Tài liệu Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại bệnh viện

  • Số trang: 99 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 397 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại Bệnh viện
` 1 đặt vấn đề Răng hàm lớn thứ 3 còn được gọi là Răng khôn. Răng khôn có thời gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài và muộn nhất so với tất cả các răng trên cung hàm. Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xương, răng, cung hàm ở góc hàm. Do có thời gian hình thành, phát triển và mọc lên muộn so với các răng khác, ở trong vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD luôn có xu hưíng thiếu chỗ, thường có hiện tượng mọc lệch, ngầm; Đó là mét trong những nguyên nhân chính làm răng gây các tai biến. Các tai biến này có thể ở xa vùng hàm mặt như tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể ở ngay tại chỗ như viêm túi quanh thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xương hàm... với các thể cấp hoặc mạn tính hoặc tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn..v.v. [20]. Các tai biến do răng gây nên, đặc biệt là do RKHD, nếu không được xử trí kịp thời, hợp lý sẽ có thể gây ra hậu quả ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe. Vì vậy cần phải khám phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn, xác định mức độ nguy cơ của các tai biến và có những quyết định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm về hình thể, vị trí, tư thế mọc và những liên quan về giải phẫu, tổ chức phần mềm vùng góc hàm, với xương hàm, với răng kế bên và răng đối diện. Những nghiên cứu về tình trạng răng khôn của Archer, Parant cho thấy tỷ lệ thanh niên ở Pháp, Mỹ có răng khôn mọc ngầm khoảng10%- 20%. Ở Việt nam theo kết quả của các tác giả: Phạm Như Hải năm (1999) ở sinh viên lứa tuổi 20-25 có RKHD lệch, ngầm khoảng 30-40%, Nguyễn Anh Tùng (2007) ở bệnh nhân tại Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch, ngầm khoảng 42, 73%[5]. ` 2 Các RKHD có thể gây nên những tai biến, trong số đó tai biến nhiễm trùng chiếm tới 96%-98% [21]. Theo Phạm thái Hà (2007) tai biến tại chỗ(TBTC) do RKHD mọc lệch, ngầm như: Viêm quanh thân răng (VQTR) 66%; Viêm tấy vùng cơ cắn là 3,97%; Ap xe vùng cơ mút là 1,98%; Sâu cổ răng 7 là 51,68%; Lóet niêm mạc là 7,35%; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7 là 66,29% [4]. Vấn đề răng khôn mọc lệch, ngầm, các tai biến xảy ra đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và có nhiều kết quả phụ thuộc vào từng thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau[3], nhưng giữa tình trạng mọc RKHD và TBTC có sù liên quan thế nào? Cách xử trí RKHD và các TBTC có những khó khăn, tai biến có thể gặp phải vẫn còn là vấn đề cần có những hiểu biết rõ ràng hơn. Với những mong muốn có thêm những hiểu biết về vấn đề này, tìm hiểu các bằng chứng trong việc xác định sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD và các nguy cơ gây TBTC gặp phải trong thực tế lâm sàng, nhằm nâng cao hiệu quả của việc ra các chỉ định, lập kế hoạch theo dõi , xử trí ,điều trị thích hợp cho mỗi loại răng khôn và các TBTC, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà nội". Với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm tình trạng mọc RKHD ở B/n đến khám tại B/v RHM TW HN (Trong thời gian tháng 4/2010 đến 7/2010). 2. Nhận xét sự liên quan giữa tình trạng mọc RKHD với các TBTC và kết quả xử trí ở những B/n nói trên. ` 3 ` 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm sù mọc răng, sù phát triển và giải phẫu của RKHD Răng hàm lớn thứ 3 - Răng khôn hàm dưới (RKHD) rất khác nhau giữa các cá thể, thậm chÝ trong cùng một cá thể. Do có nhiều bất thường cả về hình thể và vị trí, không có sự mô tả cố định cho các chân RKHD nên việc xác định tình trạng của RKHD trong xử trí RKHD là rất quan trọng. Mọc răng là quá trình trong đó răng đang phát triển, di chuyển từ vị trí ban đầu của nó trong xương hàm tới vị trí chức năng trong miệng và những thay đổi vị trí của nã trong cuộc sống. Những dấu hiệu quan sát thấy được trên lâm sàng chỉ là một phần nhỏ trong quá trình mọc răng. Các răng mọc bình thường trải qua các giai đoạn: - Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc - Giai đoạn mọc về phía mặt phẳng nhai - Giai đoạn dịch chuyÓn sau khi mọc Giai đoạn dịch chuyển trước khi mọc là quá trình thay đổi vị trí của mầm răng trong thời gian mầm răng đang phát triển ở giai đoan hình chuông.Tiếp theo đó là giai đoạn các chân răng bắt đầu hình thành và kết thúc khi răng mọc đến mặt phẳng nhai; Đây là giai đoạn răng mọc tiền chức năng; Sau đó răng thực hiện chức năng của nó và chịu các tác động tại chỗ, răng di chuyển về phía mặt nhai gọi là giai đoạn mọc chức năng. Theo Pederson G.B trong thời kỳ phát triển mô phôi: răng hàm lớn thứ 3 có chung thừng liên bào với 2 răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai, [30]. Vào khoảng tuần thứ 16 của bào thai, xuất hiện dây biểu bì từ phía xa ở bê tự do của lá răng nguyên thủy răng hàm sữa thứ hai phát triển và thay ` 5 thế cho mầm răng hàm lớn thứ nhất, thứ 2 và thứ 3. Mầm răng hàm lớn thứ 3 xuất hiện vào khoảng thời gian 4 đền 5 tuổi [1]. Mầm răng khôn nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 nó có dây nang nối với lợi và nối với dây nang của mầm răng 6 và 7; Nhưng do răng khôn mọc muộn nhất so với các răng khác trên cung hàm (vào khoảng 18-25 tuổi) nên nã có xu hướng mọc theo chiều từ dưới lên trên, từ sau ra trước theo một đường cong lâm ra sau ; Đồng thời vùng góc hàm xương hàm dưới có xu hướng phát triển về phía sau làm cho răng khôn luôn luôn có xu hướng nghiêng về phía gần [30]. Điều này có lẽ cho phép giải thích tình trạng mọc lệch gần của RKHD có tỷ lệ cao trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như Peter Testh và Wilfried Wagner (1985) là >58%; Mai Đình Hưng (1972) là 80,6%; Nguyễn Văn Dỹ (1995) là 97%. Trong quá trình mọc răng khôn sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi, sự hoàn tất việc canxi hóa thân răng xảy ra vào khoảng 12-15 tuổi và sau đó là việc hoàn tất phát triển chân răng vào khoảng 18-25 tuổi [27]. Quá trình mọc răng có 2 giai đoạn quan trọng: Chuyển động ở sâu và chuyển động mọc lên. Mầm răng di chuyển ở sâu theo trục của nó cùng với sự phát triển của xương hàm trong giai đoạn hình thành chân răng vào khoảng tuần thứ 4 đến tuần thứ 13 và chuyển động mọc lên bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng chuyển dịch xoay từ hướng ngang sang đứng dần, hướng theo khoảng hậu hàm với mặt trượt là mặt xa răng 7 ở khoảng thời gian 16-20 tuổi[35] [38]. Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào mét số các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân; Các yếu tè bất thường tại chỗ của mầm răng, xương ổ răng, lợi, sự phát triển sọ mặt đều có thể gây nên các trạng thái bất thường của răng [32]. Theo Bordaiss P (1980) trong trường hợp sự phát triển của túi răng, sự khoáng hóa không đầy đủ sẽ làm cho răng mọc bất thường về vị trí. ` 6 Sự phát triển của thành xương ổ răng là quá trình liên tục, sự phát triển cuả túi răng làm tiêu xương ổ răng ở xung quanh, làm tiêu xương ở mặt trước và trong của xương hàm dưới (vùng góc hàm), bồi xương ở phía sau làm cho xương hàm dưới phát triển về phía sau. Vùng chãp răng là vùng sinh trưởng chính, nếu thân răng không phát triển bình thường được thì vùng chãp sẽ bị cản trở sự hoàn chỉnh, răng bị cản trở sự mọc lên và sẽ bị mọc lệch, hoặc ngầm [34] [38]. Những răng mọc bất thường là các răng bị kẹt lại, bao gồm các răng mọc ngầm trong xương hay mọc chỉ một phần và những răng có vị trí bất thường mà bản thân nó không thực hiện được những chức năng sau thời gian mọc bình thường của nó. Về mặt giải phẫu và tổ chức học: Răng ngầm là các răng có bao mầm không thông với môi trường miệng; Răng kẹt là các răng có sự thông với môi trường miệng một phần hay toàn bộ. Sự mọc răng xảy ra khi có hiện tượng lớp thượng bì bao mầm răng và lớp thượng bì của lợi hòa nhập với nhau, thân răng phải xuyên qua lớp lợi này đÓ phát triển về vị trí của nó trong khoang miệng với sự định hướng của dây nang; NÕu quá trình này diễn ra không bình thường và thân răng còn kẹt lại gây nên răng ngầm hay răng kẹt [37]; Nếu lợi bị xơ hóa còng sẽ gây cản trở sự mọc răng[1] Sự kém phát triển sọ mặt còng là mét trong những nguyên nhân gây cho răng khôn mọc muộn bị thiếu chỗ gây nên tình trạng mọc lệch, mọc ngầm [25]; Các yếu tố toàn thân như yếu tè di truyền, bẩm sinh, bệnh lý mắc phải (Rối loạn chuyển hóa, hooc môn, còi xương) đều có thể gây nên những ảnh hưởng cho sự mọc lên của răng khôn[17]. RKHD có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng hàm lớn thứ 2 ( răng7), gồm có 5 mặt: Ngoài, trong, gần, xa và mặt nhai; RKHD ` 7 có chiều cao toàn thể là 18,0 mm, chiều cao thân răng là 7,0 mm, chiều gầnxa thân răng là 10,0 mm, chiều ngoài - trong thân răng là 9,5 mm. Riêng chân RKHD thường có độ nghiêng xa so với mặt phẳng cắn lớn hơn, hình thái, số lượng chân răng khôn cũng không cố định. Khi RKHD mọc thẳng trên cung hàm đúng vị trí giải phẫu, khoảng sau răng khôn đủ rộng, nã có vai trò hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng rất tốt. 1.2. Liên quan giưã RKHD và thành phần giải phẫu lân cận: 1.2.1. Liên quan trực tiếp: RKHD thường đứng ở cuối cung hàm dưới, sát với mặt xa của răng 7 ở phía trước; Liên quan ở sâu với bờ trước của cành lên xương hàm dưới ; Ở nông có khoảng tam giác hậu hàm (Phía sau). Tam giác hậu hàm còn gọi là hố phía sau xương ổ răng, đây là vùng gồ gề đôi khi có hướng cong lõm lên trên, được tổ chức biểu mô lợi có nhiều collagen che phủ; Đáy tam giác hậu hàm tạo bởi xương ổ răng và răng hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác hậu hàm tạo bởi sự kéo dài của gờ chéo trong và chéo ngoài của XHD chập lại tạo thành bờ trước cành lên của XHD; Điểm đáng chó ý là chỗ giao nhau của cành lên XHD, thân XHD với mặt xa của răng hàm lớn thứ 2, tam giác hậu hàm ở đây có xu hướng hẹp lại do đó thân răng thường bị kẹt một phần ở cành lên XHD; Nếu khoảng tam giác hậu hàm này đủ rộng RKHD có thể mọc lên mà không bị kẹt [37]. Như vậy khoảng cách từ mật xa răng hàm lờn thứ 2 tới bờ trước cành lên XHD(tính theo chiều trước - sau) là một yếu tố quan trọng(khoảng chấp nhận) trọng việc mọc và xác lập tình trạng của RKHD; Đây cũng là một trong những tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ RKHD khi nó bị lợi che phủ và gây TBTC. Liên quan với khoang miệng, răng hàm lớn thứ 2 và răng khôn hàm trên (Phía trên); Liên quan với xương ổ răng, ống răng dưới trong đó có dây ` 8 thần kinh chi phối cảm giác cho toàn bộ hàm dưới(Phía dưới); Liên quan với lưỡi ở phía trong, niêm mạc má, mô lỏng lẻo ở phía ngoài. ` 9 1.2.2. Liên quan gián tiếp: Những bó sợi chun, những tế bào liên kết tự do xen kẽ nhau, những tổ chức mỡ được ngăn cách bởi các tổ chức xơ, những mạch máu nhỏ và hệ thống bạch huyết tạo thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh. Hệ thống bám của cân- cơ vào mặt ngoài, mặt trong xương hàm dưới và hàm trên tạo thành những vùng, trong đó có các khoang tổ chức tế bào do đó viêm nhiễm từ vị trí của RKHD dễ lan ra xung quanh và từ vùng này sang vùng khác; Vì vậy sự bất thường của RKHD về hình thể, vị trí ảnh hưởng đến không gian xung quanh trong mối liên quan với XHD, mặt xa răng hàm lớn thứ 2, phần mềm bao quanh đều có thể gây nên những tai biến ở các mức độ và tỷ lệ khác nhau[37]. 1.3. Một sè tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng RKHD [20] [21]: Các tai biến tại chỗ liên quan với tình trạng của RKHD đã được nhiều tác giả mô tả cụ thể theo từng tai biến. Để tìm hiểu dịch tÔ học các loại tai biến tại chỗ của RKHD, có một sè nghiên cứu đã mô tả các tai biến tại chỗ này theo đặc điểm chung của nhóm [4]: + Nhóm các tai biến nhiễm trùng: Trong nhóm này thường gặp nhất là viêm túi răng (còn được gọi là viêm quanh thân răng); Viêm mô tế bào (còn được gọi là viêm mô lỏng lẻo quanh xương hàm) và Ýt gặp hơn là viêm xương, viêm hạch.v.v… + Nhóm các tai biến cho răng 7: Tai biến sâu cổ răng 7; Tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7. + Nhóm các tai biến khác: Tai biến đau nửa mặt; Tai biến thay đổi, rối loạn tình trạng khớp cắn..v.v.. ` 10 1.3.1. Các tai biến nhiễm trùng [ 20] [21]: Bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, nguyên nhân có thể do răng hoặc không do răng; Trong đó nguyên nhân do răng chiếm đa số: 96%- 98%, đặc biệt là các ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng ở răng miệng được coi là điểm xuất phát của bệnh lý nhiễm trùng dị ứng ở xa và đã được nhiều tác giả quan tâm như tai biến cho tim, thận, khớp; Hoặc các viêm nhiễm ở ngay tại chỗ như viêm túi răng, viêm mô tế bào, viêm xương... với các thể cấp hoặc mạn tính liên quan với những vị trí, tư thế khác nhau của RKHD, nhất là các RKHD mọc bất thường tạo ra các túi răng thông với khoang miệng và có nhiều biểu hiện khác nhau cả về hình thức và mức độ. Các tai biến do nhiễm trùng với các hệ lụy mà nó gây nên thường là nguyên nhân bức bách buộc bệnh nhân phải cần tới sự chăm sóc y tế: 1.3.1.1 Viêm tói răng (VTR): Tùy theo các mức độ che phủ của tổ chức niêm mạc lên thân răng hay cả mặt nhai của RKHD tạo nên những khoảng trống quanh thân răng làm cặn thức ăn dễ bị ứ đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ dàng cư trú, phát triển đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides forsythus và Porphyromonas gigivalis; Trên lâm sàng có thể gặp viêm túi răng ở các giai đoạn: + Giai đoạn cấp tính xung huyết: Là mét trong những dạng VTR hay xảy ra khi mọc răng khôn, thường gặp ở bệnh nhân độ tuổi 17 -25. ` 11 Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên tục, đau tăng khi cử động nhai , có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai hàm. Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, Ên có cảm giác căng, đau và có thể có Ýt dịch đục có mùi hôi thối chẩy ra; Có thể có kèm theo hạch góc hàm viêm phản ứng sưng, đau. + Giai đoạn cấp tính làm mủ: Viêm túi răng cấp tính xung huyết nếu không được điều trị kịp thời sẽ có diễn tiến làm mủ tại chỗ: Viêm túi răng mủ; Đây cũng thường là khởi đầu cho các biến chứng viêm nhiễm khác ở ngoài túi răng. Biểu hiện lâm sàng: Tương tự như VTR cấp tính xung huyết nhưng bệnh nhân thường thấy đau hơn, đau cảm giác căng tức ở vùng góc hàm, đau liên tục, đau lan vào phía trong họng, lan lên phía đầu, phía tai, đau tăng lên do bị chèn Ðp, căng co kéo cơ khi hoạt động há, ngậm miệng. Niêm mạc vùng quanh thân răng phù nề, tấy đỏ, căng; Sưng nề lan ra xung quanh, lan vào phía trong tới vùng trụ trước Amydal, Ên nhẹ cũng rất đau, có thể có dịch mủ chẩy ra; Thường kèm theo có hạch viêm phản ứng sưng đau ở vùng góc hàm. + Giai đoạn viêm mạn tính: Dạng viêm nhiễm này thường gặp nhất trong các trường hợp bị VTR, do bị lặp lại nhiều lần, không được xử lý triệt để. Biểu hiện lâm sàng: Đau Ýt, niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ loét, lợi xơ hóa, túi lợi sâu, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ. ` 12 Hình 1.1: Hinh ảnh lợi trùm RKHD 1.3.1.2 Viêm tổ chức liên kết: Viêm mủ là giai đoạn tiếp theo của viêm thanh dịch cấp nếu không xử trí kịp thời; Vi khuẩn từ túi mủ quanh thân răng xâm nhập, khuếch tán vào các vùng xung quanh; Nhất là phần mô có cấu trúc lỏng lẻo quanh xương hàm. Viêm nhiễm có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau: Mức độ nhẹ gây rối loạn tuần hoàn, phù nề tại chỗ gây đau , kích thích co cơ, khít hàm. Hiện tượng làm mủ rải rác sau đó là tụ mủ tạo thành các ổ apxe có thể ở vùng nông hoặc sâu. Vùng viêm tụ mủ, có thể viêm nhiễm lan tới phía trước ngoài gây apxe cơ mút hoặc lan tới phía sau ngoài gây apxe cơ cắn; Lan tới phía trên ngoài gây viêm mô tế bào vùng thái dương; Lan xuống phiá dưới, vào trong gây viêm mô tế bào hoặc ap xe vùng trên móng hoặc vùng dưới móng; Lan vào phía trong và lên trên có thể gây nên viêm nhiễm xung quanh và phía trên trụ Amydal, vùng bướm hàm: + Viêm mô tế bào quanh xương hàm: ` 13 Viêm cấp tÝnh: Gặp nhiều hơn thể mạn tính, khởi đầu là viêm mô tế bào thanh dịch cấp với đặc điểm là giãn mạch + tăng tính thấm thành mạch có bạch cầu thoát mạch. Mặt trong cành ngang 1. Mặt trước cành lên 2. Hố dưới lưỡi 3. Hố dưới hàm Mặt trong cành lên 1. Khoang tế bào quanh hạnh nhân 2. Cơ chân bướm trong 3. Khoang chân bướm hàm 4. Khoang cạnh hầu 5. Rãnh lưỡi hàm Mặt ngoài cành ngang 1. Cơ mút 2. Cơ cắn g 3. Đường 4. Hạch tam giác dưới hàm Hình1.2: Sơ đồ đường lan viêm nhiễm từ RKHD(Theo G.D Zinnis) ` 14 Biểu hiện lâm sàng: Tói quanh răng viêm, sưng nề xung quanh thân răng, đau tại chỗ, luôn luôn là nguyên nhân và cũng là tổn thương khởi đầu. Biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ. Giai đoạn này sẽ hết nếu được xử trí kịp thời và hợp lý. Viêm mô tế bào hoại thư (viêm tấy lan tỏa) là thể bệnh Ýt gặp, chủ yếu do biến chứng tủy hoại tử của RKHD gây viêm tổ chức tế bào lan tỏa, không có ranh giới giữa tổ chức lành và tổ chức bệnh, bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt nặng nề do ngoài tổn thương nhiễm trùng ở sâu và lan rộng còn có hiện tượng nhiễm độc tố của vi khuẩn. - Viêm mạn tính: Quá trình viêm nhiễm kéo dài, các tổn thương nhiễm khuẩn khu trú ở quanh thân răng, dưới da hoặc trong khoảng quanh xương hàm tạo thành các chỗ tổ chức phần mềm bị thâm nhiễm, có thể tạo thành các đường rò từ ổ viêm mạn tính quanh thân răng qua da hoặc niêm mạc. + Viêm hạch: Viêm hạch cấp tính thường gặp cùng với viêm tói quanh thân răng khôn cấp tính , gây nên các hạch viêm phản ứng: Hạch sưng thường là 1 hạch ở nông, độc lập và gần ngay ổ viêm nhiễm; Sờ nắn có cảm giác chắc, di động dễ, thường gặp là các hạch dưới hàm, hạch cạnh cổ. + Viêm xương hàm: có thể gặp do nhiễm trùng túi thân răng khôn hàm dưới mạn tính gây viêm xương, màng xương. + Viêm, loét niêm mạc má hoặc lưỡi do cọ sát cơ học của các cạnh mặt nhai, các núm răng, thường gây nên các tổn thương loét tổ chức niêm mạc má, hoặc gây nên các tổn thương viêm sùi, tăng sừng hóa. 1.3.2. Tai biến cho răng 7 [4] [18] RKHD tiếp giáp với phía xa của răng7: Khi mọc lệch tạo thành khoảng trống giữa 2 răng: Răng 7 và răng 8. Khoảng trống này làm lợi dễ bị sang chấn khi ăn nhai, cặn thức ăn dễ lắng đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ khu trú và phát triển; Điều đó thuận lợi cho sâu răng xảy ra đơn ` 15 thuần đối với răng 7 (Đặc biệt là vùng cổ răng ở mặt xa của răng7, tai biến loại này chiếm tỷ lệ 51,68%)và có khi với cả răng khôn(Mặt gần và cả mặt nhai của răng khôn). Chèn Ðp cơ học của RKHD vào mặt xa răng 7 không chỉ dễ gây sâu răng mà có thể gây viêm kẽ, tiêu xương ổ răng phía xa răng 7 (chiếm tỷ lệ 66,29%). Trên lâm sàng tùy theo lứa tuổi, tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân, có thể gặp các tai biến: sâu mặt xa răng 7 đơn thuần, hoặc tiêu xương ổ răng ở mặt xa , hoặc cả 2 tổn thương đồng thời ở các mức độ khác nhau; Thậm chí là các tổn thương của tủy răng, cuống răng, tổ chức nâng đỡ răng ở mức độ không thể cho phép bảo tồn răng 7 và cả răng khôn. Những tai biến đối với răng 7 thường xảy ra muộn hơn so với các tai biến nhiễm trùng khi mọc răng và Ýt gây sự cấp bách đòi hỏi phải châm sóc y tế sớm như các tai biến nhiễm trùng. Trong thăm khám, phát hiện các tổn thương đối với răng 7 cũng thường được phát hiện muộn khi các tổn thương sâu răng đã quá rõ trên lâm sàng và có thể là các biến chứng của nó, chúng khó được phát hiện sớm do chưa thể giám sát chi tiết tình trạng sức khỏe răng miệng của cộng đồng và nó khó được phát hiện bằng thăm khám lâm sàng, thậm chí nếu có phát hiện được sớm cũng rất khó tiến hành điều trị hiệu quả vì thường bị tình trạng RKHD che lấp, hoặc tổ chức cứng của răng đã bị phá hủy quá nhiều, biến chứng gây bệnh lý tủy răng, hoặc cuống răng. ` 16 Hình 1.3: Hinh ảnh tai biến R7 1.3.3. Tai biến đau: Đau là dấu hiệu của đa số các bệnh lý viêm nhiễm, nhưng đau trong các tai biến do RKHD lại là những tai biến thực sự đăc biệt làm cho đa số các bệnh nhân phải vật vã chịu đựng.Do vùng hàm mặt được chi phối bởi các nhánh của một hệ thần kinh cảm giác chằng chịt, khi RKHD bị viêm nhiễm, chèn Ðp kích thích gây đau, đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, có thể gây đau lên tai, đau cùng với làm giảm thính lực, ù tai, có thể chóng mặt, đau vùng chẩm cổ. Đau còn có thể gặp trong trường hợp RKHD mọc lệch bị sâu răng và biên chứng viêm tủy cấp còn gây liệt dây III, IV, VII thoáng qua [ 21] 1.3.4. Tai biến rối loạn khớp cắn: [21] [31] Răng khôn mọc lệch, mọc ngầm làm thay đổi tình trạng cắn khít vùng góc hàm . RKHD mọc lệch, ngầm có thể bị răng khôn hàm trên mọc thòng xuống cản trở hoạt đông nhai, làm tổn thương phần lợi trùm trên RKHD, làm thay đổi sự tiếp xúc của các núm răng, làm thay đổi tình trạng khớp cắn của 2 hàm. 1.3.5. Tai biến u, nang [21]: ` 17 Là những tai biến Ýt gặp hơn so với các tai biến nhiễm trùng, tai biến răng 7; Có thÓ gặp các tổn thương mạn tính là u hạt ở túi quanh thân răng, hoặc có thể là nang bên thân răng. 1.4 . Phân loại RKHD 1.4.1. Về thuật ngữ: Răng mọc lệch, mọc ngầm là những thuật ngữ đã được nhiều tác giả sử dụng để chỉ các trạng thái bất thường của răng. Tác giả Fave A(1989) cho rằng: + Răng ngầm trong xương: Là tình trạng răng nằm hoàn toàn trong xương. + Răng ngầm dưới niêm mạc: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra khỏi phần xương nhưng bị niêm mạc bao phủ ở các mức độ khác nhau có thể là toàn bộ hoặc một phần. + Răng kẹt: Là tình trạng thân răng đã mọc thoát ra khỏi phần xương một phần nhưng đã quá tuổi mọc[36] [38]. Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) đã thống nhất [28 ]: + Răng mọc ngầm (Impacted teeth): Là răng không mọc một phần hoặc toàn bộ, có thể do các yếu tố cản trở như bị răng khác, xương hoặc mô mềm ở trong khoảng thời gian đã quá tuổi mọc, chóp răng đã ngấm vôi. + Răng mọc lệch (Malposed teeth): Là răng đã mọc một phần hoặc không mọc nhưng ở tư thế không bình thường trên cung hàm. + Răng không mọc (Unerupted teeth): Là răng không thấy khi đã quá thời kỳ mọc. Như vậy răng mọc lệch có thể là 1 răng ngầm (Răng ngầm có lệch); Răng không mọc có thể đủ điều kiện để gọi là răng ngầm. ` 18 1.4.2. Phân loại RKHD của Pell, Gregory và Winter [17]. Dựa vào vị trí giải phẫu của RKHD, răng 7 và xương hàm dưới, các tác giả đã đưa ra cách phân loại: 1.4.2.1. Theo tương quan RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kề bên: + Loại I: Khoảng cách gần- xa của RKHD < Khoảng cách giữa bờ trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên. + Loại II: Khoảng cách gần- xa của RKHD >Khoảng cách giữa bờ trước cành lên XHD và mặt xa của răng kế bên. + Loại III: RKHD ở trong cành lên XHD. Khoảng cách từ mặt xa răng 7 đến bờ trước cành lên xương hàm dưới là một yếu tố quan trọng để đánh giá sự mọc của RKHD theo chiều ngang và là tiêu chuẩn cho chẩn đoán, tiên lượng và chỉ định xử trí đối với RKHD. Hình 1.4. Sơ đồ tương quan RKHD với cành lên XHD và răng kề bên. ` 19 1.4.2.2. Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương so với răng 7 (theo chiều thẳng đứng): + Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7 kế bên. - Vị trí A1: Cạnh gần của RKHD nằm trên đường vòng lớn nhất của răng 7. - Vị trí A2: Cạnh gần của RKHD nằm dưới đường vòng lớn nhất của răng 7. + Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD ở dưới mặt nhai và ở trên cổ răng 7 kế bên + Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7 kế bên Hình 1.5 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan chiều sâu tương đối trong xương (chiều thẳng đứng). 1.4.2.3. Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên: + Lệch gần + Lệch lưỡi + Ngầm đứng + Lệch xa + Lệch má + Ngầm ngang ` 20 + Ngầm ngược 1.4.3. Phân loại RKHD lệch, ngầm theo mức độ yêu cầu PT của Parant [11] Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà Ýt bị sang chấn nhất, tránh làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh phải mở xương để giải phóng tối đa các điểm cản và chia cắt răng thành các phần để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu. Tác giả Parant đã đưa ra cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫu thuật nhổ răng: Loại 1: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm bẩy ở rãnh ngoài gần. Loại 2: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt ở cổ răng. Loại 3: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và phải tiến hành cắt thân răng và chân răng. Loại 4: Nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia chân răng. 1.5. Hướng chẩn đoán, xử trí RKHD và TBTC: 1.5.1 Chẩn đoán [19][33][38]. Chẩn đoán TBTC và tình trạng mọc của RKHD chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh trên phim X-quang. Trên lâm sàng có thể thăm khám, xác định các tính chất tổn thương: Cấp tính hay mạn tính? Khu trú hay lan tỏa? Viêm hay u? Viêm xung huyết hay làm mủ hoại tử ? v. v...Đối với RKHD có thể xác định một phần tình trạng của thân răng về độ chìm, độ lệch. Tuy nhiên còn nhiều vấn đề không thể xác định được bằng khám lâm sàng đơn thuần, mà buộc phải dùng đến các hình ảnh trên phim chụp X-quang: Tình trạng của chân răng, tình trạng của xương hàm, xương ổ răng, mức độ kẹt... trên cơ sở đó lựa chọn chỉ định can thiệp cho phù hợp. + Chụp phim sau ổ răng:
- Xem thêm -