Tài liệu Nhận xét tình trạng đột biến gen egfr trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn iv tại bệnh viện bạch mai năm 2017

U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI y, rm ac Ph a BÙI THỊ HOÀI THU VN KHOA Y DƢỢC Sc ho ol of Me dic ine an d NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 Co py rig ht @ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018 U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI VN KHOA Y DƢỢC rm ac y, BÙI THỊ HOÀI THU ol of Me dic ine an d Ph a NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA QH.2012.Y Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA @ NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: THS NGUYỄN TIẾN LUNG Co py rig ht NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: THS HUỲNH THỊ NHUNG Hà Nội – 2018 VN U LỜI CẢM ƠN rm ac y, Trƣớc hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Tiến Lung và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung, là những ngƣời thầy, ngƣời hƣớng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt nghiệp. an d Ph a Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội, là những ngƣời đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này. of Me dic ine Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những ngƣời đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: PGS.TS. Lê Thị Luyến (Khoa Y dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội); GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, PGS.TS. Phạm Cẩm Phƣơng (Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai) cùng toàn thể các bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu. ol Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập. Co py rig ht @ Sc ho Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này đƣợc hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 05 năm 2018 Bùi Thị Hoài Thu Viết đầy đủ/ý nghĩa U y, Ký hiệu/từ viết tắt VN DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp Ung thƣ Hoa Kỳ) EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì) ESMO European Society for Medcical Oncology (Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới Ung thƣ Quốc gia Hoa Kỳ) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase PTEN Phosphatase and tensin homolog Me dic ine an d Ph a rm ac AJCC Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) of TKI T: tumor; M: metastasis; N: lymph node Sc UICC ho SUV max ol TMN @ UTPKPTBN Union for International Cancer Control (Liên hiệp kiểm soát ung thƣ quốc tế) Ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Co py rig ht WHO Maximum Standardized Uptake Values i VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 an d Ph a rm ac y, CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) ...... 3 1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ....................................... 3 1.1.2. Triệu chứng ............................................................................. 3 1.1.3. Chẩn đoán ............................................................................... 5 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị........................................................ 7 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ ............................. 9 1.2.1. Cấu trúc EGFR ....................................................................... 9 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR ............................................ 10 1.2.3. Đột biến gen EGFR .............................................................. 11 Sc ho ol of Me dic ine CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 20 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU......................................................... 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa.............................................................. 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................ 20 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................... 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 20 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................. 20 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu .................................... 21 2.2.4. Thời gian nghiên cứu ............................................................ 21 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu ............................................................. 21 2.2.6. Các bƣớc thực hiện ............................................................... 22 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .............................. 26 Co py rig ht @ CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ ............................................................................... 27 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................... 27 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................ 27 3.1.2. Đặc điểm u nguyên phát và tổ chức di căn ........................... 28 3.1.3. Giá trị SUV max và chất chỉ điểm khối u ............................ 30 3.1.4. Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen ............................... 31 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR ......................... 31 ii rm ac y, VN U 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR .................................................................................... 32 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân ....................................................................................... 32 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm...................................................................................... 32 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh ...... 33 Me dic ine an d Ph a CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN ............................................................................ 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................... 35 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................ 35 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................... 36 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR ......................... 38 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR .................................................................................... 40 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân ..................................................................... 40 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến EGFR với tình trạng bệnh ....................................................................................... 41 ol of KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 44 KẾT LUẬN ............................................................................................. 44 KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 44 ho TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... Co py rig ht @ Sc PHỤ LỤC ......................................................................................................- 1 PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ...- 1 PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN .........................................- 3 - iii U DANH MỤC HÌNH VN Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR....................................... 10 Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR ........ 11 y, Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR.......................................................... 12 rm ac Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R ............. 14 Hình 1.5. Kết quả Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M............. 15 Hình 1.6. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng pháp lai đầu dò .......... 16 Ph a Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tƣợng nghiên cứu....................................... 28 Hình 3.2. Đặc điểm giai đoạn T và N ............................................................. 28 Hình 3.3. Giá trị SUV max trung bình ............................................................ 30 an d Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR ................................................ 31 ine DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 ......................... 7 dic Bảng 2.1. Các đột biến EGFR đƣợc phát hiện theo kit EGFR XL StripAssay ............................................................................................. 25 Me Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu .............................................. 27 Bảng 3.2. Đặc điểm khối u tại phổi và các tổ chức di căn .............................. 29 of Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh.......... 30 Bảng 3.4. Phƣơng pháp và vị trí lấy mẫu xét nghiệm ..................................... 31 ol Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân ......... 32 ho Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 33 Sc Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh ................. 33 Co py rig ht @ Bảng 3.8. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu .................... 39 iv VN U ĐẶT VẤN ĐỀ an d Ph a rm ac y, Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11], trong đó ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) chiếm đa số với 85% [7]. Chẩn đoán sớm UTPKPTBN thƣờng khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và điều trị triệu chứng. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì hoãn bệnh tiến triển và cải thiện chất lƣợng sống tốt hơn so với hóa trị ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR. Sc ho ol of Me dic ine Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng trong chức năng phân chia và biệt hóa của tế bào. Khi EGFR hoạt hóa quá mức có thể dẫn đến sự tăng sinh bất thƣờng cũng nhƣ sự chuyển dạng ác tính của tế bào [11]. Các đột biến chủ yếu nằm trên exon 18 – 21 là vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể. Đột biến trên exon 18, 19 và 21 tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh đối với TKI thế hệ 1, do đó bệnh nhân có đột biến ở các vị trí này thƣờng đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích. Ngƣợc lại, đột biến T790M và một số đột biến khác trên exon 20 thƣờng liên quan đến hiện tƣợng kháng TKI thế hệ 1. Các trƣờng hợp không mang đột biến EGFR cũng hiếm khi đáp ứng với thuốc điều trị đích. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biến EGFR từ 10-15% ở châu Âu và 30-50% trên bệnh nhân ở châu Á, thƣờng tập trung ở nữ giới, nhóm ngƣời không hút thuốc, độ tuổi thấp [7]… Co py rig ht @ Nhiều công trình nghiên liệu pháp điều trị đích bằng TKI chứng tỏ hiệu quả tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể, thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cuộc sống đƣợc cải thiện,… Tuy nhiên, mức độ đáp ứng với TKI ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng đột biến gen. Vì vậy, theo khuyến cáo từ Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (National comprehensive cancer Network – NCCN) và Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu (European Society for Medcical Oncology – ESMO), bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn 1 VN U tiến triển hoặc di căn nên đƣợc xét nghiệm đột biến EGFR một cách thƣờng quy để giúp sàng lọc ban đầu các trƣờng hợp có khả năng đáp ứng với TKI, giúp tăng hiệu quả, giảm chi phí và tai biến trong điều trị. rm ac y, Nhƣ vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR là cần thiết giúp các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lƣợng sống của ngƣời bệnh UTPKPTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung Ph a thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: an d 1. Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017; Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017. 2 VN U CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) an d Ph a rm ac y, Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11]. Tỷ lệ mắc ung thƣ phổi có xu hƣớng ngày một tăng. Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có trên 20 nghìn ngƣời mắc mới, đứng thứ 2 trong các bệnh ung thƣ và trên 17 nghìn ngƣời chết mỗi năm [49]. Dựa trên phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào nhỏ (10 – 20%) và ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) (80-85%) [13]. Theo Phạm Văn Thái (2015), tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến là 76,6% [13], còn theo nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ lần lƣợt là 65,2% và 53,0% [6, 8]. ine 1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ of Me dic Thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu và quan trọng nhất. Trong số bệnh nhân ung thƣ phổi, 90% trƣờng hợp có liên quan đến thuốc lá. Trong khói thuốc lá có nhiều hợp chất hydrocacbon thơm, đặc biệt là 3,4 benzopyren là những chất đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây ung thƣ biểu mô tuyến và vảy. Ngoài ra, tiền sử tiếp xúc với khói bụi, khí độc nhƣ amiăng, arsen, phóng xạ và gen di truyền cũng là một trong những yếu tố có liên quan đến bệnh [7]. ho ol 1.1.2. Triệu chứng 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng @ Sc Giai đoạn sớm của ung thƣ phế quản phổi nghèo nàn và ít đặc hiệu. Triệu chứng sớm có thể gặp là ho kéo dài, điều trị kháng sinh không có hiệu quả. Ở giai đoạn sau, các triệu chứng rõ rệt hơn, bao gồm: rig ht  Các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở ngày càng tăng, có thể ho đờm lẫn máu, có đuôi khái huyết… Co py  Các triệu chứng xâm lấn và chèn ép: đau ngực, hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng giao cảm, hội chứng trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ trên… 3 VN U  Các triệu chứng di căn: di căn não (hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt thần kinh khu trú); di căn xƣơng (đau và gãy xƣơng bệnh lý); di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch… rm ac y,  Hội chứng cận u: hội chứng Pierre – Marie, vú to hai bên, đái tháo nhạt… [7]. 1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng  Chẩn đoán hình ảnh an d Ph a  X – quang phổi: xác định vị trí kích thƣớc, hình thái u, hạch rốn phổi trung thất; hình ảnh hay gặp: bóng mờ nham nhở, bờ tua gai, bóng mờ nhiều vòng cung…  Chụp cắt lớp vi tính: xác định đặc điểm u, đánh giá giai đoạn, tình trạng hạch, hƣớng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực… ine  Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch ổ bụng…  Chụp MRI não: đánh giá di căn não dic  Xạ hình xƣơng: đánh giá di căn xƣơng  Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn di căn xa. Me  Nội soi chẩn đoán of  Nội soi phế quản: thƣờng chỉ định trong các trƣờng hợp u trung tâm, giúp xác định tổn thƣơng và sinh thiết làm mô bệnh học. ho ol  Nội soi màng phổi: chỉ định trong trƣờng hợp theo dõi di căn màng phổi Sc  Nội soi trung thất: chỉ định trong trƣờng hợp có hạch trung thất bất thƣờng, kết hợp làm sinh thiết hạch.  Mô bệnh học Co py rig ht @ Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh, thể mô bệnh học từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết khối u xuyên thành ngực, nội soi sinh thiết, hoặc bệnh phẩm từ các tổn thƣơng di căn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKPTBN theo WHO 2004 bao gồm: ung thƣ biểu mô vảy; ung thƣ biểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ biểu mô tế bào lớn; ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ [48]… 4 U  Các xét nghiệm khác Ph a rm ac y, VN  Định lƣợng các marker ung thƣ (các dấu ấn sinh học, chất chỉ điểm): có giá trị trong chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá tái phát [2]. Định lƣợng CEA, Cyfra 21-1: giúp tiên lƣợng, đánh giá đáp ứng, theo dõi sau điều trị (theo Yoshida và cộng sự, trị số ngƣỡng của CEA và Cyfra 21-1 tùy thuộc vào từng phòng thí nghiệm, thông thƣờng từ 3 – 5 ng/mL [52]). Định lƣợng CA 125, CA 15-3, CA 19-9... giúp phân biệt với tổn thƣơng ung thƣ từ nơi khác di căn đến phổi. an d  Xét nghiệm gen: xác định các đột biến EGFR, KRAS và một số biến đổi di truyền khác nhờ kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR…[7] 1.1.3. Chẩn đoán ine 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định Me dic Chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, u chèn ép xâm lấn…), chẩn đoán hình ảnh (X – Quang, CT ngực…) và kết quả mô bệnh học. 1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn ol of Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKPTBN theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 [26]: ho Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T) Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhƣng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản + T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát. + Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ + T1: Kích thƣớc lớn nhất của khối u ≤ 3cm, đƣợc bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vƣợt quá đoạn gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thƣớc lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thƣớc lớn nhất 2-3cm) Co py rig ht @ Sc + 5 T2: Với 3 < kích thƣớc lớn nhất ≤ 7cm hoặc bất kỳ nhƣng: xâm lấn phế quản gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm; xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhƣng chƣa lan toàn bộ phổi; gồm T2a (37cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, cách carina <2cm nhƣng chƣa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi. + T4: Khối u kích thƣớc bất kỳ nhƣng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. ine an d Ph a rm ac y, VN U + dic Phân loại về hạch vùng (ký hiệu: N) No: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dƣới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thƣợng đòn. ho ol of Me + Sc Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) M0: Không có di căn xa. + M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa). Co py rig ht @ + 6 Tiêu chuẩn Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 T2b N0 T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b M0 N2 M0 T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 T1-3 N3 M0 T4 N2-3 M0 T bất kỳ N bất kỳ M1 ine dic Me of Giai đoạn IIIB U Ph a N0 T1-2 ol M0 M0 T3 Giai đoạn IV M0 N1 Giai đoạn IIB Giai đoạn IIIA an d Giai đoạn IIA rm ac Giai đoạn 0 y, Giai đoạn VN Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 ho 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị Sc 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị rig ht @ Lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKPTBN phải dựa trên thể trạng bệnh nhân, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm sinh học phân tử. Các phƣơng pháp điều trị gồm có: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích. Có thể lựa chọn một hoặc nhiều phƣơng pháp kết hợp [6]. 1.1.4.2. Phẫu thuật Co py Phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị triệt căn đối với UTPKPTBN. Mục đích phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, hạch di căn và các cấu trúc bị xâm 7 rm ac y, VN U lấn xung quanh. Phẫu thuật thƣờng có chỉ định ở giai đoạn I, II và IIIa (kết hợp với hóa trị) hoặc giai đoạn IV với tổn thƣơng di căn ổ đơn độc có khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật ung thƣ phổi bao gồm cắt bỏ cấu trúc theo giải phẫu nhu mô phổi, có thể cắt thùy hoặc cắt toàn bộ một phổi kèm theo nạo vét hạch hệ thống. 1.1.4.3. Hóa trị Ph a Mục đích của hóa trị là điều trị khi bệnh lan ra toàn thân. Tùy từng giai đoạn UTPKPTBN, chỉ định hóa trị bao gồm: Hóa chất tân bổ trợ trong giai đoạn IIIa + Hóa chất bổ trợ trong giai đoạn II và IIIa + Kết hợp với xạ trị lồng ngực trong giai đoạn IIIb + Hóa chất triệu chứng trong giai đoạn IV. ine an d + dic Các nhóm hóa chất thƣờng sử dụng trong điều trị UTPKPTBN là: Plastin; Etoposid; Vinorelbine; Gemcitabine; Taxane… Me 1.1.4.4. Xạ trị of Trong UTPKPTBN, xạ trị với liều lƣợng tùy mục đích và phƣơng thức xạ trị, thƣờng đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp: Xạ trị tiền phẫu: giai đoạn IIIb, kích thƣớc khối u lớn, chƣa thể phẫu thuật. + Xạ trị hậu phẫu: giai đoạn II, IIIa hoặc sau phẫu thuật không triệt để tổ chức ung thƣ. + Xạ trị đơn thuần triệt căn: giai đoạn I, II, IIIa có chống chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật và hóa trị. + Xạ trị triệu chứng: giảm đau, di căn não, xạ trị chống chèn ép. @ Sc ho ol + ht 1.1.4.5. Điều trị đích Co py rig Chỉ định điều trị đích cho giai đoạn UTPKTBN có di căn xa, bệnh tái phát hoặc thất bại hóa trị. Đối với các nhóm thuốc ức chế tyrosin kinase phải dựa trên kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR. Có hai nhóm thuốc điều trị đích thƣờng dùng trong UTPKPTBN: 8 Các kháng thể đơn dòng: Là những thuốc ngăn cản sự gắn kết yếu tố tăng trƣởng với phần ngoại bào của EGFR. Các thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị UTPKPTBN nhƣ cetuximab, pantuximab thƣờng dùng kết hợp với các hóa chất [4]... + Các thuốc phân tử nhỏ: Là thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase của EGFR. Các thuốc này cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm thiếu nguyên liệu cho sự phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và tăng nhạy cảm với hóa trị. Các thuốc phân tử nhỏ hiện có ở Việt Nam bao gồm gefitinib (Iressa) và erlotinib (Tarceva) đƣợc chỉ định cho các bệnh nhân có đột biến gen EGFR [4]. Tuy nhiên, những trƣờng hợp UTPKPTBN đƣợc điều trị bằng gefitinib hoặc erlotinib, luôn phát triển khả năng đề kháng các thuốc này. Cơ chế phổ biến nhất (khoảng 50%) và đƣợc xác định là hình thành đột biến kháng thuốc hoặc sự tăng biểu hiện của các con đƣờng tín hiệu khác khi con đƣờng EGFR bị ức chế [31, 48]. Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U + 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ ho ol of Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) là một nhóm protein thụ thể trên màng các tế bào biểu mô, trung mô và thần kinh có vai trò trong điều hóa các quá trình sinh trƣởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [7]. Sc 1.2.1. Cấu trúc EGFR @ Protein EGFR gồm 1210 axit amin, cấu tạo gồm 3 vùng: Vùng ngoại bào: nơi để gắn kết các yếu tố tăng trƣởng + Vùng xuyên màng: tập trung tại vùng phân cực phospholipid màng tế bào + Vùng nội bào: chứa miền tyrosine kinase, đây là nơi xảy ra phản ứng tự phosphoryl hóa của EGFR. Co py rig ht + 9 U VN y, rm ac Ph a an d Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR Me dic ine (A) EGFR gồm ba vùng: vùng ngoại bào, vùng xuyên màng, vùng nội bào chứa miền tyrosin kinase. (B) Hoạt động của EGFR: yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với nhau, tự phosphoryl hóa, vùng tyrosin kinase được hoạt hóa sẽ kết hợp với các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của con đường tín hiệu [53]. 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR Co py rig ht @ Sc ho ol of EGFR đƣợc cho là giữ vị trí khởi đầu của con đƣờng tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô. Hai con đƣờng tín hiệu chính đƣợc kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT. Ngay sau khi đƣợc hoạt hóa, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, khởi đầu một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: con đƣờng PI3K/AKT (kích thích sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chƣơng trình), con đƣờng RAS/RAF (kích thích phân bào và các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu phiên mã) [2]… Trong các tế bào khỏe mạnh, con đƣờng tín hiệu nội bào trên đƣợc kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, đảm bảo sự phát triển bình thƣờng của tế bào. Trong các tế bào ung thƣ, hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sinh ung thƣ, bao gồm đột biến gen, tăng số lƣợng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR dẫn đến tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng xâm lấn và di căn của các tế bào ung thƣ [2]. 10 U VN y, rm ac Ph a an d ine dic Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR of Me EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/Raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hóa, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch…[5] ol 1.2.3. Đột biến gen EGFR ho 1.2.3.1. Các dạng đột biến @ Sc Gen mã hóa protein EGFR nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, tại locus 7p12, đƣợc xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), dài 110 kb và đƣợc chia thành 28 exon [2]. Co py rig ht Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ khá cao trong ung thƣ phổi không tế bào nhỏ. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ phổi biểu mô tuyến châu Á là 51,4%, hay gặp hơn ở bệnh nhân không hút thuốc lá (60,7%) [45]. Đột biến gen làm thay đổi vùng tyrosine kinase của EGFR khiến cho vùng này luôn đƣợc hoạt hóa không phụ thuộc vào sự có mặt của yếu tố tăng trƣởng, do đó các con đƣờng tín hiệu phụ thuộc EGFR sẽ luôn đƣợc kích hoạt. Những đột biến này đƣợc chia làm ba nhóm: 11 Đột biến loại I: gồm các đột biến mất đoạn ở exon 19, chiếm khoảng 44%. Phổ biến nhất là kiểu đột biến mất đoạn mã hóa chứa các 747 – leucin (L), 748 – arginine (R), 748 – glutamin (E), 759 – alanine (A), gọi tắt là LREA. + Đột biến loại II: gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi axid amin ở exon 18 và 21. Thƣờng gặp nhất là đột biến ở exon 21, thay thế leucine bằng arginine ở codon 858 (đột biến L858R), chiếm khoảng 41% của tất cả các đột biến gen EGFR. Một số đột biến khác thuộc nhóm II nhƣ đột biến thay thế glycin ở vị trí 719 thành serin, alanin hoặc cystein (G719S, G719A, G719C) chiếm 4%, đột biến leucine ở condon 861 thành glutamine (L861Q) chiếm 1 – 2%. + Đột biến loại III: gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn hoặc đột biến điểm tại exon 20 (nhƣ T790M, V769L, S768I) và đột biến D761Y trên exon 19. Đột biến loại này chiếm khoảng 5% làm cho tế bào ung thƣ phổi kháng lại với thuốc điều trị đích [46]. Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U + Các đột biến EGFR thuộc các exon 18 – 21 mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể, cũng đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc TKI [42]. 12 rm ac y, VN U Ở những tế bào mang đột biến gen EGFR, các thuốc TKI có khả năng cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm thiếu nguyên liệu cho sự phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và tăng nhạy cảm với hóa trị. dic ine an d Ph a Chính vì vậy, kết quả đột biến gen EGFR là một thông tin quan trọng giúp các bác sỹ lâm sàng cân nhắc sử dụng liệu pháp điều trị đích cho bệnh nhân. Thực tế nghiên cứu trên thế giới nhƣ các thử nghiệm lâm sàng SATURN, ATLAS, IPASS… đối với hai loại TKI thế hệ 1 là Erlotinib và Gefitinib cho thấy thuốc giúp cải thiện trung vị thời gian sống thêm không tiến triển, tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh ở những bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn tiến triển có đột biến gen EGFR so với những bệnh nhân sử dụng phác đồ hóa chất. Ngƣợc lại, nhóm bệnh nhân không có đột biến này, phác đồ hóa chất mang lại nhiều lợi ích hơn. of Me Ngoài các đột biến trên exon 18-21, còn phát hiện các trƣờng hợp đột biến mất đoạn ở exon 2-7. Dạng đột biến này làm vùng ngoại bào của thụ thể không liên kết đƣợc với yếu tố tăng trƣởng, tuy nhiên vùng tyrosine kinase vẫn đƣợc kích hoạt làm tế bào hoạt động bất thƣờng dẫn đến ung thƣ. Hiện nay ý nghĩa và tỷ lệ dạng đột biến này vẫn chƣa đƣợc xác định rõ ràng [1]. ho ol 1.2.3.2. Phương pháp phát hiện đột biến EGFR Sc Xét nghiệm đột biến gen EGFR có thể đƣợc phát hiện bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ giải trình tự gen, real-time PCR, lai đầu dò phân tử,… @ Giải trình tự gen Co py rig ht Phƣơng pháp giải trình tự gen đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện nay dựa trên nguyên lý của phƣơng pháp Dideoxy hay phƣơng pháp gián đoạn chuỗi, đƣợc Sanger phát triển từ năm 1975. Nguyên tắc cơ bản của phƣơng pháp Dideoxy dựa vào hoạt động của enzyme DNA polymerase trong quá trình tổng hợp DNA. Enzyme DNA polymerase xúc tác gắn các nucleotide vào mạch đơn DNA đang tổng hợp ở vị trí 3'có chứa nhóm -OH tự do, khi gặp 13