nội tố n g hợp, Tim m ạch, H ồi sức cấp cứu, H uyết học và T hần k in h của Trường Đ ại học Y H à Nội b iên soạn. S ách chia là m 2 tậ p và gồm n h iều chương, mỗi chương giới th iệ u m ột cách hệ th ô n g về các phương p h áp th ă m k h ám và th ă m dò của m ộ t bộ m áy như; tim m ạch, hô hâ”p, tiêu hoá, nội tiế t V . V . . Trong khi b iên soạn, các tác giả đã sử dụng nhiều hiểu biết mới trong y học, những p h á t m inh gần đây về kỳ th u ật, xét nghiệm th ă m dò... cung cấp cho các sin h viên y những kiến thức cơ bản, h iện đại m ột cách hệ thống môn học này. Sách có th ể dùng làm tài liệu tham khảo cho các bác sĩ thuộc các chuyên khoa lâm sàng, các học sinh cao đẳng và trung cấp y. Do k h ả n ă n g và thời gian h ạ n chế, cuốn sách k h ô n g tr á n h khỏi có những th iế u só t, m ong được b ạn đọc góp ý. T ái b ả n lầ n này, chúng tôi có sử a chữa và bổ sung m ột sô* p h ầ n để cuô’n sách được h o àn th iệ n hơn. CÁC TÁC GIẢ CH Ư Ơ NG M Ộ T TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG TIẾP XÚC NGƯỜI BỆNH T iếp xúc người b ệ n h có m ột vị trí đặc biệt tro n g công tá c chữa bệnh. Chỉ khi nào người b ện h h o à n toàn tin tướng ớ th ầ y thuô’c th ì k ế t quả mới cao được. N ếu người b ện h k h ô n g tin ở th ầy thuốc th ì k ế t quả r ấ t h ạ n chế, nhiều khi ngược lại, còn là m cho b ện h n h ân n ặn g thêm . Trong việc k h á m b ện h n h ằm chẩn đoán ch ín h xác, để có phương á n điều trị tố t n h ấ t, việc đầu tiê n là p h ải hỏi b ện h kỹ càng cả về b ện h h iệ n nay lẫn các b ện h đã m ắc trước, cả b ện h của bản th â n lẫ n b ện h của n hữ ng người trong gia đình, những người có quan hệ tiếp xúc với người bệnh. Người b ện h chỉ vui lòng cung câ'p t ấ t cả những thông tin đó k h i b iế t chắc là th ầ y thuôc sẽ sử dụng những th ô n g tin này m ột cách tô't n h ấ t đé’ chữa b ện h cho họ. Sau hói b ện h là p h ần th ă m khám . Chỉ có k h ám th ậ t kỹ, tỷ m ỉ , chính xác, cụ th ể mới có th ể th u th ậ p được những triệu chứng cần th iế t cho chẩn đoán, T riệu chứng càng đ ầy đủ bao nhiêu th ì chẩn đoán càng có nhiều k h á n ân g chính xác bấy nhiêu. Người bệnh thường r ấ t ngại người khác khám cơ th ể m ình n h ấ t là phụ nữ, trẻ em, người dân tộc th iểu số, người ít tiếp xúc với xă hội (người tu hàn h , người già...). Bởi vậy p h ái có sự hiểu biết tối thiểu về tâ m lý người bệnh cũng như về cách tiếp xúc với người bệnh của thầy thuôc mới mong được sự cộng tác của người bệnh. I. TÂM LÝ NGƯỜI B Ệ N H 1. C ầ n lu ô n lu ô n n h ớ là người bện h , n h ấ t là tro n g buổi đầu gặp gỡ th ầ y thuô'c, r ấ t chú ý theo dõi từ ng cử chỉ, n é t m ặt, lời nói của th ầ y thucíc. Người b ệnh m uôn tìm th ấ y những n é t th iệ n cảm của th ầ y thucíc, mong muô”n n h ậ n đưỢc từ lời nói và tá c phong m ột biểu h iện làm cho họ y ên lòng và vui vẻ cởi mở, cảm th â y m ìn h được tô n trọng, chăm sóc â n cần và từ đó n â n g được lòng tin rằ n g n hữ ng th ầ y thuôc như th ế này m ìn h có th ể k hỏi được bệnh, trở về với người th â n , với công việc đang bỏ dở. ~ Khi đã tiế n h à n h k h ám b ện h th ì th ầ y thuô”c p h ải có sự h y sin h quên m ình m à dốc to àn tr í lực vào công việc chàm sóc người bện h. Bản th â n th ầ y thuốc cũng có lúc có những buồn p h iề n lo âu n h ấ t định, cũng có th ể đau đớn về b ện h t ậ t như mọi người, nhưng khi đâ chám sóc cho người b ện h th ì p h ải tạ m gác những riên g tư đó m à lo cho người bệnh. K h ô i^ n ê n quên là không m ột cái gì qua m ắ t được người bệnh. N ếu th ầ y thuôc tỏ vẻ vội vã, sõ^t ruột, hời hợt, lơ đãng, có những tác động b ấ t thường chứng tỏ tin h th ầ n không ổn định, tư tưởng không tậ p tru n g vào việc k h ám chữa cho người bện h , th ì người b ện h dễ thấy ngay và có th ể từ đó cho là th ầy thuốc không quan tâ m đ ến họ, dẩn đến th á i độ hoài nghi, kém tin tưởng, th ậ m chí khước từ sự cộng tác. - Người b ện h nói chung m uốn được th ầ y thuốc hỏi h a n để cho họ được trìn h bày b ện h của họ. Bởi vậy, không n ê n ngay từ buổi đầu tiế p xúc với b ện h n h â n , không hỏi gì họ, k h ô n g k h ám m à lao ngay vào xem các phim X quang, các -kết qua x ét n ghiệm và cận lâ m sàng. Người b ện h dễ bị xúc phạm khi th ấ y m ìn h được đối xử như mọi sin h vật khác, không được tô n trọ n g n h ân phẩm . T hầy thuôc thư ờng có thói quen chỉ chú ý đến b ện h m à ít chú ý đến người bệnh. T rong các bệnh viện thực h à n h chỉ th íc h những "ca hay". Trong ứng xử, chỉ nghĩ đến b ện h n ày hay b ện h k ia m à ít chú ý đ ến người b ện h có nhừng bệnh đó. Người b ện h dễ n h ậ n th ấ y là họ không p h ải thực sự là môi quan tâ m của th ầ y thuô^c, m à chỉ là b ện h nọ, b ện h kia. - Trong nghề th ầ y thuô^c cỏ những trường hợp khó xử. v ề nguyên tắc, th ầ y thuôc không được nói dô'i người bện h , nhưng cũng k h ô n g ít trường hợp b ện h h iểm nghèo, không có k h ả n ă n g chạy chữa, tiê n lượng gần cũng n h ư xa là xấu, nhưng cho b ện h n h â n b iế t t ấ t cả những chi tiế t đó, nhiều k h i r ấ t ta i hại. K hông phải bâ”t cứ cái gì về chuyên môn cũng có th ể cho b ện h n h â n b iế t h ết. Khó m à quy đ ịnh cái gì cần nói, cái gì không cần nói, nói lúc nào th u ậ n lợi nhấ^t, cũng như ai được phép nói. Việc n ày p h ả i th ậ t khôn khéo, th ậ t n h ấ t tr í tro n g tậ p thể th ầ y thuốc, nhưng mục đích vẫn là làm th ế nào để họ khỏi quá bi quan có k h i d ẫ n đến h ậu quả không th ể lường được, nhưng cũng không n ê n quá lạc quan, b ện h n h â n không đề phòng, lạ i r ấ t có h ại. Tìm th á i độ th ế nào cho đúng, nhâ”t là tuỳ thuộc vào tấ m lòng vị th a của người th ầ y thuốc, đức tín h tru n g thực và trìn h độ v ăn hoá của họ, từ đó mà to á t ra m ột th á i độ để tự người b ện h có th ể đoán được những gì ta không được phép nói. Tuy n h iên , cả tro n g những trường hợp b ất h ạ n h nhâ”t cũng p h ải luôn luôn động viên người bệnh, giữ vững lòng tin. M ột b iệ n pháp tố t n h ấ t là lấy những tiế n bộ dù là nhỏ bé về triệu chứng n à y hay triệ u chứng khác - lâm sà n g cũng như cận lâm sàng để động viên, cố n h iên không quá mức. ở đây những dừ k iện khách quan, th u ầ n tuý chuyên môn, nói lên sự chuyển biến tố^t về m ậ t này h a y m ặ t khác, có giá trị r ấ t lớn về tin h th ầ n . Động viên tin h th ầ n về chuyên môn thường đem lại k ế t quả cho người b ện h hơn là động v iên chung chung. Thực t ế cho biết nếu cố tìm th ấ y , v ẫ n thâV, kể cả tro n g trường hợp xấu n h ấ t, một dấu hiệu nào đó có vẻ tố t lê n để động viên người bệnh. - Lòng tin tưởng của m ột người bệnh đối với th ầ y thuốc n h ấ t định lệ thuộc m ộ t p h ần lớn vào th á i độ của th ầy thuố^c đối với các đồng nghiệp. M ột số’ ít các th ầ y thucíc không chú ý đến điểm này, vô tìn h h ay hữu ý, h ạ th ấ p uy tín của đồng nghiệp trước m ặ t b ện h n h â n dù về phương d iện c h ẩ n đoán hay cách thức điều trị và tệ h ạ i, xấu xa n h ấ t là về đời sô n g riê n g tư của đồng nghiệp. Người b ệ n h giảm tin tưdng về n g àn h y của m ìn h và nói riêng đòi với việc chữa chạy b ện h của họ. N hiều điều nói r a hay b ằn g cứ chỉ th á i độ biểu h iệ n tư tưởng đó, không th ể qua được con m ắ t của người bệnh. Có th ể vì tô n trọ n g th ầ y thuốc của m ình, họ k h ô n g nói ra cảm nghĩ của họ, nhưng thực sự lòng tin dã th u y ên giảm. 2. K h u y n h h ư ớ n g c h u n g c ủ a người b ệ n h là muôn cho mọi người chú ý đ ến m ình. Ý muô’n được sv chú ý của người k hác là chung cho đa số^ người. N hưng nó trở n ê n phổ biến hơn và ở mức độ cao hơn ở người b ện h do lo lắ n g về bệnh tậ t, do n g h ĩ ngợi về tưcmg lai sô p h ận , có cơ th ể suy yếu không tự đ ảm n h ậ n được mọi việc như khi còn khỡẻ. T âm lý sợ ch ế t tro n g điều kiện đó dễ n ảy nở. N ếu b ện h n h â n trong một thời gian bị chìm đắm tro n g các tư tưở ng bi quan, th ì dễ sa vào tìn h trạ n g trầ m cảm k èm theo n h iều triệu chứng th ự c th ể hay chức n ăn g , nhiều n h ấ t là các rô’i lo ạn th ầ n k in h thực vật. Với th ờ i gian các rô i loạn th ầ n k in h thực v ật này sẽ ả n h hưởng đến quan hệ vỏ não - phủ tạ n g làm cho b ện h n h ân nguyên thuỷ bị phức tạ p hoá, ả n h hưởng tớ i to à n th â n k h iến cho công tác điều trị trở n ê n khó k h ă n th êm , không dễ gì gỡ ra được (nhức đầu, mâ't ngủ, kém ăn, táo bón, ợ hcri, dầy bụng, buồn n ô a và nôn, m ắ t kém , trố n g ngực..., những chứng n à y r ấ t n h iều và dai dẳng k h ô n g trực tiế p là của cơ quan nào). - ước m ong chóng là n h b ện h dẫn b ện h n h â n đ ế n tâ m trạ n g cả tin , ai m ách gì cũng nghe, cầu cứu đến nhiều người k h ác nhau, đôi k h i râ”t xa lạ với n g àn h y tế, th ậ m chí mê tín dị đoan. N hững biểu h iệ n trê n nói lên m ột tr ạ n g th á i suy yếu của tin h th ầ n . Lúc n à y b ên cạnh th á i độ â n cần, phục vụ chu đáo, châm sóc tý mỷ, thực sự quan tâ m đến người bệnh, cần có th á i độ cứng rắ n , đem h ế t sức m ạ n h của k h oa học tru y ền cho bệnh n h ân , tiếp sức cho m ột niềm tin có căn cứ vững trã i, đ á n h bại tư tưởng hoài nghi r ấ t có h ại cho việc chữa bệnh. Tác phong r ấ t mực trung thực, trìn h độ chuyên môn cao, uy tín nghề n ghiệp lớn là nhữ n g điều k iện không th ê th iếu được để lấy lại lòng tin của người b ệ n h . K hông th ể câm đoán người b ện h không được tìm th ầ y thuôc khác, nhưng phải h ạ n ch ế th á i độ muốn th ay đổi th ầ y thuôc, nghe ý k iế n từ mọi p h ía không có cơ sứ khoa học đám bảo. Khoa học càng lê n cao, mê tín dị đoan càng dễ bị loại trừ. - Sự tiếp xức của người bệnh với người n h à của bệnh n h ân cũng r ấ t quan trọng, cần vặn động người n h à hợp tác với chúng ta trong việc chàm sóc người bệnh, thông n h ấ t trong việc n h ận định về bệnh, về phương pháp điều trị, Thống n h ấ t những điều cần nói và những điều không nên nói trê n cơ sở quan điểm động viên là chính, đế lại cho bệnh n h ân niềm tin tưởng lạc quan. Có nhừng điều bệnh n h ân không trực tiếp hỏi chúng ta, nhưng lại dò hỏi qua người nhà. Không ít trường hợp bệnh n h ân không có người n h à đến thồm hỏi sán sóc thêm , cần th ay m ặ t người nhà để chạy chữa như đối với người ruột th ịt. T hái dộ với cơ quan, đoàn thể đến th ăm bệnh nhân, cũng như thái độ với người n h à - mục đích duy n h ấ t là làm cho họ tin tưởng là dù bệnh tậ t, kể cả b ện h hiếm nghèo, họ vẫn được bàn tay tin cậy chăm sóc tậ n tình. II. Y ÊU C Ầ U CẦN CÓ VỚI THẦY THUỐC - M ột người đã h iế n cả đời m ìn h cho nghề th ầ y thuốc, phải có năng k h iếu y học. Nếu không có lòng yêu nghề th ì k h ô n g th ể làm tô’t được n h iệ m vụ luôn luôn p h ải tiế p xúc với người kh ô n g b ìn h thường về th ể xác lẫ n tin h th ầ n , có nhừng tín h tìn h th ấ t thường, có những đòi hỏi k h ô n g th ể dễ gì đáp ứng được. K hông những th ế, môi trường làm việc k h ô n g phải luôn luôn tro n g là n h , giờ giấc th ấ t thường, nhiều công việc độ t xuất, trác h n h iệm n ặn g nề trước sự sống chết, h ạ n h phúc của từng con người. K hông có m ột n ãn g khiếu về nghề th ầ y thuốc th ậ t khó lòng có th ể đủ nghị lực đê’ h o àn th à n h n h iệm vụ vừa cao cá lại vừa r ấ t cụ th ể này. - Đạo đức y học đòi hỏi tín h g iản dị, khiêm tô”n, ngay th ẳ n g , lòng chính trực, tín h nguyên tắc, lòng dũng cảm, yêu lao động, tác phong cẩn th ậ n và trê n h ế t là tin h th ầ n trá c h n h iệm đối với tín h m ạng, sức khoẻ, h ạ n h phúc của con người. Vì vậy, thầy thuôc có n h iệm vụ trước h ế t, về thực c h ấ t chứ không phải hình thức, đ ặ t lợi ích của người b ệnh lên trê n lợi ích của bản th ân . Mọi việc làm , th á i độ có tín h c h ấ t cóng thức, gò bó, xă giao đều giả tạo, đều không n ê n , vả lại cũng kh ông lừa được ai, n h ấ t là người bệnh. Làm sao cho người b ện h có th ể chia sẻ được nỗi niềm của họ, không e ngại và không nghi ngờ. C ần có m ột tâ m h ồn được bồi đưởng hàng ngày, để có th ể rung động trước đau khổ của người bệnh. Yêu cầu của b ện h n h â n đối với th ầ y thuốc là họ p h ải â n cần, khiêm tôn dễ gần. T h ầy thuôc n ê n rè n luyện th á i độ, giọng nói b ìn h tĩn h , điềm đạm, cử chỉ đúng mức, vừa th â n m ậ t, vừa nghiêm nghị đủ để gây và duy trì lòng tin . M ặt khác, th ầ y thuôc phải gương m ẫu, lời nói đi đôi với việc làm , n h ấ t là thự c h iệ n những điều m à m ìn h v ẫn khuyên người bệnh, kh ô n g h ú t thuôc lá, sông là n h m ạnh, điều độ, giữ vệ sin h tâm hồn, th â n th ể và môi trường. Cách ă n mặc cần được chú ý đúng mức, áo q u ần p h ải sạch sè, n h ấ t là áo choàng, tiê u biểu cho nghề nghiệp, đầu tóc p h ải đúng dắn. B àn ta y đặc b iệ t p h ải sạch sẽ, móng tay cắt n g ắn , vì b à n ta y có th ể làm lây tru y ền từ người bệnh này sang người b ện h khác. Khi hỏi b ệnh cần dùng những tiế n g dễ hiểu, trán h dùng từ chuyên m ôn m à b ệnh n h â n k h ô n g b iết, không hiểu hoặc hiểu n h ầm , làm cho họ lú n g túng, kém tự tin , do đó tr ả lời thiếu chính xác. Tuy n h iê n , cũng kh ô n g quá th â n m ậ t đến sỗ sàng, cợt nhả, m ất tín h n ghiêm túc của n g h ề n ghiệp và vì th ế cũng làm giảm lòng tin với th ầ y thuốc. Khi k h ám b ện h cần có tác phong n h ẹ nhàng, trá n h thó bạo làm đau th ê m hoặc m ệ t nhọc th êm cho người b ện h như day trở nhiều lồn, n ắ n gõ quá m ạn h . T hầy thuôc n am giới k h i k h ám bệnh cho phụ nừ n ê n có người th ứ b a cùng dự (y tá , sin h viên. Trong lời nói, cử chỉ đô'i với đôi tượng n à y cần phải có th á i dộ t ế nhị, đúng đắn. Eô'i với người có tuổi, p h ả i có th á i độ k ín h trọng, nhưng không vì th ế mà hỏi b ê n h kh ô n g kỹ, k h á m hời hợt, điều n ày vắt nguy hiểm , vì đôi tượng n ày h ay có n h iều b ện h m ột lúc và nhiều triệu chứng không còn điển h ìn h như lúc còn trẻ . Về m ặ t chuyên môn, th ầ y thuốc phâi th ậ t giỏi, n ắ m kỹ nghề nghiệp, hiểu b iế t sâu rộng, b iế t những việc phải làm , nhưng cũng p h ả i b iế t nhừng việc không th ể làm được. Khi trìn h b ày về cách tiế p xúc với người b ện h m à p h ải đề cập đến trìn h độ chuyên m ôn của th ầ y thuốc là vì cuô’i cùng ch ín h yếu tô” này quyết đ ịn h lòng tin của người b ệnh đô"i với th ầ y thuốc. T âm lý chung người b ệ n h nào cũng m ong muốn được m ộ t th ầ y thuốc giỏi chữa cho họ. Vì vậy, ngay từ k h i còn là sinh viên, đả phải n ắm th ậ t vững khoa học kỹ th u ậ t y, rồi p h ấ n đấu suô't đời, luôn học tậ p n ân g cao trìn h dộ chuyên môn. Vì khoa học kỹ th u ậ t không ngừng tiế n bộ, b ện h t ậ t mới, các d ạn g b ện h mới luôn luôn x u ất hiện . Trong y học, hơn b ất cứ lĩn h vào nào, hễ đứng là lùi, hễ tự m ãn là không th ể h o àn th à n h n h iệm vụ tô’t được. Người b ện h r ấ t b iế t th ầ y thuốc nào giỏi, th ầ y thuô^c nào không. Vì vậy p h ải k h ô n g ngừng học hỏi bằng học tro n g sách vở, tré n thực tế , ở các buổi sin h h o ạ t khoa học, ở các th ầ y thuốc hoặc các chuyên gia giỏi tro n g nước cũng như ngoài nước. K hi n h ậ n đ ịnh về các triệu chứng, các k ế t quả cận lâm sàng, cần h ế t sức k h ách quan và th ậ n trọ n g , không có đ ịnh k iến trước, n h ấ t ỉà đối với người b ện h cũ, vì th ầ y thuốc thư ờng có tư tưởng cho là b ện h cũ hay tá i p h át. C ần đ án h giá đúng mức các triệu chứng, n h â t là các' triệu chứng chủ quan cùa người b ện h vì chịu ả n h hưởng của tín h khí cúa từng đô’i tượng, hoàn cảnh chi phối việc đi k h ám bệnh, động cơ tìm đến th ầ y thuôc. P hái r ấ t th ậ n trọ n g , đòl chiếu với k ết quả th ả m khám , tìm các triệu chứng khách quan, k ế t quả x ét nghiệm và các th ăm dò cận lâm sà n g khác. P h ải th ậ n trọ n g k h i nói với người bệnh về tìn h trạ n g b ện h của họ, chỉ n ê n nói n hừ ng gì có th ậ t, dưới góc độ có lợi với người bệnh. Tóm lại tiế p xúc với người bện h , n h ấ t là tro n g buổi th ă m k h ám đầu tiê n r ấ t quan trọng, chi phối r ấ t nhiều k ế t quả chữa bệnh. Có nhiều yếu tô' tham gia vào hậu quả của việc tiế p xúc, nhưng cần đặc b iệ t lưu ý đ ến h ai lĩn h vực: M ột là hiểu b iế t tâ m lý người bệnh; h ai là trìn h độ tư tưởng, tác phong, chuyên m ôn kỹ th u ậ t của th ầ y thuốc p h ải ngang tầ m với trá c h n h iệm to lớn của họ trước tín h m ạng, sức khoé và h ạ n h phức của người bệnh. III. B Ệ N H Á N Bệnh án là m ột v ãn b ẩ n ghi chép tấ t cả những gì cần th iế t cho việc nắm tìn h h ìn h bệnh t ậ t từ lúc b ắt đầu vào n ằm b ện h viện cho đến lúc ra. Mơ rộng ý n gh ĩa ra, b ện h á n là m ột tà i liệu trong đó có ghi chép n hữ ng chi tiế t có liôn quan đến b ện h và cách theo dõi, điều trị b ện h đó để lưu trữ hoặc bàn giao cho th ầy thuốc hoặc cơ quan y t ế tiếp theo, Ngoài tác dụng về chuyên m ôn, b ện h á n còn là tà i liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tà i liệu về h à n h chính và p h áp lý. Yêu cầu đối với b ện h á n là; - P h ải làm kịp thời. L àm ngay khi người b ện h vào viện. Sau đó tiế p tục được ghi chép h àn g ngày về diền biến b ện h t ậ t và cách xử trí. 10 - P h ả i chính xác và tru n g thực. - P h ả i đầy đủ các chi tiế t cần thiết. Không bố só t triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được mô tả kỹ lưỡng. - P h ải được lưu trữ bầo quản cẩn th ận để có th ể đôl chiếu những lần sau, truy cứu khi cần th iế t (nghiên cứu khoa học, xử lý p h áp y). ( 'ô n g t á c b ệ n h á n có là m đ ư ợ c t ố t h a y k h ô n g c h ủ y ế u d o t r ì n h d ộ c h u y ê n m ôn, nhưng cũng còn do tin h th ần trách nhiệm của người th ầy thuốc đối với người bệnh có th ậ t quan tâ m đến tìn h trạng bệnh tậ t và người bệnh hay không. A. LÀM BỆN H ÁN TRONG LẦN KHÁM ĐAU B ệ n h á n gồm h ai p h ần chính; hỏi bệnh và k h ám b ện h 1. H ỏ i b ệ n h a. M ục đích của hỏi bệnh là đê’ p h át hiện các triệu chứng chủ quan. Triệu chứng chủ quan là những biểu h iện do bản th â n người b ện h nêu ra cho th ầ y thuôc. Do chỉ có b ện h n h â n b iế t và cảm nhận n ên th ầ y thuôc khó đ án h giá được có thực hay không, mô tả có đúng hay không, mức độ n ặ n g n h ẹ th ế nào. Muô"n tiế p cận được giá trị của các triệu chứng k h ách quan còn gọi là triệ u chứng thực th ể hoặc ghi n h ận thêm những biểu h iệ n đặc b iệ t do triệu chứng đó gây n ên . Ví dụ dau bụng lă n lộn của sỏi th ậ n , sỏi m ật, đau vùng trước tim x u ất h iện khi gắng sức lan ra ngón tay của suy m ạch vành, C àng ngày người ta càng cố gắng lượng hoá các triệu chứng. Ví dụ, các mức độ của đau. K hi dâu hiệu kèm theo, n h ạy cảm với các thuốc nào, n h ịp độ xuất hiện, cách tiế n triển ... N hờ những chi tiế t này khi mô tả, m ột th ầ y thuôc có k inh n ghiệm đã có th ế d ịnh hướng được là triệu chứng này thuộc lĩn h vực nào dể th ă m khám , làm các x ét nghiệm cậji lâm sàng thích hợp và n h ờ đó có được ch ẩn đoán cần th iêt. b. C ác p h ầ n củ a h ỏ i bệnh: có bô'n phần - P h ầ n h à n h chính Ghi rõ họ tê n , giới tín h (nam , nữ), tuổi, nghề nghiệp, đ ịa chỉ. N gày giờ vào viện, thời gian điều trị (ghi khi người bệnh ra viện). P h ầ n h à n h chính n ày giúp cho việc tổ n g k ế t sau này về quy luật của m ộ t sô" bệnh. - P hần lý do vào viện M ột người vào viện có th ể vì m ột hoặc nhiều lý do, cần ghi đủ cả và nếu có th ể được th ì p h ân b iệ t lý đo chính, lý do phụ. Đ ây là p h ần yêu cầu của người bệnh; họ không phải là người chuyên môn n ê n kh ô n g th ể b iế t được b ện h gì, nhưng đó là triệu chứng họ than phiền chủ yếu và vì th ế tìm đến th ầ y thuốc. Ví dụ họ không th ể b iế t cơn đau của họ là do sỏi th ậ n , sỏi m ật, hay viêm tuỵ cấp, nhưng họ mong muốn chuyên m ôn là m cho họ khỏi đau. 11 - P h ầ n bệnh sử Muôn có được một bệnh sử tương đối đầy đủ, góp cho tiếp cận chẩn đoán tố t hcfn, cần hỏi theo m ột tr ậ t tự n h ấ t định, để trá n h thiếu sót hoặc trù n g lặp; + Hỏi các chi tiế t cua lý đo vào viện: b ắ t đầu từ bao giờ, tín h chát và tiế n triể n ra sao. Nếu có nhiều lý do vào viện, cần hỏi rõ sự liê n quan về thời gian giữa các lý do đó, cái nào có trước, cái nào có sau và trước sau bao nhiêu. Ví dụ đau bụng rồi mới v àn g da. + Hỏi các bộ phận khác và các rối loạn toàn thề. Có th ể nhờ đó nắm được các rối loạn do bệnh chính gây ra ở các phủ tạng. Ví dụ áp xe gan có ộc mủ đường phổi. M ặt khác nên nhớ là một người bệnh nhất là người già có thế’ có nhiều bệnh một lúc và giữa các bệnh đó không có mòi liên quan gì. - P h ầ n tiền sử + Về p h ần tiề n sử bản th â n , cần hỏi xem người b ện h trước đây đã bị những b ện h gì, thời gian nào và điều trị ra sao. N ếu người bệnh là phụ nữ n ên hỏi th êm về tìn h trạ n g kin h nguyệt, những lầ n sinh đẻ, th a i nghén. + Về tiề n sử gia đình: tìn h trạ n g sức khoẻ và b ện h t ậ t của bố mẹ, vợ chồng, con cháu, an h chị em, n h ấ t là những b ện h có liên quan đ ến b ện h h iện nay của b ản th â n người bệnh. N ếu có ai chết, cần hỏi th êm ch ết từ bao giờ, b ện h gì, lưu ý đến m ột số b ện h như tăn g h u y ết áp, đái th áo đường, ta i biến m ạch não... + Về tiền sử th â n cận: tìn h hìn h bệnh tậ t của bạn bè, hàng xóm láng giềng, những người thường tiếp xúc với người bệnh. Chú ý bệnh lao, phong, nấm da. Hỏi th ê m về hoàn cảnh sin h h o ạ t v ật chất, điều k iệ n là m việc và tình tr ạ n g tin h th ần : bụi phổi do môi trường ô nhiễm , thâ'p khớp do nhữ n g nhà ở tói tà m ẩm th ấp , k iế t lỵ ở những nơi thiếu nước sạch, phóng uế m ấ t vệ sinh, Mục "hỏi b ện h ” làm được chu đáo. tý mỉ sỗ giúp cho chúng ta trong hướng k h á m chữa b ện h và chẩn đoán, Không ít trường hợp "hỏi bệnh" đóng vai trò chủ yếu tro n g chẩn đoán lâm sàng, ví dụ cơn đau th ắ t ngực. 2. K h ám b ệ n h a. T r iệ u ch ứ n g k h á c h quan L à n h ữ n g biểu h iện do th ầ y thuốc p h á t h iệ n ra k h i k h ám bện h . Những triệ u chứng k h ách quan này có những triệu chứng b ản th â n người b ệnh có th ể p h á t h iện được những sai sót, sưng khớp, cứng h àm , v àn g da, h ạch to... N hưng cũng có những triệu chứng b ện h n h ân h o àn to àn k h ô n g b iết, m à chỉ 12 có th ầ y thuốc k h i k h ám b ện h mới p h át h iệ n như tiế n g thổi ở tim , tiế n g ra n ớ phổi. Cũng có những triệu chứng chi có làm x ét n ghiệm hoặc cận lâm sàng mới b iế t như t ế bào lạ tro n g máu, các rô’i loạn dần tru y ền trê n điện tâ m đồ, khối u trê n h ìn h chụp c ắ t lớp điện toán. b. N ộ i d u n g củ a k h á m b ện h Bao gồm k h á m to à n th ầ n , k h ám bộ p h ận , k iểm tr a c h â t th ả i tiê t. T ấ t cả các dấu h iệu ghi được p h ả i viết cụ th ể tr ê n b ệ n h á n , đ á n h dấu tìn h tr ạ n g cụ th ể của người b ệ n h vào thời điểm m à ta k h ám . Đ ây sẽ là cà n cứ k h á c h quan đ ể sau n ày so sá n h lúc ra viện h ay sau k h i điều tr ị các triệ u chứng có th ể th a y đổi theo th ờ i gian, n hữ ng th a y đổi đó p h ả i ghi đ ầy đủ tro n g p h ầ n b ệ n h lích, b ê n cạn h những thuốc và phương p h á p điều tr ị tương ứng, Về cách k h á m và p h á t h iệ n các triệ u chứng k h á c h quan sẽ được tr ìn h bày tro n g mục riê n g (xin xem b ài k h ám bệnh). 3. N h ữ n g p h ầ n k h á c Qua hỏi bện h , k ế t hợp với khám bệnh iâm sà n g tro n g buổi k h ám đầu, th ầ y thuốc đã có th ể tậ p hợp th à n h hội chứng và từ đó có chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng. Từ chấn đoán sơ bộ đó, có th ế đề ra các phương p h áp th ă m dò cận lâm sàng , x ét nghiệm để có th ể chấn đoán; loại trừ m ộ t số b ện h k h ác cũng có b ện h cảnh tương tự, thường gọi là chẩn đoán p h â n biệt; thực h iện ch ấn đoán nguyên n h ân ; sau cùng đánh giá tiê n lượng. Cũng có những trường hợp chẩn đoán sơ bộ ban đầu là chính xác; thường là những người b ện h cũ, có b ện h tá i p h át, có các triệ u chứng đ iển h ìn h , có m ang theo người những k ế t quả x ét nghiệm , cận lâ m sàn g vừa làm (ví dụ ký sinh trù n g sốt r é t trong máu, k ết quá sin h th iế t, ph im Xquang chụp h ìn h viêm phổi đ iển hình...) nhưng p h ần lớn. các trường hợp chỉ là ch ẩn đoán b an đầu, cần dược điều chỉnh sau này. Trong không ít trư ờ ng hợp ch ẩn đ o án lúc ra viện khôn g giống lúc vào viện. B. GHI C H É P TRONG B Ệ N H ÁN QUA NHỮNG LẦN KHÁM T IẾ P THEO N hững p h ẩ n n ày ghi trong những tờ đ ính giữa b ện h án. B ệnh n h â n càng n ằ m lâu, việc ghi chép càng nhiều, số tờ bệnh lịch càng dày. C ông việc ghi chép gồm nhữ ng mục sau đây; X. G h i c h é p y lệ n h đ iề u trị Y lện h điều tr ị bao gồm thuô^c, hộ lý, ă n uô’ng và các phương p h áp điều tr ị khác (vật lý tr ị liệu, châm cứu, thể dục liệu ph áp , phẫu thuật...). D ùng phương p háp gì, liều lượng ra sao phải ghi rõ rà n g th eo quy tắc của điều trị học vằ ghi h à n g ngày. Bên cạnh p h ầ n ghi về diều trị phải ghi ch ế độ hộ lý, ch ế độ sin h h o ạ t (bâ't động h ay h ạ n chế v ận động hay tă n g cường v ậ n động...). 13 2. T h e o d õ i d iễ n b iế n c ủ a b ệ n h tr o n g q u á tr ìn h đ iề u trị C ần ghi h à n g n g ày các triệu chứng cũ và các triệu chứng mđi xuất h iện thêm . K ết quả các th ủ th u ậ t th ă m dò đả làm tạ i giường b ện h (ví dụ: dâ chọc dò m àng phổi th ấ y gì, đưa đi làm x ét nghiệm gì). Ghi vào m ột bảng diễn biến của mạch và n h iệ t độ... M ạch, n h iệ t độ p h ải ghi ít n h ấ t 2 lần trong ngày; khi cần có th ể lấy nhiều lầ n hơn (trường hợp viêm nội tâ m mạc bán cấp...). T rên b ản g biểu đồ n ày có th ể th ê m mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thớ... đánh dấu những thuôc đặc hiệu đă dùng, các thủ th u ậ t và tiểu th ủ th u ậ t, những k ế t quả x ét nghiệm quan trọ n g (như t ế bào ung th ư qua sin h thiết). 3. T h eo d õ i k ế t q u ả x é t n g h iệ m c ậ n ỉâ m s à n g . Các x ét n g h iệm n à y cần là m lạ i từ n g th ờ i gian, n h ấ t là các x é t nghiệm có k ế t quả k h ô n g b ìn h thư ờng ở các lầ n là m trước (M en tra n sa m in a se tro n g n hồi m áu cơ tim ; BK tro n g đờm ...), các x é t n g h iệm cùng m ộ t loại được xếp cùng vứi nhau th eo th ứ tự th ờ i g ian để tiệ n việc th eo dõi d iễ n biến của b ện h về phương d iệ n cận lâ m sàn g . Tô't hơn h ế t, n ê n sao lạ i k ế t quá các x é t nghiệm dó tr ê n m ộ t td g iây có kẻ n h ữ n g cột d à n h riê n g cho mỗi loại x é t nghiệm n h ư vậy, chủ yếu đối với các x é t n g h iệm th ô n g thường, với loại đặc hiệu th ư ờ n g để sẵ n cột trô n g để đ iề n vào sau (ví dụ gam m a glutam yl tra n sfe ra se , leucin am ino peptidase...). 4. S ơ k ế t, tổ n g k ế t b ệ n h á n Từng thời kỳ m ột cần sơ k ế t bệnh án. Có những b ện h n h â n chỉ cần nầm n gắn h ạ n (ví dụ cảm cúm), nhưng cũng có b ện h n h à n p h ải n ằm lâ u dài, Đô'i với loại sau n ên cứ khoáng 10, 20 ngày hoặc 1 th á n g sơ k ế t m ột lầ n đế’ nhìn lại diễn biến của bệnh tro n g th ờ i gian vừa qua. Trong sơ k ế t n ên ghi lại những n ét chính về triệu chứng lâm sà n g và cận lâm sàng; các phương pháp điều trị chủ yếu; các diễn biến chủ yếu cua bệnh tro n g quá trìn h theo dõi tạ i bệnh viện; k ế t quả điều trị. Qua mỗi lầ n sơ k ết, có n h ậ n đ ịn h lại tổng quát tìn h h ìn h và r ế t có th ể phổi th ay đổi hoặc điều chỉnh lại chẩn đoán, k ế hoạch điều trị nếu th ấ y cần. Khi bệnh n h â n ra viện phải làm tổng k ế t to àn bộ b ện h án . Nội dung cũng tương tự như sơ k ế t từng p h ần nhưng p h ải n h ìn qua thời gian dài, từ lúc vào cho đến lúc ra. Việc tổng k ế t thường cho phép xác địn h ch ẩn đoán kỹ lưỡng hơn, vì có cơ sở lâm sàng, cận lâm sàng, k ế t quả điều trị. Nó là chỗ dựa cho việc theo dõi tiế p theo. Qua tổng k ế t có th ể k ế t lu ận là b ện h khỏi hoàn toàn, bệnh chỉ đồ m ột p h ần hoặc không đờ chút nào, có p h ần lại n ặn g hcm (ví dụ ung th ư giai đoạn cuô’i). Từ đó đề ra những việc p h ải là m tiế p th eo về điều 14 trị cùng như chế độ sin h hoạt, ch ế độ theo dõi- Nếu b ện h n h â n tử vong trê n nguyõn tắc phái mổ tử th i và k ết quả mố tử thi p h ải ghi vào tro n g b ện h án cá phần vi th ể lẫn đại th ế. Thường k ế t quả mổ tử thi là chẩn đoán quyết định cuô’i cùng. N hưng không phải mổ tử th i nào cũng giải thích được nguyên nhân tứ vong. Khi cần th iế t phải làm giám định p h áp y, n h ấ t là các trường họp có nghi vấn, trường hợp đột tử. 5. B ả o q u ả n h ồ sơ b ệ n h án Hồ sơ cần được báo q u ản kỹ và lưu trữ cán th ậ n . Việc đó sẽ giúp r ấ t nhiều clu những lần khám , điều trị sau, cũng như đối với th ầ y thuốc khác. R ất nhiều công tr ìn h khoa học đã lấy ch ất liệu từ các bệnh á n này. C h ất liệu có th ể điỢc sứ dụng tro n g các th ô n g kê nhưng có thế đưa ra làm d ần chứng như những bệnh r.n m inh hoạ. Không ít trường hợp nhờ ghi chép kỹ lưỡng mà s a i n ày nghiên cứu người ta có th ê b iế t được m ột b ện h m à trước đó chưa đuực nói đến và người đương thời có th ế lấy làm lạ nhưng v ẩn ghi n h ận m ột cá:h tru n g thực. N goài g iá trị về m ặ t chuyên mòn, b ện h á n còn là m ột chứng cứ pháp lý (ví dụ có những trường hợp tử vong do k h ô n g có b ện h rnà do chỉ địiih điều trị sai), từ đó truy cứu trác h nhiệm của n hữ ng người có liên quan., về phương diện trìn h độ chuyên môn hay ý thức trá c h nhiệm , việc chấp h à n h nội quy nguyên tắc chuyên món. Việc lựa chọn người làm công tác bảo quán hồ sơ lưu trữ p h ải càn nhắc; người đó p h ải có tin h th ầ n trác h nhiệm , trìn h độ chuyên m ôn và đầu óc sắp xêp t r ậ t tự ngăn n ắp , đảm báo việc tìm hồ sơ được n h a n h chóng, giúp cho vifc th ô n g kê được ch íah xác. M ột chỉ tiêu của công tá c bảo q u ản là khi cần đên b ệnh á n nào là có ngay. KẾT LUẬN B ệnh á n là m ột tà i liệu sống r ấ t quan trọ n g tro n g công việc của th ầ y thuôc. Nc góp p h ầ n ghi chép b an đầu khi bệnh n h ân mới đ ến và p h ần bố sung h àng n ^ y về phương diện diễn biến và điều trị. Từng th ờ i kỳ p h ả i sơ k ết, khi k êt th ú c p h ải tổng kết. B ệnh á n làm đầy đií là m ột tà i liệu chuyên môn r ấ t quý cho công tác chữa bệnh, n ghiên cứu khoa học và k h i cần cho công tác pháp y. Do dó, nó cần được cẩn th ậ n và bảo quản chu đáo. I \ . KHÁM BỆN H K hám b ện h là m ột nội dung r ấ t quan trọ n g tro n g còng tá c chữa b ện h của tihỉy thuốc, quyết d ịnh c h ấ t lượng cua ch ấn đoán và tr ê n cơ sở đó quyết đ ịnh c.hìt lượng của điều trị. N T2>.KCST1 15 K hám b ện h là m ột công tác khoa học kỹ th u ậ t đòi hỏi phải có k iên thức y học n h ấ t định, b iế t p h ân tích tố n g hợp, có k h ả n án g quan s á t, lập luận, đi từ các triệu chứng lẻ tẻ th u th ậ p được để đến m ột chẩn đoán. Quá trìn h lâu n ăm tiếp xúc với người bện h , th á m k h ám nhiều người sẽ giúp cho th ầ y thuốc có được nhiều kinh nghiệm m à không m ột sách vở lý th u y ết nào có th ể th ay th ế được; d ần dần những k inh nghiệm đó m ang tín h c h ấ t nghệ th u ậ t m à chí người nào thực sự thương người, đã qua nhiều lần th ă m k h ám trực tiế p người bệnh mới có th ể có được. T rìn h độ đó thường được coi là m ột giác quan lâm sàng, m ột sự "thính" lâm sàng, đặc â n của người th ầ y thuốc tiế p xúc với nhiều người bệnh. N gày nay, m ặc dù sự tiế n bộ và p h á t tr iể n của các phương p h áp cận lâ m sàng , vai trò của k h ám b ện h lâm sà n g v ẫ n r ấ t quan trọ n g vì nó cho hướng ch ẩn đ o án để từ đó chỉ đ ịnh các x é t n g h iệm cận lâm s à n g cần th iế t, tr á n h tìn h tr ạ n g là m trà n la n hoậc ngược lạ i kh ô n g làm n h ữ n g x é t n g h iệm cầ n th iế t. M ặt k h ác càng n g ày có xu hướng chia ra n h iều các chuyên khoa nhỏ tro n g lâm sàn g . Nhưng việc k h á m to à n d iện bao giờ cũng cần th iê t vì b ệ n h ớ m ộ t nơi có thê’ có biểu h iệ n ở chỗ k h ác, việc điều trị m ộ t tố n thương tạ i chỗ cũng r ấ t cấn có sự đ á n h giá tìn h trạ n g to à n cơ th ể , tr á n h điều trị p h iế n d iệ n cũng như gây các tá c dụng phụ. A. Đ IỀU K IỆN CẦN CÓ CHO CÔNG TÁC KHÁM BỆNH Nơi k h á m b ện h : cần p h ải sạch sẽ, thoáng khí, nhưng tr á n h gió lùa; ấm áp n h ấ t là về m ùa ré t; có đủ án h sán g n h ấ t là á n h sáng tự n h iê n (ví dụ khi cẩn xác định hoàng đảm, củng m ạc m ắ t k h i k h ám bệnh n h â n th iếu máu), y ên lặn g để đảm bảo nghe tim phối. P hòng k h ám n ê n để xa chồ ồn ào, đường giao thông, công trường, xí nghiệp, chợ búa. Nơi k h ám cần k ín đáo n h â t là những khi p h ải k h ám cho phụ nữ. P h ư ơ n g t i ệ n k h á m : ngoài các b àn g h ế cán th iế t cho th ầ y thuố'c và giường để người b ện h n ằm khám , nơi k h ám b ện h cần có tỏ'i th iểu m ột số phương tiệ n cần th iế t như: ông nghe, m áy đo huyết áp, dụng cụ đè lưỡi để k h ám họng, b ú a p h ản xạ và kim để k h ám về th ầ n k in h , găng tay hoặc bao ngón ta y cao su để th ă m trực trà n g hoậc âm đạo khi cần th iế t. Nếu có điều kiện th ì cần có đèn pin để kiểm tr a p h ản xạ đồng tử. N gày nay ở nhiều nơi k h ám có tra n g bị sẵn m áy đ iện tim , giấy th ứ x ét nghiệm nước tiểu, thước dây m ềm để đo chu vi các chi, bụng, n h ấ t là khi có phù, có t ậ t ơ cơ quan v ận động. C ần có đ èn đọc phim Xquang vì nhiều b ện h n líân đến k h ám đă có sẵ n phim chụp từ trước. N ên có m ột cái k ín h lúp để xem được rõ hơn những dấu hiệu quá nhỏ: sóng điện tim , điện nào, nô't xuất huyết dưới da. 16 Người bệnh cần được khám ớ một tư th ế thoái m ái. Nếu tìn h trạ n g sức khoe người b ện h cho ghép, nên yêu cầu bệnh n h â n đi lại đê’ quan s á t cách đi. Phái bộc lộ các vùng cần khám , Tốt hưn h ế t người b ện h nam giới chỉ nên m ặc m ột quần lót khi khám bệnh, nếu nơi khám b ệ n h đảm bảo được ấm á|) đầy đũ. Người b ện h phụ nữ nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng, rồi các chi, (í những nơi có n h iều sin h viên đến thực tâp phái d ậ n họ t ế nhị, nhẹ n h àn g , không được vì học tậ p m à làm cho người bệnh th êm m ệ t nhọc hoặc khó chịu vì cám th ấ y bị coi thường, xúc phạm , n h ấ t là đô'i với trẻ nhỏ, người già, người không được tiế p xúc... Nói chung, không khám trước m ậ t người nhà- Đối với th â n n h ân cúa bán th â n th ầ y thuốc, nếu có điều k iện n ên để m ột đồng n g h iệp khác khám th ì tố t hơn. T hầy thuô'c ăn mặc th ậ t sạch sẽ, các áo choàng nếu có điều k iện th ì là cho th án g , kh ô n g n ên đế cáu b ẩn , n h àu nát- Đây k h ô n g p h ải là vấn đề h ìn h thức, m à thề’ h iện lòng tô n trọ n g đối với người bện h , đồng th ờ i ý thức trá c h nhiệm đối với nghề nghiệp, phong cách nghiêm túc tro n g khoa học kỷ th u ậ t. Ả n m ặ c q u á c ấ u t h ả , lu ộ m t h u ộ m sẽ l à m g iả m n g a y l ò n g t i n c ủ a n g ư ờ i b ệ n h , h ạ n chế sự hợp tác của họ tro n g quá trìn h tìm kiếm , xác địn h chẩn đoán và thự c h à n h điều trị. T h ái độ p h ải th â n m ật, niềm nở nhưng dúng mức, biểu lộ tin h th ầ n trá c h nhiệm trước người bệnh. Khi k h ám b ện h cần có tác phong n h ẹ nh àn g , tý m ỉ , trá n h mọi động tác thó bạo. N ói n ăn g p h ải biểu lộ sự th ô n g cảm với người bệnh; mọi động tác cần to á t lên cách cư xử của m ột người có văn hoá, trá n h mọi vội vàng hấp tâ^p, tr á n h mọi tự ái chuyên m òn, th á i ỗộ b an ơn, tự cao tự đại, là những điều không ít b ện h n h â n p h àn n à n (ý người th ầ y thuốc, ở thời đại nào, nơi nào cùng có n hữ ng gương th ầ y thuôc tô't, b iế t quên m ình vì người bệnh, c ầ n noi gương đó, n h ấ t là các th ầ y thuôc trẻ , các sinh viên mới bước chân vào nghề. B. NỘI DUNG CỦA CỔNG TÁC KHÁM BỆNH 1. K h á m t o à n t h â n a. D áng đi, cách n àin của người bệnh Ngay p h ú t đầu tiê n tiếp xúc với người bệnh, ta đã có th ể chú ý đến m ột vài đăc điếm tro n g cách năm , cách đi của người b ệ n h như: - C ách n ằm "cò súng” quay m ặ t vàữ phía tôi của người GÓ b ện h m àng não (viêm m àng não, x u ất huyết m àng não...). - Cách n ằm đầu cao hoặc nằm nửa ngồi (tư th ế Fowler) của người khó th ở (hen, suy tim...). - C ách đi cứng đờ, to àn th â n như một khúc gỗ, b à n ch ân b àn ta y run rẩ y của người Parkinson. 17 - Cách đi "phạt cỏ", m ột ta y co quắp lên ngực của người liệt nửa th â n , th ể co cứng. - Cách vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của người áp xe gan... b. T ĩn h trạ n g tin h th ầ n của người bệìih C ầ n đ ể ý xem ngưởi b ệ n h ở tro n g tr ạ n g th á i tín h tá o h a y k h ố n g . N ếu tỉn h tá o người b ệ n h có th ể tự k h a i b ệ n h được, t r ả lờ i rõ r à n g các câu hỏ i củ a th ầ y thuõ’c. B ệnh n h â n có thế’ mê sản g không n h ậ n b iế t được và k h ò n g tr ả lời được đúng đắn các câu hỏi. Có th ể ở tro n g tìn h trạ n g h ố t hoáng, nói lả m nhảm , th ậ m chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung. Đó thường là tìn h tr ạ n g tin h th ầ n cúa người sắp bước vào hôn mê gan, số t n ặn g b ấ t cứ thuộc nguyên n h ân gì, nhưng ớ nước ta hay do sốt r é t ác tín h , b ện h tâ m th ầ n . B ệnh n h â n h ôn mê không n h ậ n b iế t được và cũng k h ô n g tr ả lời được cáu hói của th ầ y thuôc. N hưng thông thường không h ó t hoảng, không nói làm nhám mà m ấ t liên hệ nhiều hay ít với ngoại cảnh. Trong hôn mê sáu người b ện h khòng biết đau khi cấu véo, không nuô’t được khi đổ nước vào mồm, m ấ t phản xạ giác mạc. H ôn mê là m ột dấu hiệu nặn g , h ậu quả của r ấ t nhiều bộ p hận cần khám và hói kỹ người n h à , người xung q u an h mới p h á t hiện được nguyên do. c. H ìn h d á n g chung ~ Gầy hay béo Người gầy do b ện h tậ t hay có bộ m ặ t hô'c hác, m á hóp lại, xương m ậ t lồi ra, n h ấ t là xương gò m á; xương sườn, xương bả vai nổi rõ; bụng lép, da bụng r ă n reo; cân n ặn g giám dưới 20% trọ n g lượng cơ th ể tru n g bình. G ầy thường gặp trong các trường hợp thiếu dinh dường do ă n uô^ng th iế u về c h ấ t hoặc lượng, hoặc ă n uống đủ nhưng bộ p h ận tiêu hoá không sử dụng và h ấp thụ được, hoặc ă n uô’n g đủ nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ th ể tă n g lê n do lao dộng quá sức hoặc do b ện h tậ t. G ầy còn có th ế do b ện h m ạn tín h (lao, xơ gan, ung thư...), hoặc b ện h nội tiế t (đái th áo đường, Basedow). Người béo hay có m ặ t trò n , m á phình, cằm xệ; cổ thư ờng bị rụt, chân tay to trò n và có ngấn; da bụng có m ột lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống. C ân n ặn g tă n g 20% trọ n g lượng tru n g binh của cơ thể. N guyên n h â n ciia béo thường do dinh dường, n h ấ t là do ă n nhiều mà h o ạt động ít. Có th ể do nguyên n h â n nội tiế t hay gặp ở phụ nữ tuổi m ãn kinh, ở nam giới sau khi bị m ấ t tin h hoàn, trong bệnh C ushing do tuyến yên hay do cường tu y ến thượng th ậ n . M ột sô' ít trường hợp béo có nguyên n h â n tâ m th ầ n , n h ấ t là sau san g chấn tâ m th ầ n m anh. 18 - Cao hay th ấ p Có người vừa cao quá khố, vừa to, đơn th u ần hoặc k ế t hợp th ê m với hiện Lượng to đầu và chi; đó là b ện h khổng lồ do tuyến yên. Có người vừa th ấp quá mức, vừa nhỏ: đó cũng là m ột trường hợp bệnh lý tuyến y ên h o ạt động dưới mức bình thường gây b ện h nhi tính- M ất cân đôi giữa các bộ p h ận tro n g cơ thể B ệ n h to đầu có th ể do tr à n dịch năo. Bệnh to cực có đầu và chi, n h ấ t là hai b àn tay, b àn chân p h á t triể n quá khổ, khòng tương xứng với các p hần cư thê’ và ph ần chi còn lại (đùi, cánh tay). Có th ể gập teo m ột đoạn chi, cả m ột chi hoặc cá h ai chi đối xứng. Thường gập tro n g các b ện h th ầ n k in h như xơ cột bên teo cơ (sclérore latérale), b ện h rỗng tuỷ sống (syringom yelie) và th ố n g thường ỉà đi chứng của b ện h bại liệt trẻ em. Cũng có trường hợp là b ệ n h của cơ. T rong m ấ t cân đô'i của cơ thể' còn có thê’ gặp cả h ai bẽn lồng ngực k h ô n g đều do m ột bên bị tr à n dịch, trà n khí m àn g phổi làm căng ra, hoặc ngược lại, do viêm •màng phối dày và dính co kéo làm xẹp xuố’ngd. M à u sắc và n iê m niạc M ột số tìn h trạ n g bệnh lý thể hiện trê n m àu sắc của da và niêm mạc như: - D a và niêm mạc xanh tím th ể hiện tìn h trạ n g th iếu oxy, thường gặp trong các b ện h bẩm sinh có tím . Bệnh tim phối m ạn tín h , các trường hợp suy tim nặng. Còn gập tro n g các bệnh phổi gây khó thở câ'p như viêm p h ế quản phối ở trẻ em, trà n khí m àng phổi nàn g , cơn hen kéo dài; các b ệ n h th a n h k h í quản gây n g ạ t th ớ như liệ t th a n h quản do bạch hầu. T rong các b ện h trê n , tìn h trạ n g xanh tím thường chỉ xuất h iệ n ở môi, ở m ộ t người bệnh, n ặn g lắm mới xanh tím ở các nơi khác, th ậ m chí toàn th ân. T rá i lại tro n g m ột sô’ b ện h khác, xanh tím chỉ khu trú ở m ột vùng như: trong v iêm tắc động m ạch, xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả b àn chân, b à n tay hoặc cả m ột đoạn chi, do động m ạch đó chi phôi. T rong rối loạn vận m ạ c h m ao quản; x an h tím tấ t cả các đầu chi, n h ấ t là các đầu ngón tay. - D a và niêm m ạc xanh xao n h ợ t n h ạ t thường thê’ h iệ n rõ r ệ t tr ê n sắc m ặ t của người bệnh, nhưng có khi k ín đáo, p h ải tìm ở niêm mạc m ắt, niêm m ạc mồm, lưỡi hoặc lòng b àn tay, b àn chân. D ấu-hiệu n à y nói lê n có h iệ n tượng thiếu m áu cấp tín h hay m ạn tín h do nhiều nguyên n h â n k h ác nhau. - Da và niêm mạc vàng có th ể là vàng rơm, gặp tro n g các b ện h ung thư, n h ấ t là ung th ư đường tiêu hoá, vàng bủng tro n g các b ện h thiếu m áu nận g , v àn g tươi nhiều hay ít đo thuốc (quinacrin, santonin...), vàng sẫm tro n g b ện h ứ m ậ t ơ gan lâu ngày (bệnh H anot). 19