Tài liệu Nhận xét kết quả sàng lọc trước sinh hội chứng down, patau, edwards của xét nghiệm nipt tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI ANH NHẬN XÉT KẾT QUẢ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN, PATAU, EDWARDS CỦA XÉT NGHIỆM NIPT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NHẬN XÉT KẾT QUẢ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH HỘI CHỨNG DOWN, PATAU, EDWARDS CỦA XÉT NGHIỆM NIPT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2014.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: ThS.BS Trương Quang Vinh ThS.BS Mạc Đăng Tuấn HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian làm đề tài khóa luận này, em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân trong gia đình của em. Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến ThS.BS Trương Quang Vinh – Bộ môn sản phụ khoa- Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội và thầy ThS. Mạc Đăng Tuấn – Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y học dự phòng- Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội là nhữngngười trực tiếp hướng dẫn cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận. Em xin chân thành cám ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Sản phụ khoa, các y bác sĩ và các anh (chị) kỹ thuật viên tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh- bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Cuối cùng em xin được bày tỏ lòng biết ơn và yêu thương đến những gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này. Hà Nội,ngày tháng năm2020 Sinh viên NGUYỄN THỊ MAI ANH BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC amniocentesis AFP(α FP) Alfa feto – protein βhCG Beta - human chorionicgonadotropin cs Cộng sự cfDNA cell free DNA cff-DNA cell-free fetal DNA CVS chorionic villus sampling DTBS Dị tật bẩm sinh HC hội chứng NST Nhiễm sắc thể PAPP – A Pregnancy – associated plasma protein A. PUBS percutaneous umbilical blood sampling SLTS sàng lọc trước sinh T13, T18, T21 trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 uE3 -Unconjugate Estriol: estriol không kết hợp WHO estriol không kết hợp Tổ chức Y tế thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ TẬT BẨM SINH VÀ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ ..................................................................................................................... 3 1.1.1. Dị tật bẩm sinh ...................................................................................... 3 1.1.2. Rối loạn di truyền ................................................................................. 7 1.2. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH ................................................................................................................... 8 1.2.1. Triple Test (AFP + βhCG + uE3) ......................................................... 9 1.2.2. Double Test (PAPP-A + βhCG) ........................................................... 9 1.2.3. Siêu âm................................................................................................ 10 1.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh ................................................. 10 1.2.5. Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT) ............................................................................................ 11 1.3. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG DOWN, EDWARDS VÀ PATAU ..... 12 1.3.1. Tổng quan về Hội chứng Down .......................................................... 12 1.3.2. Tổng quan về hội chứng Edwards ...................................................... 14 1.3.3. Tổng quan về hội chứng Patau ........................................................... 15 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HỘI CHỨNG DOWN, EDWARDS VÀ PATAU ............................................................................................................. 16 1.4.1. Các nghiên cứu về bất thường nhiễm sắc thể 13, 18, 21 .................... 16 1.4.2. Tình hình dị tật bẩm sinh và các nghiên cứu chẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 .................................................................................. 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU .................. 19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 19 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 19 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 20 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................. 20 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu........................................................ 20 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 21 2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 22 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THAI PHỤ ĐÃ LÀM SÀNG LỌC.... 22 3.1.2. Tuổi thai ở thời điểm sàng lọc bằng kỹ thuật NIPT ........................... 24 3.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử của các thai phụ sàng lọc bằng NIPT ..... 25 3.1.4. Tỷ lệ sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh của thai phụ trước khi thực hiện NIPT ...................................................................................................... 26 3.2.KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM NIPT ............................................................... 26 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN KẾT QUẢ ................................................................ 31 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC THAI PHỤ LÀM SÀNG LỌC TRƯỚC SINH BẰNG KỸ THUẬT NIPT ....................................................... 31 4.1.1. Một số thông tin chung ....................................................................... 31 4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của các thai phụ làm sàng lọc NIPT .................. 35 4.2. TỶ LỆ HỘI CHỨNG DOWN, PATAU, EDWARDS TRONG CÁC SẢN PHỤ CÓ NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN PHỤSẢN HÀ NỘI ................. 37 4.2.1 Tỷ lệ thai nhi mang nguy cơ cao DTBS qua phương pháp sàng lọc bằng NIPT ..................................................................................................... 37 4.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung và nguy cơ cao DTBS ở thai nhi .......................................................................................................... 38 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ................................................................................... 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình ảnh đặc điểm hội chứng Down ................................................... 13 Hình 1.2: Hình thái bên ngoài và đặc điểm bàn tay, bàn chân của bệnh nhân thể ba nhiễm 18 .......................................................................................................... 14 Hình 1.3: Hình thái bên ngoài của bệnh nhân thể ba nhiễm 13 ........................... 15 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nghề nghiệp các thai phụ (n=437) ..................................... 23 Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi ở các thai phụ (n=437) ................................................ 23 DANH MỤC BẢNG Bảng3.1: Đặc điểm phân bổ tuổi của các thai phụ(n=437) .................................. 22 Bảng 3.2: Đặc điểm phân bổ tuổi của thai nhi (n=437) ....................................... 24 Bảng 3.3:Một số đặc điểm về tiền sử của các thai phụ (n=437) .......................... 25 Bảng 3.4:Tỷ lệ các xét nghiệm sàng lọc trước sinh thường quy (siêu âm, double test, triple test) được thực hiện ở các thai phụ (n=437) ....................................... 26 Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm phát hiện di tật trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 bằng NIPT (n=437) ......................................................................................... 26 Bảng3.6: Nguy cơ DTBS trên thai theo xét nghiệm NIPT so với tuổi của mẹ (n=437) ................................................................................................................. 27 Bảng 3.7: Nguy cơ mang thai dị tật theo xét nghiệm NIPT ở thai phụ theo một số đặc điểm dịch tễ(n=437)....................................................................................... 28 Bảng 3.8: Nguy cơ mang thai dị tật theo kết quả NIPT ở thai phụ theo tuổi thai (n=437) ................................................................................................................. 29 Bảng3.9: Nguy cơ mang thai dị tật theo xét nghiệm NIPT ở thai phụ theo một số đặc điểm tiền sử(n=437)....................................................................................... 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của xã hội các bệnh lý di truyền ngày càng tăng. Trong các bệnh lý di truyền thì dị tật bẩm sinh (DTBS) là những bất thường để lại hậu quả nghiêm trọng. Trên thế giới, hiện nay có khoảng 600 triệu người tàn tật, trong đó Việt Nam có gần 5 triệu người tàn tật. Nguyên nhân tàn tật chủ yếu là do dị tật bẩm sinh chiếm 34,15%[19] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tần suất dị tật bẩm sinh chiếm 3 – 4,0% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và chết lúc sinh. Theo kết quả một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2002, ở Việt Nam có 3,0% thai nhi bị dị tật bẩm sinh. Theo báo cáo năm 2010 của Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh, trong 5.652 trường hợp sàng lọc trước sinh phát hiện 728 trường hợp thai nhi có bất thường, chiếm 13,0%. Theo thống kê năm 2000 - 2001, số trẻ bị các dị tật bẩm sinh vào Viện Nhi quốc gia chiếm 12,4% số trẻ nhập viện và chiếm 10,5% số trẻ bị chết [4,12]. Những đứa trẻ sinh ra không có não, thoát vị não, não úng thuỷ, bại não, dị tật cơ xương...chết ngay khi chào đời không phải hiếm, còn những đứa trẻ bị sứt môi, hở hàm ếch, dị tật tứ chi, dị tật bộ phận sinh dục...dù sống được nhưng nỗi khổ vẫn đeo đẳng bản thân đứa trẻ, gia đình và xã hội suốt đời. Những sơ sinh mang nhiếm sắc thể (NST) rối loạn có những biểu hiện bệnh lý, tùy mức độ bệnh nặng hay nhẹ mà có thể tiếp tục bị chết sau khi sinh, sống được một thời gian hay có thể sống đến giai đoạn trưởng thành được. Các bất thường NST hay gặp là bất thường của NST số 21,18 và 13. Để nâng cao chất lượng cuộc sống thì việc làm giảm DTBS nói chung, hạn chế việc ra đời các trẻ có bất thường nhiễm sắc thể nói riêng là một việc rất quan trọng. Ngày nay người ta có các phương thức sàng lọc, chẩn đoán trước sinh mà nhiệm vụ chủ yếu là sàng lọc, phát hiện sớm các bất thường NST qua đó tư vấn di truyền để hạn chế việc xuất hiện các trẻ DTBS. Hiện nay có nhiều phương pháp sàng lọc trước sinh (SLTS) được sử dụng với mục đích phát hiện những bất thường thai nhi ngay từ những giai đoạn đầu 1 của bào thai, trong đó phổ biến nhất là các test sàng lọc trước sinh và siêu âm thai định kỳ. Cả hai phương pháp này đều có những ưu điểm như dễ thực hiện, an toàn cho cả thai phụ và thai nhi, giá rẻ có thể áp dụng rộng rãi. Trong các xét nghiệm SLTS từ máu mẹ thì triple test (AFP, hCG, uE3) và double test (PAPPA, fb-hCG) là hai test được sử dụng rộng rãi nhất, có vai trò nhất định trong việc chẩn đoán nguy cơ trẻ mắc DTBS. Tuy nhiên phương pháp này có độ chính xác không cao do gián tiếp thông qua định lượng một số chất trong máu mẹ; dẫn đến các chỉ định chọc dò dịch ối tràn lan và mang lại những lo lắng quá mức cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai [23]. Không dừng lại ở đó, cùng với sự phát triển của công nghệ phân tích gen, các nhà khoa học trên thế giới đã phát triển phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn (NIPT). Đây là phương pháp có độ chính xác cao, và tuyệt đối an toàn cho thai phụ, giúp khắc phục tối đa các hạn chế của các phương pháp sàng lọc trước sinh phổ biến hiện nay. Tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, trong năm 2019, mỗi ngày có rất nhiều bà mẹ đến để được tư vấn và làm sàng lọc trước sinh, tuy nhiên hiện chưa có một báo cáo thống kê nào đánh giá tình trạng nguy cơ thai mắc DTBS một cách cụ thể. Với những thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nhận xét kết quả sàng lọc trước sinh hội chứng Down, Patau, Edwards của xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm chung của thai phụ có nguy cơ cao hội chứng Down, Patau, Edwardstại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019. 2. Xác định tỷ lệ hội chứng Down, Patau, Edwards qua sàng lọc bằng NIPT trong các sản phụ có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2019. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ TẬT BẨM SINH VÀ RỐI LOẠN NHIỄM SẮC THỂ 1.1.1.Dị tật bẩm sinh a) Khái niệm Tổ chức Y tế thế giới năm 1996 đã định nghĩa:“Dị tật bẩm sinh là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa có nguyên nhân từ trước sinh cho dù các dị tật này có được phát hiện ở thời điểm đó hay không”. Tuy có nhiều tác giả đưa ra khái niệm về DTBS với những nội dung khác nhau nhưng đều thống nhất ở một số diểm chung sau: - Là sự bất thường về: cấu trúc, chức năng hoặc chuyển hóa. - Thể hiện ở nhiều mức độ. - Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn. - Để lại hậu quả về thể chất, tinh thần, sinh lý hoặc chết. b) Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ phát sinh dị tật bẩm sinh Cho đến nay các nhà khoa học vẫn chưa xác định được nguyên nhân của nhiều trường hợp DTBS. Các nhóm nguyên nhân chính hay gặp [5]: - Do di truyền + Bất thường cấu trúc NST • Đột biến số lượng NST: ở người bình thường, bộ NST được quy định là 2n= 46. Đột biến có thể ở dạng đa bội (3n,4n…), lệch bội (2n+1, 2n+2, 2n-1…) hoặc thể khảm(trong cùng một tế bào chứa hai hay ba dòng tế bào khác nhau). • Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn. + Rối loạn gen 3 Do biến đổi trong cấu trúc gen, cụ thể là ở nucleotid (các dạng thêm, bớt, đảo, thay thế nucleotid). Di truyền đơn gen có kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính. Tuỳ từng kiểu di truyền mà các đột biến gen có biểu hiện khác nhau, đôi khi không phát hiện được ngay do bệnh chưa biểu hiện [14,15,16]. - Do yếu tố môi trường Tác động gây dị dạng của các yếu tố môi trường phụ thuộc vào bản chất của yếu tố đó, liều lượng và thời điểm mà nó tác động. Các tác nhân gây ra DTBS có thể là thuốc và hoá chất, các tác nhân gây viêm nhiễm, các tác nhân vật lý và bệnh của người mẹ. + Thuốc và hóa chất • Quinin: trước đây được dùng để gây sảy thai nhân tạo, có thể gây điếc bẩm sinh. • Thalidomid: sử dụng Thalidomid (chống nôn, an thần) trong 6 tuần đầu của thai kì sẽ dẫn đến các DTBS về tim, tịt ống ruột hay tật thiếu chi, vì vậy Thalidomid hiện nay đã bị cấm sử dụng. • Các thuốc kháng acid folic: là các thuốc gây ức chế chuyển hóa thường được sử dụng trong điều trị ung thư, có thể gây ra quái thai nếu người mẹ sử dụng chúng trong vòng 3 tháng đầu thai kì [4,14]. • Các thuốc an thần chống co giật: Các thuốc phenolbacbital, trimetadion, paramethadion chủ yếu gây dị tật tim, dị tật khe mặt, dị tật não nhỏ. Diazepam và Benzodizepines dùng trong 3 tháng đầu gây khe hở môi và khe hở vòm miệng. • Các thuốc nội tiết: việc điều trị progesteron tổng hợp (để tránh sảy thai) có thể gây nam hóa bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục. [2]. 4 • Những dược phẩm khác: kháng sinh nhóm aminoglycosids gây điếc bẩm sinh, kali iodua gây bướu cổ và chậm phát triển trí tuệ, tetracyclin ức chế phát triển …[4,14]. • Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ. • Chì: là kim loại nặng gây nhiễm độc ảnh hưởng lớn tới sức khoẻ thai phụ và gây ra dị tật bẩm sinh về cơ xương, khe hở miệng và các bất thường ở hệ tim mạch ở thai nhi • Thuốc trừ sâu, diệt cỏ, thuốc làm trụi lá: đây là loại hóa chất gây nhiều hậu quả nặng nề như sảy thai, thai chết lưu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh… + Các tác nhân vật lý • Phóng xạ: Nhiều nghiên cứu quan sát trên người và thực nghiệm trên động vật cho thấy các chất phóng xạ là nguyên nhân gây đột biến dẫn tới các dị dạng bẩm sinh. [4,16]. • Tia Rơngen (tia X): nếu chiếu liều cao vào khung chậu người mẹ trong thời gian kéo dài có thể gây sảy thai, dị tật ống thần kinh, sự chậm phát triển thai. • Các tia tử ngoại với cường độ lớn: cũng gây ra các bất thường bẩm sinh. + Yếu tố gây viêm nhiễm trong quá trình mang thai • Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lưng dương vật, tinh hoàn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim. • Rubella: Nếu mẹ nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu tỷ lệ dị tật bẩm sinh tăng cao như các dị dạng mắt nhỏ, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, điếc bẩm sinh, các dị tật tim, dị tật não, mạch máu. 5 • Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhưng chưa có bằng chứng khoa học chứng minh [20]. • Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh như sứt môi hở vòm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hoá gan thận. • Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn thương não. - Các yếu tố nguy cơ + Giới tính Theo một báo cáo khoa học của TS Phan Thị Hoan (Bộ môn Y sinh họcdi truyền, Đại học Y Hà Nội), trong số 18834 trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, tỷ số giới tính (nam/nữ) là 1,09; trong số 64 trẻ DTBS có tỷ số giới tính là 1,06. Trong 36.978 người được điều tra tại các vùng dân cư đồng bằng sông Hồng, tỷ số giới tính là 0,98 nghĩa là số nam và nữ gần như tương đương nhau. Trong khi đó, số người DTBS có tỷ số giới tính cao hơn (1,21). Đặc biệt ở nhóm người DTBS loại đa dị tật có tỷ lệ giới cao hơn rất nhiều (1,54). + Tuổi mẹ Tuổi của mẹ là một trong những yếu tố nguy cơ cao trong sinh con bị DTBS. Trong nghiên cứu về một số khía cạnh di truyền liên quan đến chất lượng dân số của GS, TS Nguyễn Đình Hối (2001), tuổi trung bình của những bà mẹ sinh con DTBS cao hơn 2,4 tuổi so với những bà mẹ sinh con bình thường. Tuổi trung bình của các bà mẹ sinh con bị hội chứng Down cao hơn 8,3 tuổi so với những bà mẹ sinh con bình thường. Tương tự, kết quả nghiên cứu "một số yếu tố nguy cơ sinh con DTBS ở một số nhóm dân cư miền Bắc Việt Nam" cho thấy tuổi mẹ sinh con hội chứng Down cao hơn tuổi trung bình của mẹ sinh con bình thường. Nhưng nhóm mẹ sinh con DTBS loại khe hở môi, vòm miệng và dị tật hậu môn lại có tuổi trung bình thấp hơn so với tuổi trung bình của những bà mẹ sinh con bình thường. Như vậy, tuổi bà mẹ lúc mang thai và sinh con có liên quan nhất định đến sự phát triển bình thường và bất thường của phôi thai. Tuổi 6 mẹ càng lớn thì nguy cơ sinh con dị dạng, đặc biệt là con có hội chứng Down càng cao[5]. + Một số yếu tố về đặc trưng xã hội DTBS không chỉ phụ thuộc vào đặc trưng nhân khẩu của con và bố mẹ mà còn phụ thuộc vào những đặc trưng xã hội của họ như nơi cư trú, nghề nghiệp, trình độ văn hoá, quy mô gia đình và mức sống. Liên quan ảnh hưởng đến dị tật bẩm sinh còn có một số yếu tố khác như gia đình có con và có người bị DTBS, người mẹ mắc bệnh mãn tính, hút thuốc lá, nghiện rượu... [4,15]. 1.1.2.Rối loạn di truyền a) Khái niệm Rốiloạn di truyền là hậu quả của những đột biến gen được truyền từ bố mẹ sang con cái. Đột biến gen có thể xảy ra ở bất cứ chromosome nào. Rối loạn di truyền được chia thành rối loạn di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể thường, và rối loạn di truyền liên kết giới tính. Trisomy là một rối loạn về số lượng nhiễm sắc thể trong đó một tế bào sinh dưỡng có 3 nhiễm sắc thể tương đồng chứ không phải hai nhiễm sắc thể tương đồng như tế bào bình thường. Trisomy phổ biến nhất là sự thêm một nhiễm sắc thể số 21 (bệnh Down). Những trisomies phổ biến khác là sự thêm nhiễm sắc thể số 13 (hội chứng Patau) và thêm nhiễm sắc thể số 18 (triệu chứng Edwards). b) Rối loạn di truyền trong các giai đoạn hình thành và phát triển thai nhi - Thời kỳ tạo giao tử Giai đoạn tạo giao tử là một giai đoạn ngắn trong trong quá trình phát triển cá thể, tuy nhiên tỉ lệ các giao tử bất thường lại khá cao cho nên đây có thể là giai đoạn các tế bào dễ mẫn cảm với các tác nhân gây đột biến. Tinh trùng người bình thường có tỷ lệ hình thái bình thường ≥ 30 %, như vậy, tỷ lệ 7 tinh trùng có hình thái bất thường lên đến 70 %. Tuy nhiên, các giao tử bất thường thì không có hoặc ít có khả năng tham gia thụ tinh được, vì vậy, tỷ lệ bất thường bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thường không cao [2]. - Thời kì tiền phôi + Giai đoạn hợp tử: Hợp tử được hình thành và tồn tại trong một giai đoạn rất ngắn nên các đột biến xuất hiện lúc hình thành hợp tử rất ít. Người ta coi việc đánh giá hợp tử là đánh giá gián tiếp bất thường giao tử. Hợp tử chết sớm thường do noãn hoặc tinh trùng bất thường gây nên. Ở người, hợp tử chết trong tuần đầu tiên được coi là hợp tử chết sớm, người phụ nữ chỉ thấy chậm kinh vài ngày, rồi ra máu nên đôi khi người phụ nữ không để ý [4,14]. + Giai đoạn phân chia: ở giai đoạn này, các tế bào phôi còn chưa hoặc ít biệt hóa, các tác nhân độc hại gây ra các tác động theo 3 khả năng:gây chết phôi hay sẩy thai, tạo nên một cơ thể mang DTBS hoặc số ít tạo ra một cơ thể bình thường không chút dị tật[20]. 1.2.MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ SÀNG LỌC TRƯỚC SINH Sàng lọc trước sinh là thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu thai phụ (Double Test và Triple Test) kết hợp với các thông tin siêu âm để đánh giá nguy cơ thai nhi mắc hội chứng Down (T21), Edwwards (T18), Patau (T13), dị tật ống thần kinh,…trong khi đó Chẩn đoán trước sinh là thực hiện các xét nghiệm trên mẫu dịch ối hoặc sinh thiết gai nhau để khẳng định thai nhi có hay không mắc các hội chứng Down, Edwards, Patau bằng kỹ thuật Karyotype hoặc QF-PCR. Ngoài ra, hiện nay còn có phương pháp sàng lọc không xâm lấn NIPT (panorama test, verifi…) cho phép phát hiện các bất thường NST (gây hội chứng Down, Edwards, Patau); các bất thường về NST giới tính (gây hội chứng Turner, Klinefelte, Jacobs, thể tam nhiễm) và nhiều đột biến vi mất khác bằng mẫu máu thai phụ ngay ở tuần thứ 9 của thai kỳ. 8 1.2.1. Triple Test (AFP + βhCG + uE3) - Alfa feto - protein (AFP): Được túi noãn hoàng và sau đó là gan của thai nhi bài tiết ra, được Berg Stranol và Cazar tìm ra năm 1956 [35]. Nồng độ AFP trong máu mẹ chỉ bằng 1/50.000 nồng độ AFP trong máu thai nhi và bằng 1/150 trong nước ối. Nồng độ AFP bình thường được xác định ở ngưỡng 2.0 MoM ≤ AFP < 0,7 MoM. Các bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, hội chứng Các nghiên cứu đã xác định trong Turner, hội chứng Edward, nồng độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM [17, 27]. - uE3: estriol không kết hợp (unconjugated estriol) uE3 do hoàng thể thai nghén tiết ra, từ tháng thứ 4 trở đi, do hợp bào của gai rau tiết ra. Nồng độ uE3 tăng dần trong máu mẹ cao nhất vào tháng thứ 9 và giảm xuống khi gần đến chuyển dạ đẻ. Nồng độ bình thường là 1 MoM. Một số tác giả xác định nồng độ uE3 giảm (uE3 < 0,5 MoM) trong hội chứng Down và hội chứng Edward [26]. - Β-hCG (beta - human chorionic gonadotropin) Β-hCG là một glucoprotein do tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra, βhCG đó có thể phát hiện thấy trong nước tiểu, máu của người mẹ. Người ta có thể định lượng β-hCG toàn phần hoặc tự do. Các tác giả đều thống nhất rằng βhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu mẹ ở các trường hợp thai nhi bị hội chứng Down, thấp < 0,7 MoM trong hội chứng Edward [29]. 1.2.2.Double Test (PAPP-A + βhCG) Ngoài ra còn có một số chất có thể định lượng để phát hiện nguy cơ thai mắc DTBS thông qua sự thay đổi bất thường của các chất đó trong máu mẹ như PAPP-A (giảm trong 3 tháng đầu thai kì có liên quan đến HC Down và một số bất thường khác),Inhibin A, SP1, CA125. 9 - Ở 3 tháng đầu của thai kỳ ( Thường từ tuần 11 đến tuần 14) người ta sử dụng test bộ 2 bao gồm PAPP- A, hCG (Doule test) và kết hợp với siêu âm thai để đo độ mờ da gáy (NT). - Ở 3 tháng giữa (thường từ tuần 15 đến 20) người ta sử dụng test bộ 3 (AFP+ hCG+ uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ hCG+ uE3+ inhibin A). - Test lồng ghép là kết hợp các test của 3 tháng đầu và 3 tháng giữa (PAPP-A + fbhCG+ NT +AFP + hCG + uE3). 1.2.3.Siêu âm Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn, giúp quan sát được hình ảnh thai nhi trong bụng mẹ. Mặc dù kỹ thuật siêu âm phát triển cho phép quan sát được hình ảnh 2D, 3D, 4D, 5D nhưng kỹ thuật này cũng chỉ dừng ở mức đánh giá hình thái. Điều đó có nghĩa là với những dị tật không biểu hiện hoặc biểu hiện không rõ ràng các bất thường hình thái tại thời điểm siêu âm thì bác sĩ sẽ không phát hiện được 1.2.4.Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh - Chọc hút dịch ối(AC) Chỉ địnhchủ yếu phát hiện các bất thường về cấu trúc NST thai, bệnh về chuyển hóa, xác định giới tính thai (đối với những bệnh lý liên quan đến NST giới tính như Hemophilia), định lượng AFP trong chẩn đoán các bất thường ống thần kinh, xác định mức độ trưởng thành phổi của thai nhi (trong trường hợp cần chấm dứt thai kì sớm). Tai biến thường gặp là sẩy thai, nhiễm trùng ối tỉ lệ này khoảng 0,5 - 1%.Chọc ối thực hiện ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4% - 99,8%) và có tỷ lệ sẩy thai 0,5 - 1% [6]. - Sinh thiết gai rau(CVS) Là thủ thuật lấy mẫu mẫu tế bào gai nhau nằm ở phần màng đệm bao quanh phôi thai để tiến hành xét nghiệm và chẩn đoán sự bất thường về thai nhi. Sinh thiết tua rau thai, có thể tiến hành sớm ở tuần 12, tỉ lệ sẩy thai thường gặp là 10 1,0– 2,0%. Các tế bào có nguồn gốc từ thai được dùng để xét nghiệm di truyền có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST, hay mức độ phân tử (phân tích ADN), hay mức độ giữa phân tử và tế bào như kỹ thuật FISH… tùy theo mục đích xét nghiệm. Kết quả sau 5-7 ngày [6,13]. - Thu mẫu máu qua dây rốn (PUBS) Thường chỉ sử dụng cho thai đơn và nguy cơ ảnh hưởng tới thai nhi là khoảng 2,0%,đặc biệt là nhiễm trùng và rỉ máu qua dây rốn [22]. 1.2.5.Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT) a) Sự tồn tại của cff-DNA trong máu thai phụ cfDNA (cell-free DNA) có mặt trong huyết tương nguồn gốc từ quá trình tự chết (apoptosis) hoặc hoại tử của tế bào và có kích thước khoảng từ 180200bp. Việc phát hiện DNA thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ hay cffDNA (cell-free fetal DNA) có nguồn gốc từ lá nuôi phôi (trophoplasts), các nghiên cứu chỉ ra rằng cffDNA có thể khảo sát lần đầu sớm nhất là ở tuần thứ 7 và một số là tuần thứ 5. Lượng cffDNA tăng theo thai kỳ, giảm nhanh sau sinh và hầu như không thể phát hiện được khoảng 2 giờ sau sinh. Người ta ước tính rằng cffDNA chiếm khoảng 2-20% DNA tự do tổng số trong máu mẹ (cell-free DNA hay cfDNA).Theo một số bài nghiên cứu, kích thước trung bình của cffDNA<300pb nhỏ hơn rất nhiều so với các mảnh DNA tự do trong máu mẹ [28]. b) Cơ chế hoạt động NIPT hoặt động dựa trên việc phân tích cff-DNA được lấy từ huyết thanh của người mẹ và sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS – new generation sequencing) để phân tích và các thuật toán phân tích sinh học phân tử nâng cao tùy theo phương pháp tiếp cận. c) So sánh phương pháp sàng lọc không xâm lấn NIPT với các phương pháp sàng lọc trước sinh khác - Ưu điểm 11 • Chẩn đoán các bất thường NST thể lệch bội với độ chính xác cao hơn rất nhiều so với các phương pháp khác, lên đến 99,3% đối với trisomy 21, với độ đặc hiệu 99,8%[19,29]. • Phân tích trực tiếp DNA thu được mà không cần thông qua nuôi cấy. • Giúp bác sĩ đưa ra chỉ định CVS và AC chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dương tính giả. • Thực hiện được ngay từ tuần thứ 9 đến khi kết thúc thai kì, trong khi double test chỉ thực hiện được ở quý I, tuần thứ 11-13 tuần 6 ngày, còn triple test chỉ thực hiện được ở quý II, từ tuần thứ 14-22. - Nhược điểm • Đòi hỏi nồng độ cffDNA trong máu mẹ phải đạt một ngưỡng nhất định, gọi là “Fetal fraction” để xét nghiệm có thể thực hiện, đối với các xét nghiệm hiện nay tỷ lệ cffDNA đòi hỏi ≥ 4,0% trên tổng số DNA có mặt trong huyết thanh người mẹ. [18,31]. • Vẫn có tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả, đặc biệt trong một số trường hợp như bất thường thể khảm, song thai trong đó 1 thai mất, mẹ bất thường NST… [7,18,25]. • Giá thành cao. • Hiện nay chưa có một văn bản hướng dẫn cụ thể của Bộ Y Tế về việc sử dụng NIPT trong chẩn đoán trước sinh. 1.3.TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG DOWN, EDWARDS VÀ PATAU 1.3.1.Tổng quan về Hội chứng Down a) Tần suất Down là bệnh có tần suất cao nhất trong các bệnh rối loạn NST. Theo Who (1972) tần suất này là 120 - 150/100000 trẻ sơ sinh, ở Anh tần suất này là 1,67/1000 trẻ sơ sinh[32]. 12 Down có thể do rối loạn số lượng, cấu trúc NST 21 dạng thuần hay dạng khảm. Theo Zoltán Papp thì 95,0% Down là trisomy 21; 4,0% do chuyển đoạn; 1,0% là thể khảm [11]. a) Biểu hiện lâm sàng Hình 1.1: Hình ảnh đặc điểm hội chứng Down Trẻ mắc bệnh Down sẽ có những dấu hiệu thể chất điển hình dễ dàng nhận thấy: - Biểu hiện trên gương mặt: mắt xếch; mặt dẹt; mũi nhỏ và tẹt; hình dáng tai bất thường; miệng trề ra, luôn luôn há, lưỡi dày thè ra ngoài. - Đầu ngắn, bé; gáy rộng, phẳng; cổ ngắn và vai tròn. - Chân, tay ngắn, to bè. - Cơ quan sinh dục không phát triển, vô sinh. - Cơ và dây chằng yếu. - Thiểu năng trí tuệ. - Ngoài ra, trẻ mắc hội chứng thường có những vấn đề sức khỏe liên quan như: bệnh lý tim mạch,vấn đề đường ruột, vấn đề thính giác và thị giác, gia tăng nguy cơ bệnh bạch cầu và bệnh tuyến giáp, nhạy cảm với những 13